Caso clínico
Perforación colónica secundaria a polifarmacia: reporte de caso
Drug related colonic perforation: Case report
Edgar Núñez-García
, Luis César Valencia-García, Ricardo Sordo-Mejía, Daniel Kajomovitz-Bialostozky, Alberto Chousleb-Kalach
Autor para correspondencia
edgar.nunez.g@gmail.com
Autor para correspondencia: Centro Médico ABC, Observatorio Sur 136 #116, Col.: Las Américas, C.P. 01120, México D.F., México. Tel.: +5230 8000; fax: +5230 8123.
Autor para correspondencia: Centro Médico ABC, Observatorio Sur 136 #116, Col.: Las Américas, C.P. 01120, México D.F., México. Tel.: +5230 8000; fax: +5230 8123.
Servicio de Cirugía General, Centro Médico ABC, México D.F. , México
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La pseudo-obstrucción, también conocida como síndrome de Ogilvie, frecuentemente ocurre en pacientes añosos que están en tratamiento bajo un gran número de medicamentos, y a pesar de ser poco común, la toxicidad colónica inducida por fármacos es una entidad que debe ser reconocida a tiempo<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0045"><span class="elsevierStyleSup">1,2</span></a>.</p><p id="par0010" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La pseudo-obstrucción colónica es siempre secundaria a una enfermedad subyacente como: procesos infecciosos, cardiacos, neurológicos o por medicamentos. La perforación espontánea se presenta en el 3% al 15% de los casos y conlleva una mortalidad de hasta el 40%<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0055"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a>.</p><p id="par0015" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La patofisiología de la toxicidad colónica por fármacos se inicia como una pseudo obstrucción colónica en la que el íleo o paresia colónica, que desarrolla dilatación masiva, es secundaria al uso de medicamentos que tienen un efecto en la inervación o motilidad colónica. Dentro de los fármacos más comunes relacionados con esta enfermedad se encuentran: los narcóticos, fenotiazinas, antidepresivos y bloqueadores de los canales de calcio, entre otros. A pesar de que la relación de los medicamentos con esta enfermedad se basa en reportes de caso, se ha establecido una relación causal evidente con algunos fármacos como con la loperamida, narcóticos, fenotiazinas y vincristina. Asociación probable con: atropina, nifedipino, procainamina, antidepresivos tricíclicos, anfetaminas, barbitúricos, clonidina, dicumarol y verapamilo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0045"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a>.</p><p id="par0020" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El espectro clínico de la toxicidad colónica por medicamentos varía entre: constipación, pseudo-obstrucción, isquemia y necrosis. La sospecha clínica de esta entidad es importante, ya que la suspensión oportuna de los fármacos puede evitar complicaciones que conllevan una alta tasa de morbimortalidad<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0045"><span class="elsevierStyleSup">1,2</span></a>. En un inicio el tratamiento conservador es la pauta de tratamiento, la descompresión colónica puede ser efectiva aunque conlleva un riesgo de perforación. El tratamiento quirúrgico queda reservado para aquellos casos en donde se presenten posibles complicaciones, como necrosis o perforación.</p></span><span id="sec0010" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0070">Objetivo</span><p id="par0025" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Presentar la revisión del tema y el caso de una paciente con polifarmacia como único factor de riesgo, que presentó pseudo-obstrucción colónica y evolucionó tórpidamente, hasta presentar perforación con peritonitis. Se manejó quirúrgicamente, y posterior al manejo médico por sepsis la paciente evolucionó favorablemente y sin complicaciones.