Banco de piel y tejidos: un modelo operativo para la recuperación y preservación de aloinjertos de piel y tejidos

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De acuerdo a Wright et al.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0125">5</a> Falt y Marragonni (1959) describieron los primeros procedimientos para el almacenamiento de piel cadavérica mediante el uso de soluciones suplementadas con 10% de suero como agente preservador<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0125">5,6</a>. Todos estos pasos permitieron la creación de un nuevo tipo de establecimientos, capaces de almacenar piel y otros tejidos desde finales de los años cincuenta del siglo pasado. Tales instalaciones se conocieron desde entonces con el nombre genérico de «bancos de piel».El uso de aloinjertos humanos se ha vinculado estrechamente al desarrollo de diferentes métodos para la preservación de tejidos (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0005">tabla 1</a>). Tales estrategias están diseñadas para integrar procesos de recuperación de tejidos que buscan: 1) el mantenimiento de la viabilidad celular<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0135">7</a>; 2) la conservación de proteínas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0140">8</a>; 3) la presencia de factores de crecimiento: el factor de crecimiento epidérmico (Epidermal Growth Factor), el factor de crecimiento endotelial vascular (Vascular Endothelial Growth Factor), factor de crecimiento transformante beta (Transforming Growth Factor beta) y de citocinas proinflamatorias (Il-2, Il-6, Il-10 TNF-α alfa); y 4) la preservación de la integridad de los tejidos. Todos estos factores se enfocan a generar productos de alta calidad biológica, elevada seguridad sanitaria y alto valor terapéutico<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0145">9</a>.<elsevierMultimedia ident="tbl0005"></elsevierMultimedia>La procuración y preservación de tejidos es una actividad en acelerado proceso de desarrollo que se correlaciona positivamente con los avances tecnológicos y científicos presentes en las ciencias biomédicas durante el siglo xx. No obstante lo anterior, el aumento en la expectativa de vida y el concomitante incremento de las enfermedades crónico-degenerativas de la población hace que la demanda de aloinjertos con fines terapéuticos se proyecte como una tendencia en franco crecimiento. Este escenario vuelve imperioso el diseño de estrategias institucionales exitosas, capaces de fortalecer las actividades de donación y recuperación de tejidos<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0150">10–12</a>.El objetivo del presente trabajo consistió en describir el panorama actual de la recuperación y almacenamiento de tejidos mediante el modelo institucional prototipo que ha permitido al Banco de Piel y de Tejidos del Instituto Nacional de Rehabilitación (INR) estructurar un sistema de recuperación y almacenamiento de alto valor terapéutico, gracias al empleo de fundamentos científicos aplicados a la autosustentabilidad de las necesidades del sistema de salud en México.La regulación de los bancos de piel en el mundoCon el propósito de ordenar su establecimiento y operación se han creado diferentes asociaciones internacionales que promueven protocolos y directrices para la operación técnica de bancos de piel y de tejidos<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0165">13–16</a>. Al respecto destacan las siguientes: 1) la Asociación Americana de Bancos de Tejidos, creada en 1972; 2) el Euroskin Bank (Bewerjwick, NL) formado en 1976 y, desde 2010, denominado Euro Tissue Bank; 3) la Asociación Europea de Bancos de Tejidos, establecida en 1991; 4) la Asociación Española de Bancos de Tejidos, formada en 2002; 5) la Asociación de Bancos de Tejidos de Asia-Pacífico; y 6) la Asociación Latinoamericana de Bancos de Tejidos.Todas estas organizaciones buscan regular —en conjunto con otras instancias gubernamentales, éticas y científicas— la estandarización de las directrices para el almacenamiento y uso terapéutico de tejidos con fines de trasplante. Entre los estándares internacionales destacan los siguientes puntos centrales: 1) aspectos éticos de la procuración de tejidos basados en el altruismo y la no comercialización; 2) regulación regional acorde a las leyes de salud vigentes. 3) organización administrativa; 4) estándares para las instalaciones físicas de los bancos de tejidos; 5) recuperación de tejidos con calidad y estándares farmacéuticos; y 6) trazabilidad de los procesos de preservación.Los bancos de tejidos en MéxicoEn la República Mexicana las primeras actividades relacionadas con el almacenamiento de tejidos se realizaron con material óseo. Los procedimientos pioneros documentados tuvieron lugar en el Hospital Central Militar y en el Hospital Infantil de México en 1944. En la década de los años cincuenta iniciaron actividades similares en el Hospital Rubén Leñero y en el Hospital Regional de Monterrey.En 1997 el Hospital Central de Petróleos Mexicanos y la Universidad Nacional Autónoma de México realizaron algunos procedimientos relacionados con el almacenamiento de tejidos, empleando los estándares internacionales entonces disponibles. Destaca en este rubro el Banco de Tejidos del Instituto Nacional de Investigaciones Nucleares (ININ), que comenzó a emplear la radiación gamma para esterilizar tejidos óseos, piel de cerdo y membranas amnióticas.Hoy en día las actividades de los Bancos de Piel y de Tejidos involucran la procuración, procesamiento, almacenamiento y distribución de productos biológicos catalogados por la actual Ley General de Salud como «insumos biológicos», al conllevar un proceso de industrialización que garantiza su seguridad y eficacia.El padrón nacional del Centro Nacional de Trasplantes, al 30 de enero del 2013, registró 56 establecimientos con la categoría de Banco, los mismos que están regulados de manera conjunta con la Comisión Federal de Protección contra Riesgos Sanitarios (COFEPRIS).Marco jurídico de los bancos de tejidos en MéxicoEl Sistema Nacional de Trasplantes (SNT) es una estructura ubicada dentro del Sistema Nacional de Salud, constituida por todos los establecimientos y hospitales que cuentan con licencia sanitaria para realizar actividades de donación, de trasplante de órganos o tejidos y de banco de células o tejidos, otorgada por la COFEPRIS. Todas estas instancias están sujetas a la normatividad establecida en la legislación, específicamente, a la señalada en el Título XIV de la Ley General de Salud, en el Reglamento de la Ley en la materia y en otras directrices emitidas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0165">13</a>.A partir de la normatividad vigente, el Banco de Piel y Tejidos del Instituto Nacional de Rehabilitación está facultado para la disposición de órganos, tejidos y células con fines de trasplante, bajo la modalidad de extracción de órganos y tejidos, trasplante de piel y tejido músculo-esquelético, así como banco de tejidos (piel y tejido músculo-esquelético). El contexto legal le permite abordar con innovación y de manera completa un modelo de procesos involucrados en la procuración, preservación y trasplante de tejidos con fines terapéuticos, que incluye los aspectos sociales para el fomento de la cultura de la donación de órganos y tejidos, así como la formación de recursos humanos altamente especializados en materia de donación y preservación de tejidos.El Comité de trasplantes como órgano regulador de las actividades de los bancos mexicanosLa piedra angular del SNT está constituida por los Comités Internos de Trasplante de cada hospital. De acuerdo con el artículo 316 de la Ley General de Salud, estos cuerpos colegiados deben estar conformados por un responsable sanitario y un grupo de profesionales de la salud expertos en la materia, por coordinadores de la donación y el trasplante, así como por el personal administrativo necesario para el soporte de tales procesos<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0165">13,17</a>.Si bien en sentido estricto un banco tiene como principal función el resguardo de tejidos hasta su uso, esta actividad debe ser secundaria frente al desarrollo de las actividades de preservación con trazabilidad de procesos de manera transparente y segura para operarios y usuarios. La supervisión de tales actividades ha sido confiada a la Comisión Federal para la Protección contra Riesgos Sanitarios (COFEPRIS).Problemática de los bancos de piel y tejidos en MéxicoEn el país, dado el rezago existente en la adopción de este tipo de establecimientos, se presenta la siguiente problemática: 1) existe poca experiencia en la práctica del almacenamiento de tejidos; 2) se presenta una elevada curva de aprendizaje y altos costos asociados con la capacitación específica en el área; 3) falta de un programa activo de fomento y educación para la cultura de la donación de órganos y tejidos; 4) no se cuenta con un modelo integral de donación, procuración y procesamiento de piel cadavérica dentro del Sistema Nacional de Salud; 5) se presenta muy baja inversión económica en investigación científica destinada al almacenamiento de tejidos; 6) existen problemas derivados de la legislación y clasificación actual de los tejidos biológicos como «insumos» al interior de la Ley General de Salud; 7) se presenta un desarrollo competitivo alterno para la donación de tejidos por parte de empresas privadas; 8) no existe desarrollo industrial para la generación de insumos en el sector salud; 9) se presentan problemas éticos derivados de la operación de bancos privados, que compiten por los donadores, a través de prácticas sin suficiente regulación.El Banco de Piel y Tejidos del Instituto Nacional de Rehabilitación como modelo prototipo para la recuperación de tejidosDesde marzo de 2009 el Banco de Piel y de Tejidos del Instituto Nacional de Rehabilitación constituye el primer banco de tejidos de la Secretaría de Salud que lidera la actividad de almacenamiento de tejidos dentro del marco de los Institutos Nacionales de Salud. Su misión es ser un centro de excelencia en materia de procuración, procesamiento y almacenamiento de piel y de otros tejidos, mediante el desarrollo de un modelo basado en la investigación científica, el uso de nuevas tecnologías biomédicas y moleculares de vanguardia; así como, la formación y entrenamiento de recursos humanos altamente especializados.Adicionalmente, el banco provee asistencia quirúrgica especializada para la obtención de tejidos en hospitales procuradores o generadores de procuración, así como su empleo en programas de implantes de tejidos alogénicos, al tiempo que desarrolla campañas de difusión y fomento de la cultura de la donación.El banco retoma las directrices y principios establecidos por el Centro Nacional de Trasplantes para implementar 5 principios éticos fundamentales: gratuidad, altruismo, solidaridad, confidencialidad e información.Estándares del Banco de Piel y de Tejidos para la procuración de aloinjertos de piel y tejidos con fines de trasplanteEl modelo seguido por el Banco de Piel y de Tejidos del Instituto Nacional de Rehabilitación se fundamenta en la integración completa de las fases involucradas en el sistema de donación y trasplante de tejidos, delineando con ello la trazabilidad de procesos acorde a la norma ISO-9000-2008 (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0005">fig. 1</a>).