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ARTÍCULO ORIGINAL
Resultados, controversias, y volumen gástrico después de la gastrectomía vertical laparoscópica en el tratamiento de la obesidad
Outcomes, controversies and gastric volume after laparoscopic sleeve gastrectomy in the treatment of obesity
Juan José García-Díaza,
Autor para correspondencia
tote_almeria@hotmail.com

Autor para correspondencia: Camino Cruz de Caravaca, 249. C.P. 04008. Almería (España). Tel.:éfono: +34 687 33 10 74.
, Manuel Ferrer-Márqueza, Almudena Moreno-Serranoa, Rogelio Barreto-Riosb, Raquel Alarcón-Rodríguezc, Manuel Ferrer-Ayzaa
a Servicio de Cirugía General del Aparato Digestivo, Hospital Torrecárdenas, Almería, España
b Servicio de Digestivo, Hospital Clínic, Barcelona, España
c Áreas Médicas, Universidad de Almería, Almería, España
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conocidos como t&#233;cnicas mixtas&#44; nos referimos al cruce duodenal&#44; en el que&#44; adem&#225;s&#44; se realiza una derivaci&#243;n biliopancre&#225;tica&#46; Hess y Hess realizaron el primer cruce duodenal en 1988<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0165"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a>&#46; Almogy et al&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0170"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a> desde 1993 realizaban la gastrectom&#237;a tubular por v&#237;a abierta con el fin de disminuir el riesgo a los pacientes superobesos &#40;m&#225;s de 55 de IMC&#41;&#44; mayores de 55&#160;a&#241;os y hombres&#46; En 1999&#44; Gagner y Patterson<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0175"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a> llevaron a cabo la primera gastrectom&#237;a vertical laparosc&#243;pica en el Hospital Mount Sinai de Nueva York&#44; como parte de un cruce duodenal&#59; unos a&#241;os despu&#233;s&#44; Regan et al&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0180"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a> proponen la gastrectom&#237;a vertical laparosc&#243;pica como un primer paso del <span class="elsevierStyleItalic">bypass</span> g&#225;strico&#44; como una alternativa de tratamiento en pacientes obesos de alto riesgo&#44; en los que se pretende disminuir as&#237; la morbimortalidad&#46;</p><p id="par0015" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Desde entonces&#44; muchos equipos quir&#250;rgicos han adoptado esta t&#233;cnica&#44; con buenos resultados&#44; aunque sus indicaciones permanecen inciertas&#46; Algunas instituciones defienden la gastrectom&#237;a vertical laparosc&#243;pica como un primer paso en pacientes de alto riesgo y en pacientes con alto &#237;ndice de masa corporal &#40;IMC&#41;&#44; con la idea de realizar una segunda intervenci&#243;n definitiva tras una p&#233;rdida de peso aceptable que disminuya el riesgo quir&#250;rgico&#46; Otros equipos&#44; en cambio&#44; la consideran una alternativa a la banda g&#225;strica ajustable&#44; al <span class="elsevierStyleItalic">bypass</span> g&#225;strico o a la derivaci&#243;n biliopancre&#225;tica con cruce duodenal<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0185"><span class="elsevierStyleSup">7&#44;8</span></a>&#46;</p><p id="par0020" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El hecho de que esta t&#233;cnica se haya considerado err&#243;neamente como sencilla y f&#225;cilmente reproducible ha llevado a un gran n&#250;mero de cirujanos a practicarla&#46; Podr&#237;a parecer que&#44; en comparaci&#243;n con el <span class="elsevierStyleItalic">bypass</span> g&#225;strico y las derivaciones biliopancre&#225;ticas&#44; es una cirug&#237;a m&#225;s asumible desde el punto de vista laparosc&#243;pico&#44; pero debemos saber que sus complicaciones&#44; como la aparici&#243;n de f&#237;stulas g&#225;stricas&#44; pueden ser muy serias y la mayor&#237;a de los autores coinciden en que es necesaria una larga curva de aprendizaje<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0195"><span class="elsevierStyleSup">9&#8211;12</span></a>&#46; Se trata de complicaciones que&#44; aunque aparecen en un bajo porcentaje&#44; aumentan la morbilidad&#44; la estancia hospitalaria y ponen en peligro la vida del paciente&#46;</p><p id="par0025" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En vista de lo anterior&#44; evaluamos prospectivamente una serie de pacientes intervenidos mediante gastrectom&#237;a vertical laparosc&#243;pica&#44; como tratamiento de la obesidad m&#243;rbida en nuestro centro&#46;</p></span><span id="sec0010" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0070">Material y m&#233;todos</span><p id="par0030" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se trata de un estudio prospectivo observacional en el que se incluy&#243; a pacientes intervenidos de forma consecutiva entre el 2 de febrero de 2009 y el 26 de septiembre de 2013&#46; Todos los pacientes fueron intervenidos por el equipo de cirug&#237;a bari&#225;trica