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Perfil del paciente con síndrome de columna multioperada en el Instituto Nacional de Rehabilitación. Análisis comparativo
Profile of the patient with failed back surgery syndrome in the National Institute of Rehabilitation. Comparative analysis
Samuel Romero-Vargasa, Claudia Obil-Chavarriaa, Barón Zárate-Kalfopolusa, Luis Miguel Rosales-Olivaresa, Armando Alpizar-Aguirrea, Alejandro Antonio Reyes-Sánchezb,
Autor para correspondencia
alereyes@inr.gob.mx
areyes@vertebrae.com.mx

Autor para correspondencia. Camino a Santa Teresa 1055-684 Col.: Héroes de Padierna. Magdalena Contreras CP 10700, México D.F., México, Tel.: +59991000 ext 12209.
a Servicio de Cirugía de Columna, Instituto Nacional de Rehabilitación, Secretaría de Salud, México D.F., México
b División de Cirugía Especial, Instituto Nacional de Rehabilitación, Secretaría de Salud, México D.F., México
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la discectom&#237;a percut&#225;nea automatizada&#44; la nucleoplastia percut&#225;nea con radiofrecuencia&#44; la ablaci&#243;n discal electrot&#233;rmica y con l&#225;ser&#44; han fracasado en su intento por preservar funcional y estructuralmente la columna vertebral&#59; adicionalmente&#44; se ha comprobado una mayor proporci&#243;n de reoperaciones a largo plazo&#46; La continua b&#250;squeda de nuevas t&#233;cnicas obedece a la dificultad en su pr&#225;ctica y resultados no satisfactorios<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0180"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a>&#46;</p><p id="par0015" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La consecuencia de una cirug&#237;a de disco debe reconocerse como un da&#241;o estructural y funcional&#44; por ejemplo&#44; en 2&#44;353 pacientes en quienes se efectu&#243; microdiscectom&#237;a se encontr&#243; que el 100&#37; en la etapa postoperatoria presentaron decrementos mayores al 30&#37; en la altura discal&#46; Esto significa que la cirug&#237;a de disco&#44; por m&#237;nima que sea&#44; siempre causa alteraci&#243;n en la estructura y&#44; por ende&#44; en la estabilidad del segmento operado<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0185"><span class="elsevierStyleSup">7</span></a>&#46; El &#233;xito de esta cirug&#237;a es variable&#44; encontr&#225;ndose en la bibliograf&#237;a m&#233;dica porcentajes del 60 al 90&#37;&#59; la proporci&#243;n restante constituyen el denominado s&#237;ndrome de columna multioperada<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0190"><span class="elsevierStyleSup">8</span></a>&#46;</p><p id="par0020" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Existe evidencia de que factores psicosociales pueden poseer una influencia significativa en la percepci&#243;n y la cronicidad del dolor&#44; y esto podr&#237;a explicar la raz&#243;n por la cual la cirug&#237;a lumbar puede llegar a no resultar exitosa&#44; incluso cuando los problemas morfol&#243;gicos han desaparecido tras la intervenci&#243;n quir&#250;rgica<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0195"><span class="elsevierStyleSup">9-13</span></a>&#46;</p><p id="par0025" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se ha publicado que el porcentaje de reoperaci&#243;n tras una primera cirug&#237;a lumbar var&#237;a entre el 5 y el 18&#37; en cirug&#237;a convencional&#44; y llega al 30&#37; en cirug&#237;as percut&#225;neas<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0220"><span class="elsevierStyleSup">14-17</span></a>&#44; obteni&#233;ndose en estos casos pobres resultados respecto a la disminuci&#243;n del dolor y mejor&#237;a funcional&#44; con una reincorporaci&#243;n al mismo puesto de trabajo que var&#237;a entre el 65 y el 98&#37;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0220"><span class="elsevierStyleSup">14-16</span></a>&#46;</p><p id="par0030" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En Estados Unidos de Norteam&#233;rica se operan anualmente 250&#44;000 casos&#44; y de estos&#44; 37&#44;500 &#40;6&#46;6&#37;&#41; requieren reintervenci&#243;n quir&#250;rgica<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0240"><span class="elsevierStyleSup">18</span></a>&#46; Esta cifra es variable&#44; ya que en discectom&#237;a percut&#225;nea la posibilidad de reoperaci&#243;n es mayor<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0245"><span class="elsevierStyleSup">19</span></a>&#46;</p><p id="par0035" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En la definici&#243;n del s&#237;ndrome se reconoce una etiolog&#237;a iatrog&#233;nica atribuible a error diagn&#243;stico&#44; de t&#233;cnica quir&#250;rgica o mala indicaci&#243;n de la misma<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0155"><span class="elsevierStyleSup">1&#44;2</span></a>&#46; Adicionalmente&#44; en casi el 50&#37; de los pacientes con s&#237;ndrome de columna multioperada se han observado alteraciones psicol&#243;gicas que no fueron identificadas antes de la cirug&#237;a<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0250"><span class="elsevierStyleSup">20</span></a>&#46;</p><p id="par0040" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Aunque el s&#237;ndrome de columna multioperada es bien conocido e incluso temido por los cirujanos de columna&#44; su comprensi&#243;n integral resulta dif&#237;cil&#44; pues se trata de una entidad de origen multifactorial&#46; Es imprescindible realizar un diagn&#243;stico adecuado&#44; seleccionar al paciente apropiado para ser llevado a cirug&#237;a&#44; elegir y efectuar el mejor tratamiento quir&#250;rgico de forma individualizada<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0255"><span