Artículo original
Modificación a la técnica de mucosectomía con engrapadora PPH. Experiencia de un grupo quirúrgico
Modification to stapled mucosectomy technique with PPH. Experience of a surgical group
Edgar Agustín González-Macedo
, Carlos Cosme-Reyes, Carlos Belmonte-Montes
Autor para correspondencia
edgar.glezm@gmail.com
Autor para correspondencia: Sur 136 Núm. 116, segundo piso, Departamento de Cirugía General. Col. Las Américas, 01120 México, DF. México, Tel.: +5230 8000 ext 8661.
Autor para correspondencia: Sur 136 Núm. 116, segundo piso, Departamento de Cirugía General. Col. Las Américas, 01120 México, DF. México, Tel.: +5230 8000 ext 8661.
Departamento de Cirugía General, Centro Médico ABC, México, DF, México
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Su incidencia no puede ser valorada con exactitud debido a la resistencia de los pacientes a acudir a consulta por ignorancia o miedo. Estudios epidemiológicos mencionan que aproximadamente 10 millones de personas en EE. UU. sufren esta enfermedad<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0065"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a>.</p><p id="par0010" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Para su manejo, la mayor parte de los pacientes requieren únicamente modificaciones del estilo de vida, incluyendo una dieta rica en fibra con abundantes líquidos, al igual que hábitos higiénicos como la limpieza con toallas húmedas, evitar tiempos excesivos y lectura durante el baño.</p><p id="par0015" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Algunos pacientes necesitan opciones terapéuticas en consultorio para la enfermedad hemorroidal grado I, II y en ocasiones grado III, como ligadura, escleroterapia y fotocoagulación. El tratamiento quirúrgico convencional de la enfermedad hemorroidal está reservado solo para pacientes con grados III y IV, que es considerado el estándar de oro y el punto de comparación para cualquier técnica quirúrgica y terapéutica. Sin embargo, la disección y resección segmentaria de la región anorrectal, con el dolor postoperatorio que generan, han motivado al cirujano a buscar otras alternativas, como el uso del bisturí armónico y la engrapadora PPH (por sus siglas en inglés <span class="elsevierStyleItalic">Procedure for Prolapse and Hemorrhoids</span>, Ethicon Endo-Surgery, Inc).</p><p id="par0020" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La hemorroidectomía con engrapadora PPH está indicada en pacientes con enfermedad hemorroidal de predominio interno grados II-IV con prolapso circunferencial, sangrado sin presencia de trombosis y libre de sintomatología externa<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0070"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a>. El procedimiento puede realizarse de forma ambulatoria o con hospitalización durante 24<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h. Puede utilizarse anestesia regional o general. En la técnica original se realiza una jareta circunferencial con polipropileno 2-0 aproximadamente 2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>cm por encima de la línea dentada con múltiples puntos involucrando la submucosa. Posteriormente se introduce la engrapadora transanal y se ata la sutura alrededor del eje. Se cierra la engrapadora y dispara, resecando una banda circunferencial de mucosa y submucosa proximal al tejido hemorroidal, con cierre automático del defecto por el anillo de grapas y fijación a la pared rectal subyacente, interrumpiendo también el aporte sanguíneo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0075"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a>. De esta forma, la técnica puede llegar a ser lenta y en ocasiones difícil por el número de puntos que involucra la jareta y la falta de estandarización de su altura con respecto a la línea dentada.</p></span><span id="sec0010" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0080">Objetivo</span><p id="par0025" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Describir los resultados posquirúrgicos y la evolución a corto plazo de pacientes con enfermedad hemorroidal interna sometidos a hemorroidectomía con engrapadora PPH con técnica modificada.