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Caso clínico
Aneurismas esplénicos múltiples; exclusión quirúrgica con conservación del bazo
Multiple aneurysms splenic; surgical exclusion with conservation of the spleen
Héctor Bizueto-Rosasa,
Autor para correspondencia
dr_bizueto_h@yahoo.com

Autor para correspondencia: Héctor Bizueto-Rosas, Puerto Zihuatanejo 18, Ampliación Fernando Casas Alemán, C.P. 07580. D.F., México. Tel.: +55 46331881.
, José Ángel Barajas-Colóna, Ivan Delgadillo-de la Ob, Nahieli Patricia Malo-Martíneza, Hugo Alonso Pérez-Gonzáleza, Noemí Antonia Hernández-Pérezc
a Servicio de Angiología, Hospital de Especialidades, Centro Médico Nacional La Raza, La Raza, D.F., México
b Servicio de Angiología, Hospital de Tecamac, Instituto Mexicano del Seguro Social, La Raza, D.F., México
c Servicio de Medicina Familiar y Laboral, Unidad de Medicina Familiar y Hospital General de Zona Número 29, Instituto Mexicano del Seguro Social, D.F., México
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De acuerdo con Al-Habbal et al&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0195"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a> fue descrito por primera vez por Beaussier en 1770&#44; quien lo observ&#243; en autopsias&#46; No fue hasta 1920 que Hoegler hace el diagn&#243;stico preoperatorio&#46; La incidencia de aneurismas de la arteria espl&#233;nica var&#237;a desde el 0&#46;1&#37; al 10&#46;4&#37; en la poblaci&#243;n general<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0200"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a>&#46; Es 4 veces m&#225;s com&#250;n en mujeres que en hombres<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0195"><span class="elsevierStyleSup">3&#44;5</span></a>&#46; Aunque la patogenia no est&#225; completamente esclarecida&#44; los factores de riesgo incluyen&#58; traumatismo&#44; efectos locales hormonales y hemodin&#225;micos durante el embarazo&#44; hipertensi&#243;n portal &#40;incluyendo s&#237;ndrome de Caroli&#41; hasta en el 13&#37;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0210"><span class="elsevierStyleSup">6&#44;7</span></a>&#44; fibrodisplasia de la media y aterosclerosis&#46; El desarrollo de un nuevo aneurisma de la arteria espl&#233;nica despu&#233;s del trasplante de h&#237;gado se puede presentar hasta 16<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>a&#241;os despu&#233;s del transplante<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0220"><span class="elsevierStyleSup">8</span></a>&#46;</p><p id="par0010" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La importancia del diagn&#243;stico y tratamiento oportuno del aneurisma de la arteria espl&#233;nica radica en el riesgo de rotura&#44; que aumenta significativamente con un di&#225;metro mayor de 2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>cm&#44; con una mortalidad del 25&#37; al 70&#37;&#44; que depende de la enfermedad subyacente<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0225"><span class="elsevierStyleSup">9</span></a>&#46; Los avances en las t&#233;cnicas de imagen y procedimientos m&#237;nimamente invasivos han revolucionado su tratamiento&#46;</p></span><span id="sec0010" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0070">Anatom&#237;a</span><p id="par0015" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La circulaci&#243;n espl&#225;cnica incluye&#58; las arterias cel&#237;acas&#44; mesent&#233;rica superior e inferior&#44; que se originan de la aorta abdominal&#46; La arteria espl&#233;nica rama del tronco celiaco se bifurca en el hilio del bazo&#44; tiene un di&#225;metro de 5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm en el hombre y se origina a 1&#46;5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>cm del tronco celiaco&#59; irriga primariamente el bazo y el p&#225;ncreas&#44; y a la curvatura mayor del est&#243;mago&#44; conjuntamente con los vasos cortos g&#225;stricos y la arteria gastroepiploica izquierda<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0230"><span class="elsevierStyleSup">10</span></a>&#46; Los aneurismas de la arteria espl&#233;nica afectan en el 75&#37; el tercio distal de la arteria y en el 20&#37; al tercio medio&#46; Generalmente son solitarios y de naturaleza sacular<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0235"><span class="elsevierStyleSup">11</span></a>&#46; El tama&#241;o promedio de los aneurismas de la arteria espl&#233;nica al diagnosticarse es de aproximadamente 2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>cm&#44; rara vez exceden los 3<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>cm<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0240"><span class="elsevierStyleSup">12</span></a>&#46;</p><p id="par0020" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La historia natural de los aneurismas de la arteria espl&#233;nica es hacia el aumento progresivo del tama&#241;o y