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Actualización en el tratamiento quirúrgico del melanoma cutáneo primario y metastásico
Update on surgical treatment of primary and metastatic cutaneous melanoma
María Alejandra Zuluaga-Sepúlvedaa, Ivonne Arellano-Mendozab, Jorge Ocampo-Candiania,
Autor para correspondencia
jocampo2000@yahoo.com.mx

Autor para correspondencia. Universidad Autónoma de Nuevo León, Av. Madero y Gonzalitos s/n, Col.: Mitras Centro. C.P. 64000 Monterrey, Nuevo León, México. Tel.: +(52-81) 8363-5635; fax: +8363-5337.
a Servicio de Dermatología, Hospital Universitario Dr. José E. González, Monterrey, Nuevo LeónMéxico
b Servicio de Dermatología, Hospital General de México Dr. Eduardo Liceaga, México D.F., México
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el melanoma explica el 75&#37; de ellas&#46; Sin embargo&#44; se cree que estas cifras son una subestimaci&#243;n de la realidad&#44; ya que una cantidad considerable de melanomas <span class="elsevierStyleItalic">in situ</span> o superficiales no son reportadas&#46; El riesgo durante la vida de adquirir un melanoma <span class="elsevierStyleItalic">in situ</span> o invasivo se ha incrementado de forma notable&#44; de 1 en 30 en comparaci&#243;n con 1 en 1&#44;500 en 1935<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0235"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a>&#46;</p></span><span id="sec0010" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0030">Epidemiolog&#237;a</span><p id="par0010" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Si bien el melanoma tiene un pico de presentaci&#243;n entre la quinta y la sexta d&#233;cadas de la vida<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0240"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a>&#44; su incidencia en personas de entre 25 y 29<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>a&#241;os se ha incrementado como el c&#225;ncer m&#225;s com&#250;n en este grupo de edad&#46; El 95&#37; de los casos se originan en la piel&#44; el resto tienen origen en ojos y mucosas &#40;oral&#44; vagina o ano&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0245"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a>&#44; y del 3 al 10&#37; de las personas se presentan con enfermedad metast&#225;sica sin lesi&#243;n primaria cl&#237;nicamente evidente<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0250"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a>&#46;</p><span id="sec0015" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0035">Enfoque diagn&#243;stico</span><p id="par0015" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Ante la sospecha de melanoma se debe realizar un examen f&#237;sico completo de toda la piel&#44; que incluya las mucosas oral y anogenital&#44; las palmas de las manos y&#44; las plantas de los pies&#46; La dermatoscopia<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0255"><span class="elsevierStyleSup">7</span></a> es una t&#233;cnica diagn&#243;stica de inter&#233;s creciente en el estudio de tumores cut&#225;neos&#44; especialmente los pigmentados&#59; tambi&#233;n se usan t&#233;cnicas de imagenolog&#237;a digital computada avanzada&#46;</p><p id="par0025" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Una vez detectadas las lesiones pigmentadas sospechosas de melanoma&#44; se debe realizar biopsia escisional &#40;1-3<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm de margen&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0260"><span class="elsevierStyleSup">8</span></a>&#44; idealmente con m&#225;rgenes negativos&#46; En las extremidades&#44; esta debe ser dirigida de forma longitudinal con el objetivo de no alterar posteriormente el resultado del ganglio centinela<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0265"><span class="elsevierStyleSup">9</span></a>&#46;</p><p id="par0030" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La biopsia apropiada debe permitir valorar el Breslow&#44; ya que de esto depender&#225;n los ex&#225;menes de extensi&#243;n que se requieran&#44; el margen quir&#250;rgico definitivo y el pron&#243;stico del paciente&#46; El Breslow es la profundidad que alcanza el melanoma medido en mil&#237;metros desde la capa m&#225;s superficial de la epidermis hasta el mayor punto de penetraci&#243;n&#46; A mayor Breslow peor pron&#243;stico del paciente y menores tasas de curaci&#243;n&#46;</p><p id="par0035" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La biopsia escisional&#44; no es apropiada en&#58; palmas de manos&#44; plantas de pies&#44; cara&#44; dedos&#44; regi&#243;n subungueal&#44; pabell&#243;n auricular o en lesiones muy grandes&#59; y en estos casos esta indicada una biopsia incisional es aceptada&#44; tomando la porci&#243;n que cl&#237;nicamente demuestra ser m&#225;s profunda&#46; En caso de que la biopsia incisional no permita una microestadificaci&#243;n certera del paciente &#8212;lo que es frecuente debido a una subestimaci&#243;n del grosor de la lesi&#243;n&#8212;&#44; es apropiado repetir el procedimiento&#44; y de preferencia se debe proceder a la biopsia escisional<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0270"><span class="elsevierStyleSup">10</span></a>&#46;</p></span><span id="sec0020" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0040">Estadificaci&#243;n preoperatoria</span><p id="par0040" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Cuando se confirma el diagn&#243;stico de melanoma&#44; es necesaria la estadificaci&#243;n del paciente&#46; Esta es determinada por el grosor&#44; las caracter&#237;sticas histol&#243;gicas del melanoma y la extensi&#243;n locorregional de la enfermedad&#46; La estadificaci&#243;n permite evaluar el riesgo de met&#225;stasis ganglionar y sist&#233;mica del melanoma&#44; que aumenta de acuerdo al grosor de la lesi&#243;n&#46; La recomendaci&#243;n&#44; seg&#250;n las gu&#237;as del NCCN &#40;National Comprehensive Cancer Network&#44; por sus siglas en ingl&#233;s&#41;&#44; 2014 <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0270"><span class="elsevierStyleSup">10</span></a>&#44; es que en paciente con estadios<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleSmallCaps">i</span> y <span class="elsevierStyleSmallCaps">ii</span> no se realicen ex&#225;menes de extensi&#243;n de rutina&#44; solo en el caso de que el paciente presente s&#237;ntomas o signos de enfermedad distante al tumor primario&#46; Por el contrario&#44; s&#237; se hace &#233;nfasis en la realizaci&#243;n de un examen f&#237;sico cut&#225;neo completo&#44; de las v&#237;as linf&#225;ticas regionales y de la cuenca ganglionar&#46; En caso de dudas en el examen f&#237;sico ganglionar&#44; se sugiere una ecograf&#237;a de la cuenca ganglionar antes de biopsia del ganglio centinela&#46; Si en la ecograf&#237;a se encuentra una lesi&#243;n sospechosa&#44; esta debe confirmarse histol&#243;gicamente&#46; Para pacientes en estadio<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleSmallCaps">iii</span> con ganglio centinela positivo &#40;cl&#237;nicamente negativos&#41; los panelistas dejan a decisi&#243;n del m&#233;dico tratante la realizaci&#243;n de tomograf&#237;a computada &#40;TC&#41; o tomograf&#237;a por emisi&#243;n de positrones &#40;PET&#41;&#47;TC&#46; Consideran apropiada la confirmaci&#243;n histol&#243;gica de la invasi&#243;n ganglionar a trav&#233;s de la aspiraci&#243;n con aguja fina&#44; biopsia del n&#250;cleo o biopsia abierta&#44; as&#237; como estudios de imagen para prop&#243;sitos de estadificaci&#243;n y evaluaci&#243;n de s&#237;ntomas y signos espec&#237;ficos en pacientes con melanoma estadio<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleSmallCaps">iii</span> con ganglios cl&#237;nicamente positivos&#46; Para pacientes con melanoma estadio<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleSmallCaps">iv</span> con met&#225;stasis a distancia&#44; el consenso recomienda confirmar histol&#243;gicamente la met&#225;stasis e idealmente realizar estudio gen&#233;tico &#40;mutaci&#243;n de BRAF o c-Kit&#41; para inicio de terapia dirigida&#44; deshidrogenasa l&#225;ctica &#40;marcador pron&#243;stico&#41; adicional a estudios de imagen &#40;TC con o sin PET&#47;TC&#41;&#44; donde se incluya resonancia magn&#233;tica &#40;RMI&#41; o TC contrastada de sistema nervioso central debido a la alta incidencia de met&#225;stasis cerebrales en pacientes en estadio<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleSmallCaps">iv</span>&#46;</p></span><span id="sec0025" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0045">Manejo quir&#250;rgico</span><p id="par0045" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La cirug&#237;a indicada para la erradicaci&#243;n de este tumor&#44; tambi&#233;n conocida como escisi&#243;n radical amplia&#44; es el manejo adecuado del melanoma cut&#225;neo primario&#44; en estadios<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleSmallCaps">i-iii</span>&#44; e incluyendo los casos con met&#225;stasis regional nodal&#46; El objetivo fundamental es la extirpaci&#243;n tanto del tumor visible como microsc&#243;pico&#44; y de sat&#233;lites microsc&#243;picos y macrosc&#243;picos&#46; Este tipo de cirug&#237;a requiere el cumplimiento de 2 aspectos&#58; que la resecci&#243;n del tumor primario incluya un margen perif&#233;rico de piel normal medido a partir del borde visible de cualquier pigmentaci&#243;n residual&#44; tejido lesional o cicatriz de la biopsia&#44; y que el margen profundo de la escisi&#243;n se extienda hasta la fascia muscular<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0275"><span class="elsevierStyleSup">11</span></a>&#46; Sin embargo&#44; no se ha demostrado que incluir la fascia muscular dentro de la resecci&#243;n&#44; sea suficiente para que el procedimiento sea exitoso<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0280"><span class="elsevierStyleSup">12</span></a>&#46; En cuanto a los m&#225;rgenes de escisi&#243;n adecuados&#44; se han investigado ampliamente en estudios cl&#237;nicos aleatorizados<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0285"><span class="elsevierStyleSup">13&#44;14</span></a>&#44; encontr&#225;ndose la necesidad de ampliar los m&#225;rgenes a medida que aumenta el Breslow del melanoma<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0270"><span class="elsevierStyleSup">10</span></a> &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0005">tabla 1</a>&#41;&#46; Se considera poco probable que m&#225;rgenes mayores de 2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>cm impacten significativamente en la recurrencia local &#40;12&#37;&#41; y la pobre sobrevida a 5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>a&#241;os &#40;55&#37;&#41; que tienen los pacientes con melanomas con Breslow mayor de 4<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm&#44; ofreciendo un manejo adecuado que&#44; funcional y est&#233;ticamente&#44; es m&#225;s aceptable para el paciente<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0295"><span class="elsevierStyleSup">15</span></a>&#46; La evidencia demuestra que la falla en los procedimientos m&#225;s radicales&#44; como m&#225;rgenes de 3-5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>cm y amputaci&#243;n de extremidades&#44; se debe al comportamiento agresivo intr&#237;nseco del melanoma y no a un inadecuado manejo quir&#250;rgico primario&#46; La persistencia de m&#225;rgenes quir&#250;rgicos positivos para melanoma&#44; en el examen histol&#243;gico de la extirpaci&#243;n&#44; demanda la realizaci&#243;n de una segunda escisi&#243;n&#46; En los casos en que no es posible lograr m&#225;rgenes negativos libres de tumor se ha sugerido la radioterapia complementaria&#44; que ha demostrado la disminuci&#243;n de las tasas de recidiva local de algunos tipos histol&#243;gicos de melanoma<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0300"><span class="elsevierStyleSup">16&#44;17</span></a>&#46;</p><elsevierMultimedia