Nuevo portal artroscópico para la realización de procedimientos de tenotomía/tenodesis del tendón de la cabeza larga del músculo bíceps braquial

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Sus resultados en el tratamiento de la inestabilidad del hombro y de la lesión del manguito rotador son comparables con los procedimientos abiertos, pero con una morbimortalidad mucho menor<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0140">2</a>.La prevalencia de las lesiones del tendón de la cabeza larga del músculo bíceps braquial se estima en 25 casos por cada 100,000 habitantes en la población general<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0145">3</a>. Esta prevalencia es mayor en la población de la tercera edad, atletas de medio y alto rendimiento<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0145">3</a>. Estudios recientes consideran que aumentará en los próximos años, debido a la transición demográfica que están sufriendo los países del mundo occidental<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0145">3</a>.El tendón de la cabeza larga del músculo bíceps braquial es con frecuencia el origen del dolor de hombro, debido a la gran variedad de cambios patológicos que pueden afectarlo<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0150">4–6</a>. El tratamiento quirúrgico de estos padecimientos puede limitarse a la remoción quirúrgica de la porción intraarticular del tendón (tenotomía), seguido o no de su reinserción mediante diversos materiales a otra porción ósea, usualmente en el surco intertuberositario del húmero (tenodesis)<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0160">6–8</a>. Actualmente esta técnica representa un área de debate entre los cirujanos ortopédicos del mundo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0175">9</a>.Las técnicas con los portales actuales de «mínima invasión», para la realización de procedimientos de tenotomía/tenodesis sobre el tendón de la cabeza larga del músculo bíceps braquial, siguen produciendo manipulación excesiva de tejidos blandos y frecuentemente son causa de complicaciones locales y regionales sobre el área. Actualmente, no se ha descrito un portal que cumpla con las características de visualización, seguridad y acceso al surco intertuberositario. Es necesario un nuevo portal artroscópico que permita una visualización precisa del tendón de la cabeza larga del músculo bíceps braquial en el surco intertuberositario del húmero, que minimice la disección de tejidos blandos, durante la realización de estos procedimientos del tendón de la cabeza larga del músculo bíceps braquial.El objetivo de este estudio es determinar anatómicamente un nuevo potencial portal artroscópico, para la realización de procedimientos de tenotomía/tenodesis del tendón de la cabeza larga del músculo bíceps braquial, así como para otros procedimientos que involucren la mencionada área.Material y métodosSe realizó un estudio anatómico, observacional, transversal, descriptivo y no comparativo, en el que se disecaron 24 hombros de cadáveres masculinos de población mexicana, previamente embalsamados, pertenecientes al Departamento de Anatomía Humana de la Facultad de Medicina de la Universidad Autónoma de Nuevo León. Se incluyeron cadáveres con un rango de edad entre los 18 y 70 años (media 40.4 años±9.12), con un peso entre los 52.40 y 96.00kg (media 69.54kg±13.6), estatura entre 1.52 y 1.89m (media de 1.67±0.22m) y un índice de masa corporal entre 19.21 y 32.37kg/m2 (media de 24.88±3.88kg/m2).Se determinaron 3 grupos, con 8 hombros cada uno. El tamaño de la muestra se determinó mediante una prueba de hipótesis y diferencia de 2 medias o con la media de un valor de referencia, con un valor zα de 1.96, con nivel de significación del 95% para 2 colas, y un valor zβ de 0.84 con una potencia del 80%; se obtuvo una muestra de 8 unidades por grupo, esperando encontrar una seguridad mayor al menos de 9mm respecto al portal artroscópico convencional, el portal lateral estándar.Este estudio fue dividido en 3 fases para su realización, la fase 1 consistió en la evaluación anatómica del portal lateral estándar y determinación de una «zona segura» próxima al mismo. En la fase 2 se determinó el nuevo portal artroscópico en base a la «zona segura» previamente establecido y validándolo mediante la visualización artroscópica directa del tendón. Finalmente en la fase 3, se realizó un análisis de las estructuras neurovasculares en riesgo próximas al nuevo portal propuesto, utilizando la misma metodología de la fase 1.Para la fase 1 se siguió el protocolo quirúrgico estándar para el posicionamiento del cadáver, así como la ubicación, posicionamiento y colocación de los portales. El cadáver se posicionó en decúbito lateral, la extremidad superior se colocó en abducción a 15° con inclinación posterior de 30° y se traccióno en dirección podálica (inferior) con un peso de 9.71kg (20 libras) (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0005">fig. 1</a>).<elsevierMultimedia ident="fig0005"></elsevierMultimedia>Posteriormente se identificaron y marcaron las referencias óseas del acromion, clavícula y articulación acromioclavicular utilizando un marcador quirúrgico, esto con la finalidad de utilizarlas como punto de referencia para la colocación del portal lateral estándar, el cual se colocó introduciendo el trocar (Linvatec T4930, 4mm de diámetro), en un punto localizado 2cm lateral al margen lateral del acromion, alineado con el margen posterior de la clavícula (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0010">fig. 2</a>)<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0135">1,2,10</a>.<elsevierMultimedia ident="fig0010"></elsevierMultimedia>Posteriormente, se procedió a la realización de disecciones en sacabocado (esta es una técnica original de disección diseñada por los autores), ya que este método permite establecer una mejor relación in-situ entre el trayecto del portal con la estructura neurovascular en riesgo de ser lesionada. Esta técnica consiste en disecar cada plano anatómico, dentro de una circunferencia de 2.5cm de radio, considerando como punto central el trocar. Al realizar las disecciones se evaluó el riesgo de lesionar cualquier estructura neurovascular en todos los planos anatómicos disecados, hasta visualizar el tubérculo mayor del húmero.Para cada estructura neurovascular encontrada se determinaron las siguientes características morfométricas: diámetro de cada estructura, ubicación en el círculo de disección, distancia al trocar (punzón) y plano anatómico (topografía), donde se encontró dicha estructura.Cada medición fue realizada por 2 personas de manera independiente, cegados uno del otro, utilizando un vernier digital milimétrico con una precisión de 0.01mm (Mitutoyo Digimatic Encoders w/Series 500). La posición de cada estructura neurovascular encontrada se documentó mediante fotografías estandarizadas de cada portal (Cámara digital Nikon D 3200 de 24 megapixeles), las cuales fueron digitalizadas utilizando el programa computacional Adobe Ilustrator CS6 para Mac OS10.6. Una vez digitalizadas, cada plano anatómico fue sobrepuesto para identificar áreas en riesgo con mayor presencia de estructuras neurovasculares cercanas al trocar, así como las áreas de seguridad.Las estructuras neurovasculares encontradas se representaron