Caso clínico
Tratamiento por mínima invasión del quilopericardio traumático. Reporte de un caso pediátrico
Minimally invasive treatment for traumatic chylopericardium. Paediatric case report
Carlos García-Hernández
, Lourdes Carvajal-Figueroa, Adriana Calderón-Urrieta, Araceli Lechuga-Tosqui, Sergio Landa-Juárez
Autor para correspondencia
carloscirped@hotmail.com
Autor para correspondencia. Circuito Valle Dorado 12. Col.: Loma de Valle Escondido. C.P. 52930, Atizapán de Zaragoza, Estado de México, México. Tel.: +(01-55) 56874976; fax: +(01-55) 55362256.
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Hospital Infantil Privado, México, D. F., México
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Es una entidad poco frecuente en pediatría<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0090"><span class="elsevierStyleSup">1,2</span></a>. Las causas más frecuentes están asociadas a cirugía cardiaca o a malformaciones del sistema linfático, linfangiomas o incluso tumores mediastinales<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0100"><span class="elsevierStyleSup">3–5</span></a>. No siempre es posible establecer su etiología y se denomina a estos casos como idiopáticos<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0115"><span class="elsevierStyleSup">6–9</span></a>. La mayor parte de los reportes son en pacientes adultos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0090"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a>. Las pocas publicaciones que existen en niños se refieren a pacientes que fueron sometidos a alguna cirugía cardiovascular, siendo muy escasos los reportes de pericardio quiloso espontáneo en niños<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0115"><span class="elsevierStyleSup">6–11</span></a>.</p><p id="par0010" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El tratamiento inicialmente debe ser médico, utilizando nutrición parenteral, dietas con triglicéridos de cadena media y en algunos casos se ha recomendado el uso de octreótido. Cuando existe falla al tratamiento médico, si la sintomatología inicial es grave o el drenaje es elevado se debe considerar el tratamiento quirúrgico, que consiste en la ligadura del conducto torácico<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0135"><span class="elsevierStyleSup">10–14</span></a>.</p><p id="par0015" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El <span class="elsevierStyleItalic">objetivo</span> de este trabajo es presentar el caso de un niño que desarrolló quilopericardio al parecer como consecuencia de la caída que sufrió, su metodología diagnóstica así como su resolución exitosa mediante cirugía de mínima invasión.</p></span><span id="sec0010" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0070">Caso clínico</span><p id="par0020" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se trata de un paciente varón de 6 años de edad, sin antecedentes de importancia, que inició su padecimiento 3 semanas antes de su ingreso al sufrir una caída desde su propia altura, presentando dolor en la región cervical y lumbar. A las 2 semanas inició con dolor torácico, motivo por el que se solicitó una radiografía de tórax que mostró cardiomegalia (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0005">fig. 1</a>). Fue valorado por cardiología pediátrica, que encontró disminución de los tonos cardiacos, sin datos de tamponade o insuficiencia cardiaca. Se practicó un electrocardiograma que mostró disminución del voltaje en todas las derivaciones y se llevó a cabo un ecocardiograma que demostró la presencia de un derrame pericárdico, que se cuantificó de 500<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>ml (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0010">fig. 2</a>).