su rotura&#46; El 80&#37; son asintom&#225;ticos y se diagnostican como hallazgo o por la rotura&#44; el otro 20&#37; que son sintom&#225;ticos pueden presentarse con dolor abdominal en el epigastrio o en el hipocondrio izquierdo irradiado al hombro izquierdo &#40;signo de Kehr&#41; e inestabilidad hemodin&#225;mica<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0245"><span class="elsevierStyleSup">13</span></a>&#46; Otros s&#237;ntomas pueden incluir&#58; anorexia&#44; n&#225;useas o v&#243;mitos&#59; siendo atribuidos frecuentemente a una hernia hiatal coexistente o a otras enfermedades como litiasis vesicular y enfermedad ulcerosa p&#233;ptica&#46; Sin embargo&#44; el diagn&#243;stico es casi siempre un descubrimiento fortuito<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0250"><span class="elsevierStyleSup">14</span></a>&#44; ya que raramente se palpa una masa puls&#225;til en el examen cl&#237;nico&#46;</p><p id="par0025" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La rotura espont&#225;nea del aneurisma se presenta en forma inicial en el 2&#37; al 10&#37; de los pacientes<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0255"><span class="elsevierStyleSup">15</span></a>&#59; actualmente ha disminuido al 3&#37; con los adelantos diagn&#243;sticos&#46; Ocasionalmente se puede presentar una doble rotura dentro de las 48<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h&#44; fen&#243;meno descrito por Bockerman en 1930<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0200"><span class="elsevierStyleSup">4&#44;15</span></a>&#46; La erosi&#243;n secundaria del aneurisma en una v&#237;scera adyacente puede ocasionar en el 13&#37; de los pacientes hemorragia gastrointestinal por la rotura al est&#243;mago&#44; colon o conducto pancre&#225;tico&#46; La erosi&#243;n en la vena espl&#233;nica puede provocar una f&#237;stula arteriovenosa con hipertensi&#243;n portal&#44; o inclusive un s&#237;ndrome de robo de la mesent&#233;rica e isquemia del intestino delgado<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0200"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a>&#46;</p><p id="par0030" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La rotura espont&#225;nea es la complicaci&#243;n m&#225;s grave del aneurisma de la arteria espl&#233;nica&#44; con una mortalidad del 25&#37;&#59; es m&#225;s frecuente durante el embarazo&#44; elev&#225;ndose la mortalidad al 75-90&#37;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0260"><span class="elsevierStyleSup">16</span></a>&#46;</p><p id="par0035" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Conforme aumenta la expectativa de vida de la poblaci&#243;n&#44; el uso de la ecograf&#237;a y de las im&#225;genes de corte transversal<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0200"><span class="elsevierStyleSup">4&#44;15</span></a>&#44; as&#237; como el diagn&#243;stico incidental es cada vez mayor&#46; La ecograf&#237;a tiene la ventaja de su aplicaci&#243;n en el embarazo&#46;</p><p id="par0040" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Una vez que se ha establecido la sospecha diagn&#243;stica la angiograf&#237;a por sustracci&#243;n digital est&#225; indicada&#44; ya que permite definir la ubicaci&#243;n precisa del aneurisma&#44; e investigar las ramas colaterales&#44; as&#237; como localizar el origen del sangrado y adem&#225;s se puede documentar o excluir otros aneurismas viscerales<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0190"><span class="elsevierStyleSup">2&#44;15</span></a>&#46;</p><p id="par0045" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El seguimiento se puede realizar con ecograf&#237;a&#59; sin embargo&#44; se prefiere la tomograf&#237;a computada con multicortes&#46; Las indicaciones para la intervenci&#243;n est&#225;n relacionadas con la historia natural de la enfermedad&#44; haciendo &#233;nfasis en los factores que aumentan el riesgo de rotura espont&#225;nea&#46; La calcificaci&#243;n&#44; la edad avanzada y la normotensi&#243;n no impiden su rotura<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0265"><span class="elsevierStyleSup">17</span></a>&#46;</p><p id="par0050" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El tratamiento depende de&#58; la presentaci&#243;n&#44; localizaci&#243;n y del tama&#241;o del aneurisma&#59; y estos pueden ser&#58; la cirug&#237;a convencional o por laparoscopia&#44; embolizaci&#243;n endovascular y exclusi&#243;n con stent del aneurisma&#46; Es importante siempre que se pueda conservar el bazo&#44; para preservar la funci&#243;n inmunol&#243;gica&#44; a menos que el aneurisma est&#233; localizado en el hilio espl&#233;nico<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0265"><span class="elsevierStyleSup">17</span></a>&#46; Sin embargo&#44; existen evidencias de que la ligadura o embolizaci&#243;n de la arteria espl&#233;nica altera la funci&#243;n del bazo&#44; a pesar de su