dentro de una circunferencia que representa la disección en sacabocado. Se utilizó un sistema donde cada estructura neurovascular es localizada dentro de un patrón de manecillas del reloj, donde las 12h representan el extremo superior, las 6 el extremo inferior y las 3 y 9h los extremos anterior y posterior para hombros derechos y los extremos posterior y anterior para hombros izquierdos. Se representaron las estructuras arteriales, venosas y nerviosas, encontradas durante las disecciones en sacabocado, las mismas que fueron representadas con un sistema de colores, rojo para área de riesgo y verde para área segura.Puesto que el portal lateral estándar constituye el abordaje lateral artroscópico más común en la región lateral del hombro, se decidió utilizarlo como punto de partida para la realización del nuevo portal. De acuerdo a la zona segura establecida en la fase 1 se procedió a determinar el nuevo portal artroscópico, tomando en consideración la anatomía de la región deltoidea, la descripción clásica de la localización del nervio axilar y los vasos circunflejos humerales anteriores y posteriores, así como las variantes anatómicas reportadas en los mismos, en cuanto a su patrón de origen y distribución y el ángulo de abordaje del surco intertuberositario del húmero, mediante el uso del artroscopio y la correcta visualización del tendón.Se analizó la seguridad del nuevo portal propuesto, utilizando la metodología de evaluación del portal lateral estándar, previamente descrita.Análisis estadísticoSe utilizó el programa computacional Microsoft Excel 2010 para Windows XP, para determinar la media y la desviación estándar para cada parámetro de medición. Se utilizaron pruebas de correlación paramétrica (t student), para comparar los valores promedio obtenidos en las mediciones realizadas por los 2 observadores (variabilidad interobservador), respecto a la distancia al trocar de cada estructura encontrada y el diámetro de las mismas, considerando como significativo un valor de p<0.05.Consideraciones éticasEl presente protocolo de investigación fue aprobado por el Comité de Ética y Comité de Investigación de la Facultad de Medicina de la Universidad Autónoma de Nuevo León, con el número de registro AH14-002.ResultadosEl nuevo portal se determinó en un punto localizado 1.5cm anterolateral al borde anterolateral del acromion con una angulación de 60° respecto al eje horizontal del acromion y en dirección al surco intertuberositario del húmero (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0015">fig. 3</a>).<elsevierMultimedia ident="fig0015"></elsevierMultimedia>Esta ubicación fue determinada en base a un área hipovascular próxima al portal lateral estándar.Durante la evaluación de áreas de seguridad próximas al portal lateral estándar, no se reportaron estructuras arteriales en riesgo en las disecciones de portales laterales. Documentamos la presencia de 24 estructuras venosas cuyo diámetro se encuentra en un rango entre 0.31-3.7mm con un promedio de 1.05±0.71mm (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0005">tabla 1</a>). La distancia respecto al punzón se encuentra en un rango entre 3.49-23.74mm, con un promedio de 13.90±6.11mm (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0005">tabla 1</a>). Se observó una tendencia a localizar estas estructuras en la mitad inferior del campo de disección para hombros izquierdos, así como un área hipovascular entre las 7 y las 10h respecto al círculo disecado para hombros derechos (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0020">fig. 4</a>). Ubicamos el 58.33% de estas estructuras en el plano subcutáneo.<elsevierMultimedia ident="tbl0005"></elsevierMultimedia><elsevierMultimedia ident="fig0020"></elsevierMultimedia>Documentamos la presencia de 3 nervios subcutáneos de 0.61, 1.51 y 0.54mm de diámetro respectivamente con un promedio de 0.57±0.50mm (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0005">tabla 1</a>). Estas estructuras fueron encontradas a una distancia de 13.88, 3.59 y 11.05mm respectivamente con un promedio de 9.5±5.31mm (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0005">tabla 1</a>). Se localizaron 2 estructuras a las 3h en el círculo de disección mientras que la otra se ubicaba entre las 11 y las 12h (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0020">fig. 4</a>). Estas estructuras se ubicaron topográficamente en el tejido celular subcutáneo y probablemente representan ramas del nervio cutáneo braquial lateral superior proveniente del nervio axilar.No se encontraron diferencias significativas al comparar los resultados promedio de las morfometrías realizadas por los 2 observadores en ninguno de los parámetros evaluados (los valores de p variaron entre 0.14 y 0.96).En el portal propuesto no se documentó la presencia de estructuras nerviosas. Se documentó la presencia de una estructura arterial en un hombro izquierdo de 1.54mm de diámetro a una distancia de 11.31mm respecto al centro del portal, localizada en el plano subcutáneo (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0010">tabla 2</a>) y entre las 11 y 12h del círculo de disección (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0025">fig. 5</a>). De la misma forma se evidenció la presencia de 2 venas (una en un hombro izquierdo y otra en uno derecho) con diámetro promedio de 1.89mm±0.01 y una distancia al trocar promedio de 15.07mm±0.16; localizadas en el plano subcutáneo (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0010">tabla 2</a>), una de las venas fue localizada entre las 10 y 12h del círculo de disección y la otra entre las 4 y las 6h. En los 8 hombros destinados a la fase 3 del estudio fue posible la visualización del surco intertuberositario del húmero, mediante el abordaje propuesto.<elsevierMultimedia ident="tbl0010"></elsevierMultimedia><elsevierMultimedia ident="fig0025"></elsevierMultimedia>La comparación de estructuras en riesgo durante la utilización de ambos portales se enlista en la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0015">tabla 3</a>.<elsevierMultimedia ident="tbl0015"></elsevierMultimedia>DiscusiónEl propósito de un portal artroscópico es lograr una excelente visualización de la cavidad articular y proveer al cirujano el uso de instrumentación con una manipulación mínima de los tejidos periarticulares<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0135">1</a>. La musculatura relativamente gruesa de la cintura escapular y la cercanía próxima a estructuras neurovasculares vitales requieren la creación de portales seguros y reproducibles, que minimicen el riesgo de lesionar estas estructuras<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0135">1</a>.El portal lateral estándar es utilizado para acceder al espacio subacromial y tratar sus dolencias y como portal de visualización de otros portales artroscópicos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0135">1</a>. Durante la realización de este estudio se documentó la gran cantidad de venas de pequeño calibre ubicadas en la proximidad de este portal, las cuales constituyen afluentes venosos de las vena circunfleja humeral anterior o posterior; estos vasos se encargan del drenaje venoso superficial y profundo del músculo deltoides y de la cápsula articular de la articulación glenohumeral.En la literatura no ha sido reportada una