class="elsevierStyleSup">21&#44;22</span></a>&#46; En la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl1">tabla 1</a> se muestran los factores predictivos del resultado de la cirug&#237;a de revisi&#243;n en columna multioperada<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0265"><span class="elsevierStyleSup">23</span></a>&#46;</p><elsevierMultimedia ident="tbl1"></elsevierMultimedia><p id="par0045" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En nuestro medio&#44; el trabajo que con mayor claridad aborda el tema del s&#237;ndrome de columna multioperada fue publicado en 2007&#46; Se trata de un estudio que incluy&#243; 20 sujetos &#40;16 mujeres y 4 hombres&#44; con edad promedio de 53&#46;2 a&#241;os&#41; donde el 40&#37; ten&#237;an una cirug&#237;a previa&#44; el 40&#37; dos&#44; el 15&#37; tres y el 5&#37; cuatro&#46; La evaluaci&#243;n con escala de Oswestry mostr&#243; que preoperatoriamente el 60&#37; de los pacientes ten&#237;an discapacidad severa&#44; y 2 a&#241;os despu&#233;s el 55&#37; del total de los pacientes permanec&#237;an con discapacidad leve&#46; A pesar de la sintomatolog&#237;a persistente en casi todos los pacientes y de las complicaciones&#44; el &#237;ndice de satisfacci&#243;n fue del 100&#37;&#46; Al evaluar los casos se encontr&#243; que las principales causas del s&#237;ndrome de columna multioperada fueron mala indicaci&#243;n quir&#250;rgica<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#43;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>error t&#233;cnico &#40;50&#37;&#41;&#44; error en la t&#233;cnica quir&#250;rgica &#40;35&#37;&#41; y error de indicaci&#243;n &#40;15&#37;&#41;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0270"><span class="elsevierStyleSup">24&#44;25</span></a>&#46;</p></span><span id="sec0010" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0070">Objetivo</span><p id="par0050" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Identificar las causas de s&#237;ndrome de columna multioperada en nuestra poblaci&#243;n y comparar el perfil de los pacientes con esta enfermedad tanto en pacientes cuya primera cirug&#237;a se realiz&#243; en un centro acad&#233;mico de referencia nacional vs&#46; un grupo de pacientes operados por primera vez en otros centros hospitalarios&#46;</p></span><span id="sec0015" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0075">Material y m&#233;todos</span><p id="par0055" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Estudio retrospectivo&#44; observacional&#44; comparativo&#46; Criterios de inclusi&#243;n&#58; sujetos mayores de 18<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>a&#241;os&#44; hombres y mujeres&#44; que ingresaron en el periodo del 1 de enero de 2005 al 31 de diciembre de 2011 al servicio de Cirug&#237;a de Columna Vertebral del Instituto Nacional de Rehabilitaci&#243;n con diagn&#243;stico de s&#237;ndrome de columna multioperada&#44; confirmado mediante los datos cl&#237;nicos de dolor lumbar y&#47;o alteraci&#243;n radicular persistente&#44; posterior a una o m&#225;s cirug&#237;as lumbares realizadas con la intenci&#243;n de tratar alguna alteraci&#243;n de tipo hernia discal&#44; conducto lumbar estrecho&#44; tumor&#44; etc&#46; Datos radiogr&#225;ficos&#58; estudios de rayos<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>X&#44; resonancia magn&#233;tica y electromiograf&#237;a previos a la primera cirug&#237;a lumbar para confirmar el diagn&#243;stico inicial&#44; as&#237; como estudios radiogr&#225;ficos al momento de la consulta en nuestro instituto para verificar el estado actual del paciente&#44; los cuales hayan sido intervenidos en este y otros hospitales de la Rep&#250;blica&#46;</p><p id="par0060" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se calcul&#243; un tama&#241;o de muestra tomando en consideraci&#243;n el total de cirug&#237;as de columna realizadas por a&#241;o en el servicio&#44; la prevalencia estimada en la instituci&#243;n del diagn&#243;stico de s&#237;ndrome de columna multioperada &#40;4&#46;8&#37;&#41;&#44; error m&#225;ximo 5&#37;&#44; y 95&#37; de confianza&#59; resultando en 62 pacientes&#46;</p><p id="par0065" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se verific&#243; el diagn&#243;stico de ingreso y egreso a la instituci&#243;n&#44; as&#237; como el diagn&#243;stico de un cirujano de columna experto para evitar duplicaci&#243;n de expedientes&#46; Se excluyeron los expedientes de pacientes con cirug&#237;a de revisi&#243;n por infecci&#243;n superficial de herida quir&#250;rgica&#44; sin dolor lumbar o radicular&#46; Los expedientes incompletos fueron eliminados&#46; La informaci&#243;n se obtuvo de las bases de datos automatizadas y expedientes electr&#243;nicos del Instituto Nacional de Rehabilitaci&#243;n y del Servicio de Cirug&#237;a de Columna Vertebral&#46;</p><p id="par0070" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Para evaluar el error diagn&#243;stico en pacientes de nuestra y de otras instituciones &#40;privadas o p&#250;blicas&#41; se enviaron a sesi&#243;n acad&#233;mica cada uno de los casos&#46; El panel de expertos se conform&#243; por 4 experimentados cirujanos de columna &#40;3 de ellos con antecedentes acad&#233;micos como ortopedistas y uno de ellos como neurocirujano&#41; y un neurorradi&#243;logo experimentado&#46; Se analizaron los antecedentes cl&#237;nicos&#44; los estudios de rayos<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>X&#44; resonancia magn&#233;tica y electromiograf&#237;a de cada paciente antes de la primera intervenci&#243;n quir&#250;rgica y los estudios recientes&#44; todos ellos con las mediciones de los par&#225;metros pertinentes para conducto lumbar