del Complejo Hospitalario Torrec&#225;rdenas de Almer&#237;a &#40;Espa&#241;a&#41;&#44; compuesto por 3&#160;cirujanos y un equipo multidisciplinar formado por endocrin&#243;logos&#44; nutricionistas y psic&#243;logos&#46; Los pacientes candidatos a cirug&#237;a son aquellos con IMC &#8805;&#160;40&#160;kg&#47;m<span class="elsevierStyleSup">2</span>&#44; o IMC &#8805;&#160;35&#160;kg&#47;m<span class="elsevierStyleSup">2</span> y&#44; adem&#225;s&#44; al menos una de las siguientes comorbilidades&#58; diabetes mellitus&#44; hipertensi&#243;n arterial&#44; dislipidemia&#44; osteoartritis severa&#44; s&#237;ndrome de apnea obstructiva del sue&#241;o y s&#237;ndrome de hipoventilaci&#243;n-obesidad&#46; Adem&#225;s del IMC los pacientes candidatos a cirug&#237;a deb&#237;an cumplir con los siguientes criterios&#58; <span class="elsevierStyleItalic">a&#41;</span> edad comprendida entre los 18 y 60&#160;a&#241;os&#59; <span class="elsevierStyleItalic">b&#41;</span> obesidad mantenida durante m&#225;s de 5&#160;a&#241;os&#59; <span class="elsevierStyleItalic">c&#41;</span> fracaso de otros tratamientos&#44; <span class="elsevierStyleItalic">d&#41;</span> aceptable riesgo quir&#250;rgico&#59; <span class="elsevierStyleItalic">e&#41;</span> seguridad en la cooperaci&#243;n del paciente durante el seguimiento&#44; y <span class="elsevierStyleItalic">f&#41;</span> firma del consentimiento informado&#46; Los pacientes que cumplen estos criterios son valorados por un equipo multidisciplinar como se muestra en la &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0005">fig&#46; 1</a>&#41;&#46; Una vez indicada la cirug&#237;a&#44; son valorados por el comit&#233; bari&#225;trico donde se les asigna un baremo para ingresar a la lista de espera quir&#250;rgica&#46; Los pacientes son ingresados el d&#237;a previo a la cirug&#237;a para realizarles una evaluaci&#243;n completa de los par&#225;metros f&#237;sicos&#44; ps&#237;quicos y de laboratorio&#44; que son consignados como datos preoperatorios&#46;</p><elsevierMultimedia ident="fig0005"></elsevierMultimedia><span id="sec0015" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0075">T&#233;cnica quir&#250;rgica</span><p id="par0035" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Comienza la intervenci&#243;n con la entrada del trocar &#243;ptico supraumbilical y se colocan 4&#160;trocares accesorios &#40;12&#160;mm&#41;&#46; Se realiza la disecci&#243;n de la curvatura mayor g&#225;strica mediante Ligasure&#44; comenzando a unos 4&#160;cm del p&#237;loro&#44; hasta el &#225;ngulo de Hiss&#46; Se liberan las adherencias existentes de la cara posterior g&#225;strica&#46; Se introduce sonda de Faucher de 34&#160;F previamente a la realizaci&#243;n de la secci&#243;n g&#225;strica&#46; Se realiza la secci&#243;n mediante endocortadora y&#44; posteriormente&#44; se refuerza con sutura invaginante con monofilamento 2-0&#160;reabsorbible &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0010">fig&#46; 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3&#44; 6 y 12 tras la intervenci&#243;n&#59; adem&#225;s todos los pacientes mantuvieron un seguimiento cercano por parte de Nutrici&#243;n&#46;</p><p id="par0045" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las comorbilidades mencionadas en los criterios de inclusi&#243;n preoperatorios fueron evaluadas a los 12&#160;meses de la intervenci&#243;n y se definieron como presente o en remisi&#243;n seg&#250;n&#58; remisi&#243;n de diabetes mellitus como suspensi&#243;n de la medicaci&#243;n antidiab&#233;tica por parte del endocrin&#243;logo&#44; HBA1c &#8804;&#160;6&#46;5&#37; y glucemia por debajo de 126&#160;mg&#47;dl&#59; remisi&#243;n de hipertensi&#243;n arterial como tensi&#243;n arterial &#8804;&#160;140&#47;90&#160;mmHg con retiro de la medicaci&#243;n antihipertensiva&#59; la remisi&#243;n de hiperlipidemia fue considerada para un nivel de colesterol LDL por debajo de 160&#160;mg&#47;dl&#44; y triglic&#233;ridos &#60;&#160;200&#160;mg&#47;dl&#59; la remisi&#243;n de osteoartritis severa se consider&#243; como respuesta a la eliminaci&#243;n de la medicaci&#243;n para controlar el dolor y a la ausencia de la sintomatolog&#237;a asociada&#59; la remisi&#243;n del s&#237;ndrome de apnea obstructiva del sue&#241;o es la interrupci&#243;n del uso de la mascarilla de presi&#243;n continua positiva de la v&#237;a a&#233;rea&#44; y la remisi&#243;n del s&#237;ndrome</p><p id="par0145" class="elsevierStylePara elsevierViewall">de hipoventilaci&#243;n-obesidad como la ausencia de hipersomnia diurna y de los s&#237;ntomas cardiorrespiratorios&#46; La remisi&#243;n de los 2 &#250;ltimos trastornos fue confirmada mediante polisomnograf&#237;a&#46;</p><p id="par0050" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Al mes y a los 12 meses de la intervenci&#243;n se realiz&#243; un estudio de tr&#225;nsito esofagogastroduodenal con bario&#44; en todos los pacientes&#44; exceptuando los pacientes que presentaron f&#237;stulas&#44; en