cuantificación de las estructuras de pequeño calibre al realizar un abordaje por vía lateral. En conjunto dichas estructuras podrían representar una causa de sangrado intraarticular que dificulte la visualización al realizar un abordaje por vía lateral, lo que puede influir en el desenlace clínico. La comparación entre el portal lateral estándar y el portal propuesto se muestra en la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0015">tabla 3</a>. Al utilizar el portal propuesto en este estudio se minimiza la probabilidad de lesionar estructuras venosas, debido a su ubicación en un área hipovascular.Los anatomistas han estudiado por años mediante disección la anatomía, distribución y variantes anatómicas del nervio axilar<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0135">1–14</a>; sin embargo, en años recientes, los cirujanos ortopédicos han mostrado un profundo interés en la anatomía del nervio axilar y los vasos circunflejos humerales, debido a que estos pueden ser dañados durante las artroscopias de hombro<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0205">15–18</a>.El nervio axilar es la estructura nerviosa más comúnmente dañada durante procedimientos quirúrgicos del hombro y representa del 6-10% de las lesiones del plexo braquial<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0225">19–22</a>. Las lesiones del nervio axilar conducen a la atrofia de los músculos deltoides y redondo menor, déficit para la abducción y rotación lateral del brazo, hipoestesia de una pequeña área cutánea lateral al hombro (a través del nervio cutáneo braquial lateral superior, rama del nervio axilar)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0245">23</a>.El nervio axilar también proporciona algunas ramas para la cápsula articular y el ligamento glenohumeal medio e inferior, los cuales son determinantes para la captación de la información propioceptiva del hombro<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0215">17</a>. La cirugía abierta así como la artroscopia de hombro requieren la manipulación del tejido capsular y de los ligamentos glenohumerales y estos podrían sufrir microlesiones durante el procedimiento; estas lesiones tal vez no traerían consigo un déficit motor o sensitivo clínicamente notorio, pero podrían afectar seriamente la sensibilidad propioceptiva de la región del hombro<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0250">24</a>.Murthi et al.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0255">25</a> mencionaron que no es fácil identificar las lesiones del tendón de la cabeza larga del músculo bíceps braquial mediante visualización artroscópica, debido a que estas solo son visibles macroscópicamente en el 50% de los casos. Aun así la realización de una artroscopia diagnóstica continúa siendo el método de evaluación más sensible y específico, para la evaluación de la gran diversidad de enfermedades que pueden afectar a esta estructura<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0260">26</a>. Por eso, mejorar la visualización de este tendón mediante el nuevo portal artroscópico propuesto en este estudio podría aumentar la sensibilidad y especificidad del diagnóstico de estas lesiones y detectar cambios macroscópicos sutiles como la hiperemia del tendón.En general el uso del portal artroscópico propuesto en este estudio pretende proporcionar al cirujano ortopédico una opción más segura para el abordaje del tendón de la cabeza larga del músculo bíceps braquial y sus estructuras próximas.ConclusionesSe identificó un área de seguridad, para el portal lateral estándar entre las 10 y 3h para hombros izquierdos, y entre las 7 y 10h para hombros derechos. En base a esta área de seguridad se determinó el nuevo portal en un punto localizado 1.5cm anterolateral al borde anterolateral del acromion, con una angulación de 60° respecto al eje horizontal del acromion y en dirección al surco intertuberositario del húmero.Se validó la seguridad del nuevo portal propuesto ya que la distancia media de estructuras vasculares al portal fue de 13.81±2.17mm, lo cual es superior a la distancia de seguridad esperada>9mm, respecto al portal lateral estándar. La cantidad de estructuras neurovasculares encontradas en el portal propuesto es 9 veces menor respecto a las encontradas en el portal lateral estándar.Conflicto de interesesNo existen ganancias financieras o comerciales por la realización de este estudio, por lo que los autores declaran no tener ningún tipo de conflicto de interés." 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Las técnicas actuales continúan produciendo una manipulación excesiva de tejidos blandos y daño a estructuras neurovasculares. Materiales y métodosEstudio cohorte trasversal, observacional y descriptivo. Se evaluaron 24 hombros, siguiendo el protocolo quirúrgico estándar y utilizando disección en sacabocado. Durante el estudio se evaluaron las estructuras neurovasculares en riesgo próximas al portal lateral estándar, para establecer un área segura en base a la cual se estableció el nuevo portal artroscópico. Por último, se evaluó la seguridad del nuevo portal. ResultadosDocumentamos la presencia de 24 estructuras venosas próximas al portal lateral estándar, cuyo diámetro promedio fue de 1.05mm±0.71. Se observó una tendencia a localizar estas estructuras en la mitad inferior del campo de disección para hombros izquierdos, así como un área hipovascular entre las 7 y las 10h respecto al círculo disecado, para los hombros derechos. El nuevo portal se determinó en un punto localizado 1.5cm anterolateral al borde anterolateral del acromion con una angulación de 60° respecto al eje horizontal del acromion y en dirección al surco intertuberositario del húmero. ConclusionesLa metodología utilizada en el presente estudio es innovadora, reproducible y aplicable para el estudio de todos los portales artroscópicos existentes en el hombro y en general en cualquier articulación. Los resultados proporcionados por este estudio serán de ayuda para el clínico, para mejorar los procedimientos de tenotomía/tenodesis del tendón de la cabeza larga del músculo bíceps braquial." 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Finally, the safety of the new proposed site was evaluated. ResultsThe presence of 24 venous structures, with a mean diameter was 1.05mm (SD: 0.71) was documented. A tendency was observed in locating these structures in the lower half of the dissecting field for the left shoulders and a hypovascular area between the 7 and 10hours circle dissected relative to the right shoulder. The new site was determined at a point 1.5 cm anterolateral to the anterolateral border of the acromion at an angle of 60° degrees to the horizontal axis of the acromion and towards the intertubercular groove of the humerus. ConclusionsThe methodology used in this study is innovative, reproducible and applicable for the study of all existing shoulder arthroscopic portals procedures, as well as any joint. The results provided by this study will be helpful for clinicians to improve tenotomy/tendon tenodesis procedures of the long head of the biceps brachii tendon." 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Artículo original

New arthroscopic portal for performing tenotomy/tenodesis procedures on the long head of the biceps brachii tendon