</p></span><span id="sec0015" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0085">Material y métodos</span><p id="par0030" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se hizo un estudio retrospectivo donde se incluyeron 35 pacientes con enfermedad hemorroidal interna grados III y IV, sin componente externo, a quienes se les realizó hemorroidectomía con engrapadora PPH con técnica modificada por un mismo equipo quirúrgico. Se analizó el tiempo quirúrgico, el control analgésico y las complicaciones transoperatorias y postoperatorias durante su hospitalización. El dolor postoperatorio fue clasificado con una escala de 4 puntos (sin dolor, dolor leve, moderado o severo). Se excluyó a todo paciente con enfermedad anorrectal agregada o a quien se le hubiera realizado cualquier otro procedimiento quirúrgico.</p><p id="par0035" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Para la modificación de la técnica original que presentamos, ya con el paciente bajo efectos de anestesia general balanceada y bloqueo caudal en casos selectos, utilizamos prolene 0 con aguja curva de CT1 (Ethicon) para realizar la jareta. En hombres, la sutura se realiza a la altura del ángulo formado entre el cuerpo y la cabeza coniforme del anoscopio; en mujeres se realiza a 1<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>cm más distal por la anatomía del canal anal. Se colocan únicamente 4 puntos cardinales, comenzando en el cuadrante posterior y en sentido de las agujas del reloj, dando el punto anterior más superficial para no involucrar el tabique rectovaginal en mujeres o la próstata en hombres. Se realiza un tacto rectal y se tracciona suavemente la sutura para comprobar su cierre circunferencial uniforme (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0005">fig. 1</a>). En el caso de paciente femenino, se realiza un tacto vaginal con tracción de la jareta para asegurarnos de que el tabique rectovaginal no está involucrado. Posteriormente, se empuja el anoscopio sobre la pared anterior para modificar el ángulo anorrectal y facilitar la introducción de la engrapadora. Se cierra la engrapadora y se espera 1<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>min para comprimir el tejido y disminuir el líquido intersticial, realizando un segundo tacto vaginal y moviendo suavemente la engrapadora para verificar que el tabique rectovaginal se encuentra respetado. Se activa la engrapadora y se espera nuevamente 1<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>min para promover la hemostasia, retirando el tejido circunferencial redundante (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0010">fig. 2</a>). Se revisa la línea de grapas y se colocan puntos hemostáticos de ser necesario.</p><elsevierMultimedia ident="fig0005"></elsevierMultimedia><elsevierMultimedia ident="fig0010"></elsevierMultimedia></span><span id="sec0020" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0090">Resultados</span><p id="par0040" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se incluyeron 35 pacientes con diagnóstico de enfermedad hemorroidal interna. Veinticinco pacientes fueron hombres (71%) y 10 mujeres (29%) con una edad promedio de 47 años (30-67 años). Dieciséis pacientes presentaban enfermedad hemorroidal grado III (46%) y 19 grado IV (54%). El tiempo quirúrgico promedio, definido desde el inicio del procedimiento hasta la retirada de los campos quirúrgicos, fue de 31<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>min (15-60<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>min). No se reportaron complicaciones durante los procedimientos quirúrgicos. La mediana de hospitalización fue de un día. Durante su estancia intrahospitalaria, 6 pacientes, a quienes se les realizó bloqueo caudal por anestesia, presentaron retención aguda de orina. En referencia al control analgésico durante su hospitalización, no hubo casos de dolor severo demostrativos de una línea de engrapado demasiado baja. No se reportaron casos de hematoma, sangrado clínicamente significativo, estenosis, incontinencia o trombosis de la región anorrectal. Ningún caso tuvo que ser reintervenido quirúrgicamente.