<elsevierMultimedia ident="fig0005"></elsevierMultimedia>ProcuraciónEl proceso de obtención de piel y tejidos se da a través de la colaboración interinstitucional con diferentes programas de trasplantes que cumplen con los criterios establecidos para la donación de órganos y tejidos (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0010">tabla 2</a>). Actualmente, la obtención de tejidos es definida como un evento quirúrgico (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0010">fig. 2</a>). Como tal, es menester seguir los estándares de calidad para la cirugía de recuperación de piel<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0190">18</a>.<elsevierMultimedia ident="tbl0010"></elsevierMultimedia><elsevierMultimedia ident="fig0010"></elsevierMultimedia>Una vez obtenido el consentimiento informado de los familiares de donadores multiorgánicos y con parada cardiaca que cumplen con los criterios de inclusión (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0015">tabla 3</a>), en el caso específico de la piel se realizan procesos de desinfección superficial basados en soluciones de iodo y alcoholes en diferentes concentraciones (70-100%), en sala quirúrgica con técnica aséptica.<elsevierMultimedia ident="tbl0015"></elsevierMultimedia>Recuperación y preservaciónEl concepto de recuperación está enfocado a revertir o detener en lo posible el proceso de muerte celular, inducido por hipoxia tisular y la depleción de nutrientes, después del último latido cardiaco. Para lograrlo los tejidos se mantienen en soluciones formuladas con un pH fisiológico (7.4) y con amortiguadores de pH en presencia de nutrientes esenciales y antibióticos para iniciar el proceso de descontaminación microbiana. La preservación a mediano plazo se consigue mediante soluciones criopreservantes y estabilizadoras de pH, que permiten mantener el tejido estable a temperaturas por debajo de –80°C. La formulación de tales insumos se realiza en el laboratorio de preparación de insumos del propio banco, de acuerdo con las directrices de las buenas prácticas de laboratorio y manufactura (Good Manufacturing Practice y Good Laboratory Practice) y esterilizados por filtración.Certificación de calidad microbiológicaLa calidad biológica de los tejidos y la certificación microbiológica son estándares esenciales de la preservación de tejidos. El estándar para la identificación de aerobios, anaerobios y hongos realiza lecturas a los 7, 14 y, 21 días en medios específicos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0195">19</a>. El esquema de control microbiológico se implementa en los protocolos de control de calidad de tejidos, mediante soluciones que mantienen contacto con el proceso de recuperación y preservación (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0015">fig. 3</a>).<elsevierMultimedia ident="fig0015"></elsevierMultimedia>Técnicas de biología molecular para la identificación de agentes patógenosLa prueba de oro en la identificación de patógenos se realiza con la identificación de segmentos genómicos usando la técnica de reacción en cadena de la polimerasa (PCR). Esta técnica, descrita por Kubista Mullis y su equipo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0200">20</a> tiene una sensibilidad de 1×10-7; es decir, es capaz de identificar una célula infectada por cada 1×107 células sanas. En el caso de los protocolos de certificación, las pruebas que realiza el banco se efectúan en la modalidad de tiempo real para la búsqueda del virus de la inmunodeficiencia humana 1 y 2, hepatitis B y C; citomegalovirus y Treponema pallidum. Dada la alta especificidad y la sensibilidad de la técnica, los ensayos se realizan por triplicado en área blanca y gabinete de seguridad con flujo laminar, clase ii-AB. Tales ensayos están validados para uso diagnóstico y clínico en humanos e incluyen controles internos (negativo y positivos calibrados) para cada prueba con búsqueda en sangre y tejido de donantes (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0020">fig. 4</a>)<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0130">6,20</a>.<elsevierMultimedia ident="fig0020"></elsevierMultimedia>Infraestructura físicaActualmente el banco está constituido por 5 laboratorios, que cumplen con la normatividad de clase 100 y operan con normatividad buenas prácticas de laboratorio y manufactura (Good Manufacturing Practice y Good Laboratory Practice). Dado que se trata de un centro de referencia nacional, el banco ha implementado su infraestructura física cumpliendo con las directrices de la Federación Española de Bancos de Tejidos y de la Asociación Europea de Bancos de Tejidos. Físicamente está estructurado en 3 áreas principales<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0150">10</a>: 1) cámara interna clase 100; 2) área administrativa; y 3) áreas de soporte e investigación.Estructura de la cámara interna clase 100Laboratorio de preparación de insumos. Equipo e insumos para la preparación de soluciones de lavado, descontaminación y preservación a temperatura constante (18°C), aire filtrado (clase 100) y presión positiva.Laboratorio de cuarentena. Sala blanca con temperatura constante (18°C), aire filtrado (clase 100) y presión positiva destinado a la recuperación y descontaminación de tejidos. Refrigeradores para mantener la temperatura constante (4°C) en procesos de descontaminación. Gabinete de seguridad biológica clase IIAB para manipulación de tejidos.Laboratorio de proceso para tejido músculo-esquelético. Sala blanca de doble cámara, aislada con temperatura constante, aire filtrado (clase 100) y presión positiva destinado para la recuperación, corte y descontaminación de tejido músculo-esquelético.Laboratorio de empaquetamiento. Sala blanca con temperatura constante (18°C), aire filtrado (clase 100) y presión positiva, destinado para el empaquetado final de tejidos antes de ser enviado a congelamiento final. Los procesos se realizan en gabinete de seguridad biológica clase IIA-B para manipulación de tejidos. La cámara interna conecta con un área de almacenamiento y custodia de tejidos.Área de almacenamiento y custodia de tejidos (ultracongelación). Espacio de acceso controlado destinado para el almacenamiento de tejidos con sistemas de respaldo de temperatura, sistema de monitorización en tiempo real de registro de temperatura y sistema de televigilancia. Temperatura constante (18°C) y aire filtrado clase 100.Central de Equipos y Esterilización (CEYE).. Equipo e insumos para validar los procesos de esterilización de materiales y equipos empleados en los procesos de procuración.Área administrativa. Diseñado fuera de las instalaciones centrales y con acceso restringido.Áreas de soporte e investigación. Constituida por un laboratorio de usos múltiples y una cámara de cultivo, para el desarrollo de protocolos de investigación relativos a la formulación de insumos, mecanismos de bloqueo de muerte celular y estrategias moleculares de criobiótica con fines de trasplante.Discusión y perspectivasEn consonancia con la tendencia mundial de recuperación de tejidos con fines terapéuticos, el almacenamiento de piel y de otros tejidos en el contexto de las necesidades asistenciales y de investigación de la medicina mexicana actual requiere definir, con toda precisión, algunos de los siguientes puntos para obtener mejores resultados terapéuticos:Conceptualizar la procuración y recolección de tejidos como un evento quirúrgicoEste punto requiere un cambio en la conceptualización de la obtención de tejidos como un evento quirúrgico, con particular énfasis en la calidad, tal como se ha descrito recientemente y de manera muy precisa en la última modificación de la Ley General de Salud, en lo relacionado con la disposición de órganos y tejidos (12 de diciembre de 2011).Definir el tipo de proceso empleado en la preservaciónCada método (descontaminación química, liofilización, esterilización gamma) incide de manera diferente en las características biológicas y fisicoquímicas del tejido (índice de viabilidad celular, pérdida de agua, de elasticidad y resistencia) y, finalmente, en su posterior uso. En nuestro modelo los datos preliminares indican que la recuperación biológica de tejidos representa el método con mejores resultados terapéuticos, después de un largo periodo de congelación a temperaturas por debajo de 80°C bajo cero (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0025">fig. 5</a>).