quienes se emple&#243; gastrografin para valorar las medidas y caracter&#237;sticas del cilindro g&#225;strico&#46; En este caso&#44; el volumen general del cilindro g&#225;strico &#40;V&#41; equivale a V<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#960;r<span class="elsevierStyleSup">2</span>h &#40;en cm<span class="elsevierStyleSup">3</span>&#41;&#44; donde h<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>altura y r<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>el radio en cm&#46;</p></span><span id="sec0025" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0085">An&#225;lisis estad&#237;stico</span><p id="par0055" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las variables continuas son expresadas como medias<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#177;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>desviaciones est&#225;ndar o rango&#46; Las comparaciones entre 2 variables continuas se realizaron mediante t de Student o test de Wilcoxon para variables normalizadas o no normalizadas&#44; respectivamente&#46; Del mismo modo&#44; la comparaci&#243;n entre m&#225;s de 2 variables continuas se realiz&#243; mediante test de Anova o Kruskal-Wallis&#44; seg&#250;n si tuvieron una distribuci&#243;n normal o no&#46; La comparaci&#243;n entre variables ordinales preoperatorias y despu&#233;s de la intervenci&#243;n se evalu&#243; mediante el test de McNemar o prueba de &#967;<span class="elsevierStyleSup">2</span> y test exacto de Fisher en los casos que lo requer&#237;an&#46; Los an&#225;lisis fueron realizados mediante SPSS versi&#243;n 22&#46;0 para Windows&#46;</p></span></span><span id="sec0030" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0090">Resultados</span><p id="par0060" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Entre febrero de 2009 y agosto de 2013 se ha intervenido a un total de 73&#160;pacientes&#46; Las caracter&#237;sticas preoperatorias de estos pacientes son presentadas en la &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0005">tabla 1</a>&#41;&#46;</p><elsevierMultimedia ident="tbl0005"></elsevierMultimedia><p id="par0065" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La mayor&#237;a fueron mujeres con una de edad de 41&#46;28 &#40;20-60&#41; a&#241;os &#40;media &#91;rango&#93;&#41;&#44; un peso medio de 138&#46;68 &#40;78-193&#41; kg y un IMC medio de 50&#46;54 &#40;35&#46;13-66&#46;22&#41; kg&#47;m<span class="elsevierStyleSup">2</span>&#46; Como comorbilidades&#44; la mayor&#237;a presentaban trastornos del sue&#241;o &#40;90&#46;4&#37; s&#237;ndrome de hipoventilaci&#243;n-obesidad y 56&#46;2&#37; apnea obstructiva del sue&#241;o&#41;&#44; el 54&#46;8&#37; eran hipertensos&#44; el 31&#46;5&#37; eran diab&#233;ticos tipo&#160;2&#44; el 24&#46;7&#37; ten&#237;an dislipidemia y el 21&#46;9&#37;&#44; osteoartritis&#46; Ninguno de los pacientes hab&#237;a sido intervenido previamente mediante cirug&#237;a bari&#225;trica&#46;</p><p id="par0070" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Todos los pacientes experimentaron una reducci&#243;n del IMC medio significativa tras la gastrectom&#237;a vertical laparosc&#243;pica a los 12 meses&#44; comparada con la medici&#243;n preoperatoria &#40;33&#46;5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#177;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>6&#46;2 kg&#47;m<span class="elsevierStyleSup">2</span> y 50&#46;2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#177;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>6&#46;9 kg&#47;m<span class="elsevierStyleSup">2</span> respectivamente&#59; <span class="elsevierStyleItalic">p</span>&#160;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#160;0&#46;001&#41; &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0010">tabla 2</a>&#41;&#46;</p><elsevierMultimedia ident="tbl0010"></elsevierMultimedia><p id="par0075" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Por otro lado&#44; la reducci&#243;n en el IMC tras la intervenci&#243;n quir&#250;rgica no se vio afectada por la curva de aprendizaje&#44; ya que al dividir la serie en 3&#160;grupos seg&#250;n el momento de la intervenci&#243;n&#44; los primeros 25&#160;pacientes operados durante el primer a&#241;o desde el inicio de la t&#233;cnica experimentaron una reducci&#243;n en el IMC similar a los siguientes 25&#160;operados durante el segundo a&#241;o y tambi&#233;n similar a los &#250;ltimos 23&#160;pacientes de la serie intervenidos durante el tercer y cuarto a&#241;os &#40;15&#46;9<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#177;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>5&#46;5&#59; 16&#46;8<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#177;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>6&#46;5 y 17&#46;5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#177;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>5&#46;8 respectivamente&#59; <span class="elsevierStyleItalic">p</span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#46;7&#41;&#46; El