preservaci&#243;n<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0270"><span class="elsevierStyleSup">18</span></a>&#46; Los abordajes quir&#250;rgicos abiertos pueden incluir&#58; la esplenectom&#237;a con ex&#233;resis del aneurisma&#44; ligadura proximal y distal de la arteria espl&#233;nica con o sin resecci&#243;n del aneurisma y la endoaneurismorrafia<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0205"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a>&#46; La esplenectom&#237;a parcial puede ser realizada en el caso de aneurismas distales&#44; preservando el par&#233;nquima espl&#233;nico no afectado&#46; La tasa de mortalidad asociada con la cirug&#237;a abierta es del 1&#46;3&#37;&#44; con una tasa de morbilidad del 9&#37;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0275"><span class="elsevierStyleSup">19</span></a>&#46;</p><p id="par0055" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los aneurismas de la arteria espl&#233;nica pueden ser abordados por v&#237;a anterior o lateral&#46; En el abordaje anterior se puede comprometer los vasos cortos g&#225;stricos y gastroepiploicos izquierdos&#44; que aumentan el riesgo de infarto espl&#233;nico&#44; y el abordaje retroperitoneal lateral preserva la perfusi&#243;n colateral del bazo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0280"><span class="elsevierStyleSup">20</span></a>&#46;</p><p id="par0060" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Arca et al&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0205"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a> concluyen que el abordaje laparosc&#243;pico de un aneurisma de la arteria espl&#233;nica es una alternativa segura y factible&#44; siempre y cuando se realice por un cirujano con experiencia y con el uso de ecograf&#237;a intraoperatoria&#44; que se ha demostrado que es menos invasiva comparada con la cirug&#237;a abierta&#46; El abordaje laparosc&#243;pico est&#225; contraindicado en pacientes con inestabilidad hemodin&#225;mica u otros signos de rotura<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0205"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a>&#46; Al igual que el abordaje abierto&#44; el laparosc&#243;pico puede ser anterior o lateral&#46; Un abordaje lateral puede ser adecuado para los aneurismas centrales y distales<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0260"><span class="elsevierStyleSup">16</span></a>&#46;</p><p id="par0065" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La embolizaci&#243;n transcat&#233;ter fue descrita por primera vez por Probst et al&#46; en 1978<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0285"><span class="elsevierStyleSup">21</span></a>&#46; Los avances en la angiograf&#237;a por sustracci&#243;n digital&#44; y el desarrollo de una amplia variedad de cat&#233;teres arteriales y del equipamiento asociado han aumentado su aplicaci&#243;n exitosa en el 85&#37; al 100&#37; de los casos&#46; Es considerada en la actualidad como la primera l&#237;nea de tratamiento en la mayor&#237;a de los pacientes con aneurismas de la arteria espl&#233;nica&#44; particularmente en los aneurismas asintom&#225;ticos incidentales<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0290"><span class="elsevierStyleSup">22&#44;23</span></a>&#46;</p><p id="par0070" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Previa realizaci&#243;n de una tomograf&#237;a computada&#44; la embolizaci&#243;n debe ocluir el punto de origen del aneurisma<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0275"><span class="elsevierStyleSup">19&#44;24</span></a>&#46; Est&#225; contraindicada en los aneurismas de la arteria espl&#233;nica localizados en el hilio del bazo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0300"><span class="elsevierStyleSup">24</span></a>&#44; e indicada cuando el aneurisma es de dif&#237;cil manejo quir&#250;rgico y&#47;o en pacientes de alto riesgo&#46; Las complicaciones incluyen&#58; migraci&#243;n del coil e infarto distal&#44; formaci&#243;n de absceso y raramente rotura del aneurisma<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0300"><span class="elsevierStyleSup">24</span></a>&#46; La recanalizaci&#243;n puede ocurrir hasta en el 12&#46;5&#37; de los pacientes&#46; La embolizaci&#243;n tambi&#233;n puede fracasar debido a razones t&#233;cnicas si la arteria espl&#233;nica es particularmente tortuosa&#46; Algunos autores han reportado un conglomerado de s&#237;ntomas en pacientes sometidos a embolizaci&#243;n&#44; lo que ha sido denominado como s&#237;ndrome postembolizaci&#243;n<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0275"><span class="elsevierStyleSup">19</span></a> caracterizado por&#58; fiebre&#44; dolor abdominal&#44; &#237;leo y en ocasiones pancreatitis&#44; afectando hasta el 39&#37; de los pacientes&#46;</p><p id="par0075" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Innovaciones recientes en