<elsevierMultimedia ident="fig0025"></elsevierMultimedia>Trazabilidad de procesosDocumentación de cada fase de la procuración, la preservación y la liberación del tejido, respetando los datos de privacidad y confidencialidad.La trazabilidad de procesos debe documentar la ruta crítica de cada proceso e incluir documentos esenciales como: 1) manual de procedimiento específico para procuración; 2) manual de procedimiento específico para recuperación y preservación de tejidos; 3) manual de control microbiológico y de calidad tejido específico; 4) protocolo de procuración para hospitales procuradores de tejidos; 5) expedientes clínicos y formatos de servicios (laboratorio microbiológico, moleculares, patología, etc.); 6) manual y registros de mantenimiento preventivo de equipo e instalaciones; 7) registro y control de acceso para servicios generales y registros microbiológicos de controles ambientales; y 8) registro y reporte de actividades enviados al Centro Nacional de Trasplantes.Adicionalmente, las siguientes líneas de acción pueden impactar de manera importante en el crecimiento de la actividad de banco de tejidos:Integración y crecimiento de una red de hospitales para incrementar la afluencia regional de tejidosEstablecer una red de procuración de tejidos implica la realización de un mayor número de convenios de colaboración en materia de procuración de tejidos, con fines de trasplante con otras instituciones hospitalarias, con el propósito de incrementar la identificación de potenciales donadores de tejidos.Implementación de un programa de investigación en fármaco-criobiótica de tejidos con fines terapéuticosPara impulsar la realización de protocolos de procuración y criopreservación de piel y de tejidos, así como promover la expansión de líneas de investigación científicas que permitan disminuir la dependencia de insumos importados y permitan la autosustentabilidad de su propia operación, enfocados a: 1) procedimientos científicos de preservación y criobiología de tejidos con el fin de obtener productos de alta calidad biológica y eficacia terapéutica; 2) generación de insumos y patentes que permitan la autosustentabilidad del banco; y 3) divulgación científica de procesos en otras instituciones.Implementación de un programa académico de entrenamiento quirúrgico de procuradores de tejidosGestionar el registro y la realización de cursos de procuradores multitejidos avalado por instituciones académicas en conjunto con el Centro Nacional de Trasplantes en México para formar personal especializado y altamente entrenado. Además, incluir en los programas de estudios de pregrado módulos específicos de procesos quirúrgicos involucrados en la procuración y trasplante de tejidos.Fomento de la difusión de la cultura de la donación de piel cadavéricaImpulsar el programa de formación de líderes promotores de la cultura de donación de órganos y tejidos en colaboración con organizaciones no gubernamentales y campañas de difusión en medios de comunicación masiva, uso de las redes sociales e Internet.Por último, pero no menos importante, algunas consideraciones éticas deben replantearse, partiendo del hecho de que la obtención de tejidos es un acto de donación altruista sin fines de lucro ni de comercialización, por lo que deben regularse y definirse los aspectos de las cuotas de recuperación de procesos; este punto también está siendo abordado por la Organización Mundial de la Salud.La coordinación e integración de los programas de donación y trasplantes de órganos y tejidos institucionales debe realizarse con participación funcional, responsable y equitativa de las áreas de investigación, formación de recursos humanos y los servicios asistenciales.Este modelo es solo una de las propuestas a mediano plazo para modificar el escenario actual de la recuperación de tejidos, tal vez en un par de lustros, tal como lo ha experimentado el modelo español antes de posicionarse como el líder mundial de los programas de donación de órganos y tejidos.FinanciaciónEste trabajo ha sido financiado por el Consejo de Ciencia y Tecnología a través de los Fondos Sectoriales de Investigación en Salud CONACYT-FOSIS 2011-1-161624.Conflicto de interesesLos autores declaran no tener ningún conflicto de intereses." "textoCompletoSecciones" => array:1 [ "secciones" => array:9 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "xres608814" "titulo" => "Resumen" "secciones" => array:1 [ 0 => array:1 [ "identificador" => "abst0005" ] ] ] 1 => array:2 [ "identificador" => "xpalclavsec622354" "titulo" => "Palabras clave" ] 2 => array:3 [ "identificador" => "xres608813" "titulo" => "Abstract" "secciones" => array:1 [ 0 => array:1 [ "identificador" => "abst0010" ] ] ] 3 => array:2 [ "identificador" => "xpalclavsec622353" "titulo" => "Keywords" ] 4 => array:3 [ "identificador" => "sec0005" "titulo" => "Antecedentes" "secciones" => array:7 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "sec0010" "titulo" => "La regulación de los bancos de piel en el mundo" ] 1 => array:2 [ "identificador" => "sec0015" "titulo" => "Los bancos de tejidos en México" ] 2 => array:2 [ "identificador" => "sec0020" "titulo" => "Marco jurídico de los bancos de tejidos en México" ] 3 => array:2 [ "identificador" => "sec0025" "titulo" => "El Comité de trasplantes como órgano regulador de las actividades de los bancos mexicanos" ] 4 => array:2 [ "identificador" => "sec0030" "titulo" => "Problemática de los bancos de piel y tejidos en México" ] 5 => array:2 [ "identificador" => "sec0035" "titulo" => "El Banco de Piel y Tejidos del Instituto Nacional de Rehabilitación como modelo prototipo para la recuperación de tejidos" ] 6 => array:3 [ "identificador" => "sec0040" "titulo" => "Estándares del Banco de Piel y de Tejidos para la procuración de aloinjertos de piel y tejidos con fines de trasplante" "secciones" => array:6 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "sec0045" "titulo" => "Procuración" ] 1 => array:2 [ "identificador" => "sec0050" "titulo" => "Recuperación y preservación" ] 2 => array:2 [ "identificador" => "sec0055" "titulo" => "Certificación de calidad microbiológica" ] 3 => array:2 [ "identificador" => "sec0060" "titulo" => "Técnicas de biología molecular para la identificación de agentes patógenos" ] 4 => array:2 [ "identificador" => "sec0065" "titulo" => "Infraestructura física" ] 5 => array:2 [ "identificador" => "sec0070" "titulo" => "Estructura de la cámara interna clase 100" ] ] ] ] ] 5 => array:3 [ "identificador" => "sec0075" "titulo" => "Discusión y perspectivas" "secciones" => array:3 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "sec0080" "titulo" => "Conceptualizar la procuración y recolección de tejidos como un evento quirúrgico" ] 1 => array:2 [ "identificador" => "sec0085" "titulo" => "Definir el tipo de proceso empleado en la preservación" ] 2 => array:3 [ "identificador" => "sec0090" "titulo" => "Trazabilidad de procesos" "secciones" => array:4 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "sec0095" "titulo" => "Integración y crecimiento de una red de hospitales para incrementar la afluencia regional de tejidos" ] 1 => array:2 [ "identificador" => "sec0100" "titulo" => "Implementación de un programa de investigación en fármaco-criobiótica de tejidos con fines terapéuticos" ] 2 => array:2 [ "identificador" => "sec0105" "titulo" => "Implementación de un programa académico de entrenamiento quirúrgico de procuradores de tejidos" ] 3 => array:2 [ "identificador" => "sec0110" "titulo" => "Fomento de la difusión de la cultura de la donación de piel cadavérica" ] ] ] ] ] 6 => array:2 [ "identificador" => "sec0115" "titulo" => "Financiación" ] 7 => array:2 [ "identificador" => "sec0120" "titulo" => "Conflicto de intereses" ] 8 => array:1 [ "titulo" => "Bibliografía" ] ] ] "pdfFichero" => "main.pdf" "tienePdf" => true "fechaRecibido" => "2014-10-16" "fechaAceptado" => "2014-12-16" "PalabrasClave" => array:2 [ "es" => array:1 [ 0 => array:4 [ "clase" => "keyword" "titulo" => "Palabras clave" "identificador" => "xpalclavsec622354" "palabras" => array:4 [ 0 => "Banco de tejidos" 1 => "Aloinjertos de piel" 2 => "Control de calidad" 3 => "Recuperación de tejidos" ] ] ] "en" => array:1 [ 0 => array:4 [ "clase" => "keyword" "titulo" => "Keywords" "identificador" => "xpalclavsec622353" "palabras" => array:4 [ 0 => "Tissue bank" 1 => "Skin allografts" 2 => "Quality control" 3 => "Tissue recovery" ] ] ] ] "tieneResumen" => true "resumen" => array:2 [ "es" => array:2 [ "titulo" => "Resumen" "resumen" => "El almacenamiento de tejido es un proceso médico en fase de regulación y homogenización científica en el mundo. Los estándares internacionales exigen garantizar la seguridad y la eficacia de los aloinjertos humanos como piel y otros tejidos. En la actualidad las actividades de los bancos de piel y tejidos involucran la recuperación, procesamiento, almacenamiento y distribución como proceso de desarrollo, que se correlaciona positivamente con los avances tecnológicos y científicos presentes en las ciencias biomédicas actuales.Se describe el modelo instaurado por el Banco de Piel y de Tejidos del Instituto Nacional de Rehabilitación como un caso exitoso para la procuración, recuperación y preservación de piel con fines terapéuticos, alta seguridad sanitaria y elevada calidad biológica. Se discuten los fundamentos y estándares empleados en el programa actual de recuperación de tejidos con base en la evidencia científica disponible, el contexto ético y el marco jurídico vigente de la donación de tejidos en México. Se concluye con algunas propuestas para mejorar la eficacia de los programas de trasplantes." ] "en" => array:2 [ "titulo" => "Abstract" "resumen" => "Tissue storage is a medical process that is in the regulation and homogenisation phase in the scientific world.The international standards require the need to ensure safety and efficacy of human allografts such as skin and other tissues. The activities of skin and tissues banks currently involve their recovery, processing, storage and distribution, which are positively correlated with technological and scientific advances present in current biomedical sciences.A description is presented of the operational model of Skin and Tissue Bank at INR as successful case for procurement, recovery and preservation of skin and tissues for therapeutic uses, with high safety and biological quality. The essential and standard guidelines are presented as keystones for a tissue recovery program based on scientific evidence, and within an ethical and legal framework, as well as to propose a model for complete overview of the donation of tissues and organ programs in Mexico. Finally, it concludes with essential proposals for improving the efficacy of transplantation of organs and tissue programs." ] ] "multimedia" => array:8 [ 0 => array:7 [ "identificador" => "fig0005" "etiqueta" => "Figura 1" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "gr1.jpeg" "Alto" => 1644 "Ancho" => 3000 "Tamanyo" => 254795 ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "Modelo operativo del Banco de Piel y Tejidos del Instituto Nacional de Rehabilitación. 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Información general