</p></span><span id="sec0015" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0075">Caso clínico</span><p id="par0030" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Paciente mujer de 67 años que ingresó por: distensión y dolor abdominal difuso progresivo de intensidad 8/10, sin datos de irritación peritoneal, acompañado de dificultad para canalizar gases, y la última evacuación fue 2 días previos a su ingreso. Se decidió hospitalización con diagnóstico de pseudo-obstucción colónica. Dentro de los antecedentes médicos: la paciente contaba con hipertensión arterial en tratamiento con nifedipino 20<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg/tid; dislipidemia en tratamiento con atorvastatina 10 mg/día. Además de esto la paciente estaba medicada con quetiapina 300<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg/día, levetiracetam 500<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg/bid, desvenlafaxina 50<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg/día, piracetam y raloxifeno 60<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg/día por depresión. No contaba con antecedentes quirúrgicos a nivel abdominal, solo refirió resección de melanoma en glúteo, mamoplastia de reducción, ritidectomía y resección de tumor retro orbitario no especificado.</p><p id="par0035" class="elsevierStylePara elsevierViewall">A su ingreso la paciente se encontraba: deshidratada, taquicárdica con frecuencia cardiaca de 100<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>lpm con febrícula, abdomen distendido, timpánico con dolor a la palpación, sin peristalsis, no rebote ni rigidez muscular. Los resultados de laboratorio a su ingreso demostraron: leucopenia 4,000, creatinina 1.5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg/dl, procalcitonina 60.25<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>ng/ml y proteína C reactiva 41<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg/l. Se solicitaron radiografías de abdomen, en donde se demostró incremento en el calibre del colon ascendente y transverso observándose zonas de pneumatosis en colon ascendente y líquido libre intraabdominal (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0005">fig. 1</a>), por lo que se solicitó tomografía de abdomen y pelvis, en donde se corroboró: distensión de colon ascendente y transverso con imágenes compatibles con neumatosis, asociadas a burbujas aéreas libres adyacentes al colon (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0010">figs. 2 y 3</a>). Debido a los hallazgos se decidió realizar laparotomía exploradora, en donde se encontró líquido libre purulento, asas de colon dilatadas y necrosis de ciego, colon ascendente y transverso con micro perforación de colon transverso (<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#fig0015">figs. 4 y 5</a>). Se realizó resección de íleon terminal, colon ascendente, transverso y descendente con anastomosis mecánica íleo-sigmoidea, con lavado de cavidad exhaustivo. En el transoperatorio no hubo complicaciones quirúrgicas y la paciente pasó a terapia intensiva debido a inestabilidad hemodinámica. En el postoperatorio, la paciente se mantuvo con datos de respuesta inflamatoria sistémica, por lo que se le prescribió: meropenem y ketoconazol, así como ventilación mecánica y reanimación hídrica. Se retiró la ventilación mecánica al quinto día del postoperatorio, y su estado hemodinámico se mantuvo estable sin necesidad de vasopresores. Permaneció en terapia intermedia con evolución favorable. En su octavo día del postoperatorio presentó evacuación y se inició la vía oral, la cual toleró adecuadamente. La paciente egresó sin complicaciones el día 11 del postoperatorio, toleró la vía oral y presentó adecuada función gastrointestinal.</p><elsevierMultimedia ident="fig0005"></elsevierMultimedia><elsevierMultimedia ident="fig0010"></elsevierMultimedia><elsevierMultimedia ident="fig0015"></elsevierMultimedia><elsevierMultimedia ident="fig0020"></elsevierMultimedia></span><span id="sec0020" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0080">Discusión</span><p id="par0040" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La pseudo-obstrucción colónica aguda es un síndrome clínico que por definición implica la dilatación masiva del intestino grueso, sin obstrucción mecánica; esta entidad también se conoce como síndrome de Ogilvie<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0045"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a>. Esta es siempre secundaria a una enfermedad subyacente como procesos infecciosos, cardiacos, neurológicos o por medicamentos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0055"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a>, como en el caso presentado en este artículo, en el que el único factor identificado era el uso de medicamentos que disminuyen la motilidad colónica, como el nifedipino, que es relajante del músculo liso a través del bloqueo de canales de calcio, los antidepresivos con efecto anticolinérgico que también inhiben la motilidad intestinal, que generaron la pseudo-obstrucción con dilatación masiva de colon transverso con aumento de la presión intraluminal, con isquemia y necrosis de la pared y con perforación subsecuente<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0045"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a>.