</p><elsevierMultimedia ident="fig0005"></elsevierMultimedia><elsevierMultimedia ident="fig0010"></elsevierMultimedia><p id="par0025" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Con estos hallazgos se realizó una punción pericárdica, obteniéndose 300<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>ml de un líquido de aspecto lechoso (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0015">fig. 3</a>) y se colocó una sonda pericárdica anterior. El citoquímico del líquido aspirado reportó: 1,910<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg/dl de triglicéridos y colesterol de 80<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg/dl. La electroforesis del líquido pericárdico presentó: beta lipoproteínas 13.6<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg/dl, pre beta lipoproteínas 64.1<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg/dl, alfa lipoproteínas 1<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg/dl, quilomicrones de 21.3<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg/dl. Para descartar alguna malformación linfática o algún tumor mediastinal se realizó una resonancia magnética, que fue normal.</p><elsevierMultimedia ident="fig0015"></elsevierMultimedia><p id="par0030" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se inició tratamiento con ayuno, nutrición parenteral total y octeótrido a dosis de 100<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mcg/m<span class="elsevierStyleSup">2</span>, administrada por vía subcutánea. El gasto de quilo por la sonda el primer día fue de 0.3<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>ml/kg/hora, que incrementó a 1<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>ml/kg/hora, por lo que se consideró la opción de tratamiento quirúrgico por falla al tratamiento médico, ya que en lugar de disminuir el gasto con el tratamiento médico este se incrementó de manera importante.</p><p id="par0035" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se sometió a tratamiento quirúrgico mediante un abordaje toracoscópico derecho; con el paciente lateral izquierdo se colocaron 3 puertos de 5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm, el primero 1<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>cm debajo de la escápula para la óptica de 30° y 5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm, se insuflo a una presión de 5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm Hg y flujo 1<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>l/min. A continuación se colocaron 2 puertos de 5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm en la línea axilar anterior en el 4° y 7° espacio intercostal. La exploración inicial mostró un hematoma en el mediastino (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0020">fig. 4</a>). Se disecó el conducto torácico a su entrada del tórax y se colocaron 3 ligaduras de seda 2-0 (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0025">fig. 5</a>). A continuación se colocaron 2 puertos de 5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm en la línea axilar posterior en el 4° y 7° espacio intercostal, se identificó el nervio frénico y por arriba de este se incide el pericardio, para crear una ventana desde el diafragma hasta la unión de la cava superior y la auricular, encontrando un pericardio engrosado (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0030">fig. 6</a>). Se colocó una sonda pleural a sello de agua y se cerraron los abordajes con sutura absorbible de 3 y 4-0. El tiempo quirúrgico fue de 50<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>min, y cursó sin accidentes y sin complicaciones.</p><elsevierMultimedia ident="fig0020"></elsevierMultimedia><elsevierMultimedia ident="fig0025"></elsevierMultimedia><elsevierMultimedia ident="fig0030"></elsevierMultimedia><p id="par0040" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se inició la vía oral a las 24<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h del postoperatorio con dieta normal, el gasto de la sonda pleural el primer día del postoperatorio fue de 0.1<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>ml/kg/hora hasta que prácticamente fue nulo a las 72<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h, por lo que se retiró la sonda y se egresó el cuarto día del postoperatorio sin complicaciones. El seguimiento actual es de 12 meses sin recidiva, con control ecocardiográfico y radiológico normal.