ident="tbl0005"></elsevierMultimedia><p id="par0050" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los melanomas con localizaci&#243;n en palmas manos&#44; plantas de pies&#44; cabeza&#44; cuello y aquellos que histol&#243;gicamente est&#225;n asociados a ulceraci&#243;n&#44; invasi&#243;n angiolinf&#225;tica&#44; satelitosis o Breslow alto tienen mayor riesgo de recurrencia local despu&#233;s de la escisi&#243;n radical amplia&#46; En el estudio de Balch et al&#46; de 2001<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0310"><span class="elsevierStyleSup">18</span></a> se demostr&#243; que para los melanomas de 1 a 4<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm de grosor la recurrencia local se asocia con mortalidad elevada&#44; y que demostrar la ulceraci&#243;n en el melanoma primario es el factor pron&#243;stico m&#225;s importante que nos debe alertar del riesgo de una elevada recurrencia local y de met&#225;stasis&#46;</p><p id="par0055" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se recomienda la reconstrucci&#243;n del defecto residual con cierre primario o injerto de espesor total o parcial en la mayor&#237;a de los casos&#46; La realizaci&#243;n de colgajos solo est&#225; indicada en los casos en los cuales los defectos primarios sean muy grandes para realizar los procedimientos previamente mencionados&#46; Si el injerto es la mejor opci&#243;n para la reconstrucci&#243;n de un defecto localizado en extremidades&#44; no debe ser recolectado de la extremidad proximal&#44; ya que esto podr&#237;a potencialmente reintroducir c&#233;lulas tumorales a la herida reconstruida&#46;</p><p id="par0060" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La mayor&#237;a de las gu&#237;as recomiendan manejar con m&#225;rgenes de 0&#46;5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>cm los melanomas <span class="elsevierStyleItalic">in situ</span><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0270"><span class="elsevierStyleSup">10</span></a>&#46; No obstante&#44; la aplicaci&#243;n de estos m&#225;rgenes ha demostrado ser insuficiente para el manejo del lentigo maligno localizado en cabeza y cuello debido al crecimiento principalmente radial de este subtipo de melanoma&#46; Por esta raz&#243;n es mejor abordado si se utiliza un m&#233;todo con control de m&#225;rgenes&#44; difiriendo la reconstrucci&#243;n del defecto una vez se confirme la extirpaci&#243;n completa del tumor<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0315"><span class="elsevierStyleSup">19</span></a>&#46; Para el melanoma <span class="elsevierStyleItalic">in situ</span> en otras &#225;reas anat&#243;micas que no sean cabeza y cuello es &#250;til realizar escisi&#243;n radical amplia con m&#225;rgenes de 0&#46;5-1<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>cm&#44; inform&#225;ndose mayores tasas de curaci&#243;n con m&#225;rgenes de 1<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>cm&#44; sin diferencias considerables en la morbilidad<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0275"><span class="elsevierStyleSup">11</span></a>&#46;</p></span></span><span id="sec0030" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0050">Enfoque del paciente con met&#225;stasis ganglionar cl&#237;nicamente negativa-biopsia de ganglio centinela</span><p id="par0065" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Despu&#233;s de realizar el manejo quir&#250;rgico del melanoma&#44; el siguiente paso es la estadificaci&#243;n de los ganglios linf&#225;ticos regionales&#46; El melanoma <span class="elsevierStyleItalic">in situ</span> tiene un potencial metast&#225;sico que no es significativo&#44; al igual que los melanomas con Breslow menor de 1<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm no asociados a otros factores histol&#243;gicos de mal pron&#243;stico &#40;&#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>5&#37;&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0320"><span class="elsevierStyleSup">20</span></a>&#46; Para los melanomas con Breslow entre 1-4<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm el riesgo de micromet&#225;stasis a ganglios linf&#225;ticos regionales es del 20-25&#37;&#44; y del 3-5&#37; para met&#225;stasis a distancia<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0325"><span class="elsevierStyleSup">21&#44;22</span></a>&#44; consider&#225;ndose como el principal factor pron&#243;stico de sobrevida a largo plazo en pacientes con melanoma con estadios<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleSmallCaps">i</span> y <span class="elsevierStyleSmallCaps">iii</span>&#46; Estas no son f&#225;cilmente detectables con t&#233;cnicas de imagenolog&#237;a como la ecograf&#237;a<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0335"><span class="elsevierStyleSup">23</span></a>&#44; o inclusive con PET&#47;TC<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0340"><span class="elsevierStyleSup">24</span></a>&#44; que es una de las herramientas diagn&#243;sticas sugeridas para definir la presencia o no de met&#225;stasis de los pacientes con melanoma&#46; La biopsia del ganglio centinela es un procedimiento m&#237;nimamente invasivo y con una alta exactitud para la detecci&#243;n de micromet&#225;stasis ganglionares y que ha reemplazado la linfadenectom&#237;a electiva en la estadificaci&#243;n de pacientes con ganglios linf&#225;ticos cl&#237;nicamente negativos&#46; Un estudio aleatorizado revel&#243; que la biopsia del ganglio centinela provee informaci&#243;n pron&#243;stica importante&#44; al identificar a pacientes con melanomas primarios con Breslow intermedio o grueso&#44; con met&#225;stasis nodales que se beneficiar&#237;an de linfadenectom&#237;a de finalizaci&#243;n inmediata&#59; con lo que se prolonga la sobrevida libre de enfermedad y de la diseminaci&#243;n a distancia de la enfermedad&#44; en pacientes con melanomas de grosor intermedio<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0345"><span class="elsevierStyleSup">25</span></a>&#46; El