Jorge Gutiérrez-de la Oa, Abraham Guadalupe Espinosa-Uribea, Rodolfo Morales-Avalosa,

Autor para correspondencia

rodolfot59@hotmail.com

Autor para correspondencia. Departamento de Anatomía Humana, Facultad de Medicina y Hospital Universitario «Dr. José Eleuterio González», Universidad Autónoma de Nuevo León (U.A.N.L.) Ave. Madero s/n. Col. Mitras Centro, Monterrey, Nuevo León, México, C.P. 64460, Tel.: +52 81 8329 4171.

, Félix Vílchez-Cavazosb, Rodrigo Enrique Elizondo-Omañaa, Santos Guzmán-Lópeza

a Departamento de Anatomía Humana, Facultad de Medicina, Universidad Autónoma de Nuevo León, Monterrey, Nuevo León, México

b Servicio de Ortopedia y Traumatología, Hospital Universitario Dr. José Eleuterio González, Universidad Autónoma de Nuevo León, Monterrey, Nuevo León, México

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Esta prevalencia es mayor en la poblaci&#243;n de la tercera edad&#44; atletas de medio y alto rendimiento<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0145"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a>&#46; Estudios recientes consideran que aumentar&#225; en los pr&#243;ximos a&#241;os&#44; debido a la transici&#243;n demogr&#225;fica que est&#225;n sufriendo los pa&#237;ses del mundo occidental<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0145"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a>&#46;</p><p id="par0015" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El tend&#243;n de la cabeza larga del m&#250;sculo b&#237;ceps braquial es con frecuencia el origen del dolor de hombro&#44; debido a la gran variedad de cambios patol&#243;gicos que pueden afectarlo<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0150"><span class="elsevierStyleSup">4&#8211;6</span></a>&#46; El tratamiento quir&#250;rgico de estos padecimientos puede limitarse a la remoci&#243;n quir&#250;rgica de la porci&#243;n intraarticular del tend&#243;n &#40;tenotom&#237;a&#41;&#44; seguido o no de su reinserci&#243;n mediante diversos materiales a otra porci&#243;n &#243;sea&#44; usualmente en el surco intertuberositario del h&#250;mero &#40;tenodesis&#41;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0160"><span class="elsevierStyleSup">6&#8211;8</span></a>&#46; Actualmente esta t&#233;cnica representa un &#225;rea de debate entre los cirujanos ortop&#233;dicos del mundo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0175"><span class="elsevierStyleSup">9</span></a>&#46;</p><p id="par0020" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las t&#233;cnicas con los portales actuales de &#171;m&#237;nima invasi&#243;n&#187;&#44; para la realizaci&#243;n de procedimientos de tenotom&#237;a&#47;tenodesis sobre el tend&#243;n de la cabeza larga del m&#250;sculo b&#237;ceps braquial&#44; siguen produciendo manipulaci&#243;n excesiva de tejidos blandos y frecuentemente son causa de complicaciones locales y regionales sobre el &#225;rea&#46; Actualmente&#44; no se ha descrito un portal que cumpla con las caracter&#237;sticas de visualizaci&#243;n&#44; seguridad y acceso al surco intertuberositario&#46; Es necesario un nuevo portal artrosc&#243;pico que permita una visualizaci&#243;n precisa del tend&#243;n de la cabeza larga del m&#250;sculo b&#237;ceps braquial en el surco intertuberositario del h&#250;mero&#44; que minimice la disecci&#243;n de tejidos blandos&#44; durante la realizaci&#243;n de estos procedimientos del tend&#243;n de la cabeza larga del m&#250;sculo b&#237;ceps braquial&#46;</p><p id="par0025" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El objetivo de este estudio es determinar anat&#243;micamente un nuevo potencial portal artrosc&#243;pico&#44; para la realizaci&#243;n de procedimientos de tenotom&#237;a&#47;tenodesis del tend&#243;n de la cabeza larga del m&#250;sculo b&#237;ceps braquial&#44; as&#237; como para otros procedimientos que involucren la mencionada &#225;rea&#46;</p></span><span id="sec0010" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0070">Material y m&#233;todos</span><p id="par0030" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se realiz&#243; un estudio anat&#243;mico&#44; observacional&#44; transversal&#44; descriptivo y no comparativo&#44; en el que se disecaron 24 hombros de cad&#225;veres masculinos de poblaci&#243;n mexicana&#44; previamente embalsamados&#44; pertenecientes al Departamento de Anatom&#237;a Humana de la Facultad de Medicina de la Universidad Aut&#243;noma de Nuevo Le&#243;n&#46; Se incluyeron cad&#225;veres con un rango de edad entre los 18 y 70 a&#241;os &#40;media 40&#46;4 a&#241;os<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#177;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>9&#46;12&#41;&#44; con un peso entre los 52&#46;40 y 96&#46;00<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>kg &#40;media 69&#46;54<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>kg<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#177;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>13&#46;6&#41;&#44; estatura entre 1&#46;52 y 1&#46;89<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>m &#40;media de 1&#46;67<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#177;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#46;22<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>m&#41; y un &#237;ndice de masa corporal entre 19&#46;21 y 32&#46;37<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>kg&#47;m<span class="elsevierStyleSup">2</span> &#40;media de 24&#46;88<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#177;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>3&#46;88kg&#47;m<span class="elsevierStyleSup">2</span>&#41;&#46;</p><p id="par0035" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se determinaron 3 grupos&#44; con 8 hombros cada uno&#46; El tama&#241;o de la muestra se determin&#243; mediante una prueba de hip&#243;tesis y diferencia de 2 medias o con la media de un valor de referencia&#44; con un valor z&#945; de 1&#46;96&#44; con nivel de significaci&#243;n del 95&#37; para 2 colas&#44; y un valor z&#946; de 0&#46;84 con una potencia del 80&#37;&#59; se obtuvo una muestra de 8 unidades por grupo&#44; esperando encontrar una seguridad mayor al menos de 9<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm respecto al portal artrosc&#243;pico convencional&#44; el portal lateral est&#225;ndar&#46;</p><p id="par0040" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Este estudio fue dividido en 3 fases para su realizaci&#243;n&#44; la fase 1 consisti&#243; en la evaluaci&#243;n anat&#243;mica del portal lateral est&#225;ndar y determinaci&#243;n de una &#171;zona segura&#187; pr&#243;xima al mismo&#46; En la fase 2 se determin&#243; el nuevo portal artrosc&#243;pico en base a la &#171;zona segura&#187; previamente establecido y valid&#225;ndolo mediante la visualizaci&#243;n artrosc&#243;pica directa del tend&#243;n&#46; Finalmente en la fase 3&#44; se realiz&#243; un an&#225;lisis de las estructuras neurovasculares en riesgo pr&#243;ximas al nuevo portal propuesto&#44; utilizando la misma metodolog&#237;a de la fase 1&#46;</p><p id="par0045" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Para la fase 1 se sigui&#243; el protocolo quir&#250;rgico est&#225;ndar para el posicionamiento del cad&#225;ver&#44; as&#237; como la ubicaci&#243;n&#44; posicionamiento