</p><p id="par0045" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En los casos de pseudo-obstrucción colónica sin perforación ni inestabilidad hemodinámica el tratamiento es conservador, con efectividad del 53% al 96% de los casos, con un riesgo de perforación colónica menor al 2.5% y mortalidad de 0% al 14%<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0060"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a>. El tratamiento conservador incluye: tratar enfermedades subyacentes y suspender los medicamentos causantes de la hipomotilidad colónica, así como corregir anormalidades hidroelectrolíticas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0050"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a>. Para la descompresión colónica se utiliza la neostigmina, que es un inhibidor de la acetilcolinesterasa<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0065"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a> con eficacia del 64% al 91% con la primera dosis, y en casos de recurrencia (30% de los casos) se recomienda una segunda dosis para incrementar su efectividad del 40% al 100%<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0060"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a>. En caso de que se logre la descompresión del colon, se utiliza tubo transrectal o la colonoscopía descompresiva para disminuir la tensión parietal, y así aumentar el flujo sanguíneo en la pared y promover la peristalsis, que tiene una eficacia del 61 al 100%, aunque no es un procedimiento inocuo, ya que conlleva el riesgo de perforación en el 5%, con aumento de la mortalidad<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0060"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a>. La cecostomía percutánea o endoscópica se utilizó en los casos en que la descompresión no había sido efectiva, siempre y cuando el paciente no tuviera datos de perforación y o necrosis; este procedimiento incrementa la morbilidad que conlleva la cecostomía, como fístula y fuga intestinal<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0070"><span class="elsevierStyleSup">6,7</span></a>.</p><p id="par0050" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La cirugía se reserva para los casos con datos clínicos sugestivos de peritonitis y o perforación y es recomendada la laparotomía, como en el caso de nuestra paciente en el que había datos de aire libre en cavidad sin confirmación diagnóstica. El procedimiento a realizar dependerá de los hallazgos intraoperatorios, así como del estado hemodinámico del paciente, y puede ir desde la resección con anastomosis primaria hasta la desfuncionalización y derivación ileal o colónica. La laparoscopia no es recomendable, ya que la dilatación del colon disminuye el espacio potencial para crear el neumoperitoneo y maniobrar dentro de la cavidad.</p><p id="par0055" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La cirugía, a pesar de ser el tratamiento definitivo en muchos de los casos, conlleva una morbilidad del 6% y una mortalidad hasta del 30%; estas cifras dependen de la enfermedad que provocó la isquemia colónica<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0075"><span class="elsevierStyleSup">7,8</span></a>.</p></span><span id="sec0025" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0085">Conclusión</span><p id="par0060" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Es importante tener en cuenta las interacciones farmacológicas en los pacientes con múltiples enfermedades, sobre todo en la población geriátrica, ya que puede condicionar complicaciones con alta morbimortalidad, las cuales pueden generar pseudo obstrucción intestinal y requerir tratamiento quirúrgico que al detectarse a tiempo se podrían evitar.</p></span><span id="sec0030" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0090">Conflicto de intereses</span><p id="par0065" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los autores declaran no tener ningún conflicto de intereses.