</p></span><span id="sec0025" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0095">Discusión</span><p id="par0045" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se estima que el 5% de la población general sufre de síntomas secundarios a enfermedad hemorroidal y que la mitad de las personas mayores de 50 años han presentado en algún momento síntomas secundarios a esta dolencia<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0080"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a>. Es una condición rara antes de los 20 años de edad y existe un pico de prevalencia entre los 45 y 65 años<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0065"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a>, como lo ejemplifica el presente estudio. El tratamiento varía desde manejo conservador, que involucra cambios en la dieta y en el estilo de vida, pasando por el uso de diferentes fármacos, agentes tópicos y procedimientos en consultorio, hasta numerosas técnicas quirúrgicas para los grados más avanzados.</p><p id="par0050" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La hemorroidectomía convencional, sea abierta o cerrada, es considerada el estándar de oro; sin embargo, el dolor postoperatorio ha obligado al cirujano a buscar nuevas técnicas quirúrgicas y a mejorar las ya existentes.</p><p id="par0055" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En la década de los 90, Uranues et al<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0085"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a> refieren que Longo propuso una técnica de hemorroidopexia circunferencial que remueve un aro de mucosa y submucosa usando una línea de grapas circular por arriba de la línea dentada, dividiendo las ramas terminales de las arterias hemorroidales superiores y disminuyendo el aporte sanguíneo al plexo venoso hemorroidal distal. Las indicaciones de hemorroidectomía con engrapadora PPH incluyen enfermedad hemorroidal de predominio interno grados II-IV con prolapso circunferencial, sangrado sin presencia de trombosis y libre de sintomatología externa<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0070"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a>.</p><p id="par0060" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Existen estudios comparativos que han demostrado tiempos quirúrgicos similares o a favor de la hemorroidopexia con engrapadora en comparación con la hemorroidectomía convencional, con mejor control analgésico y recuperación más rápida en los pacientes del primer grupo y con tasas de complicación semejantes entre ambos<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0080"><span class="elsevierStyleSup">5,7–10</span></a>; sin embargo, la técnica habitual no está exenta de riesgos y complicaciones, como aquellas ocasionadas por una línea de grapas demasiado alta o baja, lesión de la pared rectal o del esfínter interno al realizar la jareta e involucrar demasiado tejido con riesgo de inflamación, infección, disfunción, dolor o incontinencia secundarias, además de sangrado, retención aguda de orina, estenosis o trombosis<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0075"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a>, riesgos potencialmente prevenibles si se realiza una estandarización de la técnica fijando objetivamente la altura de la jareta, involucrando menos tejido con el uso de puntos cardinales y confirmando la integridad del tabique rectovaginal.</p><p id="par0065" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La modificación a la técnica original que describimos presenta diferentes ventajas potenciales, que conservan los beneficios de la hemorroidectomía con engrapadora PPH. Dado que el procedimiento se realiza proximal a la línea dentada, lejos de la inervación somática del anodermo, el dolor postoperatorio suele ser leve y con adecuado control con el esquema analgésico habitual. La estandarización de la altura de la jareta al nivel del «cuello» del anoscopio permite colocar la sutura 20<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm proximal a la línea dentada, que es la distancia