porcentaje de sobrepeso perdido ha sido del 61&#46;19&#37;&#44; y el porcentaje de exceso de IMC perdido del 67&#46;92&#37;&#59; y tampoco se vieron afectadas por la curva de aprendizaje&#46; El efecto en la reducci&#243;n de peso asociado a la gastrectom&#237;a vertical laparosc&#243;pica se mantuvo durante el seguimiento&#44; pese a que los pacientes experimentaron un aumento significativo en el volumen de la cavidad g&#225;strica&#44; determinado mediante estudio gastroduodenal&#44; en el que se observa un incremento desde 69&#46;46 &#40;18&#46;8-196&#46;3&#41;&#160;cm<span class="elsevierStyleSup">3</span> al mes de la cirug&#237;a&#44; hasta los 117&#46;58 &#40;25&#46;13-274&#46;88&#41;&#160;cm<span class="elsevierStyleSup">3</span> a los 12&#160;meses &#40;<span class="elsevierStyleItalic">p</span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#46;001&#41; &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0010">tabla 2</a>&#41;&#46;</p><p id="par0080" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La remisi&#243;n de la diabetes mellitus ocurri&#243; en el 83&#37; de los casos preexistentes&#44; la hipertensi&#243;n en un 70&#37;&#44; la osteoartritis y la dislipidemia en un 86 y 94&#37;&#44; respectivamente&#44; mientras que el s&#237;ndrome de apnea obstructiva del sue&#241;o y del s&#237;ndrome de hipoventilaci&#243;n-obesidad remiti&#243; en la totalidad de los pacientes&#46; Estas diferencias entre los datos preoperatorios y a los 12&#160;meses resultaron significativas &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0015">tabla 3</a>&#41;&#46;</p><elsevierMultimedia ident="tbl0015"></elsevierMultimedia><p id="par0085" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Como complicaciones hemos presentado 3 f&#237;stulas en el postoperatorio &#40;4&#46;1&#37;&#41;&#44; una estenosis completa &#40;1&#46;4&#37;&#41; y un sangrado postoperatorio &#40;1&#46;4&#37;&#41; sin signos de repercusi&#243;n hemodin&#225;mica&#46; Las 3 f&#237;stulas se diagnosticaron durante el seguimiento ambulatorio por el cuadro cl&#237;nico y prueba de imagen &#40;tomograf&#237;a computada&#41; &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0015">fig&#46; 3</a>&#41;&#46; Todas fueron resueltas satisfactoriamente&#44; una con tratamiento conservador y colocaci&#243;n de endopr&#243;tesis y las otras 2 con tratamiento quir&#250;rgico tras intentos fallidos de colocaci&#243;n de endopr&#243;tesis&#59; en una se realiz&#243; un cierre simple laparosc&#243;pico y la otra se reconvirti&#243; a <span class="elsevierStyleItalic">bypass</span> g&#225;strico&#46; La estenosis requiri&#243; conversi&#243;n de la cirug&#237;a a <span class="elsevierStyleItalic">bypass</span> g&#225;strico&#46; El sangrado se solvent&#243; mediante revisi&#243;n quir&#250;rgica y hemostasia de vaso corto&#46; Todas las complicaciones se presentaron durante las primeras 25&#160;intervenciones de la curva de aprendizaje&#46; Los 73&#160;pacientes completaron los 12&#160;meses de seguimiento y ning&#250;n paciente falleci&#243; durante todo este periodo&#46;</p><elsevierMultimedia ident="fig0015"></elsevierMultimedia></span><span id="sec0035" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0095">Discusi&#243;n</span><p id="par0090" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Durante los &#250;ltimos a&#241;os la cirug&#237;a laparosc&#243;pica ha supuesto un avance quir&#250;rgico hasta el punto que hoy dif&#237;cilmente se concibe esta cirug&#237;a si no se realiza mediante t&#233;cnicas m&#237;nimamente invasivas&#46; La primera gastrectom&#237;a vertical laparosc&#243;pica fue realizada por Gagner y Patterson<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0175"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a> como parte de un cruce duodenal&#59; sin embargo&#44; en los &#250;ltimos a&#241;os esta cirug&#237;a se ha consolidado como un procedimiento &#250;nico para el tratamiento de la obesidad m&#243;rbida&#44; debido a sus buenos resultados y a la baja incidencia de complicaciones en comparaci&#243;n con otras t&#233;cnicas quir&#250;rgicas<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0185"><span class="elsevierStyleSup">7&#44;8</span></a>&#46;</p><p id="par0095" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La formaci&#243;n de los cirujanos bari&#225;tricos requiere un entrenamiento importante en cirug&#237;a laparosc&#243;pica avanzada<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0195"><span class="elsevierStyleSup">9</span></a>&#46; A pesar de que la gastrectom&#237;a vertical laparosc&#243;pica es considerada por algunos autores como una t&#233;cnica sencilla&#44; debemos tener en cuenta que sus complicaciones pueden comprometer la vida del paciente&#44; y generalmente son m&#225;s dif&#237;ciles de solucionar que aquellas complicaciones que aparecen tras la realizaci&#243;n de t&#233;cnicas mixtas&#46; Hay autores que consideran que existe una curva