</p></span></span>" "textoCompletoSecciones" => array:1 [ "secciones" => array:11 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "xres608802" "titulo" => "Resumen" "secciones" => array:4 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "abst0005" "titulo" => "Antecedentes" ] 1 => array:2 [ "identificador" => "abst0010" "titulo" => "Objetivo" ] 2 => array:2 [ "identificador" => "abst0015" "titulo" => "Caso clínico" ] 3 => array:2 [ "identificador" => "abst0020" "titulo" => "Conclusión" ] ] ] 1 => array:2 [ "identificador" => "xpalclavsec622340" "titulo" => "Palabras clave" ] 2 => array:3 [ "identificador" => "xres608801" "titulo" => "Abstract" "secciones" => array:4 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "abst0025" "titulo" => "Background" ] 1 => array:2 [ "identificador" => "abst0030" "titulo" => "Objetive" ] 2 => array:2 [ "identificador" => "abst0035" "titulo" => "Clinical case" ] 3 => array:2 [ "identificador" => "abst0040" "titulo" => "Conclusion" ] ] ] 3 => array:2 [ "identificador" => "xpalclavsec622339" "titulo" => "Keywords" ] 4 => array:2 [ "identificador" => "sec0005" "titulo" => "Antecedentes" ] 5 => array:2 [ "identificador" => "sec0010" "titulo" => "Objetivo" ] 6 => array:2 [ "identificador" => "sec0015" "titulo" => "Caso clínico" ] 7 => array:2 [ "identificador" => "sec0020" "titulo" => "Discusión" ] 8 => array:2 [ "identificador" => "sec0025" "titulo" => "Conclusión" ] 9 => array:2 [ "identificador" => "sec0030" "titulo" => "Conflicto de intereses" ] 10 => array:1 [ "titulo" => "Bibliografía" ] ] ] "pdfFichero" => "main.pdf" "tienePdf" => true "fechaRecibido" => "2014-03-24" "fechaAceptado" => "2014-11-19" "PalabrasClave" => array:2 [ "es" => array:1 [ 0 => array:4 [ "clase" => "keyword" "titulo" => "Palabras clave" "identificador" => "xpalclavsec622340" "palabras" => array:4 [ 0 => "Perforación intestinal" 1 => "Fármacos" 2 => "Pseudo-obstrucción colónica" 3 => "Polifarmacia" ] ] ] "en" => array:1 [ 0 => array:4 [ "clase" => "keyword" "titulo" => "Keywords" "identificador" => "xpalclavsec622339" "palabras" => array:4 [ 0 => "Intestinal perforation" 1 => "Drugs" 2 => "Colonic pseudo-obstruction" 3 => "Multiple medications" ] ] ] ] "tieneResumen" => true "resumen" => array:2 [ "es" => array:3 [ "titulo" => "Resumen" "resumen" => "<span id="abst0005" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0010">Antecedentes</span><p id="spar0005" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">La pseudo-obstrucción colónica aguda se caracteriza por la dilatación masiva del colon, con aumento de la presión intraluminal que condiciona isquemia y necrosis de la pared intestinal. No se conoce el mecanismo que produce la lesión, aunque se ha asociado con: traumatismo, anestesia o agentes farmacológicos que alteran el sistema nervioso autónomo. La patofisiología de la toxicidad colónica por fármacos puede progresar hasta la perforación colónica y potencialmente a la muerte.</p></span> <span id="abst0010" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0015">Objetivo</span><p id="spar0010" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Comunicar el caso de una paciente con polifarmacia como único factor de riesgo para la pseudo-obstrucción colónica, y presentar la revisión de la bibliografía médica relacionada con el tratamiento.</p></span> <span id="abst0015" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0020">Caso clínico</span><p id="spar0015" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Presentamos el caso de una mujer de 67 años con distensión y dolor abdominal difuso, progresivo de intensidad 8/10 por pseudo-obstrucción colónica, acompañado de febrícula y taquicardia. En los estudios de gabinete se observó aire libre en cavidad. El único factor de riesgo que tenía la paciente fue el uso de múltiples fármacos. El cuadro de pseudo-obstrucción evolucionó hasta la perforación intestinal, que requirió tratamiento quirúrgico, con resultado exitoso.</p></span> <span id="abst0020" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0025">Conclusión</span><p id="spar0020" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Es importante tener en cuenta las interacciones farmacológicas en los pacientes con múltiples enfermedades, ya que pueden condicionar complicaciones como la perforación colónica, que de ser detectadas a tiempo se podrían evitar.