Skin and tissue bank: Operational model for the recovery and preservation of tissues and skin allografts

Francisco Martínez-Floresa,

Autor para correspondencia

fcomartinez@inr.gob.mx

Autor para correspondencia. Banco de Piel y Tejidos. Dirección Quirúrgica, Instituto Nacional de Rehabilitación. Secretaría de Salud. Calzada México-Xochimilco No. 289. Col.: Arenal de Guadalupe. C.P. 14389. México, D. F. Ext.: 14802 Tel.: +5999-1000.

, Hugo Sandoval-Zamoraa, Catalina Machuca-Rodriguezb, Araceli Barrera-Lópeza, Ricardo García-Cavazosc, Juan Antonio Madinaveitia-Villanuevad

a Banco de Piel y Tejidos, Instituto Nacional de Rehabilitación, Secretaría de Salud, México, D.F., México

b Laboratorio de Terapia Molecular, Facultad de Estudios Superiores-Zaragoza, Universidad Nacional Autónoma de México, México, D. F., México

c Escuela Superior de Medicina, Instituto Politécnico Nacional, México, D. F., México

d Dirección Quirúrgica, Instituto Nacional de Rehabilitación, Secretaría de Salud, México, D. F., México

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    "textoCompleto" => "<span class="elsevierStyleSections"><span id="sec0005" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0025">Antecedentes</span><p id="par0005" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Si bien algunos intentos primitivos para realizar trasplantes se describieron rudimentariamente hace casi 2&#44;500 a&#241;os en los denominados &#171;Manuscritos de Shu&#347;ruta&#187;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0105"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a>&#44; donde aparecen como una pr&#225;ctica quir&#250;rgica incipiente frente a los estragos causados en los cuerpos de los combatientes&#44; no es hasta principios del siglo <span class="elsevierStyleSmallCaps">xx</span> cuando se logran los primeros procesos documentados del uso de tejidos preservados por varios d&#237;as a bajas temperaturas&#44; con su posterior reintroducci&#243;n en el mismo sujeto donador<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0110"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a>&#46;</p><p id="par0010" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Estudios de Luyet &#40;1937&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0115"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a> y de Webster &#40;1944&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0120"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a> documentaron la congelaci&#243;n como un m&#233;todo efectivo para la preservaci&#243;n temporal de tejidos&#46; De acuerdo a Wright et al&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0125"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a> Falt y Marragonni &#40;1959&#41; describieron los primeros procedimientos para el almacenamiento de piel cadav&#233;rica mediante el uso de soluciones suplementadas con 10&#37; de suero como agente preservador<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0125"><span class="elsevierStyleSup">5&#44;6</span></a>&#46; Todos estos pasos permitieron la creaci&#243;n de un nuevo tipo de establecimientos&#44; capaces de almacenar piel y otros tejidos desde finales de los a&#241;os cincuenta del siglo pasado&#46; Tales instalaciones se conocieron desde entonces con el nombre gen&#233;rico de &#171;bancos de piel&#187;&#46;</p><p id="par0015" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El uso de aloinjertos humanos se ha vinculado estrechamente al desarrollo de diferentes m&#233;todos para la preservaci&#243;n de tejidos &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0005">tabla 1</a>&#41;&#46; Tales estrategias est&#225;n dise&#241;adas para integrar procesos de recuperaci&#243;n de tejidos que buscan&#58; 1&#41; el mantenimiento de la viabilidad celular<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0135"><span class="elsevierStyleSup">7</span></a>&#59; 2&#41; la conservaci&#243;n de prote&#237;nas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0140"><span class="elsevierStyleSup">8</span></a>&#59; 3&#41; la presencia de factores de crecimiento&#58; el factor de crecimiento epid&#233;rmico <span class="elsevierStyleItalic">&#40;Epidermal Growth Factor&#41;</span>&#44; el factor de crecimiento endotelial vascular <span class="elsevierStyleItalic">&#40;Vascular Endothelial Growth Factor&#41;</span>&#44; factor de crecimiento transformante beta <span class="elsevierStyleItalic">&#40;Transforming Growth Factor beta&#41;</span> y de citocinas proinflamatorias &#40;Il-2&#44; Il-6&#44; Il-10 TNF-&#945; alfa&#41;&#59; y 4&#41; la preservaci&#243;n de la integridad de los tejidos&#46; Todos estos factores se enfocan a generar productos de alta calidad biol&#243;gica&#44; elevada seguridad sanitaria y alto valor terap&#233;utico<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0145"><span class="elsevierStyleSup">9</span></a>&#46;</p><elsevierMultimedia ident="tbl0005"></elsevierMultimedia><p id="par0020" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La procuraci&#243;n y preservaci&#243;n de tejidos es una actividad en acelerado proceso de desarrollo que se correlaciona positivamente con los avances tecnol&#243;gicos y cient&#237;ficos presentes en las ciencias biom&#233;dicas durante el siglo <span class="elsevierStyleSmallCaps">xx</span>&#46; No obstante lo anterior&#44; el aumento en la expectativa de vida y el concomitante incremento de las enfermedades cr&#243;nico-degenerativas de la poblaci&#243;n hace que la demanda de aloinjertos con fines terap&#233;uticos se proyecte como una tendencia en franco crecimiento&#46; Este escenario vuelve imperioso el dise&#241;o de estrategias institucionales exitosas&#44; capaces de fortalecer las actividades de donaci&#243;n y recuperaci&#243;n de tejidos<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0150"><span class="elsevierStyleSup">10&#8211;12</span></a>&#46;</p><p id="par0025" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El <span class="elsevierStyleItalic">objetivo</span> del presente trabajo consisti&#243; en describir el panorama actual de la recuperaci&#243;n y almacenamiento de tejidos mediante el modelo institucional prototipo que ha permitido al Banco de Piel y de Tejidos del Instituto Nacional de Rehabilitaci&#243;n &#40;INR&#41; estructurar un sistema de recuperaci&#243;n y almacenamiento de alto valor terap&#233;utico&#44; gracias al empleo de fundamentos cient&#237;ficos aplicados a la autosustentabilidad de las necesidades del sistema de salud en M&#233;xico&#46;</p><span id="sec0010" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0030">La regulaci&#243;n de los bancos de piel en el mundo</span><p id="par0030" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Con el prop&#243;sito de ordenar su establecimiento y operaci&#243;n se han creado diferentes asociaciones internacionales que promueven protocolos y directrices para la operaci&#243;n t&#233;cnica de bancos de piel y de tejidos<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0165"><span class="elsevierStyleSup">13&#8211;16</span></a>&#46; Al respecto destacan las siguientes&#58; 1&#41; la Asociaci&#243;n Americana de Bancos de Tejidos&#44; creada en 1972&#59; 2&#41; el Euroskin Bank &#40;Bewerjwick&#44; NL&#41; formado en 1976 y&#44; desde 2010&#44; denominado Euro Tissue Bank&#59; 3&#41; la Asociaci&#243;n Europea de Bancos de Tejidos&#44; establecida en 1991&#59; 4&#41; la Asociaci&#243;n Espa&#241;ola de Bancos de Tejidos&#44; formada en 2002&#59; 5&#41; la Asociaci&#243;n de Bancos de Tejidos de Asia-Pac&#237;fico&#59; y 6&#41; la Asociaci&#243;n Latinoamericana de Bancos de Tejidos&#46;</p><p id="par0035" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Todas estas organizaciones buscan regular &#8212;en conjunto con otras instancias gubernamentales&#44; &#233;ticas y cient&#237;ficas&#8212; la estandarizaci&#243;n de las directrices para el almacenamiento y uso terap&#233;utico de tejidos con fines de trasplante&#46; Entre los est&#225;ndares internacionales destacan los siguientes puntos centrales&#58; 1&#41; aspectos &#233;ticos de la procuraci&#243;n de tejidos basados en el altruismo y la no comercializaci&#243;n&#59; 2&#41; regulaci&#243;n regional acorde a las leyes de salud vigentes&#46; 3&#41; organizaci&#243;n administrativa&#59; 4&#41; est&#225;ndares para las instalaciones f&#237;sicas de los bancos de tejidos&#59; 5&#41; recuperaci&#243;n de tejidos con calidad y est&#225;ndares farmac&#233;uticos&#59; y 6&#41; trazabilidad de los procesos de preservaci&#243;n&#46;</p></span><span id="sec0015" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0035">Los bancos de tejidos en M&#233;xico</span><p id="par0040" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En la Rep&#250;blica Mexicana las primeras actividades relacionadas con el almacenamiento de tejidos se realizaron con material &#243;seo&#46; Los procedimientos pioneros documentados tuvieron lugar en el Hospital Central Militar y en el Hospital Infantil de M&#233;xico en 1944&#46; En la d&#233;cada de los a&#241;os cincuenta iniciaron actividades similares en el Hospital Rub&#233;n Le&#241;ero y en el Hospital Regional de Monterrey&#46;</p><p id="par0045" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En 1997 el Hospital Central de Petr&#243;leos Mexicanos y la Universidad Nacional Aut&#243;noma de M&#233;xico realizaron algunos procedimientos relacionados con el almacenamiento de tejidos&#44; empleando los est&#225;ndares internacionales entonces disponibles&#46; Destaca en este rubro el Banco de Tejidos del Instituto Nacional de Investigaciones Nucleares &#40;ININ&#41;&#44; que comenz&#243; a emplear la radiaci&#243;n gamma para esterilizar tejidos &#243;seos&#44; piel de cerdo y membranas amni&#243;ticas&#46;</p><p id="par0050" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Hoy en d&#237;a las actividades de los Bancos de Piel y de Tejidos involucran la procuraci&#243;n&#44; procesamiento&#44; almacenamiento y distribuci&#243;n de productos biol&#243;gicos catalogados por la actual Ley General de Salud como &#171;insumos biol&#243;gicos&#187;&#44; al conllevar un proceso de industrializaci&#243;n que garantiza su seguridad y eficacia&#46;</p><p id="par0055" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El padr&#243;n nacional del Centro Nacional de Trasplantes&#44; al 30 de enero del 2013&#44; registr&#243; 56 establecimientos con la categor&#237;a de Banco&#44; los mismos que est&#225;n regulados de manera conjunta con la Comisi&#243;n