de aprendizaje larga &#40;superior a los 100 casos&#41; durante la cual la morbilidad intra- y postoperatoria es m&#225;s elevada<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0200"><span class="elsevierStyleSup">10&#8211;12</span></a>&#46; Por las condiciones inherentes del paciente y la dificultad de la t&#233;cnica quir&#250;rgica&#44; hay 2 campos de aprendizaje atribuibles a la cirug&#237;a laparosc&#243;pica&#58; en <span class="elsevierStyleItalic">primer lugar</span>&#44; es necesario tener experiencia en el tratamiento de pacientes obesos&#44; y en <span class="elsevierStyleItalic">segundo lugar</span>&#44; es imprescindible tener experiencia en t&#233;cnicas avanzadas de cirug&#237;a laparosc&#243;pica reconstructiva<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0215"><span class="elsevierStyleSup">13</span></a>&#46;</p><p id="par0100" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Una de las complicaciones m&#225;s temidas por los cirujanos bari&#225;tricos tras la realizaci&#243;n de la gastrectom&#237;a vertical laparosc&#243;pica es la aparici&#243;n de una f&#237;stula en el tercio proximal&#44; tanto por la morbilidad que conlleva como por la dificultad de su resoluci&#243;n&#46; La incidencia de la f&#237;stula tras dicha cirug&#237;a var&#237;a entre el 0 y el 7&#37;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0220"><span class="elsevierStyleSup">14&#8211;16</span></a>&#46; Baker et al&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0235"><span class="elsevierStyleSup">17</span></a> defienden que las causas de las f&#237;stulas en la l&#237;nea de grapas son muchas&#44; pero estas pueden incluirse en 2 categor&#237;as&#58; causas mec&#225;nico-tisulares y causas isqu&#233;micas&#46; En ambas&#44; la presi&#243;n intraluminal excede la resistencia del tejido y la l&#237;nea de sutura&#44; dando lugar a la f&#237;stula&#46; Las f&#237;stulas isqu&#233;micas cl&#225;sicas suelen aparecer entre el 5&#46;&#176; y el 6&#46;&#176;&#160;d&#237;a del postoperatorio&#44; cuando el proceso de cicatrizaci&#243;n de la pared se encuentra entre la fase de inflamaci&#243;n y fibrosis&#46; Cuando la causa es mec&#225;nico-tisular&#44; suelen descubrirse antes&#44; en los primeros 2 d&#237;as tras la cirug&#237;a&#46; Esto apoya el uso de materiales de refuerzo que&#44; aunque no act&#250;en sobre la causa isqu&#233;mica de las f&#237;stulas&#44; te&#243;ricamente podr&#237;an disminuir el riesgo de fallo mec&#225;nico<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0240"><span class="elsevierStyleSup">18</span></a>&#46; Baltasar et al&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0245"><span class="elsevierStyleSup">19</span></a>&#44; al igual que nuestro grupo&#44; protegen la l&#237;nea de secci&#243;n con una sutura continua sero-serosa que invierte las grapas&#44; controla la hemorragia e intenta disminuir el n&#250;mero de fugas&#44; sin aumentar el costo de la intervenci&#243;n &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0010">fig&#46; 2</a>&#41;&#46; Recientemente&#44; describen su t&#233;cnica utilizando un parche de epipl&#243;n junto a la invaginaci&#243;n con la idea de disminuir el n&#250;mero de fugas y mejorar la estabilidad y vaciado al disminuir la torsi&#243;n parcial que sufren algunos tubos residuales<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0305"><span class="elsevierStyleSup">20</span></a>&#46;</p><p id="par0105" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las 3 f&#237;stulas que presentaron los pacientes de nuestro estudio fueron&#44; en todos los casos&#44; tras el alta hospitalaria &#40;pasadas 72&#160;h&#41; por lo que podr&#237;a descartarse el fallo mec&#225;nico como causa&#46; La cl&#237;nica presentada en los 3 casos fue de fiebre y disnea&#44; y en ning&#250;n caso presentaron dolor abdominal&#46; Por tanto&#44; debemos tener en cuenta que&#44; aquellos pacientes que acuden tras el alta por fiebre o disnea en el postoperatorio de una gastrectom&#237;a vertical laparosc&#243;pica&#44; pueden presentar una f&#237;stula y se deber&#237;a realizar tomograf&#237;a computada abdominal urgente&#46; Con la aparici&#243;n de las nuevas m&#225;quinas endocortadoras &#171;tri staple&#187;&#44; el porcentaje de f&#237;stulas parece haber disminuido&#59; de hecho&#44; desde su uso en nuestro grupo &#40;&#250;ltimos 48&#160;pacientes&#41; no se ha vuelto a presentar&#46;</p><p id="par0110" class="elsevierStylePara elsevierViewall">A lo largo de nuestra serie&#44; el &#237;ndice total de complicaciones fue de 6&#46;85&#37;&#44; inferior al 17&#37; reportado en otras series<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0255"><span class="elsevierStyleSup">21</span></a>&#44; sin embargo&#44; fue similar al de una larga cohorte espa&#241;ola multic&#233;ntrica que incluy&#243; a 540&#160;pacientes y al aceptado en un documento de consenso de la sociedad americana de cirug&#237;a bari&#225;trica<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0185"><span