</p></span>" "secciones" => array:4 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "abst0005" "titulo" => "Antecedentes" ] 1 => array:2 [ "identificador" => "abst0010" "titulo" => "Objetivo" ] 2 => array:2 [ "identificador" => "abst0015" "titulo" => "Caso clínico" ] 3 => array:2 [ "identificador" => "abst0020" "titulo" => "Conclusión" ] ] ] "en" => array:3 [ "titulo" => "Abstract" "resumen" => "<span id="abst0025" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0035">Background</span><p id="spar0025" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Acute pseudo-obstruction of the colon is a disorder characterised by an increase in intra-luminal pressure that leads to ischaemia and necrosis of the intestinal wall. The mechanism that produces the lesion is unknown, although it has been associated with: trauma, anaesthesia, or drugs that alter the autonomic nervous system. The pathophysiology of medication induced colon toxicity can progress to a perforated colon and potentially death.</p></span> <span id="abst0030" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0040">Objetive</span><p id="spar0065" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Present a case of a colonic pseudo-obstruction in a patient with polyfarmacy as the only risk factor and to review the medical literature related to the treatment of this pathology.</p></span> <span id="abst0035" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0045">Clinical case</span><p id="spar0030" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">The case is presented of a 67 year old woman with colonic pseudo-obstruction who presented with diffuse abdominal pain and distension. The pain progressed and reached an intensity of 8/10, and was accompanied by fever and tachycardia. There was evidence of free intraperitoneal air in the radiological studies. The only risk factor was the use of multiple drugs. The colonic pseudo-obstruction progressed to intestinal perforation, requiring surgical treatment, which resolved the problem successfully.</p></span> <span id="abst0040" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0050">Conclusion</span><p id="spar0040" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">It is important to consider drug interaction in patients with multiple diseases, as it may develop complications that can be avoided if detected on time.</p></span>" "secciones" => array:4 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "abst0025" "titulo" => "Background" ] 1 => array:2 [ "identificador" => "abst0030" "titulo" => "Objetive" ] 2 => array:2 [ "identificador" => "abst0035" "titulo" => "Clinical case" ] 3 => array:2 [ "identificador" => "abst0040" "titulo" => "Conclusion" ] ] ] ] "multimedia" => array:4 [ 0 => array:7 [ "identificador" => "fig0005" "etiqueta" => "Figura 1" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "gr1.jpeg" "Alto" => 839 "Ancho" => 700 "Tamanyo" => 51037 ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "<p id="spar0045" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Radiografía simple de abdomen con dilatación de colon ascendente y transverso (flecha azul).</p>" ] ] 1 => array:7 [ "identificador" => "fig0010" "etiqueta" => "Figuras 2 y 3" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "gr2v3.jpeg" "Alto" => 787 "Ancho" => 1700 "Tamanyo" => 97914 ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "<p id="spar0050" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Tomografía abdominal con contraste intravenoso. 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| 2018 Agosto | 5 | 5 | 10 |
| 2018 Julio | 7 | 2 | 9 |
| 2018 Junio | 11 | 2 | 13 |
| 2018 Mayo | 14 | 3 | 17 |
| 2018 Abril | 6 | 3 | 9 |
| 2018 Marzo | 12 | 0 | 12 |
| 2018 Febrero | 9 | 0 | 9 |
| 2018 Enero | 8 | 0 | 8 |
| 2017 Diciembre | 17 | 0 | 17 |
| 2017 Noviembre | 14 | 2 | 16 |
| 2017 Octubre | 12 | 5 | 17 |
| 2017 Septiembre | 18 | 2 | 20 |
| 2017 Agosto | 15 | 4 | 19 |
| 2017 Julio | 16 | 2 | 18 |
| 2017 Junio | 19 | 2 | 21 |
| 2017 Mayo | 24 | 3 | 27 |
| 2017 Abril | 11 | 5 | 16 |
| 2017 Marzo | 18 | 130 | 148 |
| 2017 Febrero | 15 | 0 | 15 |
| 2017 Enero | 26 | 8 | 34 |
| 2016 Diciembre | 25 | 6 | 31 |
| 2016 Noviembre | 25 | 6 | 31 |
| 2016 Octubre | 33 | 5 | 38 |
| 2016 Septiembre | 26 | 8 | 34 |
| 2016 Agosto | 39 | 6 | 45 |
| 2016 Julio | 27 | 5 | 32 |
| 2016 Junio | 33 | 17 | 50 |
| 2016 Mayo | 41 | 20 | 61 |
| 2016 Abril | 30 | 24 | 54 |
| 2016 Marzo | 49 | 26 | 75 |
| 2016 Febrero | 11 | 9 | 20 |
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