Federal de Protecci&#243;n contra Riesgos Sanitarios &#40;COFEPRIS&#41;&#46;</p></span><span id="sec0020" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0040">Marco jur&#237;dico de los bancos de tejidos en M&#233;xico</span><p id="par0060" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El Sistema Nacional de Trasplantes &#40;SNT&#41; es una estructura ubicada dentro del Sistema Nacional de Salud&#44; constituida por todos los establecimientos y hospitales que cuentan con licencia sanitaria para realizar actividades de donaci&#243;n&#44; de trasplante de &#243;rganos o tejidos y de banco de c&#233;lulas o tejidos&#44; otorgada por la COFEPRIS&#46; Todas estas instancias est&#225;n sujetas a la normatividad establecida en la legislaci&#243;n&#44; espec&#237;ficamente&#44; a la se&#241;alada en el T&#237;tulo XIV de la Ley General de Salud&#44; en el Reglamento de la Ley en la materia y en otras directrices emitidas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0165"><span class="elsevierStyleSup">13</span></a>&#46;</p><p id="par0065" class="elsevierStylePara elsevierViewall">A partir de la normatividad vigente&#44; el Banco de Piel y Tejidos del Instituto Nacional de Rehabilitaci&#243;n est&#225; facultado para la disposici&#243;n de &#243;rganos&#44; tejidos y c&#233;lulas con fines de trasplante&#44; bajo la modalidad de extracci&#243;n de &#243;rganos y tejidos&#44; trasplante de piel y tejido m&#250;sculo-esquel&#233;tico&#44; as&#237; como banco de tejidos &#40;piel y tejido m&#250;sculo-esquel&#233;tico&#41;&#46; El contexto legal le permite abordar con innovaci&#243;n y de manera completa un modelo de procesos involucrados en la procuraci&#243;n&#44; preservaci&#243;n y trasplante de tejidos con fines terap&#233;uticos&#44; que incluye los aspectos sociales para el fomento de la cultura de la donaci&#243;n de &#243;rganos y tejidos&#44; as&#237; como la formaci&#243;n de recursos humanos altamente especializados en materia de donaci&#243;n y preservaci&#243;n de tejidos&#46;</p></span><span id="sec0025" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0045">El Comit&#233; de trasplantes como &#243;rgano regulador de las actividades de los bancos mexicanos</span><p id="par0070" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La piedra angular del SNT est&#225; constituida por los Comit&#233;s Internos de Trasplante de cada hospital&#46; De acuerdo con el art&#237;culo 316 de la Ley General de Salud&#44; estos cuerpos colegiados deben estar conformados por un responsable sanitario y un grupo de profesionales de la salud expertos en la materia&#44; por coordinadores de la donaci&#243;n y el trasplante&#44; as&#237; como por el personal administrativo necesario para el soporte de tales procesos<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0165"><span class="elsevierStyleSup">13&#44;17</span></a>&#46;</p><p id="par0075" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Si bien en sentido estricto un banco tiene como principal funci&#243;n el resguardo de tejidos hasta su uso&#44; esta actividad debe ser secundaria frente al desarrollo de las actividades de preservaci&#243;n con trazabilidad de procesos de manera transparente y segura para operarios y usuarios&#46; La supervisi&#243;n de tales actividades ha sido confiada a la Comisi&#243;n Federal para la Protecci&#243;n contra Riesgos Sanitarios &#40;COFEPRIS&#41;&#46;</p></span><span id="sec0030" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0050">Problem&#225;tica de los bancos de piel y tejidos en M&#233;xico</span><p id="par0080" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En el pa&#237;s&#44; dado el rezago existente en la adopci&#243;n de este tipo de establecimientos&#44; se presenta la siguiente problem&#225;tica&#58; 1&#41; existe poca experiencia en la pr&#225;ctica del almacenamiento de tejidos&#59; 2&#41; se presenta una elevada curva de aprendizaje y altos costos asociados con la capacitaci&#243;n espec&#237;fica en el &#225;rea&#59; 3&#41; falta de un programa activo de fomento y educaci&#243;n para la cultura de la donaci&#243;n de &#243;rganos y tejidos&#59; 4&#41; no se cuenta con un modelo integral de donaci&#243;n&#44; procuraci&#243;n y procesamiento de piel cadav&#233;rica dentro del Sistema Nacional de Salud&#59; 5&#41; se presenta muy baja inversi&#243;n econ&#243;mica en investigaci&#243;n cient&#237;fica destinada al almacenamiento de tejidos&#59; 6&#41; existen problemas derivados de la legislaci&#243;n y clasificaci&#243;n actual de los tejidos biol&#243;gicos como &#171;insumos&#187; al interior de la Ley General de Salud&#59; 7&#41; se presenta un desarrollo competitivo alterno para la donaci&#243;n de tejidos por parte de empresas privadas&#59; 8&#41; no existe desarrollo industrial para la generaci&#243;n de insumos en el sector salud&#59; 9&#41; se presentan problemas &#233;ticos derivados de la operaci&#243;n de bancos privados&#44; que compiten por los donadores&#44; a trav&#233;s de pr&#225;cticas sin suficiente regulaci&#243;n&#46;</p></span><span id="sec0035" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0055">El Banco de Piel y Tejidos del Instituto Nacional de Rehabilitaci&#243;n como modelo prototipo para la recuperaci&#243;n de tejidos</span><p id="par0085" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Desde marzo de 2009 el Banco de Piel y de Tejidos del Instituto Nacional de Rehabilitaci&#243;n constituye el primer banco de tejidos de la Secretar&#237;a de Salud que lidera la actividad de almacenamiento de tejidos dentro del marco de los Institutos Nacionales de Salud&#46; Su misi&#243;n es ser un centro de excelencia en materia de procuraci&#243;n&#44; procesamiento y almacenamiento de piel y de otros tejidos&#44; mediante el desarrollo de un modelo basado en la investigaci&#243;n cient&#237;fica&#44; el uso de nuevas tecnolog&#237;as biom&#233;dicas y moleculares de vanguardia&#59; as&#237; como&#44; la formaci&#243;n y entrenamiento de recursos humanos altamente especializados&#46;</p><p id="par0090" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Adicionalmente&#44; el banco provee asistencia quir&#250;rgica especializada para la obtenci&#243;n de tejidos en hospitales procuradores o generadores de procuraci&#243;n&#44; as&#237; como su empleo en programas de implantes de tejidos alog&#233;nicos&#44; al tiempo que desarrolla campa&#241;as de difusi&#243;n y fomento de la cultura de la donaci&#243;n&#46;</p><p id="par0095" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El banco retoma las directrices y principios establecidos por el Centro Nacional de Trasplantes para implementar 5 principios &#233;ticos fundamentales&#58; gratuidad&#44; altruismo&#44; solidaridad&#44; confidencialidad e informaci&#243;n&#46;</p></span><span id="sec0040" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0060">Est&#225;ndares del Banco de Piel y de Tejidos para la procuraci&#243;n de aloinjertos de piel y tejidos con fines de trasplante</span><p id="par0100" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El modelo seguido por el Banco de Piel y de Tejidos del Instituto Nacional de Rehabilitaci&#243;n se fundamenta en la integraci&#243;n completa de las fases involucradas en el sistema de donaci&#243;n y trasplante de tejidos&#44; delineando con ello la trazabilidad de procesos acorde a la norma ISO-9000-2008 &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0005">fig&#46; 1</a>&#41;&#46;</p><elsevierMultimedia ident="fig0005"></elsevierMultimedia><span id="sec0045" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0065">Procuraci&#243;n</span><p id="par0105" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El proceso de obtenci&#243;n de piel y tejidos se da a trav&#233;s de la colaboraci&#243;n interinstitucional con diferentes programas de trasplantes que cumplen con los criterios establecidos para la donaci&#243;n de &#243;rganos y tejidos &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0010">tabla 2</a>&#41;&#46; Actualmente&#44; la obtenci&#243;n de tejidos es definida como un evento quir&#250;rgico &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0010">fig&#46; 2</a>&#41;&#46; Como tal&#44; es menester seguir los est&#225;ndares de calidad para la cirug&#237;a de recuperaci&#243;n de piel<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0190"><span class="elsevierStyleSup">18</span></a>&#46;</p><elsevierMultimedia ident="tbl0010"></elsevierMultimedia><elsevierMultimedia ident="fig0010"></elsevierMultimedia><p id="par0110" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Una vez obtenido el consentimiento informado de los familiares de donadores multiorg&#225;nicos y con parada cardiaca que cumplen con los criterios de inclusi&#243;n &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0015">tabla 3</a>&#41;&#44; en el caso espec&#237;fico de la piel se realizan procesos de desinfecci&#243;n superficial basados en soluciones de iodo y alcoholes en diferentes concentraciones &#40;70-100&#37;&#41;&#44; en sala quir&#250;rgica con t&#233;cnica as&#233;ptica&#46;</p><elsevierMultimedia ident="tbl0015"></elsevierMultimedia></span><span id="sec0050" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0070">Recuperaci&#243;n y preservaci&#243;n</span><p id="par0115" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El concepto de recuperaci&#243;n est&#225; enfocado a revertir o detener en lo posible el proceso de muerte celular&#44; inducido por hipoxia tisular y la depleci&#243;n de nutrientes&#44; despu&#233;s del &#250;ltimo latido cardiaco&#46; Para lograrlo los tejidos se mantienen en soluciones formuladas con un pH fisiol&#243;gico &#40;7&#46;4&#41; y con amortiguadores de pH en presencia de nutrientes esenciales y antibi&#243;ticos para iniciar el proceso de descontaminaci&#243;n microbiana&#46; La preservaci&#243;n a mediano plazo se consigue mediante soluciones criopreservantes y estabilizadoras de pH&#44; que permiten mantener el tejido estable a temperaturas por debajo de &#8211;80<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#176;C&#46; La formulaci&#243;n de tales insumos se realiza en el laboratorio de preparaci&#243;n de insumos del propio banco&#44; de acuerdo con las directrices de las buenas pr&#225;cticas de laboratorio y manufactura &#40;<span class="elsevierStyleItalic">Good Manufacturing Practice</span> y <span class="elsevierStyleItalic">Good Laboratory Practice</span>&#41; y esterilizados por filtraci&#243;n&#46;</p></span><span