</p></span><span id="sec0015" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0075">Discusión</span><p id="par0045" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El quilopericardio en niños es una entidad muy rara, que casi siempre se presenta después de una cirugía cardiovascular o asociado a malformaciones linfáticas o tumores torácicos<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0090"><span class="elsevierStyleSup">1–3,14–17</span></a>. Lo más probable es que este caso tuviera alguna relación con el evento traumático, ya que marcó el inicio de los síntomas, lo que obligó a tomar una radiografía de tórax que demostró cardiomegalia y también por el hecho de que en la exploración toracoscópica se encontró un hematoma en la parte superior del mediastino posterior. Sin importar el volumen de líquido acumulado, y por alguna razón que desconocemos, los pacientes con este padecimiento pueden cursar ya sea con síntomas graves de tamponade o con muy pocos síntomas, como el caso aquí reportado<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0090"><span class="elsevierStyleSup">1–3</span></a>. En esta afección no se entiende bien la fisiopatología del cúmulo de líquido en el pericardio<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0090"><span class="elsevierStyleSup">1–6</span></a> y no en el espacio pleural; se cree que podría ser una fuga en el sitio de inserción del conducto torácico con la vena cava superior, y de ahí favorecer la acumulación de quilo en el espacio pericárdico. Una vez hecho el diagnóstico de quilopericardio, y dependiendo de la severidad de la sintomatología, si la presentación inicial no es grave se debe intentar tratamiento médico, con ayuno, nutrición parenteral, uso de dietas con triglicéridos de cadena media e incluso la administración de algunos fármacos como el octreótido<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0160"><span class="elsevierStyleSup">15</span></a>, que en algunos casos disminuyen la producción de quilo. Pero si persiste elevada o esta en lugar de disminuir va aumentando, o si la sintomatología inicial es grave como en el tamponade, se debe llevar a cabo un tratamiento quirúrgico. Existen diversas opciones desde el punto vista quirúrgico, y pueden ser establecer una comunicación de pericardio hacia el peritoneo, colocando una válvula de Denver, o establecer una comunicación hacia la pleura con una ventana pericárdica amplia, o realizar una ligadura del conducto torácico<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0090"><span class="elsevierStyleSup">1,5,10</span></a>. Nosotros optamos por esta última opción, junto con la construcción de una ventana pericárdica amplia, lo que pudo ser llevado a cabo por mínima invasión. Esta alternativa permitió el control de la fuga de quilo con una recuperación rápida del paciente aprovechando las ventajas de la cirugía de mínima invasión.</p></span><span id="sec0020" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0080">Conclusión</span><p id="par0050" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Por lo anterior consideramos que la ligadura del conducto torácico junto con la creación de una ventana pericárdica por toracoscopia es una alternativa útil y segura para el tratamiento de estas pacientes.</p></span><span id="sec0025" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0085">Conflicto de intereses</span><p id="par0055" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los autores declaran no tener ningún conflicto de intereses.</p></span></span>" "textoCompletoSecciones" => array:1 [ "secciones" => array:10 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "xres608789" "titulo" => "Resumen" "secciones" => array:4 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "abst0005" "titulo" => "Antecedentes" ] 1 => array:2 [ "identificador" => "abst0010" "titulo" => "Objetivo" ] 2 => array:2 [ "identificador" => "abst0015" "titulo" => "Caso clínico" ] 3 => array:2 [ "identificador" => "abst0020" "titulo" => "Conclusiones" ] ] ] 1 => array:2 [ "identificador" => "xpalclavsec622330" "titulo" => "Palabras clave" ] 2 => array:3 [ "identificador" => "xres608790" "titulo" => "Abstract" "secciones" => array:4 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "abst0025" "titulo" => "Background" ] 1 => array:2 [ "identificador" => "abst0030" "titulo" => "Objective" ] 2 => array:2 [ "identificador" => "abst0035" "titulo" => "Clinical case" ] 3 => array:2 [ "identificador" => "abst0040" "titulo" => "Conclusions" ] ] ] 3 => array:2 [ "identificador" => "xpalclavsec622329" "titulo" => "Keywords" ] 4 => array:2 [ "identificador" => "sec0005" "titulo" => "Antecedentes" ] 5 => array:2 [ "identificador" => "sec0010" "titulo" => "Caso clínico" ] 6 => array:2 [ "identificador" => "sec0015" "titulo" => "Discusión" ] 7 => array:2 [ "identificador" => "sec0020" "titulo" => "Conclusión" ] 8 => array:2 [ "identificador" => "sec0025" "titulo" => "Conflicto de intereses" ] 9 => array:1 [ "titulo" => "Bibliografía" ] ] ] "pdfFichero" => "main.pdf" "tienePdf" => true "fechaRecibido" => "2014-06-25" "fechaAceptado" => "2014-11-10" "PalabrasClave" => array:2 [ "es" => array:1 [ 0 => array:4 [ "clase" => "keyword" "titulo" => "Palabras clave" "identificador" => "xpalclavsec622330" "palabras" => array:3 [ 0 => "Quilopericardio" 1 => "Mínima invasión" 2 => "Toracoscopia" ] ] ] "en" => array:1 [ 0 => array:4 [ "clase" => "keyword" "titulo" => "Keywords" "identificador" => "xpalclavsec622329" "palabras" => array:3 [ 0 => "Chylopericardium" 1 => "Minimally invasive" 2 => "Thoracoscopic" ] ] ] ] "tieneResumen" => true "resumen" => array:2 [ "es" => array:3 [ "titulo" => "Resumen" "resumen" => "<span id="abst0005" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0010">Antecedentes</span><p id="spar0005" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">El quilopericardio es una entidad rara en pediatría. Las causas más frecuentes están asociadas a cirugía cardiaca, malformaciones del sistema linfático o idiopáticas.</p></span> <span id="abst0010" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0015">Objetivo</span><p id="spar0010" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Presentar el caso de un paciente con quilopericardio traumático, su metodología diagnóstica así como su resolución quirúrgica.</p></span> <span id="abst0015" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0020">Caso clínico</span><p id="spar0015" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Paciente varón de 6 años de edad, con antecedente de caída desde su propia altura. Radiografía de tórax con evidencia de cardiomegalia. Ecocardiograma con presencia de derrame pericárdico. Se realizó punción pericárdica, con drenaje de líquido de aspecto lechoso, similar al quilo. El tratamiento fue mediante colocación de sonda pericárdica y NPT, octeótrido y dieta con triglicéridos de cadena media persistiendo el drenaje. Se descartaron anomalías linfáticas por resonancia magnética. Se sometió a tratamiento quirúrgico mediante un abordaje toracoscópico, por falla en la respuesta al manejo conservador, con resultado favorable.</p></span> <span id="abst0020" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0025">Conclusiones</span><p id="spar0020" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">El quilopericardio en niños se presenta en la mayoría de los casos después de una cirugía cardiovascular. El caso aquí presentado ha sido catalogado como traumático. Los pacientes con este padecimiento pueden cursar con síntomas graves de tamponade o asintomáticos como el caso aquí reportado. Cuando hay falla al tratamiento médico se debe resolver con cirugía de mínima invasión, con las ventajas ya conocidas de estos abordajes.</p></span>" "secciones" => array:4 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "abst0005" "titulo" => "Antecedentes" ] 1 => array:2 [ "identificador" => "abst0010" "titulo" => "Objetivo" ] 2 => array:2 [ "identificador" => "abst0015" "titulo" => "Caso clínico" ] 3 => array:2 [ "identificador" => "abst0020" "titulo" => "Conclusiones" ] ] ] "en" => array:3 [ "titulo" => "Abstract" "resumen" => "<span id="abst0025" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0035">Background</span><p id="spar0025" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Chylopericardium is a rare occurrence in children. The most common causes are associated with cardiac surgery, malformations of the lymphatic system, idiopathic reasons, among others.</p></span> <span id="abst0030" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0040">Objective</span><p id="spar0030" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">The case is presented of a patient with traumatic chylopericardium, the diagnostic methodology, and in particular, its successful resolution by surgical means.