el tratamiento de los aneurismas de la arteria espl&#233;nica incluyen el uso de stents endovasculares&#59; esta es una t&#233;cnica m&#237;nimamente invasiva&#44; que excluye la dilataci&#243;n aneurism&#225;tica de la arteria preservando el flujo sangu&#237;neo normal&#46; El tama&#241;o y tortuosidad de la arteria espl&#233;nica&#44; as&#237; como la posici&#243;n del aneurisma limitan el uso del stent&#46; Son m&#225;s adecuados para los aneurismas proximales<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0235"><span class="elsevierStyleSup">11</span></a>&#46; Los stents tienen un riesgo significativamente m&#225;s bajo de infarto espl&#233;nico en comparaci&#243;n con la embolizaci&#243;n&#59; tienen ventaja tambi&#233;n sobre la embolizaci&#243;n en situaciones en donde la preservaci&#243;n del flujo arterial del bazo es necesaria por otras razones<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0305"><span class="elsevierStyleSup">25</span></a>&#46;</p><p id="par0080" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La terapia combinada por etapas &#40;embolizaci&#243;n seguida de la resecci&#243;n quir&#250;rgica&#41; se recomienda en situaciones espec&#237;ficas&#44; especialmente en el manejo de aneurismas gigantes y en pacientes con comorbilidades significativas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0310"><span class="elsevierStyleSup">26</span></a>&#46; El uso de la tecnolog&#237;a rob&#243;tica puede permitir un procedimiento quir&#250;rgico m&#225;s preciso&#44; incluyendo anastomosis de estructuras peque&#241;as en pacientes seleccionados<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0315"><span class="elsevierStyleSup">27</span></a>&#46;</p><p id="par0085" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los aneurismas falsos de la arteria espl&#233;nica plantean un escenario cl&#237;nico completamente distinto&#46; La mayor&#237;a de los autores recomienda el manejo activo sin demora&#44; sin tomar en cuenta el tama&#241;o&#44; s&#237;ntomas o rotura&#46; Los pacientes con un aneurisma falso de la arteria espl&#233;nica est&#225;n usualmente afectados debido a la enfermedad subyacente&#44; generalmente pancreatitis o f&#237;stulas pancre&#225;ticas&#46; La mortalidad&#44; despu&#233;s de las intervenciones quir&#250;rgicas abiertas de los falsos aneurismas cercanos a la cabeza del p&#225;ncreas&#44; es del 16&#37; al 50&#37; para aquellos cercanos al cuerpo y a la cola<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0275"><span class="elsevierStyleSup">19&#44;26</span></a>&#46; El tratamiento primario recomendado deber&#237;a ser el abordaje endovascular<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0320"><span class="elsevierStyleSup">28</span></a> que puede ser usado en el caso de falsos aneurismas de la arteria espl&#233;nica voluminosos<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0285"><span class="elsevierStyleSup">21&#44;26</span></a>&#46; La rotura de un falso aneurisma durante la embolizaci&#243;n es excepcionalmente rara<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0290"><span class="elsevierStyleSup">22</span></a>&#44; se ha reportado la ocurrencia de fracasos&#44; especialmente si el falso aneurisma est&#225; asociado con un pseudoquiste del p&#225;ncreas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0230"><span class="elsevierStyleSup">10</span></a>&#46;</p><p id="par0090" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Dada la ausencia de la capa media en la pared del falso aneurisma y de la debilidad resultante&#44; la t&#233;cnica de aislamiento usando stents puede ser preferible a la embolizaci&#243;n<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0325"><span class="elsevierStyleSup">29</span></a>&#46; La inyecci&#243;n percut&#225;nea de trombina es otra opci&#243;n en el tratamiento de los falsos aneurismas en pacientes seleccionados&#44; especialmente cuando la cateterizaci&#243;n no puede realizarse&#46; Hunang et al&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0330"><span class="elsevierStyleSup">30</span></a> han reportado el tratamiento exitoso de un falso aneurisma de la arteria espl&#233;nica gigante&#44; mediante la inyecci&#243;n percut&#225;nea de un complejo trombina-col&#225;geno&#46;</p><p id="par0095" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Presentamos el caso de una paciente con m&#250;ltiples aneurismas de la arteria espl&#233;nica&#44; la cual fue intervenida con t&#233;cnica abierta&#44; conservando el bazo&#46;</p></span><span id="sec0015" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0075">Caso cl&#237;nico</span><p id="par0100" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Mujer de 66 a&#241;os de edad&#44; al&#233;rgica al naproxeno&#59; ces&#225;rea hace 29 a&#241;os&#44; osteos&#237;ntesis en el pie izquierdo por lesi&#243;n &#243;sea por atropellamiento&#44; sin especificar fecha ni complicaciones&#46; Inici&#243; en