id="sec0055" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0075">Certificaci&#243;n de calidad microbiol&#243;gica</span><p id="par0120" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La calidad biol&#243;gica de los tejidos y la certificaci&#243;n microbiol&#243;gica son est&#225;ndares esenciales de la preservaci&#243;n de tejidos&#46; El est&#225;ndar para la identificaci&#243;n de aerobios&#44; anaerobios y hongos realiza lecturas a los 7&#44; 14 y&#44; 21 d&#237;as en medios espec&#237;ficos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0195"><span class="elsevierStyleSup">19</span></a>&#46; El esquema de control microbiol&#243;gico se implementa en los protocolos de control de calidad de tejidos&#44; mediante soluciones que mantienen contacto con el proceso de recuperaci&#243;n y preservaci&#243;n &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0015">fig&#46; 3</a>&#41;&#46;</p><elsevierMultimedia ident="fig0015"></elsevierMultimedia></span><span id="sec0060" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0080">T&#233;cnicas de biolog&#237;a molecular para la identificaci&#243;n de agentes pat&#243;genos</span><p id="par0125" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La prueba de oro en la identificaci&#243;n de pat&#243;genos se realiza con la identificaci&#243;n de segmentos gen&#243;micos usando la t&#233;cnica de reacci&#243;n en cadena de la polimerasa &#40;PCR&#41;&#46; Esta t&#233;cnica&#44; descrita por Kubista Mullis y su equipo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0200"><span class="elsevierStyleSup">20</span></a> tiene una sensibilidad de 1<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#215;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>10<span class="elsevierStyleSup">-7</span>&#59; es decir&#44; es capaz de identificar una c&#233;lula infectada por cada 1<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#215;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>10<span class="elsevierStyleSup">7</span> c&#233;lulas sanas&#46; En el caso de los protocolos de certificaci&#243;n&#44; las pruebas que realiza el banco se efect&#250;an en la modalidad de tiempo real para la b&#250;squeda del virus de la inmunodeficiencia humana 1 y 2&#44; hepatitis B y C&#59; citomegalovirus y <span class="elsevierStyleItalic">Treponema pallidum</span>&#46; Dada la alta especificidad y la sensibilidad de la t&#233;cnica&#44; los ensayos se realizan por triplicado en &#225;rea blanca y gabinete de seguridad con flujo laminar&#44; clase <span class="elsevierStyleSmallCaps">ii</span>-AB&#46; Tales ensayos est&#225;n validados para uso diagn&#243;stico y cl&#237;nico en humanos e incluyen controles internos &#40;negativo y positivos calibrados&#41; para cada prueba con b&#250;squeda en sangre y tejido de donantes &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0020">fig&#46; 4</a>&#41;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0130"><span class="elsevierStyleSup">6&#44;20</span></a>&#46;</p><elsevierMultimedia ident="fig0020"></elsevierMultimedia></span><span id="sec0065" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0085">Infraestructura f&#237;sica</span><p id="par0130" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Actualmente el banco est&#225; constituido por 5 laboratorios&#44; que cumplen con la normatividad de clase 100 y operan con normatividad buenas pr&#225;cticas de laboratorio y manufactura &#40;<span class="elsevierStyleItalic">Good Manufacturing Practice</span> y <span class="elsevierStyleItalic">Good Laboratory Practice</span>&#41;&#46; Dado que se trata de un centro de referencia nacional&#44; el banco ha implementado su infraestructura f&#237;sica cumpliendo con las directrices de la Federaci&#243;n Espa&#241;ola de Bancos de Tejidos y de la Asociaci&#243;n Europea de Bancos de Tejidos&#46; F&#237;sicamente est&#225; estructurado en 3 &#225;reas principales<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0150"><span class="elsevierStyleSup">10</span></a>&#58; 1&#41; c&#225;mara interna clase 100&#59; 2&#41; &#225;rea administrativa&#59; y 3&#41; &#225;reas de soporte e investigaci&#243;n&#46;</p></span><span id="sec0070" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0090">Estructura de la c&#225;mara interna clase 100</span><p id="par0135" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">Laboratorio de preparaci&#243;n de insumos&#46;</span> Equipo e insumos para la preparaci&#243;n de soluciones de lavado&#44; descontaminaci&#243;n y preservaci&#243;n a temperatura constante &#40;18<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#176;C&#41;&#44; aire filtrado &#40;clase 100&#41; y presi&#243;n positiva&#46;</p><p id="par0140" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">Laboratorio de cuarentena&#46;</span> Sala blanca con temperatura constante &#40;18<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#176;C&#41;&#44; aire filtrado &#40;clase 100&#41; y presi&#243;n positiva destinado a la recuperaci&#243;n y descontaminaci&#243;n de tejidos&#46; Refrigeradores para mantener la temperatura constante &#40;4<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#176;C&#41; en procesos de descontaminaci&#243;n&#46; Gabinete de seguridad biol&#243;gica clase IIAB para manipulaci&#243;n de tejidos&#46;</p><p id="par0145" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">Laboratorio de proceso para tejido m&#250;sculo-esquel&#233;tico&#46;</span> Sala blanca de doble c&#225;mara&#44; aislada con temperatura constante&#44; aire filtrado &#40;clase 100&#41; y presi&#243;n positiva destinado para la recuperaci&#243;n&#44; corte y descontaminaci&#243;n de tejido m&#250;sculo-esquel&#233;tico&#46;</p><p id="par0150" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">Laboratorio de empaquetamiento&#46;</span> Sala blanca con temperatura constante &#40;18<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#176;C&#41;&#44; aire filtrado &#40;clase 100&#41; y presi&#243;n positiva&#44; destinado para el empaquetado final de tejidos antes de ser enviado a congelamiento final&#46; Los procesos se realizan en gabinete de seguridad biol&#243;gica clase IIA-B para manipulaci&#243;n de tejidos&#46; La c&#225;mara interna conecta con un &#225;rea de almacenamiento y custodia de tejidos&#46;</p><p id="par0155" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">&#193;rea de almacenamiento y custodia de tejidos &#40;ultracongelaci&#243;n&#41;&#46;</span> Espacio de acceso controlado destinado para el almacenamiento de tejidos con sistemas de respaldo de temperatura&#44; sistema de monitorizaci&#243;n en tiempo real de registro de temperatura y sistema de televigilancia&#46; Temperatura constante &#40;18<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#176;C&#41; y aire filtrado clase 100&#46;</p><p id="par0160" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">Central de Equipos y Esterilizaci&#243;n &#40;CEYE&#41;&#46;</span>&#46; Equipo e insumos para validar los procesos de esterilizaci&#243;n de materiales y equipos empleados en los procesos de procuraci&#243;n&#46;</p><p id="par0165" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">&#193;rea administrativa&#46;</span> Dise&#241;ado fuera de las instalaciones centrales y con acceso restringido&#46;</p><p id="par0170" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">&#193;reas de soporte e investigaci&#243;n&#46;</span> Constituida por un laboratorio de usos m&#250;ltiples y una c&#225;mara de cultivo&#44; para el desarrollo de protocolos de investigaci&#243;n relativos a la formulaci&#243;n de insumos&#44; mecanismos de bloqueo de muerte celular y estrategias moleculares de criobi&#243;tica con fines de trasplante&#46;</p></span></span></span><span id="sec0075" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0095">Discusi&#243;n y perspectivas</span><p id="par0175" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En consonancia con la tendencia mundial de recuperaci&#243;n de tejidos con fines terap&#233;uticos&#44; el almacenamiento de piel y de otros tejidos en el contexto de las necesidades asistenciales y de investigaci&#243;n de la medicina mexicana actual requiere definir&#44; con toda precisi&#243;n&#44; algunos de los siguientes puntos para obtener mejores resultados terap&#233;uticos&#58;</p><span id="sec0080" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0100">Conceptualizar la procuraci&#243;n y recolecci&#243;n de tejidos como un evento quir&#250;rgico</span><p id="par0180" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Este punto requiere un cambio en la conceptualizaci&#243;n de la obtenci&#243;n de tejidos como un evento quir&#250;rgico&#44; con particular &#233;nfasis en la calidad&#44; tal como se ha descrito recientemente y de manera muy precisa en la &#250;ltima modificaci&#243;n de la Ley General de Salud&#44; en lo relacionado con la disposici&#243;n de &#243;rganos y tejidos &#40;12 de diciembre de 2011&#41;&#46;</p></span><span id="sec0085" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0105">Definir el tipo de proceso empleado en la preservaci&#243;n</span><p id="par0185" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Cada m&#233;todo &#40;descontaminaci&#243;n qu&#237;mica&#44; liofilizaci&#243;n&#44; esterilizaci&#243;n gamma&#41; incide de manera diferente en las caracter&#237;sticas biol&#243;gicas y fisicoqu&#237;micas del tejido &#40;&#237;ndice de viabilidad celular&#44; p&#233;rdida de agua&#44; de elasticidad y resistencia&#41; y&#44; finalmente&#44; en su posterior uso&#46; En nuestro modelo los datos preliminares indican que la recuperaci&#243;n biol&#243;gica de tejidos representa el m&#233;todo con mejores resultados terap&#233;uticos&#44; despu&#233;s de un largo periodo de congelaci&#243;n a temperaturas por debajo de 80<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#176;C bajo cero &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0025">fig&#46; 5</a>&#41;&#46;</p><elsevierMultimedia ident="fig0025"></elsevierMultimedia></span><span id="sec0090" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0110">Trazabilidad de procesos</span><p id="par0190" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Documentaci&#243;n de cada fase de la procuraci&#243;n&#44; la preservaci&#243;n y la liberaci&#243;n del tejido&#44; respetando los datos de privacidad y confidencialidad&#46;</p><p id="par0195" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La trazabilidad de procesos debe documentar la ruta cr&#237;tica de cada proceso e incluir documentos