Íleo biliar, experiencia en el Hospital General de México Dr. Eduardo Liceaga

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El primer caso de obstrucción duodenal fue escrito por Bonnet en 1841, pero no fue hasta 1893 cuando Bouveret estableció el diagnóstico preoperatorio de una situación similar. El primer caso reportado de una obstrucción en colon fue en 1932, por Tunner<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0100">1–3</a>.Desde 1990, el íleo biliar se ha descrito como una complicación rara de colelitiasis que ocurre en el 1-4%, y representa hasta el 25% de los casos de obstrucción intestinal en mayores de 65 años<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0115">4</a>. Aproximadamente el 50% de los pacientes con íleo biliar presenta historia de colelitiasis, pero solo el 0.3-1.5% de los pacientes con colelitiasis llega a presentar íleo biliar<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0120">5,6</a>.Puede presentarse desde los 13 hasta los 97 años, con más frecuencia en mujeres (relación mujer-hombre desde 2.3:1 hasta 16:1)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0130">7</a>.El mecanismo aparentemente más frecuente de íleo biliar es la migración de un lito desde la vesícula al duodeno a través de una fístula colecistoduodenal (68-95%)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0100">1</a>; sin embargo, se menciona también la posibilidad de fístulas que involucran al estómago y al colon<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0105">2</a>; las medidas promedio de los litos son de 2.5 cm<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0100">1</a>.Comúnmente el lito migrado se enclava en el íleon terminal o en la válvula ileocecal, segmentos del intestino en donde hay menor movilidad y calibre<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0100">1</a>.Hay 3formas de presentación clínica: aguda, corresponde a la clásica presentación del íleo biliar; subaguda, presentada como oclusión parcial intestinal y crónica, conocida como síndrome de Karewsky, caracterizada por episodios repetidos de dolor que remiten conforme pasa el lito a través del intestino<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0100">1</a>.Las alteraciones bioquímicas más frecuentes son: hipopotasemia (60%), hiponatremia (40%) y alcalosis metabólica (40%)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0120">5</a>. El tratamiento se basa en la reanimación hidroelectrolítica del paciente y el manejo quirúrgico propio de la enfermedad<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0100">1</a>. Tradicionalmente el manejo se realizaba con laparotomía exploradora más enterolitotomía. De acuerdo con Ravikumar y Williams<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0105">2</a>, en 1929 se realizó la primera descripción por Holz del procedimiento denominado en «una etapa» para prevenir la recurrencia de íleo biliar.La morbimortalidad es alta, llega a ser de hasta el 21%, asociada a edad avanzada y a la presencia de enfermedades crónico degenerativas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0135">8</a>.ObjetivoDeterminar cuáles son las condiciones generales de presentación clínica al ingreso de los pacientes con íleo biliar, así como su evolución, con base en el manejo médico quirúrgico otorgado.Material y métodosSe realizó un estudio retrospectivo, observacional, descriptivo y transversal del 1 de mayo del 2013 al 30 de octubre del 2014, en el servicio de Cirugía General de Urgencias del Hospital General de México Dr. Eduardo Liceaga, en la Ciudad de México.Se incluyó a todos los pacientes operados con diagnóstico de íleo biliar, tomando en consideración las variables: edad, sexo, comorbilidades, duración del cuadro clínico, tiempo de estancia preoperatoria, estudios imagenológicos, pruebas bioquímicas al ingreso, tipo de manejo quirúrgico, ubicación y tamaño de litos, estancia postoperatoria, complicaciones, recidiva, seguimiento postoperatorio, sintomatología al egreso y mortalidad. Se excluyó a aquellos pacientes de los que no se logró recabar todas las variables.Se compararon los datos con el número total de colecistectomías realizadas en el mismo periodo de tiempo, así como con el número total de pacientes intervenidos mediante laparotomía por oclusión intestinal. Para cada una de las variables analizadas se determinaron medidas de tendencia central y de dispersión; se realizó dicho análisis en Microsoft Excel 2010.ResultadosObtuvimos un total de 10 pacientes en el periodo de tiempo; no hubo ningún paciente excluido del estudio. Del total, 8 fueron mujeres (80%) y 2 hombres (20%). La edad promedio de presentación fue de 61.9 años, con una desviación estándar (DE) de±15.8, el 70% de los pacientes fueron mayores de 55 años.En total, en el mismo periodo de estudio se registraron 484 laparotomías por oclusión intestinal, de las cuales el íleo biliar corresponde al 2.06% de los casos. Además, se realizaron 402 procedimientos quirúrgicos por enfermedad litiásica vesicular, de los cuales 2.48% fueron por íleo biliar.De los 10 pacientes, únicamente 2 presentaban comorbilidades asociadas, uno presentaba etilismo crónico y taquicardia paroxística y otro paciente, neuropatía vegetativa como complicación de diabetes mellitus tipo 2.El tiempo desde el inicio de la sintomatología hasta la llegada al Servicio de Urgencias presenta un rango de entre 4 y 30 días, con una media de 15.4 y una DE±12.86. Es de importancia mencionar que ninguno de los pacientes que se presentan en esta serie tenía antecedentes de cólico vesicular ni episodios