enero de 2013 con sensaci&#243;n de pulsaci&#243;n al nivel del epigastrio&#44; y dolor abdominal ocasional&#46; Es valorada por el servicio de cirug&#237;a general de su hospital general de zona&#44; donde mediante una angiotomograf&#237;a se evidencia una imagen sugestiva de un aneurisma de la arteria espl&#233;nica&#44; por lo que es enviada a nuestro servicio&#46;</p><p id="par0105" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Por el tama&#241;o de la lesi&#243;n en la exploraci&#243;n f&#237;sica se decidi&#243; hospitalizarla&#46; A su ingreso sus ex&#225;menes de laboratorio fueron&#58; glucosa 118<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;dl&#44; creatinina s&#233;rica 0&#46;6<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;dl&#44; hemoglobina de 15&#46;3<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>g&#47;dl&#44; leucocitos 4&#46;3<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#215;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>10<span class="elsevierStyleSup">9</span>&#47;l<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>USI&#44; plaquetas&#160;109<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#215;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>10<span class="elsevierStyleSup">9</span>&#47;l<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>USI&#44; tiempo de protrombina de 16&#46;8<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>s y un INR de 1&#46;25&#46; Se solicit&#243; nuevo estudio de angiotomograf&#237;a con reconstrucci&#243;n&#44; en el cual se evidenciaron 3 lesiones aneurism&#225;ticas no complicadas&#44; la primera de 8<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>cm de di&#225;metro&#44; la segunda lesi&#243;n de 3&#46;4<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>cm y la tercera de 1&#46;6<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>cm &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0005">fig&#46; 1</a>&#41;&#44; por lo que se mantiene en vigilancia estrecha&#46; Se solicit&#243; protocolo de estudio preoperatorio y se le propuso cirug&#237;a abierta&#44; por el di&#225;metro de la lesi&#243;n y las comorbilidades&#46;</p><elsevierMultimedia ident="fig0005"></elsevierMultimedia><p id="par0110" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En la exploraci&#243;n f&#237;sica se encontr&#243;&#58; afebril&#44; hemodin&#225;micamente estable&#44; orientada&#44; con adecuada coloraci&#243;n e hidrataci&#243;n de mucosas y tegumentos&#44; pulsos carot&#237;deos presentes&#44; sin soplos&#44; cardiopulmonar sin compromiso&#44; abdomen plano&#44; con tumor puls&#225;til de 7<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>cm aproximadamente&#44; maniobra de DeBakey negativa&#44; sin soplo ni fr&#233;mito&#59; sin datos de irritaci&#243;n peritoneal&#46; Miembros superiores e inferiores sin datos anormales&#46;</p><p id="par0115" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las pruebas de funci&#243;n respiratoria con riesgo de I&#47;V&#46; Riesgo cardiol&#243;gico ASA<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>III&#44; Goldman<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>II&#44; Lee<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>I&#44; 0&#46;9&#37; de probabilidad de complicaciones card&#237;acas&#46;</p><p id="par0120" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El servicio de hematolog&#237;a indica transfusi&#243;n plaquetaria previa y durante la cirug&#237;a&#46;</p><p id="par0125" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se program&#243; para cirug&#237;a abierta&#44; con un recuento previo de plaquetas de 249 &#215; 109&#47;l USI&#44; se realiz&#243; incisi&#243;n abdominal media supra e infraumbilical y se encontr&#243; un tumor de 9<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>cm de di&#225;metro aproximadamente&#44; adherido firmemente a la cara posterior g&#225;strica&#44; colon transverso y asas del intestino delgado&#59; por lo que se decidi&#243; abordarlo a trav&#233;s de la transcavidad de los epiplones en su l&#237;mite posterior &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0010">fig&#46; 2</a>&#41;&#46; Se disec&#243; hasta identificar la arteria espl&#233;nica cercana al bazo&#44; se observ&#243; un aneurisma espl&#233;nico de 3&#46;5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>cm&#44; se excluy&#243; ligando la arteria espl&#233;nica proximal y distalmente a la lesi&#243;n&#46; En disecci&#243;n retr&#243;grada se encontr&#243; otra dilataci&#243;n aneurism&#225;tica de 2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>cm aproximadamente&#44; excluy&#233;ndola de la misma forma&#46; Se disec&#243; la arteria espl&#233;nica proximal al aneurisma mayor de 9<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>cm aproximadamente &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0015">fig&#46; 3</a>&#41;&#46; Dicho aneurisma