esenciales como&#58; 1&#41; manual de procedimiento espec&#237;fico para procuraci&#243;n&#59; 2&#41; manual de procedimiento espec&#237;fico para recuperaci&#243;n y preservaci&#243;n de tejidos&#59; 3&#41; manual de control microbiol&#243;gico y de calidad tejido espec&#237;fico&#59; 4&#41; protocolo de procuraci&#243;n para hospitales procuradores de tejidos&#59; 5&#41; expedientes cl&#237;nicos y formatos de servicios &#40;laboratorio microbiol&#243;gico&#44; moleculares&#44; patolog&#237;a&#44; etc&#46;&#41;&#59; 6&#41; manual y registros de mantenimiento preventivo de equipo e instalaciones&#59; 7&#41; registro y control de acceso para servicios generales y registros microbiol&#243;gicos de controles ambientales&#59; y 8&#41; registro y reporte de actividades enviados al Centro Nacional de Trasplantes&#46;</p><p id="par0200" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Adicionalmente&#44; las siguientes l&#237;neas de acci&#243;n pueden impactar de manera importante en el crecimiento de la actividad de banco de tejidos&#58;</p><span id="sec0095" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0115">Integraci&#243;n y crecimiento de una red de hospitales para incrementar la afluencia regional de tejidos</span><p id="par0205" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Establecer una red de procuraci&#243;n de tejidos implica la realizaci&#243;n de un mayor n&#250;mero de convenios de colaboraci&#243;n en materia de procuraci&#243;n de tejidos&#44; con fines de trasplante con otras instituciones hospitalarias&#44; con el prop&#243;sito de incrementar la identificaci&#243;n de potenciales donadores de tejidos&#46;</p></span><span id="sec0100" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0120">Implementaci&#243;n de un programa de investigaci&#243;n en f&#225;rmaco-criobi&#243;tica de tejidos con fines terap&#233;uticos</span><p id="par0210" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Para impulsar la realizaci&#243;n de protocolos de procuraci&#243;n y criopreservaci&#243;n de piel y de tejidos&#44; as&#237; como promover la expansi&#243;n de l&#237;neas de investigaci&#243;n cient&#237;ficas que permitan disminuir la dependencia de insumos importados y permitan la autosustentabilidad de su propia operaci&#243;n&#44; enfocados a&#58; 1&#41; procedimientos cient&#237;ficos de preservaci&#243;n y criobiolog&#237;a de tejidos con el fin de obtener productos de alta calidad biol&#243;gica y eficacia terap&#233;utica&#59; 2&#41; generaci&#243;n de insumos y patentes que permitan la autosustentabilidad del banco&#59; y 3&#41; divulgaci&#243;n cient&#237;fica de procesos en otras instituciones&#46;</p></span><span id="sec0105" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0125">Implementaci&#243;n de un programa acad&#233;mico de entrenamiento quir&#250;rgico de procuradores de tejidos</span><p id="par0215" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Gestionar el registro y la realizaci&#243;n de cursos de procuradores multitejidos avalado por instituciones acad&#233;micas en conjunto con el Centro Nacional de Trasplantes en M&#233;xico para formar personal especializado y altamente entrenado&#46; Adem&#225;s&#44; incluir en los programas de estudios de pregrado m&#243;dulos espec&#237;ficos de procesos quir&#250;rgicos involucrados en la procuraci&#243;n y trasplante de tejidos&#46;</p></span><span id="sec0110" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0130">Fomento de la difusi&#243;n de la cultura de la donaci&#243;n de piel cadav&#233;rica</span><p id="par0220" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Impulsar el programa de formaci&#243;n de l&#237;deres promotores de la cultura de donaci&#243;n de &#243;rganos y tejidos en colaboraci&#243;n con organizaciones no gubernamentales y campa&#241;as de difusi&#243;n en medios de comunicaci&#243;n masiva&#44; uso de las redes sociales e Internet&#46;</p><p id="par0225" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Por &#250;ltimo&#44; pero no menos importante&#44; algunas consideraciones &#233;ticas deben replantearse&#44; partiendo del hecho de que la obtenci&#243;n de tejidos es un acto de donaci&#243;n altruista sin fines de lucro ni de comercializaci&#243;n&#44; por lo que deben regularse y definirse los aspectos de las cuotas de recuperaci&#243;n de procesos&#59; este punto tambi&#233;n est&#225; siendo abordado por la Organizaci&#243;n Mundial de la Salud&#46;</p><p id="par0230" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La coordinaci&#243;n e integraci&#243;n de los programas de donaci&#243;n y trasplantes de &#243;rganos y tejidos institucionales debe realizarse con participaci&#243;n funcional&#44; responsable y equitativa de las &#225;reas de investigaci&#243;n&#44; formaci&#243;n de recursos humanos y los servicios asistenciales&#46;</p><p id="par0235" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Este modelo es solo una de las propuestas a mediano plazo para modificar el escenario actual de la recuperaci&#243;n de tejidos&#44; tal vez en un par de lustros&#44; tal como lo ha experimentado el modelo espa&#241;ol antes de posicionarse como el l&#237;der mundial de los programas de donaci&#243;n de &#243;rganos y tejidos&#46;</p></span></span></span><span id="sec0115" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0135">Financiaci&#243;n</span><p id="par0240" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Este trabajo ha sido financiado por el Consejo de Ciencia y Tecnolog&#237;a a trav&#233;s de los Fondos Sectoriales de Investigaci&#243;n en Salud CONACYT-FOSIS 2011-1-161624&#46;</p></span><span id="sec0120" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0140">Conflicto de intereses</span><p id="par0245" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los autores declaran no tener ning&#250;n conflicto de intereses&#46;</p></span></span>"
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                  \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head  " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">M&#233;todo de preservaci&#243;n&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Hueso&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Radiaci&#243;n gamma&#44; liofilizaci&#243;n&#44; RB&#47;C&#44; desinfecci&#243;n qu&#237;mica&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Cart&#237;lago&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Radiaci&#243;n gamma&#44; RB&#47;C&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Tend&#243;n&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Radiaci&#243;n gamma&#44; RB&#47;C&#44; desinfecci&#243;n qu&#237;mica&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Tejido cardiovascular &#40;arterias&#44; venas y v&#225;lvulas cardiacas&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Desinfecci&#243;n qu&#237;mica&#44; RB&#47;C&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Tejido ocular &#40;c&#243;rnea&#44; esclera&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">RB&#47;desinfecci&#243;n qu&#237;mica&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Piel y dermis&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Radiaci&#243;n gamma&#44; liofilizaci&#243;n&#44; RB&#47;C&#44; descelularizaci&#243;n y desinfecci&#243;n qu&#237;mica&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Tejido fetal&#44; amnios&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Radiaci&#243;n gamma&#44; liofilizaci&#243;n&#44; RB&#47;C&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">M&#233;dula &#243;sea&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Criopreservaci&#243;n&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Sangre y hemoderivados&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Inactivaci&#243;n qu&#237;mica y refrigeraci&#243;n controlada&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">C&#233;lulas germinales&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Criopreservaci&#243;n&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head  " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Criterios generales para los candidatos a donaci&#243;n de tejidos&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Muerte encef&#225;lica certificada para donante cadav&#233;rico&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Muerte encef&#225;lica o certificaci&#243;n de p&#233;rdida de la vida&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Certificaci&#243;n de p&#233;rdida de la vida&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Sin antecedentes significativos de enfermedad que afecte al &#243;rgano a donar&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Sin antecedentes de enfermedad significativa que afecte a los tejidos por considerar&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Sin proceso s&#233;ptico descontrolado&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Leucocitos menores de 15&#44;000&#47;dl&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Sin antecedentes de malignidad extra craneal&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Sin historial cl&#237;nico de enfermedades autoinmunes&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Estabilidad hemodin&#225;mica relativa&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Considerar criterios de exclusi&#243;n espec&#237;ficos por tejido&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Control de calidad de los sitios de procuraci&#243;n quir&#250;rgica de tejidos&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Procedimientos sistematizados de recuperaci&#243;n de la viabilidad celular de los tejidos basados en evidencia cient&#237;fica&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Certificaci&#243;n microbiol&#243;gica producto final&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Preservaci&#243;n de las caracter&#237;sticas f&#237;sico-qu&#237;micas y propiedades biol&#243;gicas de los tejidos&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Certificaci&#243;n molecular de donantes y tejidos&#44; basado en pruebas moleculares que permitan la reducci&#243;n de periodos de ventana para la generaci&#243;n de una respuesta ant&#237;geno-anticuerpo &#40;PCR&#44; PCR en tiempo real&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Criterios &#233;ticos en la donaci&#243;n&#44; basada en altruismo y no comercializaci&#243;n&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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Información del artículo

