CASO CLÍNICO
Luxación traumática occipitocervical y atlantoaxial con fractura del clivus en un paciente pediátrico. Reporte de un caso
Traumatic occipitocervical and atlantoaxial dislocation with clivus fracture in a child. Case report
Tenoch Herrada-Pinedaa, Mauro Loyo-Varelab, Francisco Revilla-Pachecob, Monika Uribe-Leitzb, Salvador Manrique-Guzmánb,
Autor para correspondencia
manriquemd@yahoo.com
Autor para correspondencia. Departamento de Neurocirugía. Centro Médico ABC. Calle Sur 136 N.° 116 Consultorio 2-B Col. Las Américas. CP 01120 México DF. Tel.: +01 55 5515 9155; 5515 7603.
Autor para correspondencia. Departamento de Neurocirugía. Centro Médico ABC. Calle Sur 136 N.° 116 Consultorio 2-B Col. Las Américas. CP 01120 México DF. Tel.: +01 55 5515 9155; 5515 7603.
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También se observa dislocación occipitocervical y atlantoaxial.</p>" ] ] ] "textoCompleto" => "<span class="elsevierStyleSections"><span id="sec0005" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0055">Antecedentes</span><p id="par0005" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las luxaciones traumáticas del complejo occipitocervical y atlantoaxial representan la consecuencia de una lesión con un mecanismo de alta velocidad, generalmente asociados con accidentes vehiculares<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0110"><span class="elsevierStyleSup">1,2</span></a>. La tasa de mortalidad y secuela neurológica ha disminuido en los últimos años debido a la mejoría en el tratamiento prehospitalario, que incluye inmovilización con collarín rígido, mayor velocidad en el traslado al hospital y protocolos de atención traumática establecidos por el Colegio Americano de Cirujanos<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0115"><span class="elsevierStyleSup">2-4</span></a>. La sobrevida de estas lesiones se ha reportado principalmente en adultos y es limitada en población pediátrica<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0120"><span class="elsevierStyleSup">3,5,6</span></a>.</p><p id="par0010" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El mecanismo de lesión consiste en una afección de los ligamentos posterior a la hiperextensión del complejo occipitocervical; los pacientes pediátricos son más susceptibles a este tipo de lesiones por su hiperextensión, articulaciones planas y laxitud ligamentaria<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0140"><span class="elsevierStyleSup">7</span></a>. En los años 60, la sobrevida era reportada en un 35%. Las anomalías de la unión craneocervical pueden ser divididas en congénitas y adquiridas (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl1">tabla 1</a>)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0145"><span class="elsevierStyleSup">8</span></a>. La inestabilidad ligamentaria secundaria a traumatismo de la columna cervical superior puede ser clasificada en 4 grupos principalmente: dislocación occipitocervical, efecto de translación, axial y rotación atlantoaxial<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0150"><span class="elsevierStyleSup">9</span></a>.</p><elsevierMultimedia ident="tbl1"></elsevierMultimedia><p id="par0015" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El objetivo de este artículo es describir el tratamiento en un niño con traumatismo craneoencefálico severo, dislocación traumática occipitocervical y atlantoaxial con fractura concomitante del clivus y con un buen desenlace neurológico.</p></span><span id="sec0010" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0060">Caso clínico</span><p id="par0020" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Masculino sano de 8 años de edad, que fue admitido a la sala de urgencias el 10 de febrero del 2008, después de un accidente automovilístico con impacto lateral. Fue transferido inicialmente a otro hospital, donde fue estabilizado y se aseguró la vía aérea; posteriormente fue traslado al Centro Médico ABC Observatorio (Ciudad de México), donde fue recibido por nuestro equipo. En el momento de recibirlo llegó con una escala de Glasgow de 6 puntos con medicamentos de sedación. Los diagnósticos a su llegada fueron los siguientes: traumatismo cerebral severo, lesión axonal difusa (tipo <span class="elsevierStyleSmallCaps">iii</span>), hemorragia subaracnoidea (Fisher <span class="elsevierStyleSmallCaps">iv</span>), contusión temporal cerebral derecha, contusión pulmonar, fractura de la primera costilla izquierda y laceración del bazo (grado <span class="elsevierStyleSmallCaps">i</span>-<span class="elsevierStyleSmallCaps">ii</span>) (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0005">fig. 1</a>).