estaba firmemente adherido en su cara posterior al p&#225;ncreas y a la vena espl&#233;nica&#46; La cara ventral-inferior con adherencias firmes al duodeno y yeyuno&#44; por lo que &#250;nicamente se procedi&#243; a identificar la arteria espl&#233;nica en su origen para ligarla&#46; No se logr&#243; disecar el extremo proximal&#44; por existir adherencias firmes del tronco celiaco con el saco aneurism&#225;tico&#44; por lo que se procedi&#243; a abrir el saco aneurism&#225;tico&#44; y mediante control con sondas bal&#243;n de Fogarty 3<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Fr del ostium proximal y distal que continuaba con flujo sangu&#237;neo se procedi&#243; a la endoaneurismorrafia &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0020">fig&#46; 4</a>&#41;&#46; El ostium proximal se encontraba en forma de ojal biselado&#46; Se corrobora la oclusi&#243;n y hemostasia de los ostium y se identific&#243; la porci&#243;n proximal de la arteria espl&#233;nica con su desembocadura en el saco aneurism&#225;tico en forma diagonal&#44; ya que esta estaba adosada lateralmente al aneurisma &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0025">fig&#46; 5</a>&#41;&#46; Se enviaron los escasos trombos y parte del saco aneurism&#225;tico resecado&#44; para estudio histopatol&#243;gico y cultivo&#59; se procedi&#243; a suturar el saco&#46; Se observ&#243; el bazo con hipertrofia sin evidenciar zonas de isquemia durante la cirug&#237;a&#46;</p><elsevierMultimedia ident="fig0010"></elsevierMultimedia><elsevierMultimedia ident="fig0015"></elsevierMultimedia><elsevierMultimedia ident="fig0020"></elsevierMultimedia><elsevierMultimedia ident="fig0025"></elsevierMultimedia><p id="par0135" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La paciente evolucion&#243; de forma satisfactoria&#44; afebril&#44; con dolor abdominal en el mesogastrio e hipocondrio izquierdo de baja intensidad&#46; Present&#243; descenso en el recuento plaquetario de 67&#46;0 con leucocitosis de 11&#44;000 y neutrofilia de 87&#46;6&#44; sin bandemia&#44; amilasa s&#233;rica de 500<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>u&#47;l&#44; por lo que se le solicit&#243; a las 48<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h una tomograf&#237;a computada contrastada que evidenci&#243; zonas hipodensas que involucran casi el 50&#37; del par&#233;nquima espl&#233;nico &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0030">fig&#46; 6</a>&#41;&#46; En las biometr&#237;as posteriores se observ&#243; un aumento en el recuento de las plaquetas a 99&#46;0&#46;</p><elsevierMultimedia ident="fig0030"></elsevierMultimedia><p id="par0140" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La paciente es egresada a su domicilio en buenas condiciones y tolerando la v&#237;a oral&#46;</p><p id="par0145" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Es vista en la consulta externa a los 15 d&#237;as con buena evoluci&#243;n&#44; y egresada a su hospital general de zona al mes con par&#225;metros cl&#237;nicos sin alteraciones&#46;</p></span><span id="sec0020" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0080">Discusi&#243;n</span><p id="par0150" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los aneurismas viscerales son sumamente raros&#59; los primeros casos se describieron hace 200<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>a&#241;os con un aneurisma mic&#243;tico de la arteria mes&#233;nterica superior&#46; Los reportes de series de casos son escasos y limitados a no m&#225;s de 10 pacientes&#46;</p><p id="par0155" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Debido a su rareza se debe tener en cuenta otros posibles diagn&#243;sticos diferenciales&#44; como los tumores pancre&#225;ticos qu&#237;sticos&#44; frecuentes en mujeres&#44; el pseudoquiste pancre&#225;tico&#44; aunque se puede descartar por la ausencia de antecedentes de pancreatitis aguda o cr&#243;nica&#46; Otra enfermedad sumamente rara ser&#237;a el tumor neuroendocrino<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0335"><span class="elsevierStyleSup">31</span></a>&#46;</p><p id="par0160" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Como ya hab&#237;amos mencionado&#44; en las 2 &#250;ltimas d&#233;cadas la frecuencia de los aneurismas abdominales ha aumentado 7 veces&#44; siendo la tercera causa de muerte cardiovascular&#59; el 50&#37; de las mujeres con aneurismas espl&#233;nicos son mult&#237;paras&#46; En nuestro pa&#237;s&#44; con una poblaci&#243;n m&#225;s longeva&#44; una tasa de natalidad de 18&#46;87 nacimientos&#47;1&#44;000 habitantes y cada vez m&#225;s frecuentes los trasplantes hep&#225;ticos&#44; esta enfermedad ocupar&#225; un lugar preponderante&#44; por lo que se debe tener en cuenta dicha afecci&#243;n pues la mortalidad es muy alta en su detecci&#243;n tard&#237;a&#44; debiendo estar al tanto de su presencia&#44; ya que las posibilidades de supervivencia son