y colocaci&#243;n de los portales&#46; El cad&#225;ver se posicion&#243; en dec&#250;bito lateral&#44; la extremidad superior se coloc&#243; en abducci&#243;n a 15&#176; con inclinaci&#243;n posterior de 30&#176; y se tracci&#243;no en direcci&#243;n pod&#225;lica &#40;inferior&#41; con un peso de 9&#46;71<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>kg &#40;20 libras&#41; &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0005">fig&#46; 1</a>&#41;&#46;</p><elsevierMultimedia ident="fig0005"></elsevierMultimedia><p id="par0050" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Posteriormente se identificaron y marcaron las referencias &#243;seas del acromion&#44; clav&#237;cula y articulaci&#243;n acromioclavicular utilizando un marcador quir&#250;rgico&#44; esto con la finalidad de utilizarlas como punto de referencia para la colocaci&#243;n del portal lateral est&#225;ndar&#44; el cual se coloc&#243; introduciendo el trocar &#40;Linvatec T4930&#44; 4<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm de di&#225;metro&#41;&#44; en un punto localizado 2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>cm lateral al margen lateral del acromion&#44; alineado con el margen posterior de la clav&#237;cula &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0010">fig&#46; 2</a>&#41;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0135"><span class="elsevierStyleSup">1&#44;2&#44;10</span></a>&#46;</p><elsevierMultimedia ident="fig0010"></elsevierMultimedia><p id="par0055" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Posteriormente&#44; se procedi&#243; a la realizaci&#243;n de disecciones en sacabocado &#40;esta es una t&#233;cnica original de disecci&#243;n dise&#241;ada por los autores&#41;&#44; ya que este m&#233;todo permite establecer una mejor relaci&#243;n <span class="elsevierStyleItalic">in-situ</span> entre el trayecto del portal con la estructura neurovascular en riesgo de ser lesionada&#46; Esta t&#233;cnica consiste en disecar cada plano anat&#243;mico&#44; dentro de una circunferencia de 2&#46;5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>cm de radio&#44; considerando como punto central el trocar&#46; Al realizar las disecciones se evalu&#243; el riesgo de lesionar cualquier estructura neurovascular en todos los planos anat&#243;micos disecados&#44; hasta visualizar el tub&#233;rculo mayor del h&#250;mero&#46;</p><p id="par0060" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Para cada estructura neurovascular encontrada se determinaron las siguientes caracter&#237;sticas morfom&#233;tricas&#58; di&#225;metro de cada estructura&#44; ubicaci&#243;n en el c&#237;rculo de disecci&#243;n&#44; distancia al trocar &#40;punz&#243;n&#41; y plano anat&#243;mico &#40;topograf&#237;a&#41;&#44; donde se encontr&#243; dicha estructura&#46;</p><p id="par0065" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Cada medici&#243;n fue realizada por 2 personas de manera independiente&#44; cegados uno del otro&#44; utilizando un vernier digital milim&#233;trico con una precisi&#243;n de 0&#46;01<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm &#40;Mitutoyo Digimatic Encoders w&#47;Series 500&#41;&#46; La posici&#243;n de cada estructura neurovascular encontrada se document&#243; mediante fotograf&#237;as estandarizadas de cada portal &#40;C&#225;mara digital Nikon D 3200 de 24 megapixeles&#41;&#44; las cuales fueron digitalizadas utilizando el programa computacional Adobe Ilustrator CS6 para Mac OS10&#46;6&#46; Una vez digitalizadas&#44; cada plano anat&#243;mico fue sobrepuesto para identificar &#225;reas en riesgo con mayor presencia de estructuras neurovasculares cercanas al trocar&#44; as&#237; como las &#225;reas de seguridad&#46;</p><p id="par0070" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las estructuras neurovasculares encontradas se representaron dentro de una circunferencia que representa la disecci&#243;n en sacabocado&#46; Se utiliz&#243; un sistema donde cada estructura neurovascular es localizada dentro de un patr&#243;n de manecillas del reloj&#44; donde las 12<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h representan el extremo superior&#44; las 6 el extremo inferior y las 3 y 9<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h los extremos anterior y posterior para hombros derechos y los extremos posterior y anterior para hombros izquierdos&#46; Se representaron las estructuras arteriales&#44; venosas y nerviosas&#44; encontradas durante las disecciones en sacabocado&#44; las mismas que fueron representadas con un sistema de colores&#44; rojo para &#225;rea de riesgo y verde para &#225;rea segura&#46;</p><p id="par0075" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Puesto que el portal lateral est&#225;ndar constituye el abordaje lateral artrosc&#243;pico m&#225;s com&#250;n en la regi&#243;n lateral del hombro&#44; se decidi&#243; utilizarlo como punto de partida para la realizaci&#243;n del nuevo portal&#46; De acuerdo a la zona segura establecida en la fase 1 se procedi&#243; a determinar el nuevo portal artrosc&#243;pico&#44; tomando en consideraci&#243;n la anatom&#237;a de la regi&#243;n deltoidea&#44; la descripci&#243;n cl&#225;sica de la localizaci&#243;n del nervio axilar y los vasos circunflejos humerales anteriores y posteriores&#44; as&#237; como las variantes anat&#243;micas reportadas en los mismos&#44; en cuanto a su patr&#243;n de origen y distribuci&#243;n y el &#225;ngulo de abordaje del surco intertuberositario del h&#250;mero&#44; mediante el uso del artroscopio y la correcta visualizaci&#243;n del tend&#243;n&#46;</p><p id="par0080" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se analiz&#243; la seguridad del nuevo portal propuesto&#44; utilizando la metodolog&#237;a de evaluaci&#243;n del portal lateral est&#225;ndar&#44; previamente descrita&#46;</p><span id="sec0015" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0075">An&#225;lisis estad&#237;stico</span><p id="par0085" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se utiliz&#243; el programa computacional Microsoft Excel 2010 para Windows XP&#44; para determinar la media y la desviaci&#243;n est&#225;ndar para cada par&#225;metro de medici&#243;n&#46; Se utilizaron pruebas de correlaci&#243;n param&#233;trica &#40;t student&#41;&#44; para comparar los valores promedio obtenidos en las mediciones realizadas por los 2 observadores &#40;variabilidad interobservador&#41;&#44; respecto a la distancia al trocar de cada estructura encontrada y el di&#225;metro de las mismas&#44; considerando como significativo un valor de <span class="elsevierStyleItalic">p</span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#46;05&#46;</p></span></span><span id="sec0020" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0080">Consideraciones &#233;ticas</span><p id="par0090" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El presente protocolo de investigaci&#243;n fue aprobado por el Comit&#233; de &#201;tica y Comit&#233; de Investigaci&#243;n de la Facultad de Medicina de la Universidad Aut&#243;noma de Nuevo Le&#243;n&#44; con el n&#250;mero de registro AH14-002&#46;</p></span><span id="sec0025" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0085">Resultados</span><p id="par0095" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El