</p><elsevierMultimedia ident="fig0005"></elsevierMultimedia><p id="par0025" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En las primeras 24 h se colocó un drenaje ventricular externo con un monitor de la presión intracraneal. Se inició tratamiento antiedema cerebral y, a pesar del tratamiento médico, la presión intracraneal se encontraba 3 veces por encima de los límites normales, alcanzando hasta los 38 cmH<span class="elsevierStyleInf">2</span>0. Al realizar la resonancia magnética se observaron fractura del clivus y dislocación occipitocervical y atlantoaxial (<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#fig0010">figs. 2 y 3</a>). Se realizó una craniectomía bilateral a las 48 h de su llegada, por que el paciente no respondió a la terapia médica, coma barbitúrico (tiopental) y mantenía una presión intracraneal elevada. Dos días posteriores a la cirugía, la presión intracraneal se estabilizó en rangos normales, con correlación de imagen tomográfica. A los 6 días de estancia intrahospitalaria, se le aplicó un halo con chaleco sin tracción, y se suspendieron los medicamentos sedantes. Posteriormente, desarrolló sepsis de origen desconocida, con cultivos negativos, la cual respondió bien a la terapia antimicrobiana. Al salir de la sedación, el paciente podía movilizar inicialmente las extremidades inferiores, y unos días después, las 4 extremidades.</p><elsevierMultimedia ident="fig0010"></elsevierMultimedia><elsevierMultimedia ident="fig0015"></elsevierMultimedia><p id="par0030" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se realizó traqueostomía por intubación prolongada. El paciente obedecía órdenes simples. Un mes posterior al traumatismo, fue intervenido quirúrgicamente con tornillos transarticulares de C1 y C2, fijación occipitocervical con placa y con injerto tricortical óseo y alambres, sin ninguna complicación (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0020">fig. 4</a>). En los estudios de control radiológico no se demostraron zonas isquémicas o hemorrágicas. La evolución del paciente continúo favorablemente y se inició rehabilitación con buena respuesta. También se inició terapia del lenguaje, ya que el paciente era incapaz de vocalizar adecuadamente y solo balbuceaba palabras incomprensibles. Cinco semanas después de la craniectomía bilateral se realizó craneoplastia bilateral con metacrilato.</p><elsevierMultimedia ident="fig0020"></elsevierMultimedia><p id="par0035" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Fue dado de alta a un centro de Neuro-rehabilitación 2 meses después del accidente. Su evolución ha sido muy favorable, ha regresado a su vida normal, acude a la escuela y es autosuficiente. El lenguaje ha mejorado de forma importante y solo tiene cierta limitación a la deambulación.</p></span><span id="sec0015" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0065">Discusión</span><span id="sec0020" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0070">Inestabilidad atlantoaxial</span><p id="par0040" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El tratamiento para este tipo de lesiones está muy limitado en la población pediátrica, la mayoría de la experiencia proviene de pacientes adultos, su evolución y complicaciones. Uno de los mayores retos de la técnica quirúrgica en niños se debe a la musculatura poco desarrollada del cuello, la desproporción de la cabeza con el cuerpo y las articulaciones del complejo occipitocervical más pequeños<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0155"><span class="elsevierStyleSup">10,11</span></a>. El tratamiento más recomendado para fracturas de odontoides