estrecho&#44; espondilolistesis&#44; inestabilidad&#44; y se utiliz&#243; la nomenclatura y clasificaci&#243;n de patolog&#237;a discal de <span class="elsevierStyleItalic">North American Spine Society</span>&#44; de la <span class="elsevierStyleItalic">American Society of Spine Radiology</span> y de la <span class="elsevierStyleItalic">American Society of Neuroradiology</span><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0245"><span class="elsevierStyleSup">19</span></a>&#46;</p><p id="par0075" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La muestra la conformaron 65 individuos&#44; quienes fueron categorizados de la siguiente manera&#58; el grupo<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleSmallCaps">i</span> estaba integrado por 18 sujetos operados inicialmente en nuestro hospital y el grupo<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleSmallCaps">ii</span> por 47 sujetos a quienes se les practic&#243; la primera cirug&#237;a en otra instituci&#243;n&#46;</p><p id="par0080" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las variables analizadas fueron&#58; edad&#44; g&#233;nero&#44; diagn&#243;stico previo a la primera cirug&#237;a&#44; causa del s&#237;ndrome de columna multioperada &#40;error diagn&#243;stico&#44; error transoperatorio&#44; error en la t&#233;cnica&#44; mala aplicaci&#243;n o mala indicaci&#243;n&#41;&#44; funcionalidad en escala de Oswestry y tiempo de evoluci&#243;n&#46;</p><p id="par0085" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se realiz&#243; estad&#237;stica descriptiva con an&#225;lisis de distribuci&#243;n de datos&#46; Se realiz&#243; estad&#237;stica no param&#233;trica con pruebas de &#967;<span class="elsevierStyleSup">2</span> para contrastar variables categ&#243;ricas&#46; Para datos con distribuci&#243;n normal se realiz&#243; estad&#237;stica param&#233;trica mediante la prueba t de Student para comparar las medias de variables continuas&#46; Para datos con distribuci&#243;n no normal se aplic&#243; la prueba no param&#233;trica U de Mann-Whitney&#46; El an&#225;lisis estad&#237;stico se realiz&#243; con el programa SPSS versi&#243;n 15&#46;0 &#40;SPSS&#44; Inc&#46;&#44; Chicago&#44; IL&#41;&#46; Se consider&#243; estad&#237;sticamente significativo un valor de p<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#46;05&#46;</p></span><span id="sec0020" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0080">Resultados</span><p id="par0090" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El grupo<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleSmallCaps">i</span> lo conformaron 18 sujetos &#40;7 hombres y 11 mujeres&#59; edad&#44; 54<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#177;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>9&#46;4 a&#241;os&#41; con sobrepeso &#40;IMC<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>29&#46;9<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#177;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>4&#46;5&#41;&#44; y el grupo<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleSmallCaps">ii&#44;</span> 47 sujetos &#40;21 hombres y 26 mujeres&#59; 58<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#177;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>11&#46;2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>a&#241;os&#41;&#44; obesos &#40;IMC<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>32&#46;9<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#177;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>6&#46;3&#41;&#44; que en su mayor&#237;a &#40;66&#37;&#41; proven&#237;an del medio privado &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0005">fig&#46; 1</a>&#41;&#46; Las caracter&#237;sticas epidemiol&#243;gicas y morfol&#243;gicas no mostraron diferencias estad&#237;sticamente significativas &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl2">tabla 2</a>&#41;&#46; En el grupo<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleSmallCaps">i</span> los principales diagn&#243;sticos fueron la estenosis lumbar &#40;44&#46;4&#37;&#41;&#44; la hernia discal &#40;22&#46;2&#37;&#41; y la espondilolistesis &#40;16&#46;7&#37;&#41;&#44; mientras que en el grupo<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleSmallCaps">ii</span> fueron hernia discal &#40;61&#46;7&#37;&#41;&#44; estenosis lumbar &#40;25&#46;5&#37;&#41; y espondilolistesis &#40;8&#46;5&#37;&#41; &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl2">tabla 2</a><span class="elsevierStyleBold">&#41;</span>&#46; La diferencia en las frecuencias del diagn&#243;stico de hernia discal entre los grupos result&#243; significativa &#40;p<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#46;001&#41;&#46;</p><elsevierMultimedia ident="fig0005"></elsevierMultimedia><elsevierMultimedia ident="tbl2"></elsevierMultimedia><p id="par0095" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El tiempo transcurrido entre la primer cirug&#237;a y la definitiva en el grupo<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleSmallCaps">i</span> fue de 1&#46;2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>a&#241;os<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#177;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>2&#46;9 y en el grupo<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleSmallCaps">ii</span>de 4&#46;3<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>a&#241;os<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#177;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>8&#46;6 &#40;p<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#46;14&#41;&#46; En cuanto al n&#250;mero de cirug&#237;as&#44; en el grupo<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleSmallCaps">i</span> fueron 