nuevo portal se determin&#243; en un punto localizado 1&#46;5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>cm anterolateral al borde anterolateral del acromion con una angulaci&#243;n de 60&#176; respecto al eje horizontal del acromion y en direcci&#243;n al surco intertuberositario del h&#250;mero &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0015">fig&#46; 3</a>&#41;&#46;</p><elsevierMultimedia ident="fig0015"></elsevierMultimedia><p id="par0100" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Esta ubicaci&#243;n fue determinada en base a un &#225;rea hipovascular pr&#243;xima al portal lateral est&#225;ndar&#46;</p><p id="par0105" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Durante la evaluaci&#243;n de &#225;reas de seguridad pr&#243;ximas al portal lateral est&#225;ndar&#44; no se reportaron estructuras arteriales en riesgo en las disecciones de portales laterales&#46; Documentamos la presencia de 24 estructuras venosas cuyo di&#225;metro se encuentra en un rango entre 0&#46;31-3&#46;7<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm con un promedio de 1&#46;05<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#177;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#46;71<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0005">tabla 1</a>&#41;&#46; La distancia respecto al punz&#243;n se encuentra en un rango entre 3&#46;49-23&#46;74<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm&#44; con un promedio de 13&#46;90<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#177;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>6&#46;11<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0005">tabla 1</a>&#41;&#46; Se observ&#243; una tendencia a localizar estas estructuras en la mitad inferior del campo de disecci&#243;n para hombros izquierdos&#44; as&#237; como un &#225;rea hipovascular entre las 7 y las 10<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h respecto al c&#237;rculo disecado para hombros derechos &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0020">fig&#46; 4</a>&#41;&#46; Ubicamos el 58&#46;33&#37; de estas estructuras en el plano subcut&#225;neo&#46;</p><elsevierMultimedia ident="tbl0005"></elsevierMultimedia><elsevierMultimedia ident="fig0020"></elsevierMultimedia><p id="par0110" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Documentamos la presencia de 3 nervios subcut&#225;neos de 0&#46;61&#44; 1&#46;51 y 0&#46;54<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm de di&#225;metro respectivamente con un promedio de 0&#46;57<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#177;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#46;50<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0005">tabla 1</a>&#41;&#46; Estas estructuras fueron encontradas a una distancia de 13&#46;88&#44; 3&#46;59 y 11&#46;05<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm respectivamente con un promedio de 9&#46;5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#177;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>5&#46;31<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0005">tabla 1</a>&#41;&#46; Se localizaron 2 estructuras a las 3<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h en el c&#237;rculo de disecci&#243;n mientras que la otra se ubicaba entre las 11 y las 12<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0020">fig&#46; 4</a>&#41;&#46; Estas estructuras se ubicaron topogr&#225;ficamente en el tejido celular subcut&#225;neo y probablemente representan ramas del nervio cut&#225;neo braquial lateral superior proveniente del nervio axilar&#46;</p><p id="par0115" class="elsevierStylePara elsevierViewall">No se encontraron diferencias significativas al comparar los resultados promedio de las morfometr&#237;as realizadas por los 2 observadores en ninguno de los par&#225;metros evaluados &#40;los valores de <span class="elsevierStyleItalic">p</span> variaron entre 0&#46;14 y 0&#46;96&#41;&#46;</p><p id="par0120" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En el portal propuesto no se document&#243; la presencia de estructuras nerviosas&#46; Se document&#243; la presencia de una estructura arterial en un hombro izquierdo de 1&#46;54<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm de di&#225;metro a una distancia de 11&#46;31<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm respecto al centro del portal&#44; localizada en el plano subcut&#225;neo &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0010">tabla 2</a>&#41; y entre las 11 y 12<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h del c&#237;rculo de disecci&#243;n &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0025">fig&#46; 5</a>&#41;&#46; De la misma forma se evidenci&#243; la presencia de 2 venas &#40;una en un hombro izquierdo y otra en uno derecho&#41; con di&#225;metro promedio de 1&#46;89<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#177;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#46;01 y una distancia al trocar promedio de 15&#46;07<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#177;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#46;16&#59; localizadas en el plano subcut&#225;neo &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0010">tabla 2</a>&#41;&#44; una de las venas fue localizada entre las 10 y 12<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h del c&#237;rculo de disecci&#243;n y la otra entre las 4 y las 6<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h&#46; En los 8 hombros destinados a la fase 3 del estudio fue posible la visualizaci&#243;n del surco intertuberositario del h&#250;mero&#44; mediante el abordaje propuesto&#46;</p><elsevierMultimedia ident="tbl0010"></elsevierMultimedia><elsevierMultimedia ident="fig0025"></elsevierMultimedia><p id="par0125" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La comparaci&#243;n de estructuras en riesgo durante la utilizaci&#243;n de ambos portales se enlista en la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0015">tabla 3</a>&#46;</p><elsevierMultimedia ident="tbl0015"></elsevierMultimedia></span><span id="sec0030" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0090">Discusi&#243;n</span><p id="par0130" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El prop&#243;sito de un portal artrosc&#243;pico es lograr una excelente visualizaci&#243;n de la cavidad articular y proveer al cirujano el uso de instrumentaci&#243;n con una manipulaci&#243;n m&#237;nima de los tejidos periarticulares<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0135"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a>&#46; La musculatura relativamente gruesa de la cintura escapular y la cercan&#237;a pr&#243;xima a estructuras neurovasculares vitales requieren la creaci&#243;n de portales seguros y reproducibles&#44; que minimicen el riesgo de lesionar estas estructuras<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0135"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a>&#46;</p><p id="par0135" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El portal lateral est&#225;ndar es utilizado para acceder al espacio subacromial y tratar sus dolencias y como portal de visualizaci&#243;n de otros portales artrosc&#243;picos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0135"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a>&#46; Durante