escasas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0335"><span class="elsevierStyleSup">31</span></a>&#46;</p><p id="par0165" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La arteria espl&#233;nica en el hombre tiene un di&#225;metro promedio de 5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm&#44; y de acuerdo a la definici&#243;n de aneurisma&#44; se le llama as&#237; cuando el di&#225;metro excede al 50&#37; del di&#225;metro normal del vaso involucrado&#46; Aun as&#237;&#44; la indicaci&#243;n de cirug&#237;a es cuando su di&#225;metro es de 2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>cm&#46; Ahora bien&#44; es m&#225;s frecuente en las mujeres&#44; que tienen arterias m&#225;s peque&#241;as con di&#225;metros menores y su diagn&#243;stico generalmente se hace ante la rotura con una mortalidad alt&#237;sima&#44; de ah&#237; que cuando se diagnostiquen la mayor&#237;a se debe operar&#46;</p><p id="par0170" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Lo ideal es restablecer el flujo sangu&#237;neo tras la resecci&#243;n o exclusi&#243;n del aneurisma&#44; o disecar y ligar la arteria espl&#233;nica en su porci&#243;n proximal y distal a la lesi&#243;n&#44; pero en nuestro caso&#44; el proceso inflamatorio alrededor del saco aneurism&#225;tico &#237;ntimamente adherido al tronco celiaco y al tejido pancre&#225;tico y a la vena espl&#233;nica impidi&#243; la disecci&#243;n de la arteria espl&#233;nica cercana a su nacimiento &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0025">fig&#46; 5</a>&#41;&#44; por lo que a pesar de originarse en el tercio medio&#44; se tuvo que abrir la lesi&#243;n y realizar la endoaneurismorrafia de los 2 ostium <span class="elsevierStyleItalic">&#40;primum non nocere&#41;</span>&#44; y evitar lesionar otras estructuras como&#58; el p&#225;ncreas&#44; las asas intestinales o comprometer la integridad del tronco celiaco&#59; porque como dice la bibliograf&#237;a m&#233;dica &#171;el tratamiento depende del modo de presentaci&#243;n&#44; localizaci&#243;n y tama&#241;o del aneurisma&#187;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0340"><span class="elsevierStyleSup">32</span></a>&#46;</p><p id="par0175" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Pueden aparecer manifestaciones agudas por una rotura del aneurisma&#44; hacia el conducto pancre&#225;tico&#44; y dar un cuadro conocido como <span class="elsevierStyleItalic">hemossucus pancreaticus</span><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0345"><span class="elsevierStyleSup">33</span></a>&#46;</p><p id="par0180" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se menciona que el aneurisma de la arteria espl&#233;nica se rompe m&#225;s frecuentemente&#44; sobre todo en embarazadas&#44; y que se ha encontrado en estudios posmorten&#44; que puede ser m&#225;s frecuente que el de aorta abdominal&#46;</p><p id="par0185" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Deben operarse selectivamente los aneurismas seg&#250;n su tama&#241;o&#44; y este procedimiento debe realizarse de urgencia cuando se rompen y producen choque los inestables sintom&#225;ticos&#44; los rotos contenidos&#44; los que est&#225;n embolizando y los infecciosos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0335"><span class="elsevierStyleSup">31</span></a>&#46;</p><p id="par0190" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En el tratamiento quir&#250;rgico se ofrecen varias opciones y la selecci&#243;n de cada una de las variantes t&#233;cnicas depender&#225; de la localizaci&#243;n anat&#243;mica del aneurisma&#44; de la necesidad de revascularizaci&#243;n&#44; de su etiolog&#237;a y de la experiencia del cirujano<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0345"><span class="elsevierStyleSup">33</span></a>&#46; Cada vez m&#225;s se prefiere la conservaci&#243;n del bazo&#44; sin omitir que los aneurismas m&#250;ltiples se presentan en el 22&#37;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0325"><span class="elsevierStyleSup">29</span></a>&#44; y para evitar una cirug&#237;a de gran envergadura se ha empleado la v&#237;a laparosc&#243;pica realizando la ligadura de la arteria espl&#233;nica con esplenectom&#237;a o sin ella<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0205"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a>&#46;</p><p id="par0195" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En el infarto espl&#233;nico&#44; al reducirse el volumen eficaz del bazo&#44; hay mayor disponibilidad de los elementos de la sangre que se acumulan en &#233;l y&#44; por lo tanto&#44; un aumento en el recuento de hemat&#237;es&#44; leucocitos y plaquetas&#46;</p><p id="par0200" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las complicaciones que pueden presentarse son&#58; dolor abdominal&#44; fiebre&#44; rotura&#44; abscesos espl&#233;nicos&#44; neumon&#237;a y septicemia&#44; y cursa asintom&#225;tico