2&#46;3<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#177;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>2&#46;9&#44; y en el grupo<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleSmallCaps">ii&#44;</span> 3&#46;5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#177;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>5&#46;6 &#40;p<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#46;39&#41;&#46;</p><p id="par0100" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La principal causa del s&#237;ndrome de columna multioperada en el grupo<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleSmallCaps">i</span> fue el error t&#233;cnico &#40;61&#46;1&#37;&#41;&#44; mientras que para el grupo<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleSmallCaps">ii</span> esta etiolog&#237;a solo estuvo presente en el 6&#46;3&#37; &#40;p<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#46;001&#41;&#46; A su vez&#44; en este &#250;ltimo grupo la principal causa fue el error diagn&#243;stico &#40;57&#46;4&#37;&#41;&#44; contra ning&#250;n caso en el grupo de pacientes operados primariamente en el Instituto Nacional de Rehabilitaci&#243;n &#40;p<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#46;001&#41;&#46; El resto de las etiolog&#237;as entre los grupos se observan en la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl3">tabla 3</a>&#46;</p><elsevierMultimedia ident="tbl3"></elsevierMultimedia><p id="par0105" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Todos los pacientes presentaban grados elevados de afectaci&#243;n funcional en la etapa preoperatoria que se muestra en el <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl4">tabla 4</a>&#44; y ambos grupos mostraron por igual una mejor&#237;a notable en el periodo posquir&#250;rgico inmediato &#40;p<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#46;68&#41;&#46;</p><elsevierMultimedia ident="tbl4"></elsevierMultimedia><p id="par0110" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La complicaci&#243;n m&#225;s frecuente durante la cirug&#237;a definitiva fue la lesi&#243;n dural&#44; con una frecuencia de 7 &#40;38&#46;8&#37;&#41; en el grupo<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleSmallCaps">i</span> y 21 &#40;43&#46;7&#37;&#41; en el grupo<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleSmallCaps">ii</span> &#40;p<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#46;78&#41;&#46;</p></span><span id="sec0025" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0085">Discusi&#243;n</span><p id="par0115" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Este estudio se llev&#243; a cabo en una instituci&#243;n de alta especialidad del sector salud&#44; que presta sus servicios a la poblaci&#243;n que no cuenta con alg&#250;n tipo de seguridad social&#46; Se pretende reportar el perfil cl&#237;nico y epidemiol&#243;gico de los pacientes con s&#237;ndrome de columna multioperada que se atiende en nuestro centro acad&#233;mico de cirug&#237;a de columna vertebral&#46;</p><p id="par0120" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Encontramos 2 reportes similares al nuestro&#44; del 2002&#44; en Estados Unidos de Am&#233;rica&#44; en el cual el perfil demogr&#225;fico de 180 pacientes fue recabado a partir de expedientes cl&#237;nicos en una misma instituci&#243;n&#44; y otro en el que se revis&#243; una serie de 267 expedientes en un estudio multic&#233;ntrico<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0235"><span class="elsevierStyleSup">17&#44;18</span></a>&#46;</p><p id="par0125" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Nuestra distribuci&#243;n poblacional difiere de los estudios anteriores&#44; siendo predominante la presencia de pacientes femeninos en comparaci&#243;n con la poblaci&#243;n masculina reportada&#46; Encontramos un alto porcentaje de pacientes cuya primera cirug&#237;a lumbar se realiz&#243; en un hospital privado&#46; De acuerdo con este hallazgo intentamos elucidar la etiolog&#237;a de este s&#237;ndrome&#46; La bibliograf&#237;a identifica una edad promedio de 51&#46;6<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>a&#241;os&#44; lo cual es similar a nuestro reporte de 54<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>a&#241;os en el grupo<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleSmallCaps">i</span> y de 58<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>a&#241;os en el grupo<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleSmallCaps">ii</span>&#46; El grupo<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleSmallCaps">i</span> se conform&#243; de pacientes con sobrepeso&#44; mientras que el grupo<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleSmallCaps">ii</span> estaba conformado por pacientes con obesidad en su mayor&#237;a&#46; Gepstein et al&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0215"><span class="elsevierStyleSup">13</span></a> reportaron que el porcentaje de pacientes &#171;muy poco satisfechos&#187; es significativamente mayor en los pacientes obesos&#44; y que el aumento en el &#237;ndice de masa corporal tiene un impacto negativo en la percepci&#243;n del dolor &#40;mayor dolor&#41; y al retornar a las actividades de la vida diaria despu&#233;s de una cirug&#237;a de columna&#46; As&#237; mismo&#44; se ha reportado que la obesidad tambi&#233;n incrementa el riesgo para desarrollar dolor musculoesquel&#233;tico y malos resultados funcionales posteriores a una cirug&#237;a de columna&#46; Se sabe que la relaci&#243;n entre morbilidad asociada a obesidad y costos en salud es un importante problema de salud p&#250;blica<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0185"><span