class="elsevierStyleSup">7&#44;22</span></a>&#46; Estas complicaciones aparecieron durante las 25&#160;primeras intervenciones de la curva de aprendizaje&#44; todas en mujeres&#44; y solo una de las f&#237;stulas y el sangrado postoperatorio se presentaron en pacientes superobesos&#46;</p><p id="par0115" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Deitel y Greeinstein<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0265"><span class="elsevierStyleSup">23</span></a> proponen el uso del porcentaje de exceso de IMC perdido para valorar los resultados&#44; de manera que se considera un resultado excelente si supera el 65&#37;&#59; bueno&#44; si se encuentra entre el 50 y el 65&#37;&#44; y fracaso cuando es menor de 50&#37;&#46; En nuestra serie&#44; la media de porcentaje de exceso de IMC perdido es de 67&#46;92&#37;&#44; acorde con los datos que ofrece la literatura<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0185"><span class="elsevierStyleSup">7&#44;24&#44;25</span></a>&#46; Por otro lado&#44; es importante se&#241;alar que la reducci&#243;n en el IMC&#44; en el porcentaje de exceso de IMC perdido y en el porcentaje de sobrepeso perdido no fueron dependientes del tiempo en la curva de aprendizaje de nuestra serie&#46;</p><p id="par0120" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Existen todav&#237;a muchos puntos controvertidos en la gastrectom&#237;a vertical laparosc&#243;pica que la convierten en un abanico de posibilidades sin consensuar<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0280"><span class="elsevierStyleSup">26</span></a>&#44; como <span class="elsevierStyleItalic">a&#41;</span> el tama&#241;o de la buj&#237;a utilizada como calibrador&#44; <span class="elsevierStyleItalic">b&#41;</span> la distancia desde el p&#237;loro hasta la primera l&#237;nea de secci&#243;n&#44; <span class="elsevierStyleItalic">c&#41;</span> el refuerzo de la l&#237;nea de grapado&#44; y <span class="elsevierStyleItalic">d&#41;</span> el uso rutinario de test intraoperatorios de estanqueidad&#44; todas ellas cuestiones que se debaten constantemente por parte de los autores de otras series y que deben ser evaluadas en estudios prospectivos aleatorizados&#46;</p><p id="par0125" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La comorbilidad estaba presente en un porcentaje importante de pacientes de la serie&#46; La diabetes mellitus&#44; la hipertensi&#243;n arterial&#44; la dislipidemia&#44; el s&#237;ndrome de apnea obstructiva del sue&#241;o&#44; el s&#237;ndrome de hipoventilaci&#243;n-obesidad y la osteoartritis muestran remisiones de al menos un 70&#37; y en el caso del s&#237;ndrome de apnea obstructiva del sue&#241;o y del s&#237;ndrome de hipoventilaci&#243;n-obesidad desaparecieron en su totalidad&#46; Esto demuestra que la gastrectom&#237;a vertical laparosc&#243;pica es una t&#233;cnica que no solo influye en la p&#233;rdida de peso sino tambi&#233;n en la mejora de las complicaciones<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0285"><span class="elsevierStyleSup">27&#8211;29</span></a>&#46; Los mecanismos responsables de esta asociaci&#243;n est&#225;n fuera del alcance del presente estudio&#46;</p><p id="par0130" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En lo que se refiere a los vol&#250;menes medios de los tr&#225;nsitos realizados tras el primer mes y los 12 meses de la intervenci&#243;n&#44; 69&#46;46 y 117&#46;58&#160;cm<span class="elsevierStyleSup">3</span> respectivamente&#44; se observan diferencias estad&#237;sticamente significativas&#44; tanto a nivel general de los pacientes como por sexos&#46; En el art&#237;culo de Vidal et al&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0300"><span class="elsevierStyleSup">30</span></a> se exponen medias de vol&#250;menes tanto al mes como a los 12 meses&#44; similares a las presentadas en nuestro estudio&#46; Es cierto que&#44; a pesar de aumentar el volumen de la manga g&#225;strica&#44; los pacientes han seguido manteniendo la p&#233;rdida de peso en su revisi&#243;n al a&#241;o&#46; Ser&#237;a conveniente realizar un seguimiento a largo plazo para valorar tanto la p&#233;rdida de peso de los pacientes como el aumento proporcional del volumen g&#225;strico&#44; y confirmar si sigue manteni&#233;ndose esta ecuaci&#243;n o si&#44; por el contrario&#44; estas cifras se frenar&#237;an o&#44; incluso&#44; podr&#237;an facilitar una nueva ganancia de peso&#46;</p><p id="par0135" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Como conclusi&#243;n&#44; la gastrectom&#237;a vertical laparosc&#243;pica es una t&#233;cnica eficaz y segura para el tratamiento de la obesidad m&#243;rbida en centros de referencia con experiencia en cirug&#237;a bari&#225;trica&#46; Se asocia tambi&#233;n a una significativa remisi&#243;n en las comorbilidades asociadas a la obesidad m&#243;rbida&#44; aunque el mecanismo fisiopatol&#243;gico no es del todo comprendido&#46;</p><p