ISSN: 00097411
Idioma original: Español

DOI:10.1016/j.circir.2015.06.021

Datos actualizados diariamente

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2024 Enero	245	23	268
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2023 Agosto	213	32	245
2023 Julio	176	44	220
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2023 Mayo	201	15	216
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2022 Noviembre	186	35	221
2022 Octubre	182	30	212
2022 Septiembre	159	51	210
2022 Agosto	158	20	178
2022 Julio	100	20	120
2022 Junio	164	24	188
2022 Mayo	160	20	180
2022 Abril	119	27	146
2022 Marzo	162	44	206
2022 Febrero	136	16	152
2022 Enero	137	33	170
2021 Diciembre	93	28	121
2021 Noviembre	113	77	190
2021 Octubre	169	65	234
2021 Septiembre	140	37	177
2021 Agosto	155	32	187
2021 Julio	140	14	154
2021 Junio	98	15	113
2021 Mayo	134	26	160
2021 Abril	372	29	401
2021 Marzo	195	25	220
2021 Febrero	129	19	148
2021 Enero	113	44	157
2020 Diciembre	124	41	165
2020 Noviembre	158	28	186
2020 Octubre	109	16	125
2020 Septiembre	109	24	133
2020 Agosto	100	15	115
2020 Julio	110	29	139
2020 Junio	115	11	126
2020 Mayo	109	14	123
2020 Abril	95	10	105
2020 Marzo	184	44	228
2020 Febrero	150	24	174
2020 Enero	163	20	183
2019 Diciembre	137	11	148
2019 Noviembre	135	24	159
2019 Octubre	191	17	208
2019 Septiembre	221	33	254
2019 Agosto	175	22	197
2019 Julio	204	24	228
2019 Junio	288	18	306
2019 Mayo	395	65	460
2019 Abril	224	33	257
2019 Marzo	113	16	129
2019 Febrero	100	7	107
2019 Enero	102	11	113
2018 Diciembre	89	12	101
2018 Noviembre	87	16	103
2018 Octubre	169	27	196
2018 Septiembre	194	10	204
2018 Agosto	96	13	109
2018 Julio	77	5	82
2018 Junio	113	1	114
2018 Mayo	99	11	110
2018 Abril	45	3	48
2018 Marzo	60	4	64
2018 Febrero	26	1	27
2018 Enero	36	1	37
2017 Diciembre	34	4	38
2017 Noviembre	71	4	75
2017 Octubre	60	1	61
2017 Septiembre	158	16	174
2017 Agosto	80	0	80
2017 Julio	47	3	50
2017 Junio	93	18	111
2017 Mayo	81	8	89
2017 Abril	64	37	101
2017 Marzo	41	59	100
2017 Febrero	34	16	50
2017 Enero	29	7	36
2016 Diciembre	27	4	31
2016 Noviembre	62	7	69
2016 Octubre	62	9	71
2016 Septiembre	77	13	90
2016 Agosto	45	16	61
2016 Julio	50	5	55
2016 Junio	43	14	57
2016 Mayo	56	22	78
2016 Abril	35	22	57
2016 Marzo	47	28	75
2016 Febrero	6	6	12

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