class="elsevierStyleSup">7</span></a>&#46;</p><p id="par0130" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Tomando en cuenta el diagn&#243;stico preoperatorio m&#225;s com&#250;n&#44; observamos que los pacientes atendidos inicialmente en una instituci&#243;n acad&#233;mica se documentaron como conducto lumbar estrecho &#40;44&#46;4&#37;&#41;&#44; hernia discal &#40;22&#46;2&#37;&#41; y espondilolistesis &#40;16&#46;7&#37;&#41;&#44; diferente a lo reportado por Slipman et al&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0240"><span class="elsevierStyleSup">18</span></a>&#44; que se&#241;alaron que la estenosis representa el 21&#46;5&#37; de su poblaci&#243;n&#44; las lesiones discales el 21&#46;5&#37; y la espondilolistesis el 1&#46;6&#37;&#46; Sin embargo&#44; los pacientes que tuvieron su primera cirug&#237;a en otras instituciones de predominio de atenci&#243;n privada tuvieron diagn&#243;stico de estenosis &#40;25&#46;5&#37;&#41;&#44; hernia discal &#40;61&#46;7&#37;&#41; y espondilolistesis &#40;8&#46;5&#37;&#41;&#46; Se sabe que la etiolog&#237;a m&#225;s frecuente del s&#237;ndrome de columna multioperada incluye el error diagn&#243;stico&#44; lesiones no diagnosticadas&#44; error de indicaci&#243;n quir&#250;rgica&#44; error quir&#250;rgico t&#233;cnico &#40;incidentes transquir&#250;rgicos o mala t&#233;cnica quir&#250;rgica&#41;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0195"><span class="elsevierStyleSup">9&#44;11&#44;12</span></a>&#46; En nuestro estudio encontramos que hab&#237;a una sobreindicaci&#243;n de tratamiento quir&#250;rgico por hernia discal&#46; Al revisar los casos y estudios previos en sesi&#243;n colegiada&#44; notamos que existe una confusi&#243;n frecuente entre el abombamiento discal y la verdadera hernia discal que genera compromiso radicular&#44; lo que podr&#237;amos considerar como error diagn&#243;stico<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0280"><span class="elsevierStyleSup">26</span></a>&#46;</p><p id="par0135" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El 90&#37; de las causas del s&#237;ndrome de columna fallida en nuestro estudio se debieron a indicaciones quir&#250;rgicas por hernia discal&#44; con una clara evidencia radiol&#243;gica para no requerir tratamiento quir&#250;rgico o sin llevar un adecuado tratamiento conservador&#46; Como lo establece la bibliograf&#237;a internacional&#44; con excepci&#243;n de aut&#233;nticas emergencias&#44; como el s&#237;ndrome de cauda equina&#44; el tratamiento quir&#250;rgico para hernia discal lumbar y estenosis sintom&#225;tica se realiza como un procedimiento electivo posterior a un periodo establecido de tratamiento conservador&#46; Se sabe que un n&#250;mero importante de pacientes mejorar&#225; &#250;nicamente con tratamiento conservador&#59; as&#237; lo demuestran los datos del <span class="elsevierStyleItalic">Maine Lumbar Spine Study</span>&#44; que mostraron buenos resultados&#44; sostenidos&#44; a largo plazo a partir del tratamiento no quir&#250;rgico de este tipo de pacientes en un estudio de cohorte prospectiva&#44; no aleatorizada<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0170"><span class="elsevierStyleSup">4&#44;20-22</span></a>&#46;</p><p id="par0140" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En nuestro estudio&#44; el 57&#37; de los casos se asociaron a error diagn&#243;stico y el 33&#37; a error en la indicaci&#243;n quir&#250;rgica&#46; En los casos diagnosticados como conducto lumbar estrecho o estenosis lumbar&#44; los procedimientos como laminectom&#237;a<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#43;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>discectom&#237;a fueron los m&#225;s utilizados para aliviar los s&#237;ntomas de dolor irradiado a miembros p&#233;lvicos&#44; adormecimiento y debilidad asociados a la compresi&#243;n de estructuras neurales&#46; Sin embargo&#44; en algunos casos este tipo de descompresi&#243;n puede comprometer la estructura de los segmentos m&#243;viles de la columna y llevarlos a una mayor degeneraci&#243;n&#44; movimiento anormal o excesivo&#44; inestabilidad y deformidad<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0280"><span class="elsevierStyleSup">26</span></a>&#46; En estos casos debe considerarse como parte de la indicaci&#243;n quir&#250;rgica no solo descomprimir de forma adecuada&#44; sino tambi&#233;n estabilizar el segmento&#46;</p><p id="par0145" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se encontr&#243; una clara diferencia en el n&#250;mero de cirug&#237;as realizadas antes de la cirug&#237;a definitiva para tratar este s&#237;ndrome y el promedio de cirug&#237;as previas fue de 1&#46;5 en los operados en la instituci&#243;n acad&#233;mica&#44; en comparaci&#243;n con los operados en otras instituciones&#44; quienes reportaron hasta 8 cirug&#237;as previas&#46; Slipman et al&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0240"><span class="elsevierStyleSup">18</span></a> reportaron un promedio de 1&#46;6 cirug&#237;as previas&#44; con l&#237;mites de 1 a 6&#46;</p><p id="par0150" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La presencia de accidentes o incidentes durante la cirug&#237;a &#40;con diagn&#243;stico e indicaci&#243;n quir&#250;rgica adecuados&#41; se atribuye a incidentes t&#233;cnicos&#46; La durotom&#237;a incidental es un incidente relativamente com&#250;n en la cirug&#237;a lumbar&#44; con una incidencia reportada entre el 1 y el 16&#37;&#46; La tasa de complicaciones en la cirug&#237;a lumbar microsc&#243;pica var&#237;a del 1&#46;5 al 15&#46;8&#37;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0265"><span class="elsevierStyleSup">23-26</span></a>&#46; La