es el abordaje anterior cervical con fluroscopia biplanar, ya que se logra preservar en mayor cantidad los ligamentos, la rotación axial, y hay fijación atlantoaxial inmediata con un rango de fusión del 92 al 100%; las complicaciones existen en una tasa del 9.5% y se deben predominantemente por falla en el material de instrumentación. El uso de tornillos anteriores dobles para odontoides no ha demostrado una ventaja biomecánica que un solo tornillo. En la articulación atlantoaxial están involucrados 3 movimientos esenciales, flexión, extensión y rotación axial. Las técnicas de fijación se pueden dividir en rígidas y semirrígidas. En la técnica de fijación rígida se utilizan tornillos transarticulares o tornillos y barras en C1-C2. En la fijación semirrígida se utilizan alambres o cables.</p><p id="par0045" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las indicaciones para realizar una artrodesis atlantoaxial dependen de la etiología, que se divide en congénita, del desarrollo o adquirida. La fijación interlaminar utilizando la técnica de injerto y cables descrita por Brooks aporta una estabilización de la rotación en el plano sagital muy efectiva. El injerto óseo impide la extensión mecánicamente. La rotación axial no está restringida, es por esto que se requiere de inmovilización externa postoperatoriamente, y está relacionado con una menor tasa de artrodesis. Este tratamiento se recomienda para pacientes con fijación de C1-C2, debido a una columna inmadura. La fijación transarticular con tornillos de C1-C2 tiene una tasa alta de estabilidad inmediata en todos los movimientos de la articulación.</p><p id="par0050" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se recomienda este procedimiento en niños mayores de 9 años. Técnicamente es muy demandante y la experiencia del cirujano es un punto clave para el éxito de la cirugía. Las limitaciones en la técnica de la cirugía son principalmente por el tamaño de C2; de igual manera, existe un gran riesgo de lesionar la arteria vertebral (4.1%), es por eso que es necesario tener acceso a imágenes vasculares, ya que una arteria vertebral cabalgada es una contraindicación absoluta. La instrumentación en las masas laterales está indicada cuando la fijación transarticular no puede ser realizada debido a una variante anatómica de la arteria vertebral y xifosis torácica severa.</p></span><span id="sec0025" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0075">Fusión occipitocervical</span><p id="par0055" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La indicación más común para realizar una fijación occipitocervical es la inestabilidad occipitocervical, que puede ser de etiología congénita o adquirida, como se representa en la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl2">tabla 2</a>, propuesto por Ahmed et al.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0165"><span class="elsevierStyleSup">12</span></a>. Werne ha estudiado la dinámica en cadáveres para determinar la fuerza necesaria para ocasionar una rotura de la membrana tectoria y el ligamento alar, que a su vez ocasione una dislocación atlantooccipital<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0170"><span class="elsevierStyleSup">13</span></a>.</p><elsevierMultimedia ident="tbl2"></elsevierMultimedia><p id="par0060" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las decisiones se deben hacer de manera individualizada, pudiéndose extender uno o 2 niveles por debajo de la inestabilidad axial de acuerdo con los hallazgos radiográficos. Se utiliza injerto de hueso para obtener una fusión definitiva. Los injertos autólogos tienen varias ventajas, siendo osteogénicos, ostoeconductivos y osteoinductivos, desapareciendo así la incompatibilidad inmunológica y el riesgo de enfermedades infectocontagiosas. La cresta ilíaca es la más utilizada quirúrgicamente en un 91%<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0165"><span class="elsevierStyleSup">12,14,15</span></a>.