la realizaci&#243;n de este estudio se document&#243; la gran cantidad de venas de peque&#241;o calibre ubicadas en la proximidad de este portal&#44; las cuales constituyen afluentes venosos de las vena circunfleja humeral anterior o posterior&#59; estos vasos se encargan del drenaje venoso superficial y profundo del m&#250;sculo deltoides y de la c&#225;psula articular de la articulaci&#243;n glenohumeral&#46;</p><p id="par0140" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En la literatura no ha sido reportada una cuantificaci&#243;n de las estructuras de peque&#241;o calibre al realizar un abordaje por v&#237;a lateral&#46; En conjunto dichas estructuras podr&#237;an representar una causa de sangrado intraarticular que dificulte la visualizaci&#243;n al realizar un abordaje por v&#237;a lateral&#44; lo que puede influir en el desenlace cl&#237;nico&#46; La comparaci&#243;n entre el portal lateral est&#225;ndar y el portal propuesto se muestra en la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0015">tabla 3</a>&#46; Al utilizar el portal propuesto en este estudio se minimiza la probabilidad de lesionar estructuras venosas&#44; debido a su ubicaci&#243;n en un &#225;rea hipovascular&#46;</p><p id="par0145" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los anatomistas han estudiado por a&#241;os mediante disecci&#243;n la anatom&#237;a&#44; distribuci&#243;n y variantes anat&#243;micas del nervio axilar<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0135"><span class="elsevierStyleSup">1&#8211;14</span></a>&#59; sin embargo&#44; en a&#241;os recientes&#44; los cirujanos ortop&#233;dicos han mostrado un profundo inter&#233;s en la anatom&#237;a del nervio axilar y los vasos circunflejos humerales&#44; debido a que estos pueden ser da&#241;ados durante las artroscopias de hombro<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0205"><span class="elsevierStyleSup">15&#8211;18</span></a>&#46;</p><p id="par0150" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El nervio axilar es la estructura nerviosa m&#225;s com&#250;nmente da&#241;ada durante procedimientos quir&#250;rgicos del hombro y representa del 6-10&#37; de las lesiones del plexo braquial<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0225"><span class="elsevierStyleSup">19&#8211;22</span></a>&#46; Las lesiones del nervio axilar conducen a la atrofia de los m&#250;sculos deltoides y redondo menor&#44; d&#233;ficit para la abducci&#243;n y rotaci&#243;n lateral del brazo&#44; hipoestesia de una peque&#241;a &#225;rea cut&#225;nea lateral al hombro &#40;a trav&#233;s del nervio cut&#225;neo braquial lateral superior&#44; rama del nervio axilar&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0245"><span class="elsevierStyleSup">23</span></a>&#46;</p><p id="par0155" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El nervio axilar tambi&#233;n proporciona algunas ramas para la c&#225;psula articular y el ligamento glenohumeal medio e inferior&#44; los cuales son determinantes para la captaci&#243;n de la informaci&#243;n propioceptiva del hombro<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0215"><span class="elsevierStyleSup">17</span></a>&#46; La cirug&#237;a abierta as&#237; como la artroscopia de hombro requieren la manipulaci&#243;n del tejido capsular y de los ligamentos glenohumerales y estos podr&#237;an sufrir microlesiones durante el procedimiento&#59; estas lesiones tal vez no traer&#237;an consigo un d&#233;ficit motor o sensitivo cl&#237;nicamente notorio&#44; pero podr&#237;an afectar seriamente la sensibilidad propioceptiva de la regi&#243;n del hombro<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0250"><span class="elsevierStyleSup">24</span></a>&#46;</p><p id="par0160" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Murthi et al&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0255"><span class="elsevierStyleSup">25</span></a> mencionaron que no es f&#225;cil identificar las lesiones del tend&#243;n de la cabeza larga del m&#250;sculo b&#237;ceps braquial mediante visualizaci&#243;n artrosc&#243;pica&#44; debido a que estas solo son visibles macrosc&#243;picamente en el 50&#37; de los casos&#46; Aun as&#237; la realizaci&#243;n de una artroscopia diagn&#243;stica contin&#250;a siendo el m&#233;todo de evaluaci&#243;n m&#225;s sensible y espec&#237;fico&#44; para la evaluaci&#243;n de la gran diversidad de enfermedades que pueden afectar a esta estructura<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0260"><span class="elsevierStyleSup">26</span></a>&#46; Por eso&#44; mejorar la visualizaci&#243;n de este tend&#243;n mediante el nuevo portal artrosc&#243;pico propuesto en este estudio podr&#237;a aumentar la sensibilidad y especificidad del diagn&#243;stico de estas lesiones y detectar cambios macrosc&#243;picos sutiles como la hiperemia del tend&#243;n&#46;</p><p id="par0165" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En general el uso del portal artrosc&#243;pico propuesto en este estudio pretende proporcionar al cirujano ortop&#233;dico una opci&#243;n m&#225;s segura para el abordaje del tend&#243;n de la cabeza larga del m&#250;sculo b&#237;ceps braquial y sus estructuras pr&#243;ximas&#46;</p></span><span id="sec0035" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0095">Conclusiones</span><p id="par0170" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se identific&#243; un &#225;rea de seguridad&#44; para el portal lateral est&#225;ndar entre las 10 y 3<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h para hombros izquierdos&#44; y entre las 7 y 10<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h para hombros derechos&#46; En base a esta &#225;rea de seguridad se determin&#243; el nuevo portal en un punto localizado 1&#46;5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>cm anterolateral al borde anterolateral del acromion&#44; con una angulaci&#243;n de 60&#176; respecto al eje horizontal del acromion y en direcci&#243;n al surco intertuberositario del h&#250;mero&#46;</p><p id="par0175" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se valid&#243; la seguridad del nuevo portal propuesto ya que la distancia media de estructuras vasculares al portal fue de 13&#46;81<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#177;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>2&#46;17<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm&#44; lo cual es superior a la distancia de seguridad esperada<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#62;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>9<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm&#44; respecto al portal lateral est&#225;ndar&#46; La cantidad de estructuras neurovasculares encontradas en el portal propuesto es 9 veces menor respecto a las encontradas en el portal lateral est&#225;ndar&#46;</p></span><span id="sec0040" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0100">Conflicto de intereses</span><p id="par0180" class="elsevierStylePara elsevierViewall">No existen ganancias financieras o comerciales por la realizaci&#243;n de este estudio&#44; por lo que los autores declaran no tener ning&#250;n tipo de conflicto de inter&#233;s&#46;</p></span></span>"