id="par0155" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El hecho de que se haya considerado err&#243;neamente una t&#233;cnica sencilla ha llevado a un gran n&#250;mero de cirujanos a practicarla&#59; sin embargo&#44; no est&#225; exenta de complicaciones que se presentan en un bajo porcentaje y son dependientes de la curva de aprendizaje&#46;</p><p id="par0165" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Si estos hallazgos se confirman en series m&#225;s largas de pacientes&#44; la gastrectom&#237;a vertical laparosc&#243;pica ser&#237;a el tratamiento de elecci&#243;n para la obesidad m&#243;rbida y deber&#237;a practicarse preferentemente en centros de referencia&#46;</p></span><span id="sec0045" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0100">Responsabilidades &#233;ticas</span><span id="sec0050" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0105">Protecci&#243;n de personas y animales</span><p id="par0170" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los autores declaran que para esta investigaci&#243;n no se han realizado experimentos en seres humanos ni en animales&#46;</p></span><span id="sec0055" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0110">Confidencialidad de los datos</span><p id="par0175" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los autores declaran que en este art&#237;culo no aparecen datos de pacientes&#46;</p></span><span id="sec0060" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0115">Derecho a la privacidad y consentimiento informado</span><p id="par0180" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los autores declaran que en este art&#237;culo no aparecen datos de pacientes&#46;</p></span></span><span id="sec0040" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0120">Conflicto de intereses</span><p id="par0140" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los autores declaran no tener ning&#250;n conflicto de intereses&#46;</p></span></span>"
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                  \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head  " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black"><span class="elsevierStyleItalic">n</span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>70&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head  " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">100&#37;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleItalic">Edad &#40;media-rango&#41;</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">41&#46;28 &#40;20-60&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="" valign="top">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleItalic">IMC &#40;kg&#47;m</span><span class="elsevierStyleSup"><span class="elsevierStyleItalic">2</span></span><span class="elsevierStyleItalic">&#41;</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">50&#46;54 &#40;35&#46;13-66&#46;22&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="" valign="top">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleItalic">Peso &#40;kg&#41;</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">138&#46;68 &#40;78-193&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="" valign="top">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " colspan="3" align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleVsp" style="height:0.5px"></span></td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " colspan="3" align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleItalic">Sexo</span></td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Femenino&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">52&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">71&#46;2&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Masculino&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">21&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">28&#46;8&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " colspan="3" align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleVsp" style="height:0.5px"></span></td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " colspan="3" align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleItalic">Comorbilidades</span></td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>DM&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">23&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">31&#46;5&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>HTA&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">40&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">54&#46;8&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Dislipidemia&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">18&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">27&#46;7&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>SAOS&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">41&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">56&#46;2&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>SHO&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">66&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">90&#46;4&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Osteoartritis&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">16&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">21&#46;9&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr></tbody></table>