</p></span> <span id="abst0035" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0045">Clinical case</span><p id="spar0035" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Male patient of 6 years old, previous accident of fall from patient's height. Chest x-ray showed evidence of cardiomegaly. An echocardiogram with pericardial effusion was performed. Pericardial puncture was performed with drainage of milky material, confirming chylous liquid. Treatment included pericardial catheterisation, total parenteral nutrition, octreotide, and diet with medium chain triglycerides, with persistent increased pericardial fluid. Lymphatic abnormalities were ruled out by MRI. He underwent surgical treatment due to failure of prior treatment. A thoracoscopic approach was adopted with a favourable outcome.</p></span> <span id="abst0040" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0050">Conclusions</span><p id="spar0040" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Chylopericardium occurs in children in most cases after cardiovascular surgery. The case presented here was classified as idiopathic. Patients with this condition may present with severe symptoms, such as tamponade, or can be asymptomatic as in the case presented. 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|---|---|---|---|
| 2024 Noviembre | 4 | 1 | 5 |
| 2024 Octubre | 35 | 3 | 38 |
| 2024 Septiembre | 33 | 2 | 35 |
| 2024 Agosto | 27 | 2 | 29 |
| 2024 Julio | 30 | 5 | 35 |
| 2024 Junio | 32 | 4 | 36 |
| 2024 Mayo | 41 | 11 | 52 |
| 2024 Abril | 37 | 5 | 42 |
| 2024 Marzo | 46 | 17 | 63 |
| 2024 Febrero | 46 | 5 | 51 |
| 2024 Enero | 50 | 9 | 59 |
| 2023 Diciembre | 50 | 9 | 59 |
| 2023 Noviembre | 56 | 4 | 60 |
| 2023 Octubre | 61 | 11 | 72 |
| 2023 Septiembre | 24 | 6 | 30 |
| 2023 Agosto | 37 | 5 | 42 |
| 2023 Julio | 40 | 6 | 46 |
| 2023 Junio | 53 | 5 | 58 |
| 2023 Mayo | 57 | 6 | 63 |
| 2023 Abril | 56 | 6 | 62 |
| 2023 Marzo | 52 | 2 | 54 |
| 2023 Febrero | 48 | 7 | 55 |
| 2023 Enero | 50 | 14 | 64 |
| 2022 Diciembre | 38 | 10 | 48 |
| 2022 Noviembre | 63 | 8 | 71 |
| 2022 Octubre | 37 | 15 | 52 |
| 2022 Septiembre | 40 | 13 | 53 |
| 2022 Agosto | 28 | 8 | 36 |
| 2022 Julio | 37 | 10 | 47 |
| 2022 Junio | 42 | 8 | 50 |
| 2022 Mayo | 57 | 10 | 67 |
| 2022 Abril | 37 | 17 | 54 |
| 2022 Marzo | 77 | 8 | 85 |
| 2022 Febrero | 103 | 4 | 107 |
| 2022 Enero | 78 | 7 | 85 |
| 2021 Diciembre | 38 | 11 | 49 |
| 2021 Noviembre | 35 | 19 | 54 |
| 2021 Octubre | 46 | 14 | 60 |
| 2021 Septiembre | 29 | 9 | 38 |
| 2021 Agosto | 45 | 4 | 49 |
| 2021 Julio | 22 | 9 | 31 |
| 2021 Junio | 30 | 6 | 36 |
| 2021 Mayo | 36 | 7 | 43 |
| 2021 Abril | 74 | 16 | 90 |
| 2021 Marzo | 36 | 10 | 46 |
| 2021 Febrero | 36 | 6 | 42 |
| 2021 Enero | 41 | 13 | 54 |
| 2020 Diciembre | 46 | 8 | 54 |
| 2020 Noviembre | 55 | 9 | 64 |
| 2020 Octubre | 47 | 8 | 55 |
| 2020 Septiembre | 37 | 7 | 44 |
| 2020 Agosto | 45 | 11 | 56 |
| 2020 Julio | 24 | 10 | 34 |
| 2020 Junio | 22 | 11 | 33 |
| 2020 Mayo | 40 | 4 | 44 |
| 2020 Abril | 33 | 6 | 39 |
| 2020 Marzo | 46 | 11 | 57 |
| 2020 Febrero | 47 | 12 | 59 |
| 2020 Enero | 41 | 9 | 50 |
| 2019 Diciembre | 40 | 7 | 47 |
| 2019 Noviembre | 15 | 12 | 27 |
| 2019 Octubre | 25 | 8 | 33 |
| 2019 Septiembre | 34 | 10 | 44 |
| 2019 Agosto | 25 | 8 | 33 |
| 2019 Julio | 28 | 8 | 36 |
| 2019 Junio | 60 | 32 | 92 |
| 2019 Mayo | 140 | 54 | 194 |
| 2019 Abril | 106 | 24 | 130 |
| 2019 Marzo | 15 | 4 | 19 |
| 2019 Febrero | 36 | 13 | 49 |
| 2019 Enero | 17 | 8 | 25 |
| 2018 Diciembre | 17 | 4 | 21 |
| 2018 Noviembre | 18 | 9 | 27 |
| 2018 Octubre | 26 | 14 | 40 |
| 2018 Septiembre | 17 | 8 | 25 |
| 2018 Agosto | 15 | 6 | 21 |
| 2018 Julio | 11 | 3 | 14 |
| 2018 Junio | 14 | 4 | 18 |
| 2018 Mayo | 12 | 1 | 13 |
| 2018 Abril | 23 | 4 | 27 |
| 2018 Marzo | 13 | 0 | 13 |
| 2018 Febrero | 8 | 3 | 11 |
| 2018 Enero | 18 | 9 | 27 |
| 2017 Diciembre | 8 | 0 | 8 |
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| 2017 Octubre | 8 | 4 | 12 |
| 2017 Septiembre | 9 | 3 | 12 |
| 2017 Agosto | 16 | 2 | 18 |
| 2017 Julio | 14 | 3 | 17 |
| 2017 Junio | 14 | 10 | 24 |
| 2017 Mayo | 23 | 4 | 27 |
| 2017 Abril | 12 | 7 | 19 |
| 2017 Marzo | 20 | 59 | 79 |
| 2017 Febrero | 18 | 6 | 24 |
| 2017 Enero | 22 | 2 | 24 |
| 2016 Diciembre | 22 | 8 | 30 |
| 2016 Noviembre | 28 | 7 | 35 |
| 2016 Octubre | 28 | 5 | 33 |
| 2016 Septiembre | 44 | 10 | 54 |
| 2016 Agosto | 39 | 5 | 44 |
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| 2016 Abril | 40 | 20 | 60 |
| 2016 Marzo | 54 | 24 | 78 |
| 2016 Febrero | 8 | 7 | 15 |
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