candidato ideal para la biopsia del ganglio centinela es el paciente con melanoma con Breslow de al menos 1<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm y sin met&#225;stasis ganglionares regionales cl&#237;nicas ni radiol&#243;gicas&#46; Recientemente las indicaciones para la biopsia del ganglio centinela fueron ampliadas&#44; y se recomienda en los pacientes con Breslow de 1-4<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm en cualquier localizaci&#243;n anat&#243;mica&#44; en la estadificaci&#243;n de enfermedad regional en pacientes con Breslow &#62;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>4<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm&#44; y en pacientes con Breslow 0&#46;75-1<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm asociado con factores histol&#243;gicos adversos como ulceraci&#243;n&#44; tasa mit&#243;sica &#62;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>1&#44; invasi&#243;n angiolinf&#225;tica o satelitosis<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0350"><span class="elsevierStyleSup">26</span></a>&#46; Tambi&#233;n se recomienda realizar de rutina la biopsia de ganglio centinela en pacientes pedi&#225;tricos con melanoma con Breslow de 1<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm o mayor&#44; debido a que estos pacientes tienen mayor riesgo de met&#225;stasis ganglionar que los adultos&#44; a pesar de tener un mejor pron&#243;stico&#46; Los nevos melanoc&#237;ticos at&#237;picos en ni&#241;os y adolescentes tienen una alta tasa de ganglios centinela positivos&#46; Por esta raz&#243;n&#44; la biopsia del ganglio centinela podr&#237;a estar indicada en pacientes pedi&#225;tricos en los cuales el melanoma se incluya como diagn&#243;stico diferencial<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0355"><span class="elsevierStyleSup">27</span></a>&#46;</p><p id="par0070" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El uso de la biopsia de ganglio centinela en algunos subtipos de melanoma es controversial&#59; por ejemplo&#44; para el melanoma desmopl&#225;sico puro se ha demostrado una baja incidencia de met&#225;stasis nodal &#40;0-4&#37;&#41;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0360"><span class="elsevierStyleSup">28&#44;29</span></a>&#59; sin embargo&#44; en otros se han encontrado tasas de met&#225;stasis regionales hasta del 14&#37;&#44; y para el melanoma desmopl&#225;sico mixto es m&#225;s alta &#40;25&#37;&#41; que para el melanoma desmopl&#225;sico puro&#44; semejante a la del melanoma no desmopl&#225;sico<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0370"><span class="elsevierStyleSup">30&#44;31</span></a>&#46; Algunos autores&#44; sin embargo&#44; consideran que el riesgo de met&#225;stasis ganglionar del melanoma desmopl&#225;sico es suficiente justificaci&#243;n para realizar la biopsia del ganglio centinela si se encuentra en estos tumores un Breslow de 1<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm o mayor<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0270"><span class="elsevierStyleSup">10</span></a>&#46;</p><p id="par0075" class="elsevierStylePara elsevierViewall">A pesar de la alta precisi&#243;n de la biopsia del ganglio centinela para la detecci&#243;n de micromet&#225;stasis ganglionares&#44; hay algunos casos en los que la utilizaci&#243;n de esta t&#233;cnica es sub&#243;ptima&#44; como por ejemplo en pacientes a quienes ya se les realiz&#243; la escisi&#243;n radical amplia y cierre del defecto&#44; cuando la linfogammagraf&#237;a demuestra m&#225;s de 2 cuencas ganglionares de drenaje&#44; en melanomas cercanos o sobre la cuenca de drenaje ganglionar&#44; melanomas de cabeza y cuello en donde la linfogammagraf&#237;a mapea un ganglio centinela intraparot&#237;deo&#44; cuando hay met&#225;stasis ganglionar a distancia confirmada&#44; cuando la linfogammagraf&#237;a es negativa y en quienes la expectativa de vida es limitada&#44; debido a un melanoma avanzado&#44; o a otras comorbilidades<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0265"><span class="elsevierStyleSup">9</span></a>&#46;</p><p id="par0080" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Aunque la biopsia del ganglio centinela es un procedimiento poco invasivo&#44; no est&#225; exento de complicaciones&#44; y dentro de estas se encuentran las de la herida quir&#250;rgica &#40;infecciones&#44; dehiscencia&#44; etc&#46;&#41; linfedema &#40;&#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>5&#37;&#41;&#44; formaci&#243;n de seroma&#44; reacciones al medio de contraste &#40;&#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>1&#37;&#41; y resultados falsamente negativos &#40;5-15&#37;&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0380"><span class="elsevierStyleSup">32</span></a>&#46;</p></span><span id="sec0035" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0055">Enfoque del paciente con met&#225;stasis ganglionar cl&#237;nicamente positiva</span><p id="par0085" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Cuando los pacientes se presentan con un melanoma primario y con ganglios cl&#237;nicamente palpables&#44; la estadificaci&#243;n y la confirmaci&#243;n de met&#225;stasis ganglionar del melanoma se deben hacer con una biopsia por aspiraci&#243;n con aguja fina &#40;BACAF&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0385"><span class="elsevierStyleSup">33</span></a>&#46; La BACAF es una t&#233;cnica r&#225;pida&#44; precisa y &#250;til cl&#237;nicamente para la valoraci&#243;n de pacientes con sospecha de melanoma metast&#225;sico&#46; En caso de que el tejido obtenido por BACAF no sea suficiente para el diagn&#243;stico o no se cuente con este recurso&#44; se sugiere una biopsia escisional del ganglio&#46;</p><p id="par0090" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las tasas de sobrevida de los pacientes que se presentan con met&#225;stasis ganglionar cl&#237;nicamente palpables se reduce de forma significativa &#40;10-50&#37;&#41;&#44; dependiendo del n&#250;mero de ganglios afectados&#44; la extensi&#243;n del compromiso ganglionar y el Breslow del melanoma primario<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0390"><span class="elsevierStyleSup">34</span></a>&#46;</p><span id="sec0040" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0060">Tratamiento quir&#250;rgico de las met&#225;stasis ganglionares</span><p id="par0095" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Posterior a la confirmaci&#243;n de met&#225;stasis ganglionar regional del melanoma&#44; el tratamiento est&#225;ndar es la linfadenectom&#237;a radical&#46; Esta a su vez es conocida con 3 diferentes t&#233;rminos de acuerdo al m&#233;todo que se utiliz&#243; para el diagn&#243;stico y si se cuenta o no con confirmaci&#243;n histol&#243;gica&#46; Siendo as&#237;&#44; la linfadenectom&#237;a de finalizaci&#243;n se refiere a la realizada despu&#233;s de la biopsia del ganglio centinela positivo&#58; linfadenectom&#237;a electiva cuando se ejecuta a cuencas ganglionares cl&#237;nicamente negativas y que no se tenga confirmaci&#243;n histol&#243;gica del compromiso nodal&#44; y por &#250;ltimo el procedimiento efectuado a cuencas ganglionares cl&#237;nicamente positivas despu&#233;s de confirmarse histol&#243;gicamente&#44; que se conoce como linfadenectom&#237;a terap&#233;utica<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0275"><span class="elsevierStyleSup">11</span></a>&#46;</p><p id="par0100" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La linfadenectom&#237;a terap&#233;utica est&#225; indicada en todos los pacientes que tengan met&#225;stasis ganglionar cl&#237;nicamente evidente y no deber&#237;a reemplazarse por radioterapia o terapia sist&#233;mica adyuvante&#44; aunque s&#237; podr&#237;an usarse como tratamientos coadyuvantes<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0395"><span class="elsevierStyleSup">35</span></a>&#46; En los pacientes en quienes se confirme met&#225;stasis extensa a distancia y&#47;o met&#225;stasis ganglionares grandes&#44; fijas a estructuras adyacentes&#44; no est&#225; indicada la linfadenectom&#237;a terap&#233;utica&#46; Estos pacientes tienen un pobre pron&#243;stico y podr&#237;an beneficiarse de otros tratamientos&#44; como radioterapia paliativa o terapia sist&#233;mica&#46; La linfadenectom&#237;a electiva no se realiza de rutina&#44; y como se mencion&#243; anteriormente&#44; fue sustituida por la biopsia de ganglio centinela&#46; En cuanto a la linfadenectom&#237;a de finalizaci&#243;n&#44; hay controversia en la funci&#243;n y en las indicaciones despu&#233;s de la biopsia de ganglio centinela positivo&#46; Hasta el momento no se ha comprobado que la linfadenectom&#237;a de finalizaci&#243;n mejore la sobrevida de los pacientes en comparaci&#243;n con la observaci&#243;n despu&#233;s de biopsia de ganglio centinela positivo&#44; ni que todos los pacientes con biopsia de ganglio centinela positivo se beneficien de la linfadenectom&#237;a de finalizaci&#243;n&#44; ya que no todos desarrollan una met&#225;stasis ganglionar cl&#237;nicamente evidente y la biopsia del ganglio centinela pudo haber resecado el &#250;nico foco de met&#225;stasis nodal&#46; Por otro lado&#44; no hay por el momento evidencia de pacientes con biopsia de ganglio centinela positivo que no tengan al menos 5&#37; de probabilidad de tener comprometido otros ganglios no centinela<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0350"><span class="elsevierStyleSup">26</span></a>&#46;</p><p id="par0105" class="elsevierStylePara elsevierViewall">De momento&#44; la conclusi&#243;n de las gu&#237;as de los jurados de la <span class="elsevierStyleItalic">American Society of Clinical Oncology-Society of Surgical Oncology</span> &#40;ASCO-SSO&#41;&#44; en lo que se refiere a linfadenectom&#237;a de finalizaci&#243;n&#44; es efectuarla a todos los pacientes con biopsia de ganglio centinela positivo&#44; y si el paciente renuncia a la linfadenectom&#237;a&#44; lo recomendado es un seguimiento estricto que permita la detecci&#243;n y tratamiento temprano de recurrencia ganglionar<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0350"><span class="elsevierStyleSup">26</span></a>&#46;</p></span><span id="sec0045" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0065">Tratamiento de la recurrencia local</span><p id="par0110" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El melanoma recurrente localmente est&#225; asociado en la mayor&#237;a de los casos a met&#225;stasis sist&#233;micas&#44; lo cual disminuye dram&#225;ticamente la sobrevida a 10<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>a&#241;os &#40;&#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>5&#37;&#41; de estos pacientes&#46; El mayor indicador pron&#243;stico de recurrencia local y muerte en pacientes con melanoma es el Breslow inicial&#44; asociado a otros factores adversos histol&#243;gicos como la ulceraci&#243;n y la mitosis<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0265"><span class="elsevierStyleSup">9</span></a>&#46; Cl&#237;nicamente se presenta como un n&#243;dulo azul subcut&#225;neo&#44; de tama&#241;o variable pero usualmente de 2 a 5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>cm de di&#225;metro&#44; que com&#250;nmente se presenta en la vecindad de la escisi&#243;n del melanoma primario &#40;met&#225;stasis sat&#233;lite&#41; o en ruta a la cuenca de drenaje linf&#225;tico regional &#40;met&#225;stasis en tr&#225;nsito&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0265"><span class="elsevierStyleSup">9</span></a>&#46; En estos casos el diagn&#243;stico se debe realizar con un BACAF o con biopsia escisional bajo anestesia local&#46; Al confirmar el diagn&#243;stico de melanoma recurrente el paso siguiente es realizar estudios de extensi&#243;n de imagenolog&#237;a &#40;TC&#44; RMN o PET&#47;TC&#41; y biopsia de ganglio centinela&#44; si es candidato&#44; para re-estadificaci&#243;n&#44; evaluaci&#243;n de s&#237;ntomas