recomendada en la bibliografía médica<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0065"><span class="elsevierStyleSup">2,5,11</span></a>. El uso de prolene 0 con aguja curva de CT1 (Ethicon) permite tomar solo el tejido necesario hasta submucosa, sin profundizar en la pared rectal, para disminuir las complicaciones potenciales. La colocación de 4 puntos cardinales presenta ventajas como una menor manipulación con menor inflamación secundaria, que disminuye el dolor postoperatorio y el tiempo quirúrgico, el cual, según los resultados del presente estudio se encuentra dentro de los parámetros descritos en la bibliografía médica, aunque cabe destacar que múltiples estudios no definen la metodología que utilizaron para su cálculo. El punto anterior más superficial y la doble comprobación a través de tacto vaginal de que el tabique rectovaginal está respetado puede disminuir el dolor y el riesgo de complicaciones como fístulas rectovaginales. La corrección del ángulo rectal facilita la introducción de la engrapadora, con menor manipulación, el tiempo quirúrgico y estandariza la altura de la línea de grapas.</p><p id="par0070" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En nuestra serie, 6 pacientes, a quienes se les había realizado bloqueo caudal por anestesia, presentaron retención aguda de orina, por lo que el grupo quirúrgico ha dejado de usar este tipo de anestesia, considerando que esta complicación no tiene relación con la técnica quirúrgica. A diferencia de otras series<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0100"><span class="elsevierStyleSup">9,10</span></a>, no se presentaron casos de hematoma, sangrado significativo, estenosis, incontinencia, trombosis o reintervención.</p><p id="par0075" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Generalmente, el paciente permanece menos de un día hospitalizado, reintegrándose a sus actividades diarias en un menor tiempo. Falta por estudiar la evolución de los pacientes a mediano y largo plazo. Además, al ser una serie de casos, es necesaria su comparación futura con un grupo control.</p></span><span id="sec0030" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0100">Conclusiones</span><p id="par0080" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las modificaciones técnicas que presentamos facilitan la técnica quirúrgica y estandarizan la altura de la línea de grapas sin agregar mayor morbilidad e incluso disminuyeron potencialmente las complicaciones descritas para la hemorroidectomía PPH, por lo que creemos que es una opción viable a considerar en la realización de este procedimiento.</p></span><span id="sec0035" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0105">Conflicto de intereses</span><p id="par0085" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los autores declaran no tener ningún conflicto de intereses.</p></span></span>" "textoCompletoSecciones" => array:1 [ "secciones" => array:12 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "xres524803" "titulo" => "Resumen" "secciones" => array:5 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "abst0005" "titulo" => "Antecedentes" ] 1 => array:2 [ "identificador" => "abst0010" "titulo" => "Objetivo" ] 2 => array:2 [ "identificador" => "abst0015" "titulo" => "Material y métodos" ] 3 => array:2 [ "identificador" => "abst0020" "titulo" => "Resultados" ] 4 => array:2 [ "identificador" => "abst0025" "titulo" => "Conclusiones" ] ] ] 1 => array:2 [ "identificador" => "xpalclavsec544974" "titulo" => "Palabras clave" ] 2 => array:3 [ "identificador" => "xres524802" "titulo" => "Abstract" "secciones" => array:5 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "abst0030" "titulo" => "Background" ] 1 => array:2 [ "identificador" => "abst0035" "titulo" => "Objective" ] 2 => array:2 [ "identificador" => "abst0040" "titulo" => "Material and methods" ] 3 => array:2 [ "identificador" => "abst0045" "titulo" => "Results" ] 4 => array:2 [ "identificador" => "abst0050" "titulo" => "Conclusions" ] ] ] 3 => array:2 [ "identificador" => "xpalclavsec544973" "titulo" => "Keywords" ] 4 => array:2 [ "identificador" => "sec0005" "titulo" => "Antecedentes" ] 5 => array:2 [ "identificador" => "sec0010" "titulo" => "Objetivo" ] 6 => array:2 [ "identificador" => "sec0015" "titulo" => "Material y métodos" ] 7 => array:2 [ "identificador" => "sec0020" "titulo" => "Resultados" ] 8 => array:2 [ "identificador" => "sec0025" "titulo" => "Discusión" ] 9 => array:2 [ "identificador" => "sec0030" "titulo" => "Conclusiones" ] 10 => array:2 [ "identificador" => "sec0035" "titulo" => "Conflicto de intereses" ] 11 => array:1 [ "titulo" => "Bibliografía" ] ] ] "pdfFichero" => "main.pdf" "tienePdf" => true "fechaRecibido" => "2014-04-23" "fechaAceptado" => "2014-09-30" "PalabrasClave" => array:2 [ "es" => array:1 [ 0 => array:4 [ "clase" => "keyword" "titulo" => "Palabras clave" "identificador" => "xpalclavsec544974" "palabras" => array:3 [ 0 => "Hemorroidectomía" 1 => "Mucosectomía con engrapadora" 2 => "Engrapadora PPH" ] ] ] "en" => array:1 [ 0 => array:4 [ "clase" => "keyword" "titulo" => "Keywords" "identificador" => "xpalclavsec544973" "palabras" => array:3 [ 0 => "Haemorrhoidectomy" 1 => "Stapled mucosectomy" 2 => "PPH stapler" ] ] ] ] "tieneResumen" => true "resumen" => array:2 [ "es" => array:3 [ "titulo" => "Resumen" "resumen" => "<span id="abst0005" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0010">Antecedentes</span><p id="spar0005" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">La enfermedad hemorroidal es una dolencia muy común. El tratamiento quirúrgico está indicado en los casos de enfermedad avanzada. Sin embargo, el dolor postoperatorio, el tiempo quirúrgico y las dificultades técnicas han promovido la búsqueda de nuevos procedimientos para mejorar los existentes. Proponemos una modificación a la técnica de hemorroidectomía con engrapadora <span class="elsevierStyleItalic">Procedure for Prolapse and Hemorrhoids</span> (PPH), que facilita y estandariza el procedimiento sin alterar sus beneficios.</p></span> <span id="abst0010" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0015">Objetivo</span><p id="spar0010" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Describir los resultados posquirúrgicos y la evolución a corto plazo de pacientes con enfermedad hemorroidal interna sometidos a hemorroidectomía con engrapadora PPH con técnica modificada.</p></span> <span id="abst0015" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0020">Material y métodos</span><p id="spar0015" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Estudio retrospectivo de 35 pacientes con enfermedad hemorroidal interna a quienes se les realizó hemorroidectomía con engrapadora PPH con técnica modificada por un mismo equipo quirúrgico.</p></span> <span id="abst0020" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0025">Resultados</span><p id="spar0020" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Veinticinco pacientes fueron hombres (71%) y 10 mujeres (29%). Dieciséis pacientes presentaban enfermedad hemorroidal interna grado III (46%) y 19 grado IV (54%). El tiempo quirúrgico promedio fue de 31<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>min. Seis pacientes presentaron retención aguda de orina. No se reportaron casos de dolor severo, sangrado, hematoma, estenosis, incontinencia, trombosis o reintervención. La mediana de hospitalización fue de un día.</p></span> <span id="abst0025" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0030">Conclusiones</span><p id="spar0025" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">La modificación a la técnica de hemorroidectomía PPH propuesta plantea una mayor facilidad técnica sin agregar mayor morbilidad, conservando las ventajas de la técnica original.</p></span>" "secciones" => array:5 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "abst0005" "titulo" => "Antecedentes" ] 1 => array:2 [ "identificador" => "abst0010" "titulo" => "Objetivo" ] 2 => array:2 [ "identificador" => "abst0015" "titulo" => "Material y métodos" ] 3 => array:2 [ "identificador" => "abst0020" "titulo" => "Resultados" ] 4 => array:2 [ "identificador" => "abst0025" "titulo" => "Conclusiones" ] ] ] "en" => array:3 [ "titulo" => "Abstract" "resumen" => "<span id="abst0030" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0040">Background</span><p id="spar0030" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Haemorrhoidal disease is a common disorder. Surgical treatment is indicated in cases of advanced disease. However, postoperative pain, operative time, and technical difficulties have prompted the search for new procedures and improve the existing ones. A modification is proposed to the technique of PPH (Procedure for Prolapse and Haemorrhoids) stapled haemorrhoidectomy that facilitates and standardises the procedure without altering its benefits.