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                  \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head  " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Media&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head  " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black"><span class="elsevierStyleItalic">p</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">IMC inicial&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">50&#46;18 kg&#47;m<span class="elsevierStyleSup">2</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">&#60; 0&#46;001<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tblfn0005"><span class="elsevierStyleSup">&#42;</span></a>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">IMC a los 12 meses&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">33&#46;48 kg&#47;m<span class="elsevierStyleSup">2</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="" valign="top">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Tr&#225;nsito al mes&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">69&#46;46 cm<span class="elsevierStyleSup">3</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">&#60; 0&#46;001<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tblfn0010"><span class="elsevierStyleSup">&#42;&#42;</span></a>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Tr&#225;nsito a los 12 meses&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">117&#46;58 cm<span class="elsevierStyleSup">3</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="" valign="top">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr></tbody></table>
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                  \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head  " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black"><span class="elsevierStyleItalic">n</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head  " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">&#37;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head  " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black"><span class="elsevierStyleItalic">n</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head  " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">&#37;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head  " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black"><span class="elsevierStyleItalic">n</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t</th></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">DM&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">23&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">31&#46;5&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">4&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">5&#46;5&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">69&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">94&#46;5&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">&#60; 0&#46;001&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">HTA&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">40&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">54&#46;8&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">12&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">16&#46;4&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">61&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">83&#46;6&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">&#60; 0&#46;001&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Dislipidemia&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">18&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">1&#46;4&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">98&#46;6&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">&#60; 0&#46;001&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">SAOS&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">41&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">56&#46;2&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">SHO&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">66&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">100&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Osteoartritis&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">16&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">2&#46;7&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">&#60; 0&#46;001&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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Información del artículo
ISSN: 00097411
Idioma original: Español
DOI:10.1016/j.circir.2015.10.013
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