</p><p id="par0065" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las morbilidades del sitio donador incluyen: dolor persistente el sitio de donación, mialgia, parestesias e infección local de la herida<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0185"><span class="elsevierStyleSup">16</span></a>. En la población pediátrica se observa una regeneración rápida de costillas, por lo tanto, disminuyen las morbilidades (3.7%), y existe una tasa de fusión más elevado (98.8%)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0190"><span class="elsevierStyleSup">17</span></a>.</p><p id="par0070" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Hasta el momento, se ha publicado un número limitado de artículos que describen la supervivencia de un paciente con lesiones atlantoaxiales y atlantoccipitales<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0115"><span class="elsevierStyleSup">2,18-21</span></a>. En el caso que describimos, las fijaciones transarticulares y el injerto de hueso logran una favorable fijación ósea y supervivencia con mínima secuela neurológica.</p><p id="par0075" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las complicaciones intraoperatorias incluyen: hemorragia venosa, lesión arterial vertebral y laceraciones durales. El sangrado ocurre mayormente durante la exposición de la masa lateral de C1 o C2, y puede ser prevenida manteniendo el plano subperióstico de disección. Las complicaciones tardías incluyen infección en la herida quirúrgica, falla en la reducción y en la fusión<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0165"><span class="elsevierStyleSup">12</span></a>.</p></span></span><span id="sec0030" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0080">Conclusión</span><p id="par0080" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La sobrevida en las lesiones atlantoccipitales y atlantoaxiales ha mejorado, con una disminución en la tasa de mortalidad y en el incremento de supervivencia postraumática, secundaria a la mejoría de atención prehospitalaria y protocolos de traumatismo. Los equipos de urgencias deben estar familiarizados con este tipo de lesiones, para evitar retrasos en el tratamiento y las complicaciones.</p><p id="par0085" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La fusión intraarticular posterior ofrece resultados a largo plazo óptimos en los pacientes pediátricos. La instrumentación espinal en la población pediátrica es potencialmente complicada, ya que puede tener limitación del crecimiento, fusión a largo plazo y deformidades espinales. Los programas de neurorrehabilitación son esenciales para el desenlace de los pacientes.</p></span><span id="sec0035" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0085">Conflicto de intereses</span><p id="par0090" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los autores declaran no tener ningún conflicto de intereses.</p></span></span>" "textoCompletoSecciones" => array:1 [ "secciones" => array:11 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "xres524812" "titulo" => "Resumen" "secciones" => array:3 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "abst0005" "titulo" => "Antecedentes" ] 1 => array:2 [ "identificador" => "abst0010" "titulo" => "Caso clínico" ] 2 => array:2 [ "identificador" => "abst0015" "titulo" => "Conclusiones" ] ] ] 1 => array:2 [ "identificador" => "xpalclavsec544983" "titulo" => "Palabras clave" ] 2 => array:3 [ "identificador" => "xres524813" "titulo" => "Abstract" "secciones" => array:3 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "abst0020" "titulo" => "Background" ] 1 => array:2 [ "identificador" => "abst0025" "titulo" => "Clinical case" ] 2 => array:2 [ "identificador" => "abst0030" "titulo" => "Conclusions" ] ] ] 3 => array:2 [ "identificador" => "xpalclavsec544984" "titulo" => "Keywords" ] 4 => array:2 [ "identificador" => "sec0005" "titulo" => "Antecedentes" ] 5 => array:2 [ "identificador" => "sec0010" "titulo" => "Caso clínico" ] 6 => array:3 [ "identificador" => "sec0015" "titulo" => "Discusión" "secciones" => array:2 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "sec0020" "titulo" => "Inestabilidad atlantoaxial" ] 1 => array:2 [ "identificador" => "sec0025" "titulo" => "Fusión occipitocervical" ] ] ] 7 => array:2 [ "identificador" => "sec0030" "titulo" => "Conclusión" ] 8 => array:2 [ "identificador" => "sec0035" "titulo" => "Conflicto de intereses" ] 9 => array:2 [ "identificador" => "xack179339" "titulo" => "Agradecimientos" ] 10 => array:1 [ "titulo" => "Bibliografía" ] ] ] "pdfFichero" => "main.pdf" "tienePdf" => true "fechaRecibido" => "2013-10-09" "fechaAceptado" => "2014-01-20" "PalabrasClave" => array:2 [ "es" => array:1 [ 0 => array:4 [ "clase" => "keyword" "titulo" => "Palabras clave" "identificador" => "xpalclavsec544983" "palabras" => array:5 [ 0 => "Luxación atlantoaxial" 1 => "Luxación del axis" 2 => "Fractura del clivus" 3 => "Hemorragia subaracnoidea postraumática" 4 => "Lesión cerebral traumática" ] ] ] "en" => array:1 [ 0 => array:4 [ "clase" => "keyword" "titulo" => "Keywords" "identificador" => "xpalclavsec544984" "palabras" => array:5 [ 0 => "Cervical atlas dislocation" 1 => "Axis dislocation" 2 => "Clivus fracture" 3 => "Post-traumatic subarachnoid haemorrhage" 4 => "Traumatic brain injury" ] ] ] ] "tieneResumen" => true "resumen" => array:2 [ "es" => array:3 [ "titulo" => "Resumen" "resumen" => "<span id="abst0005" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0010">Antecedentes</span><p id="spar0005" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Las lesiones traumáticas del complejo occipitoatloaxoideo en población pediátrica están asociadas con menor sobrevida, lo que en años recientes ha disminuido. La secuela neurológica que resulta de estas lesiones es un factor importante por el gran costo económico y emocional que representan. Los pacientes pediátricos son más susceptibles a este tipo de lesiones por la capacidad de hiperextensión, articulaciones planas y laxitud ligamentaria. La sobrevida con este tipo de lesiones se ha reportado mayormente en adultos y muy limitada en la población pediátrica.</p></span> <span id="abst0010" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0015">Caso clínico</span><p id="spar0010" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Presentamos el caso de un niño de 8 años de edad con luxación occipitocervical y atlantoaxial asociada con fractura del clivus, edema cerebral y hemorragia subaracnoidea; se aplicó un halo con chaleco sin tracción. Un mes posterior al traumatismo el paciente fue intervenido quirúrgicamente con tornillos transarticulares de C1-C2, fijación occipitocervical con una placa y tornillos, y fijación de C1-C2 con injerto tricortical óseo y alambres, sin ninguna complicación. Actualmente, el paciente acude a la escuela y es autosuficiente.</p></span> <span id="abst0015" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0020">Conclusiones</span><p id="spar0015" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Debido a la optimización de la atención prehospitalaria y la fusión de técnicas quirúrgicas, se ha logrado disminuir la mortalidad en este tipo de lesiones.</p></span>" "secciones" => array:3 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "abst0005" "titulo" => "Antecedentes" ] 1 => array:2 [ "identificador" => "abst0010" "titulo" => "Caso clínico" ] 2 => array:2 [ "identificador" => "abst0015" "titulo" => "Conclusiones" ] ] ] "en" => array:3 [ "titulo" => "Abstract" "resumen" => "<span id="abst0020" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0030">Background</span><p id="spar0080" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Cranieovertebral junction lesions in the paediatric population are associated with a low survival rate, which has declined in recent years. Neurological disability is a major concern due to the high economical cost it represents. Paediatric patients are more susceptible to this lesion because of hyperextension capacity, flat articulation, and increased ligamentous laxity. Survival after these kinds of injuries has been more often reported in adults, but are limited in the paediatric population.