edad&#44; el diagn&#243;stico de un padecimiento degenerativo&#44; la cirug&#237;a lumbosacra previa&#44; la cirug&#237;a altamente invasiva o la cirug&#237;a de revisi&#243;n son los factores de riesgo m&#225;s significativos para este tipo de complicaci&#243;n&#46; En nuestro servicio de cirug&#237;a de columna se realizan &#62;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>500 cirug&#237;as por a&#241;o&#59; de estas&#44; 300 son por diagn&#243;stico de hernia discal lumbar o conducto lumbar estrecho&#46; Reportamos el 1&#37; de casos de error por incidente t&#233;cnico&#46; Sugerimos que esto puede deberse al protocolo de estudio y tratamiento estandarizado de la instituci&#243;n&#58; a&#41;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>la clara posici&#243;n de ofrecer en primera instancia tratamiento conservador con medicamentos y rehabilitaci&#243;n por al menos 3<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>meses previos a la cirug&#237;a&#59; b&#41;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>nunca ofrecer la opci&#243;n quir&#250;rgica como un tratamiento de emergencia&#44; excepto en aut&#233;nticas urgencias&#44; y c&#41;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>adecuada elecci&#243;n del paciente &#40;cl&#237;nica y por imagen&#41; as&#237; como estricta indicaci&#243;n quir&#250;rgica para realizar procedimientos de m&#237;nima invasi&#243;n&#46; Se ha reportado en la bibliograf&#237;a internacional que la frecuencia de pobres resultados posteriores a cirug&#237;as lumbares disminuye hasta el 66&#37; cuando se realiza en servicios acad&#233;micos de cirug&#237;a de columna&#44; comparado con el promedio nacional reportado en algunos pa&#237;ses<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0240"><span class="elsevierStyleSup">18</span></a>&#46; Los resultados funcionales satisfactorios medidos mediante cambios significativos en la escala de Oswestry fueron evidentes en ambos grupos&#46;</p><p id="par0155" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Siempre que deba indicarse una nueva cirug&#237;a&#44; se deben evaluar los factores favorables y desfavorables relacionados al paciente &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl1">tabla 1</a>&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0270"><span class="elsevierStyleSup">24</span></a>&#46; Por ejemplo&#44; un paciente que no ha mostrado mejor&#237;a cl&#237;nica en los &#250;ltimos 6<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>meses y que se encuentra en un proceso de litigio o compensaci&#243;n secundaria en el trabajo no es el candidato ideal para una cirug&#237;a de revisi&#243;n&#44; a menos que exista clara evidencia de causas anat&#243;micas y estructurales que generen dolor y discapacidad en el sitio de cirug&#237;a previa&#59; sin embargo&#44; otras causas&#44; incluyendo diagn&#243;sticos con tratamiento no quir&#250;rgico&#44; causas no org&#225;nicas de dolor lumbar y factores psicol&#243;gicos&#44; deben ser tomados en consideraci&#243;n<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0240"><span class="elsevierStyleSup">18&#44;27</span></a>&#46; Existe evidencia de que los factores psicosociales tienen una influencia significativa en la percepci&#243;n y cronicidad del dolor&#46; Esto puede explicar que la cirug&#237;a lumbar puede no ser exitosa aun cuando ya no existan los problemas morfol&#243;gicos tras la cirug&#237;a&#46; Para cirug&#237;a por patolog&#237;a discal&#44; la tasa de &#233;xito es alta &#40;&#62;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>80&#37;&#41; en pacientes no complicados&#44; sin factores psicol&#243;gicos asociados y con adecuado manejo de la personalidad prem&#243;rbida&#46; Es importante se&#241;alar que los pa&#237;ses con seguros de enfermedad con coberturas al 100&#37; reportan las mayores tasas de discapacidad por cirug&#237;a de columna fallida<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0195"><span class="elsevierStyleSup">9&#44;23&#44;27-30</span></a>&#46; Diversos estudios muestran la relaci&#243;n entre litigio&#47;compensaci&#243;n y altas tasas de discapacidad o altos niveles de dolor postratamiento no relacionados con tratamiento m&#233;dico o quir&#250;rgico<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0240"><span class="elsevierStyleSup">18</span></a>&#46;</p><p id="par0160" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Finalmente&#44; no es raro observar que &#62;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>50&#37; de los pacientes en nuestro estudio provienen de instituciones privadas donde existe menor consenso en indicaciones quir&#250;rgicas y diagn&#243;sticos que en los institutos de tercer nivel&#44; donde existen gu&#237;as de pr&#225;ctica m&#233;dica y procedimientos estandarizados en los servicios de cirug&#237;a de columna&#59; as&#237; mismo&#44; la prescripci&#243;n y planeaci&#243;n quir&#250;rgica recae&#44; algunas veces&#44; solo en un cirujano&#46;</p><p id="par0165" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Identificamos 2 grandes limitantes en el presente estudio&#46; El primero es el riesgo de sesgo que resulta a partir de un estudio retrospectivo y basado en la informaci&#243;n de una instituci&#243;n de tercer nivel&#44; con el consecuente subregistro de los casos complicados dentro del mismo centro&#46; El segundo es que no contamos con asesor&#237;a en el aspecto psicol&#243;gico as&#237; como confirmaci&#243;n o descarte del involucro del paciente en un proceso de litigio de forma que nos permitiera analizar estas variables como un factor de impacto para identificar m&#225;s casos de s&#237;ndrome de columna multioperada en pacientes