</p></span> <span id="abst0035" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0045">Objective</span><p id="spar0035" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">To describe the postoperative results and short-term evolution of patients with internal haemorrhoidal disease, who underwent stapled mucosectomy with PPH with a modified technique.</p></span> <span id="abst0040" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0050">Material and methods</span><p id="spar0040" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">This is a retrospective review of 35 patients who underwent stapled haemorrhoidectomy with a modified technique by the same surgical team.</p></span> <span id="abst0045" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0055">Results</span><p id="spar0045" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Twenty-five patients were men (71%) and 10 women (29%). Sixteen patients had grade III internal haemorrhoid disease (46%) and 19 grade IV (54%). The mean operative time was 31<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>minutes. Six patients had acute urinary retention. There were no cases of severe pain, bleeding, haematoma, stenosis, incontinence, thrombosis, or re-operation. The median hospital stay was 1 day.</p></span> <span id="abst0050" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0060">Conclusions</span><p id="spar0050" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">The proposed modification of PPH haemorrhoidectomy is performed with greater technical ease without increased morbidity, preserving the advantages of the original technique.</p></span>" "secciones" => array:5 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "abst0030" "titulo" => "Background" ] 1 => array:2 [ "identificador" => "abst0035" "titulo" => "Objective" ] 2 => array:2 [ "identificador" => "abst0040" "titulo" => "Material and methods" ] 3 => array:2 [ "identificador" => "abst0045" "titulo" => "Results" ] 4 => array:2 [ "identificador" => "abst0050" "titulo" => "Conclusions" ] ] ] ] "multimedia" => array:2 [ 0 => array:7 [ "identificador" => "fig0005" "etiqueta" => "Figura 1" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "gr1.jpeg" "Alto" => 581 "Ancho" => 1998 "Tamanyo" => 260456 ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "<p id="spar0055" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Modificación a la técnica de mucosectomía con engrapadora PPH. <span class="elsevierStyleItalic">a-c)</span> Jareta con 4 puntos cardinales; el punto anterior es más superficial para no involucrar el tabique rectovaginal o la próstata. <span class="elsevierStyleItalic">d)</span> Comprobación del cierre circunferencial uniforme.</p>" ] ] 1 => array:7 [ "identificador" => "fig0010" "etiqueta" => "Figura 2" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "gr2.jpeg" "Alto" => 551 "Ancho" => 2000 "Tamanyo" => 185216 ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "<p id="spar0060" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Modificación a la técnica de mucosectomía con engrapadora PPH, continuación. <span class="elsevierStyleItalic">a)</span> Modificación del ángulo anorrectal para facilitar la introducción de la engrapadora. <span class="elsevierStyleItalic">b)</span> Se ata la sutura alrededor del eje. <span class="elsevierStyleItalic">c)</span> Se cierra la engrapadora y se espera 1<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>min. Se activa la engrapadora y se espera nuevamente 1<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>min. <span class="elsevierStyleItalic">d)</span> Se retira el tejido circunferencial redundante.</p>" ] ] ] "bibliografia" => array:2 [ "titulo" => "Bibliografía" "seccion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "bibs0005" "bibliografiaReferencia" => array:11 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "bib0060" "etiqueta" => "1" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "titulo" => "Historia de las hemorroides y su tratamiento quirúrgico" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etal" => false "autores" => array:1 [ 0 => "M. 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| año/Mes | Html | Total | |