y definir manejo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0270"><span class="elsevierStyleSup">10</span></a>&#46;</p><p id="par0115" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Idealmente&#44; en los pacientes con melanoma recurrente &#40;local&#44; sat&#233;lite y&#47;o en tr&#225;nsito&#41; se debe obtener tejido para el an&#225;lisis gen&#233;tico del tumor&#44; lo que es especialmente importante para valorar el uso de terapias blanco o se planea su inclusi&#243;n en un estudio cl&#237;nico&#46; Si se confirma la ausencia de enfermedad regional nodal&#44; se recomienda escisi&#243;n quir&#250;rgica con m&#225;rgenes negativos y cierre primario del defecto en lo posible&#46; Los pacientes con recurrencia en tr&#225;nsito resecable pueden beneficiarse de la biopsia de ganglio centinela&#44; adicional a la escisi&#243;n radical amplia&#44; y reconstrucci&#243;n del defecto con injerto o colgajo&#46; Aunque no es claro todav&#237;a si los m&#225;rgenes de resecci&#243;n deben ser amplios en la recurrencias&#44; s&#237; es claro que se debe dejar margen de piel normal<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0270"><span class="elsevierStyleSup">10</span></a>&#46;</p></span></span><span id="sec0050" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0070">Situaciones cl&#237;nicas especiales</span><p id="par0120" class="elsevierStylePara elsevierViewall">A&#250;n hay interrogantes en cuanto a cu&#225;l deber&#237;a ser el manejo correcto de pacientes con melanoma primario en algunas situaciones cl&#237;nicas&#44; como por ejemplo su localizaci&#243;n subungueal&#44; el melanoma acral o el manejo adecuado de las pacientes embarazadas con diagn&#243;stico de melanoma&#46; No obstante&#44; las recomendaciones de expertos son una herramienta en la cual se puede basar el manejo de estos casos&#46;</p><span id="sec0055" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0075">Melanoma subungueal</span><p id="par0125" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Es una variante poco com&#250;n del melanoma en personas de raza blanca&#44; en quienes la prevalencia es del 3&#37;&#44; contrario a la prevalencia del melanoma subungueal en pacientes de raza negra&#44; en quienes es del 15-35&#37;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0400"><span class="elsevierStyleSup">36</span></a>&#46; La localizaci&#243;n m&#225;s frecuente de esta entidad es en el primer dedo tanto de manos como de pies &#40;75&#37;&#41;&#46; Cl&#237;nicamente se presenta como una melanoniquia longitudinal <span class="elsevierStyleItalic">de novo</span> o previa con cambios en los &#250;ltimos meses&#46; El signo de Hutchinson &#8212;pigmentaci&#243;n de la piel periungueal&#8212; es altamente sugestivo de melanoma &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0005">fig&#46; 1</a>&#41;&#46; El melanoma amel&#225;nico se presenta de forma at&#237;pica al melanoma convencional&#44; como un n&#243;dulo eritematoso frecuentemente ulcerado en la regi&#243;n subungueal asociado a onic&#243;lisis y distrofia de la l&#225;mina ungueal con ausencia de pigmento&#46; Ante cualquiera de estos signos el paso a seguir es la toma de biopsia para confirmaci&#243;n histol&#243;gica&#46; La biopsia longitudinal que incluya en lo posible toda la pigmentaci&#243;n &#40;escisional&#41;&#44; como en otros subtipos de melanomas&#44; es la t&#233;cnica ideal para el estudio de una lesi&#243;n en que el melanoma se encuentra como diagn&#243;stico diferencial&#46; Esta debe incluir tejido del lecho ungueal y en profundidad llegar hasta periostio<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0405"><span class="elsevierStyleSup">37</span></a>&#46;</p><elsevierMultimedia ident="fig0005"></elsevierMultimedia><p id="par0130" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los m&#225;rgenes para la escisi&#243;n radical amplia se basan en la gu&#237;as de acuerdo al Breslow y factores histol&#243;gicos adversos&#46; Si el melanoma es <span class="elsevierStyleItalic">in situ</span>&#44; los m&#225;rgenes recomendados son de 5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm&#44; incluyendo lecho y matriz proximal y reconstrucci&#243;n con injerto de espesor parcial&#46; Si se trata de un melanoma subungueal invasivo en extremidad inferior&#44; la amputaci&#243;n a nivel de la articulaci&#243;n metatarsofal&#225;ngica es el manejo m&#225;s adecuado&#46; Sin embargo&#44; cuando se trata de un melanoma subungueal invasivo que compromete una extremidad superior&#44; se prefiere amputaci&#243;n a nivel de la articulaci&#243;n distal a la lesi&#243;n&#44; utilizando m&#225;rgenes de 1<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>cm&#44; con el objetivo de dar al paciente un manejo m&#225;s conservador y que permita una mejor funcionalidad de la mano<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0410"><span class="elsevierStyleSup">38</span></a>&#46;</p><p id="par0135" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las indicaciones de biopsia de ganglio centinela en el melanoma subungueal se apoyan en las gu&#237;as de manejo del melanoma convencional basadas en el grosor del melanoma y en la presencia o no de ganglios palpables<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0350"><span class="elsevierStyleSup">26</span></a>&#46;</p></span><span id="sec0060" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0080">Melanoma acral plantar</span><p id="par0140" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La importancia de este subtipo cl&#237;nico de melanoma es el pobre pron&#243;stico al que se encuentra asociado debido al diagn&#243;stico tard&#237;o<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0415"><span class="elsevierStyleSup">39</span></a>&#46; Es fundamental una alta sospecha cl&#237;nica del m&#233;dico tratante adicional a un entrenamiento en dermatoscopia&#44; ya que esta herramienta es de gran utilidad para decidir la toma de biopsia de una lesi&#243;n melanoc&#237;tica plantar &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0010">fig&#46; 2</a>&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0265"><span class="elsevierStyleSup">9</span></a>&#46;</p><elsevierMultimedia ident="fig0010"></elsevierMultimedia><p id="par0145" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La biopsia en estos pacientes debe ser escisional&#46; Sin embargo&#44; cuando las lesiones son muy grandes se podr&#237;a recurrir a la biopsia incisional&#46; El manejo definitivo se basa en el estadio de la enfermedad y el manejo recomendado por las gu&#237;as de melanoma ya establecidas para sus equivalentes en grosor e histolog&#237;a en otras localizaciones cut&#225;neas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0270"><span class="elsevierStyleSup">10</span></a>&#46;</p><p id="par0150" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La decisi&#243;n de realizar biopsia de ganglio centinela est&#225; fundamentada en las indicaciones de la ASCO-SSO previamente descritas en este art&#237;culo&#44; de acuerdo al estadio del melanoma<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0350"><span class="elsevierStyleSup">26</span></a>&#46; Se recomienda la linfadenectom&#237;a terap&#233;utica para el caso del melanoma primario con ganglios cl&#237;nicamente positivos&#46;</p><p id="par0155" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La reconstrucci&#243;n de los defectos en plantas se fundamenta en la localizaci&#243;n en la superficie plantar&#44; el estadio de la enfermedad&#44; comorbilidades y estilo de vida del paciente&#46; En pacientes con defectos localizados en sitios de no apoyo&#44; sedentarios&#44; comorbilidades y&#47;o enfermedad metast&#225;sica asociada se prefiere realizar un cierre primario del defecto o con injerto de piel parcial o total&#46; Para defectos en puntos de apoyo de la superficie plantar las opciones de reconstrucci&#243;n son colgajos de rotaci&#243;n&#44; avance o colgajos musculocut&#225;neos libres&#44; preferiblemente realizados por cirujano pl&#225;stico reconstructivo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0265"><span class="elsevierStyleSup">9</span></a>&#46;</p></span><span id="sec0065" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0085">Lentigo maligno</span><p id="par0160" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Ante la lesi&#243;n en la cara sugerente de lentigo en quien se sospechan cambios malignos&#44; el proceso a seguir es la toma de biopsia para confirmar el diagn&#243;stico&#46; No obstante&#44; el m&#233;todo adecuado para la biopsia es un reto&#44; ya que usualmente se trata de lesiones que tienen bordes mal definidos y que son grandes para una zona est&#233;ticamente muy sensible como la cara&#46; Seg&#250;n las gu&#237;as de manejo del melanoma&#44; el m&#233;todo m&#225;s acertado para la toma de biopsia es la muestra escisional&#44; siendo la biopsia incisional o por rasurado frecuentemente sub&#243;ptima&#46; Sin embargo&#44; una opci&#243;n aceptable es realizar la biopsia incisional profunda o por sacabocado de la zona que cl&#237;nicamente se vea m&#225;s profunda<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0270"><span class="elsevierStyleSup">10</span></a>&#46; La biopsia por rasurado puede comprometer la evaluaci&#243;n histopatol&#243;gica completa del tumor y la medida adecuada del Breslow&#44; por lo que no usamos esta t&#233;cnica para el diagn&#243;stico de melanoma en nuestros pacientes&#46;</p><p id="par0165" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Ya confirmado el diagn&#243;stico de lentigo maligno&#44; se procede a la resecci&#243;n del tumor con m&#225;rgenes de 5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm para el lentigo maligno de cabeza y cuello son usualmente sub&#243;ptimos&#44; por lo cual se recomienda utilizar una t&#233;cnica de resecci&#243;n por estadios que permita la evaluaci&#243;n exhaustiva de los m&#225;rgenes<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0315"><span class="elsevierStyleSup">19</span></a>&#46; De confirmarse la presencia de un lentigo maligno invasivo&#44; se procede a la estadificaci&#243;n de acuerdo con el Breslow<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0420"><span class="elsevierStyleSup">40</span></a>&#46; Para la estadificaci&#243;n de lentigo maligno melanoma se utiliza la linfogammagraf&#237;a con coloide de tecnecio de sulfuro&#46; Esta sustancia reemplaza las tinciones azules que son utilizadas de rutina&#44; ya que en esta localizaci&#243;n son innecesarias y se asocian a un riesgo remoto de discrom&#237;a permanente de la piel&#44; necrosis y anafilaxis<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0425"><span class="elsevierStyleSup">41</span></a>&#46; Si se confirma micromet&#225;stasis&#44; se debe proceder a la linfadenectom&#237;a de finalizaci&#243;n m&#225;s parotidectom&#237;a superficial si las micromet&#225;stasis afectan ganglios periparot&#237;deos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0265"><span class="elsevierStyleSup">9</span></a>&#46;</p></span><span id="sec0070" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0090">Melanoma y embarazo</span><p id="par0170" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El melanoma durante el embarazo tiene unaprevalencia de hasta el 31&#37; de todos los c&#225;nceres que se presentan en este estado<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0430"><span class="elsevierStyleSup">42</span></a>&#44; y es una neoplasia con una alta morbimortalidad y con un riesgo no despreciable de met&#225;stasis a la placenta y al feto&#46; Es conocido que el embarazo no afecta de forma significativa la agresividad del melanoma en cuanto a met&#225;stasis y a sobrevida se refiere&#59; sin embargo&#44; es conveniente concienciarse de que pueden ocurrir en el embarazo&#44; y en caso de enfrentarnos a esta situaci&#243;n&#44; dar un manejo correcto y r&#225;pido<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0430"><span class="elsevierStyleSup">42&#44;43</span></a>&#46; La