</p></span> <span id="abst0025" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0035">Clinical case</span><p id="spar0085" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">A case is reported of an 8-year-old male with occipitocervical and atlantoaxial dislocation associated with clivus fracture, brain oedema, and post-traumatic subarachnoid haemorrhage (SAH). A halo vest system was placed with no traction. One month after the trauma the patient was surgically treated with C1 and C2 trans-articular screws, occipitocervical fixation with plate and screws, and C1- C2 fixation with tricortical bone graft and wires without complication. He has now returned to school and is self-sufficient.</p></span> <span id="abst0030" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0040">Conclusions</span><p id="spar0090" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">With better pre-hospital medical care and with improved surgical techniques the mortality rate has declined in this kind of lesion.</p></span>" "secciones" => array:3 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "abst0020" "titulo" => "Background" ] 1 => array:2 [ "identificador" => "abst0025" "titulo" => "Clinical case" ] 2 => array:2 [ "identificador" => "abst0030" "titulo" => "Conclusions" ] ] ] ] "multimedia" => array:6 [ 0 => array:7 [ "identificador" => "fig0005" "etiqueta" => "Figura 1" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "gr1.jpeg" "Alto" => 907 "Ancho" => 815 "Tamanyo" => 80815 ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "<p id="spar0035" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Tomografía de cráneo a su ingreso a urgencias con edema cerebral severo, hemorragia subaracnoidea y desviación importante de la línea media.</p>" ] ] 1 => array:7 [ "identificador" => "fig0010" "etiqueta" => "Figura 2" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "gr2.jpeg" "Alto" => 808 "Ancho" => 950 "Tamanyo" => 75982 ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "<p id="spar0040" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Imagen de resonancia magnética ponderada en T1 en vista sagital en donde se observa un trazo de fractura a través del clivus (flecha blanca) sin migración ósea, presencia de sangrado del diploe (línea blanca punteada) y edema cerebral. 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C) Reconstrucción preoperatoria con vista sagital donde se observa dislocación occipitocervical y atlantoaxial, y fractura del clivus.</p>" ] ] 3 => array:7 [ "identificador" => "fig0020" "etiqueta" => "Figura 4" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "gr4.jpeg" "Alto" => 644 "Ancho" => 950 "Tamanyo" => 62271 ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "<p id="spar0050" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Radiografía simple en proyección lateral que muestra el sistema fijación craneocervical con sistema de alambres en C1 y C2 más injerto óseo tricortical.</p>" ] ] 4 => array:7 [ "identificador" => "tbl1" "etiqueta" => "Tabla 1" "tipo" => "MULTIMEDIATABLA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "tabla" => array:2 [ "leyenda" => "<p id="spar0060" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Tomado de Menezes<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0145"><span class="elsevierStyleSup">8</span></a>.</p>" "tablatextoimagen" => array:1 [ 0 => array:2 [ "tabla" => array:1 [ 0 => """ <table border="0" frame="\n \t\t\t\t\tvoid\n \t\t\t\t" class=""><thead title="thead"><tr title="table-row"><th class="td" title="table-head " align="left" valign="top" scope="col">Congénitas \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head " align="left" valign="top" scope="col">Adquiridas y del desarrollo \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</th></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleItalic">Esclerotoma occipital</span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Remanente del proatlas, segmentación del clivus, hipoplasia condilar, asimilación del atlas<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleBold">Malformación del atlas</span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Atlas bífido, asimilación, fusión, ausencia de arcos<span class="elsevierStyleItalic">Malformación del axis</span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Defectos de segmentación, displasia de la odontoides \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleItalic">Anormalidades del foramen magnum</span>Estenosis del