|---|---|---|---|
| 2024 Noviembre | 8 | 1 | 9 |
| 2024 Octubre | 38 | 0 | 38 |
| 2024 Septiembre | 44 | 1 | 45 |
| 2024 Agosto | 34 | 5 | 39 |
| 2024 Julio | 19 | 1 | 20 |
| 2024 Junio | 35 | 3 | 38 |
| 2024 Mayo | 27 | 2 | 29 |
| 2024 Abril | 24 | 5 | 29 |
| 2024 Marzo | 38 | 5 | 43 |
| 2024 Febrero | 49 | 3 | 52 |
| 2024 Enero | 47 | 2 | 49 |
| 2023 Diciembre | 44 | 6 | 50 |
| 2023 Noviembre | 50 | 6 | 56 |
| 2023 Octubre | 88 | 4 | 92 |
| 2023 Septiembre | 44 | 5 | 49 |
| 2023 Agosto | 45 | 5 | 50 |
| 2023 Julio | 38 | 5 | 43 |
| 2023 Junio | 54 | 2 | 56 |
| 2023 Mayo | 61 | 4 | 65 |
| 2023 Abril | 57 | 2 | 59 |
| 2023 Marzo | 89 | 1 | 90 |
| 2023 Febrero | 55 | 4 | 59 |
| 2023 Enero | 47 | 6 | 53 |
| 2022 Diciembre | 54 | 8 | 62 |
| 2022 Noviembre | 71 | 7 | 78 |
| 2022 Octubre | 47 | 9 | 56 |
| 2022 Septiembre | 74 | 10 | 84 |
| 2022 Agosto | 46 | 12 | 58 |
| 2022 Julio | 36 | 4 | 40 |
| 2022 Junio | 53 | 10 | 63 |
| 2022 Mayo | 33 | 13 | 46 |
| 2022 Abril | 48 | 21 | 69 |
| 2022 Marzo | 75 | 30 | 105 |
| 2022 Febrero | 98 | 14 | 112 |
| 2022 Enero | 98 | 16 | 114 |
| 2021 Diciembre | 59 | 18 | 77 |
| 2021 Noviembre | 70 | 8 | 78 |
| 2021 Octubre | 69 | 11 | 80 |
| 2021 Septiembre | 49 | 9 | 58 |
| 2021 Agosto | 46 | 17 | 63 |
| 2021 Julio | 41 | 18 | 59 |
| 2021 Junio | 27 | 13 | 40 |
| 2021 Mayo | 47 | 9 | 56 |
| 2021 Abril | 109 | 10 | 119 |
| 2021 Marzo | 46 | 11 | 57 |
| 2021 Febrero | 23 | 10 | 33 |
| 2021 Enero | 37 | 10 | 47 |
| 2020 Diciembre | 39 | 8 | 47 |
| 2020 Noviembre | 44 | 8 | 52 |
| 2020 Octubre | 28 | 4 | 32 |
| 2020 Septiembre | 23 | 8 | 31 |
| 2020 Agosto | 29 | 14 | 43 |
| 2020 Julio | 27 | 14 | 41 |
| 2020 Junio | 36 | 1 | 37 |
| 2020 Mayo | 31 | 4 | 35 |
| 2020 Abril | 37 | 4 | 41 |
| 2020 Marzo | 37 | 5 | 42 |
| 2020 Febrero | 59 | 14 | 73 |
| 2020 Enero | 39 | 4 | 43 |
| 2019 Diciembre | 50 | 7 | 57 |
| 2019 Noviembre | 35 | 4 | 39 |
| 2019 Octubre | 38 | 8 | 46 |
| 2019 Septiembre | 41 | 7 | 48 |
| 2019 Agosto | 29 | 4 | 33 |
| 2019 Julio | 28 | 4 | 32 |
| 2019 Junio | 118 | 21 | 139 |
| 2019 Mayo | 253 | 39 | 292 |
| 2019 Abril | 85 | 8 | 93 |
| 2019 Marzo | 21 | 5 | 26 |
| 2019 Febrero | 31 | 7 | 38 |
| 2019 Enero | 20 | 6 | 26 |
| 2018 Diciembre | 23 | 10 | 33 |
| 2018 Noviembre | 27 | 4 | 31 |
| 2018 Octubre | 62 | 19 | 81 |
| 2018 Septiembre | 47 | 12 | 59 |
| 2018 Agosto | 9 | 8 | 17 |
| 2018 Julio | 16 | 7 | 23 |
| 2018 Junio | 9 | 1 | 10 |
| 2018 Mayo | 22 | 6 | 28 |
| 2018 Abril | 16 | 1 | 17 |
| 2018 Marzo | 13 | 0 | 13 |
| 2018 Febrero | 11 | 0 | 11 |
| 2018 Enero | 12 | 1 | 13 |
| 2017 Diciembre | 11 | 3 | 14 |
| 2017 Noviembre | 20 | 6 | 26 |
| 2017 Octubre | 10 | 2 | 12 |
| 2017 Septiembre | 17 | 15 | 32 |
| 2017 Agosto | 29 | 5 | 34 |
| 2017 Julio | 17 | 9 | 26 |
| 2017 Junio | 21 | 6 | 27 |
| 2017 Mayo | 22 | 11 | 33 |
| 2017 Abril | 11 | 4 | 15 |
| 2017 Marzo | 17 | 45 | 62 |
| 2017 Febrero | 41 | 2 | 43 |
| 2017 Enero | 21 | 4 | 25 |
| 2016 Diciembre | 41 | 13 | 54 |
| 2016 Noviembre | 42 | 16 | 58 |
| 2016 Octubre | 55 | 19 | 74 |
| 2016 Septiembre | 59 | 4 | 63 |
| 2016 Agosto | 33 | 8 | 41 |
| 2016 Julio | 35 | 3 | 38 |
| 2016 Junio | 27 | 21 | 48 |
| 2016 Mayo | 35 | 23 | 58 |
| 2016 Abril | 31 | 16 | 47 |
| 2016 Marzo | 30 | 14 | 44 |
| 2016 Febrero | 35 | 13 | 48 |
| 2016 Enero | 23 | 8 | 31 |
| 2015 Diciembre | 24 | 8 | 32 |
| 2015 Noviembre | 21 | 14 | 35 |
| 2015 Octubre | 37 | 24 | 61 |
| 2015 Septiembre | 18 | 5 | 23 |
| 2015 Agosto | 6 | 5 | 11 |
| 2015 Julio | 11 | 13 | 24 |
| 2015 Junio | 2 | 0 | 2 |
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