atendidos en el medio privado&#46; En este momento trabajamos en un dise&#241;o de estudio que permita un mejor control de estas variables&#46;</p></span><span id="sec0030" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0090">Conclusiones</span><p id="par0170" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El impacto del s&#237;ndrome de columna multioperada en la calidad de vida del individuo&#44; as&#237; como su impacto econ&#243;mico y social&#44; son considerables y a&#250;n m&#225;s incapacitantes que otras causas de dolor cr&#243;nico u otras condiciones m&#233;dicas de tipo cr&#243;nico &#40;neoplasias&#44; diabetes&#44; etc&#46;&#41;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0180"><span class="elsevierStyleSup">6&#44;10</span></a>&#46; Estos hallazgos enfatizan la necesidad de generar estrategias para prevenir el s&#237;ndrome&#46; Este an&#225;lisis de las causas m&#225;s frecuentes de columna multioperada en relaci&#243;n con 2 formas distintas de estudiar y abordar al paciente puede orientarnos a entender la eficacia cl&#237;nica que se puede atribuir a la discusi&#243;n de los casos de columna como equipo en la disminuci&#243;n y&#47;o prevenci&#243;n del s&#237;ndrome de cirug&#237;a de columna fallida&#46;</p></span><span id="sec0035" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0095">Conflicto de intereses</span><p id="par0175" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los autores declaran no tener ning&#250;n conflicto de intereses&#46;</p></span></span>"
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                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Menos de 6 meses de mejor&#237;a tras la cirug&#237;a previa&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Dolor radicular m&#225;s severo que el dolor lumbar o tor&#225;cico&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Presencia de fibrosis en la cirug&#237;a previa&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Compresi&#243;n radicular por disco o hueso&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Radiolog&#237;a con evidencia de aracnoiditis&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Correlaci&#243;n entre la cl&#237;nica y t&#233;cnicas de contraste&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Perfil psicol&#243;gico pobre&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">D&#233;ficit neurol&#243;gico&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Causa de litigio laboral o compensatorio&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">No existencia de litigio laboral o compensaci&#243;n&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Operaciones m&#250;ltiples previas&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="" valign="top">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Abuso de t&#243;xicos o medicaci&#243;n previamente&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr></tbody></table>
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                  \t\t\t\t" class=""><thead title="thead"><tr title="table-row"><th class="td" title="table-head  " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Variable&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head  " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Grupo I&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head  " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Grupo II&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head  " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">p&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Hombre&#47;mujer&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">7&#47;11&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">21&#47;26&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">0&#46;88&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Edad&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">54<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#177;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>9&#46;4&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">58<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#177;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>11&#46;2&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">0&#46;18&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">IMC&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">29&#46;9<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#177;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>4&#46;5&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">32&#46;9<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#177;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>6&#46;3&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">0&#46;21&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Hernia discal<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tblfn0010"><span class="elsevierStyleSup">b</span></a>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">4 &#40;22&#46;2&#37;&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">29 &#40;61&#46;7&#37;&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">0&#46;00<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tblfn0005"><span class="elsevierStyleSup">a</span></a>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Estenosis lumbar<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tblfn0010"><span class="elsevierStyleSup">b</span></a>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">8 &#40;44&#46;4&#37;&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">12 &#40;25&#46;5&#37;&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">0&#46;22&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Espondilolistesis<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tblfn0010"><span class="elsevierStyleSup">b</span></a>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">3 &#40;16&#46;7&#37;&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">4 &#40;8&#46;5&#37;&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">0&#46;38&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Otros<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tblfn0010"><span class="elsevierStyleSup">b</span></a>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">3 &#40;16&#46;7&#37;&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">2 &#40;4&#46;2&#37;&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">0&#46;12&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr></tbody></table>