biopsia de pacientes embarazadas con sospecha de melanoma debe ser como en todos los casos escisional&#44; y se recomienda realizarla bajo anestesia local con lidoca&#237;na sin epinefrina&#46; Despu&#233;s de confirmar el diagn&#243;stico&#44; la estadificaci&#243;n puede hacerse de forma segura con una radiograf&#237;a de t&#243;rax y deshidrogenasa l&#225;ctica o con RMN o ecograf&#237;a abdominal si es un melanoma con Breslow grueso o adenopat&#237;as palpables&#46; Los m&#225;rgenes de escisi&#243;n son los mismos que si se tratara de una mujer no embarazada<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0440"><span class="elsevierStyleSup">44</span></a>&#46; La biopsia de ganglio centinela es segura con tecnecio de sulfuro coloide&#46;</p></span></span><span id="sec0075" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0095">Conclusiones</span><p id="par0175" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las lesiones sospechosas de melanoma deben ser biopsiadas en lo posible escisionalmente para permitir al pat&#243;logo reportar de la forma m&#225;s completa las caracter&#237;sticas histol&#243;gicas del tumor&#44; que deben incluir la presencia de ulceraci&#243;n o no&#44; el n&#250;mero de mitosis&#44; el Breslow y otros factores histol&#243;gicos adversos como el Clark&#44; la presencia de invasi&#243;n linfovascular&#44; satelitosis y regresi&#243;n del melanoma&#46; De estos factores histol&#243;gicos adversos&#44; el que m&#225;s se asocia con micromet&#225;stasis es la ulceraci&#243;n&#44; seguido de la presencia de una o m&#225;s mitosis&#46; Los pacientes con melanomas en estadios<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleSmallCaps">i</span> y <span class="elsevierStyleSmallCaps">ii</span> no requieren ex&#225;menes de rutina&#46; En pacientes con compromiso ganglionar regional o en estadio<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleSmallCaps">iii</span> de la enfermedad la recomendaci&#243;n es confirmaci&#243;n histol&#243;gica con aspirado por aguja fina o biopsia abierta&#44; y se deja a criterio m&#233;dico la realizaci&#243;n de estudios de imagen en busca de met&#225;stasis a distancia&#46; Estudios de imagen como TC y&#47;o PET&#44; m&#225;s RMN cerebral&#44; est&#225;n indicados en pacientes con melanoma en estadio<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleSmallCaps">iv</span>&#46; Adicionalmente realizar LDH&#44; la cual tiene significado pron&#243;stico en los melanomas estadio<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleSmallCaps">iv</span>&#46; El tratamiento del melanoma localizado y regionalmente metast&#225;sico es fundamentalmente quir&#250;rgico&#46; El t&#233;rmino escisi&#243;n local amplia implica la utilizaci&#243;n de m&#225;rgenes perif&#233;ricos de 1 a 2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>cm a partir de cualquier pigmentaci&#243;n residual o cicatriz&#44; esto seg&#250;n el Breslow y la localizaci&#243;n anat&#243;mica del melanoma&#46; La biopsia de ganglio centinela es un procedimiento m&#237;nimamente invasivo que provee informaci&#243;n sobre pron&#243;stico del paciente y que&#44; adem&#225;s&#44; identifica los pacientes en quienes es m&#225;s &#250;til la realizaci&#243;n de linfadenectom&#237;a de finalizaci&#243;n&#44; por lo que ha desplazado la utilizaci&#243;n de la linfadenectom&#237;a programada y actualmente no se recomienda realizar de rutina&#46; Los pacientes que m&#225;s se benefician de la biopsia de ganglio centinela son pacientes con melanomas de 1-4<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm sin evidencia cl&#237;nica o radiol&#243;gica de compromiso ganglionar regional&#44; aunque las indicaciones se han extendido a m&#225;s escenarios cl&#237;nicos&#46;</p><p id="par0180" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Finalmente&#44; el melanoma debe ser considerado una de las malignidades cut&#225;neas m&#225;s agresivas debido a altas tasas de met&#225;stasis regional y a distancia&#59; requiere un diagn&#243;stico temprano para ofrecer un tratamiento oportuno y disminuir as&#237; la morbimortalidad con la cual est&#225; asociada esta neoplasia&#46;</p></span><span id="sec0080" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0100">Conflicto de intereses</span><p id="par0185" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los autores declaran no tener ning&#250;n conflicto de intereses&#46;</p></span></span>"
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                  \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head  " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Margen de escisi&#243;n&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">5 mm&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#60; 1&#46;00&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">1<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>cm &#40;en cualquier zona anat&#243;mica&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>1&#46;01-2&#46;00&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">1<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>cm &#40;cabeza&#47;cuello&#44; extremidad distal&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="" valign="top">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>cm &#40;tronco y extremidad proximal&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#62; 2&#46;00&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">1<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>cm &#40;cabeza&#47;cuello&#44; extremidad distal&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="" valign="top">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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Información del artículo
ISSN: 00097411
Idioma original: Español
DOI:10.1016/j.circir.2015.06.020
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2022 Octubre 366 67 433
2022 Septiembre 364 85 449
2022 Agosto 368 84 452
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