un gran porcentaje con infarto espl&#233;nico&#46;</p><p id="par0205" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El diagn&#243;stico se puede hacer con ultrasonido o tomograf&#237;a computada&#46; El tratamiento inicial es m&#233;dico&#44; con analg&#233;sicos y anticoagulaci&#243;n&#46; La cirug&#237;a es solo para los casos en que existan complicaciones&#44; como el absceso espl&#233;nico o rotura del bazo&#44; o cuando el diagn&#243;stico sea impreciso<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0350"><span class="elsevierStyleSup">34</span></a>&#46;</p><p id="par0210" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El tratamiento quir&#250;rgico abierto de los aneurismas viscerales contin&#250;a siendo el procedimiento de elecci&#243;n para la reparaci&#243;n de estos aneurismas con diagn&#243;stico tard&#237;o&#59; sin embargo&#44; las t&#233;cnicas endovasculares m&#237;nimamente invasivas tambi&#233;n pueden ofrecer ventajas con el tratamiento convencional&#44; siempre y cuando&#44; como mencionan Suso et al&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0355"><span class="elsevierStyleSup">35</span></a>&#44; se realice por un cirujano con experiencia comprobada&#46; Es importante se&#241;alar que las t&#233;cnicas endovasculares no est&#225;n exentas de riesgos&#44; pudiendo ocasionar la rotura del aneurisma secundario al aumento de la presi&#243;n durante el momento de la inserci&#243;n del material emb&#243;lico&#44; la trombosis incompleta del aneurisma y la no obliteraci&#243;n de ramos colaterales que pueden mantener el aneurisma &#171;presurizado&#187;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0360"><span class="elsevierStyleSup">36</span></a>&#44; oclusi&#243;n inadvertida de otro vaso&#44; migraci&#243;n de coils e infecci&#243;n&#46;</p><p id="par0215" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La resecci&#243;n electiva de los aneurismas espl&#233;nicos conlleva el riesgo de complicaciones&#44; tales como&#58; la isquemia del bazo &#40;hasta en el 29&#37;&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0360"><span class="elsevierStyleSup">36</span></a> que requiere la esplenectom&#237;a&#46;</p></span><span id="sec0025" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0085">Conclusiones</span><p id="par0220" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los aneurismas de la arteria espl&#233;nica de bajo riesgo para la rotura pueden ser manejados sin intervenci&#243;n&#44; con seguimiento radiol&#243;gico cada 6 meses con ecograf&#237;a o tomograf&#237;a computada&#44; para evaluar la progresi&#243;n del aneurisma&#46;</p><p id="par0225" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La intervenci&#243;n quir&#250;rgica debe considerarse si el aneurisma es sintom&#225;tico&#44; si hubo agrandamiento de m&#225;s de 2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>cm de di&#225;metro o si es hallado durante el embarazo o en edad f&#233;rtil&#46;</p><p id="par0230" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Todos los falsos aneurismas de la arteria espl&#233;nica deber&#237;an ser tratados tan pronto como sea posible&#46;</p><p id="par0235" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La elecci&#243;n entre embolizaci&#243;n y colocaci&#243;n de un stent depende&#58; del tama&#241;o&#44; forma y sitio del aneurisma de la arteria espl&#233;nica&#44; as&#237; como de la experiencia del cirujano&#46;</p><p id="par0240" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En nuestra paciente&#44; por la disposici&#243;n anat&#243;mica de la arteria espl&#233;nica&#44; no era candidata a embolizaci&#243;n&#44; pues en caso de colocar alg&#250;n dispositivo oclusor o un stent recubierto se ocluir&#237;a el tronco celiaco&#46;</p><p id="par0245" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El abordaje laparosc&#243;pico puede ser considerado si est&#225; contraindicada la exposici&#243;n a radiaci&#243;n &#40;embarazo&#41;&#44; o cuando las t&#233;cnicas endovasculares fracasen o no est&#233;n disponibles&#46;</p><p id="par0250" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los aneurismas espl&#233;nicos rotos o complicados deben resolverse por la t&#233;cnica abierta convencional&#46; La incorporaci&#243;n de radiolog&#237;a intervencionista puede facilitar el abordaje combinado &#40;quir&#250;rgico y radiol&#243;gico&#41;&#44; para el tratamiento de los aneurismas rotos complejos o dif&#237;ciles&#46;</p></span><span id="sec0030" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0090">Conflicto de intereses</span><p id="par0255" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los autores declaran no tener ning&#250;n conflicto de intereses&#46;</p></span></span>"
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Información del artículo
ISSN: 00097411
Idioma original: Español
DOI:10.1016/j.circir.2015.06.011
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