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                  \t\t\t\t" class=""><thead title="thead"><tr title="table-row"><th class="td" title="table-head  " align="" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head  " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Grupo I&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head  " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Grupo II&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head  " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">p&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Error diagn&#243;stico&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">0 &#40;0&#37;&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">27 &#40;57&#46;4&#37;&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">0&#46;001<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tblfn0015"><span class="elsevierStyleSup">a</span></a>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Error de indicaci&#243;n quir&#250;rgica&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">2 &#40;11&#46;1&#37;&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">15 &#40;32&#37;&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">0&#46;11&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Error quir&#250;rgico t&#233;cnico&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">11 &#40;61&#46;1&#37;&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">3 &#40;6&#46;3&#37;&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">0&#46;00<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tblfn0015"><span class="elsevierStyleSup">a</span></a>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Otros&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">5 &#40;27&#46;8&#37;&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">2 &#40;4&#46;2&#37;&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">0&#46;01<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tblfn0015"><span class="elsevierStyleSup">a</span></a>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr></tbody></table>
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                  \t\t\t\t" class=""><thead title="thead"><tr title="table-row"><th class="td" title="table-head  " align="left" valign="top" scope="col">Grado de discapacidad &#40;Oswestry&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head  " colspan="2" align="center" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Grupo I</th><th class="td" title="table-head  " colspan="2" align="center" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Grupo II</th></tr><tr title="table-row"><th class="td" title="table-head  " align="" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head  " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Prequir&#250;rgico&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head  " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Posquir&#250;rgico&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head  " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Prequir&#250;rgico&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head  " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Posquir&#250;rgico&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">M&#237;nima &#40;0-20&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">0&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">11 &#40;62&#37;&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">0&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">35 &#40;75&#37;&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Moderada &#40;21-40&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">7 &#40;39&#37;&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">6 &#40;33&#37;&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">0&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">10 &#40;21&#37;&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Severa &#40;41-60&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">0&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">1 &#40;5&#37;&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">21 &#40;45&#37;&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">2 &#40;4&#37;&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Totalmente discapacitado &#40;61-80&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">10 &#40;56&#37;&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Oswestry 80-100&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">1 &#40;5&#37;&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">0&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">3 &#40;6&#37;&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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Información del artículo
ISSN: 00097411
Idioma original: Español
DOI:10.1016/j.circir.2015.04.006
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2022 Abril 92 18 110
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