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                  \t\t\t\t" class=""><thead title="thead"><tr title="table-row"><th class="td" title="table-head  " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Portal&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head  " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Variable&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head  " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Arterias&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head  " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Venas&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head  " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Nervios&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " rowspan="4" align="left" valign="top">Portal lateral est&#225;ndar</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">N&#250;mero de estructuras&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">0&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">24&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">3&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Di&#225;metro &#40;media<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#177;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>DE&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">&#8211;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">1&#46;05<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#177;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#46;71&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">0&#46;57<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#177;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#46;50<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Distancia al trocar &#40;media<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#177;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>DE&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">&#8211;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">13&#46;90<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#177;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>6&#46;11&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">9&#46;5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#177;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>5&#46;31<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Plano anat&#243;mico&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">&#8211;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Subcut&#225;neo&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Subcut&#225;neo&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr></tbody></table>
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                  \t\t\t\t" class=""><thead title="thead"><tr title="table-row"><th class="td" title="table-head  " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Variable&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head  " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Arterias&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head  " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Venas&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head  " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Nervios&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">N&#250;mero de estructuras&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">1&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">2&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">0&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Di&#225;metro&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">1&#46;54&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">1&#46;89<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#177;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#46;01&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">&#8211;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Distancia al trocar &#40;media<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#177;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>DE&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">11&#46;31&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">15&#46;07<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#177;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#46;16&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">&#8211;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Plano anat&#243;mico&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Subcut&#225;neo&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Subcut&#225;neo&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">&#8211;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr></tbody></table>
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                  \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head  " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Variable&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head  " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Estructuras neurovasculares&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " rowspan="3" align="left" valign="top">Portal lateral est&#225;ndar</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">N&#250;mero de estructuras&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">27&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Di&#225;metro &#40;media<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#177;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>DE&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">1<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#177;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#46;70&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Distancia al trocar &#40;media<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#177;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>DE&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">13&#46;43<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#177;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>6&#46;10&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " rowspan="3" align="left" valign="top">Portal propuesto</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">N&#250;mero de estructuras&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">3&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Di&#225;metro &#40;media<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#177;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>DE&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">1&#46;77<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#177;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#46;20&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Distancia al trocar &#40;media<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#177;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>DE&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">13&#46;81<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#177;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>2&#46;17&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr></tbody></table>
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Información del artículo

ISSN: 00097411
Idioma original: Español

DOI:10.1016/j.circir.2015.09.003

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