foramen secundario a acondroplasia<span class="elsevierStyleItalic">Invaginación secundaria</span>Osteogénesis imperfecta, enfermedad de Hadju-Cheney y enfermedad de Paget<span class="elsevierStyleItalic">Inestabilidad atlantoaxial</span>Síndrome de DownError del metabolismoEnfermedad de Morquio y Hurlers<span class="elsevierStyleItalic">Infecciones</span>Síndrome de Grisel y tuberculosis<span class="elsevierStyleItalic">Trauma</span><span class="elsevierStyleItalic">Inflamatorias</span>Ilitis regional, reumatismo juvenil, síndrome de Reiter<span class="elsevierStyleItalic">Tumores</span>Osteoblastoma, granuloma eosinofílico, cordoma, neurofibromatosis<span class="elsevierStyleItalic">Otros</span>Síndrome de Conradi, siringomielia \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr></tbody></table> """ ] "imagenFichero" => array:1 [ 0 => "xTab846563.png" ] ] ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "<p id="spar0095" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Clasificación de anormalidades craneocervicales</p>" ] ] 5 => array:7 [ "identificador" => "tbl2" "etiqueta" => "Tabla 2" "tipo" => "MULTIMEDIATABLA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "tabla" => array:2 [ "leyenda" => "<p id="spar0070" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">C: cervical; 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| 2024 Noviembre | 31 | 3 | 34 |
| 2024 Octubre | 237 | 12 | 249 |
| 2024 Septiembre | 199 | 19 | 218 |
| 2024 Agosto | 82 | 5 | 87 |
| 2024 Julio | 149 | 12 | 161 |
| 2024 Junio | 119 | 3 | 122 |
| 2024 Mayo | 120 | 5 | 125 |
| 2024 Abril | 99 | 16 | 115 |
| 2024 Marzo | 134 | 15 | 149 |
| 2024 Febrero | 195 | 14 | 209 |
| 2024 Enero | 178 | 9 | 187 |
| 2023 Diciembre | 138 | 14 | 152 |
| 2023 Noviembre | 173 | 10 | 183 |
| 2023 Octubre | 193 | 16 | 209 |
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| 2023 Julio | 320 | 11 | 331 |
| 2023 Junio | 161 | 6 | 167 |
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| 2023 Marzo | 166 | 9 | 175 |
| 2023 Febrero | 133 | 11 | 144 |
| 2023 Enero | 129 | 15 | 144 |
| 2022 Diciembre | 108 | 8 | 116 |
| 2022 Noviembre | 141 | 15 | 156 |
| 2022 Octubre | 170 | 33 | 203 |
| 2022 Septiembre | 215 | 22 | 237 |
| 2022 Agosto | 155 | 13 | 168 |
| 2022 Julio | 100 | 12 | 112 |
| 2022 Junio | 129 | 14 | 143 |
| 2022 Mayo | 132 | 13 | 145 |
| 2022 Abril | 131 | 20 | 151 |
| 2022 Marzo | 173 | 17 | 190 |
| 2022 Febrero | 225 | 11 | 236 |
| 2022 Enero | 179 | 15 | 194 |
| 2021 Diciembre | 117 | 16 | 133 |
| 2021 Noviembre | 120 | 23 | 143 |
| 2021 Octubre | 157 | 15 | 172 |
| 2021 Septiembre | 109 | 17 | 126 |
| 2021 Agosto | 141 | 18 | 159 |
| 2021 Julio | 103 | 18 | 121 |
| 2021 Junio | 91 | 11 | 102 |
| 2021 Mayo | 155 | 12 | 167 |
| 2021 Abril | 279 | 28 | 307 |
| 2021 Marzo | 274 | 25 | 299 |
| 2021 Febrero | 108 | 13 | 121 |
| 2021 Enero | 131 | 11 | 142 |
| 2020 Diciembre | 85 | 12 | 97 |
| 2020 Noviembre | 134 | 9 | 143 |
| 2020 Octubre | 132 | 8 | 140 |
| 2020 Septiembre | 122 | 14 | 136 |
| 2020 Agosto | 112 | 16 | 128 |
| 2020 Julio | 104 | 28 | 132 |
| 2020 Junio | 116 | 10 | 126 |
| 2020 Mayo | 127 | 14 | 141 |
| 2020 Abril | 71 | 11 | 82 |
| 2020 Marzo | 68 | 10 | 78 |
| 2020 Febrero | 86 | 20 | 106 |
| 2020 Enero | 66 | 4 | 70 |
| 2019 Diciembre | 69 | 10 | 79 |
| 2019 Noviembre | 65 | 6 | 71 |
| 2019 Octubre | 80 | 9 | 89 |
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| 2019 Febrero | 42 | 10 | 52 |
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| 2018 Noviembre | 54 | 9 | 63 |
| 2018 Octubre | 82 | 12 | 94 |
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| 2018 Agosto | 48 | 26 | 74 |
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| 2017 Diciembre | 10 | 5 | 15 |
| 2017 Noviembre | 21 | 7 | 28 |
| 2017 Octubre | 24 | 5 | 29 |
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| 2016 Enero | 30 | 21 | 51 |
| 2015 Diciembre | 43 | 23 | 66 |
| 2015 Noviembre | 28 | 17 | 45 |
| 2015 Octubre | 59 | 24 | 83 |
| 2015 Septiembre | 34 | 10 | 44 |
| 2015 Agosto | 29 | 5 | 34 |
| 2015 Julio | 13 | 15 | 28 |
| 2015 Junio | 1 | 0 | 1 |
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