de colecistitis aguda. La sintomatología presentada en el total de los pacientes corresponde al cuadro clínico de oclusión intestinal.Al ingreso se efectuaron diversos estudios de laboratorio y se encontró que el 80% de los pacientes presentaba leucocitosis y neutrofilia, con una media de 13.89×103cel/μL (DE±4.95) y 82.31% (DE±8.87), respectivamente. El 70% de los pacientes presentaba datos de falla renal aguda, con una cifra media de creatinina de 2.1mg/dl (DE±1.15) y urea de 82.94mg/dl (DE±51.31). Las alteraciones hidroelectrolíticas fueron frecuentes: de nuestra serie, el 80% presentó hiponatremia, el 40% hipopotasemia y el 50% hipocloremia. En relación con las pruebas funcionales hepáticas, únicamente 4 de los 10 pacientes presentaban elevación discreta de bilirrubinas totales, con una media de 1.15mg/dl (DE±0.42), el 50% presentó elevación en la fosfatasa alcalina y el 50%, elevación en la gama glutamil transpeptidasa (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0005">tabla 1</a>).<elsevierMultimedia ident="tbl0005"></elsevierMultimedia>El tiempo preoperatorio medio de estancia en el Servicio de Urgencias fue de 2 días (DE±1.84). Dentro de este tiempo se realizaron radiografías de abdomen en 2posiciones a todos los pacientes; en ningún caso se encontró la tríada de Rigler. Al 90% de los pacientes se le realizó tomografía computada abdominal: en el 100% de estos se encontró la tríada de Rigler positiva (<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#fig0005">figs. 1 y 2</a>).<elsevierMultimedia ident="fig0005"></elsevierMultimedia><elsevierMultimedia ident="fig0010"></elsevierMultimedia>El 90% de los pacientes fueron intervenidos por laparotomía con diagnóstico previo de íleo biliar (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0015">fig. 3</a>). El principal procedimiento realizado fue enterolitotomía con cierre primario (<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#fig0020">figs. 4 y 5</a>). El resto del manejo se resume en la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0010">tabla 2</a>.<elsevierMultimedia ident="fig0015"></elsevierMultimedia><elsevierMultimedia ident="fig0020"></elsevierMultimedia><elsevierMultimedia ident="fig0025"></elsevierMultimedia><elsevierMultimedia ident="tbl0010"></elsevierMultimedia>Se presentó recidiva en 2pacientes de los 10 del estudio. El primer paciente presentó recidiva a los 15 días del primer procedimiento (enterolitotomía con cierre primario) y el segundo paciente recidivó a los 30 días del primer procedimiento quirúrgico (procedimiento en una etapa). En la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0015">tabla 3</a> se resumen los procedimientos realizados y la mortalidad posterior al segundo procedimiento.<elsevierMultimedia ident="tbl0015"></elsevierMultimedia>La localización de los litos fue en el 80% íleon y en un 20% de los casos, en el yeyuno. La media del tamaño de los litos fue de 4.5cm en su eje mayor (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0030">fig. 6</a>).<elsevierMultimedia ident="fig0030"></elsevierMultimedia>El periodo de internamiento promedio postoperatorio fue de 6.3 días (DE±4.19). Tres de los pacientes presentaron sepsis, 2por dehiscencia de enterorrafia y otro más por neumonía secundaria a broncoaspiración. Del total de nuestros pacientes, 2fallecieron en el internamiento, uno por sepsis abdominal posterior a la recidiva y otro por cuadro neumónico por aspiración.Realizamos el seguimiento postoperatorio de los 8 pacientes restantes; en 2 casos no fue posible concluirlo. Del resto de los pacientes se realizó seguimiento con una media de 6.1 meses, en el transcurso de los cuales una paciente tuvo un internamiento a los 3 meses del postoperatorio a causa de pielonefritis, desarrolló urosepsis y falleció. Del resto, 4 se encuentran en seguimiento.Dentro de la sintomatología postoperatoria, un paciente presentó dolor abdominal en hipocondrio derecho de intensidad leve, uno más estreñimiento y otro prurito y granuloma en herida quirúrgica.DiscusiónEl íleo biliar representa una causa poco frecuente de oclusión intestinal y una complicación rara de litiasis vesicular. Se presenta en la mayoría de los casos en pacientes por encima de la sexta década de la vida. Habitualmente predomina en el sexo femenino. En nuestra serie el 70% de los casos son mayores de 55 años, con relación hombre mujer 1:4, lo que coincide con lo reportado en la literatura.Fisiopatológicamente se acepta que los cálculos de tamaño grande y solitarios erosionan la pared de la vesícula biliar y del intestino, produciendo inflamación crónica, lo cual reduce el flujo arterial, drenaje venoso y linfático, favorece la necrosis y predispone a la formación de fístulas biliodigestivas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0140">9</a>. Comúnmente el lito migrado se enclava en el íleon terminal o en la válvula ileocecal, segmentos del intestino en donde se dispone de menor movilidad y calibre<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0100">1</a>. Las concreciones biliares incrementan el tamaño conforme avanzan a lo largo del tubo digestivo, por la adición del contenido intestinal, hasta llegar al punto de enclavamiento. Esto último pasa cuando el lito mide más de 2.5 cm<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0145">10</a>. En nuestra serie todos los litos medidos fueron superiores a 2.5cm.Según reportes, esta enfermedad presenta una proporción del 0.9% de los ingresos hospitalarios a los Servicios de Urgencias con motivos quirúrgicos, con un promedio de estancia hospitalaria de 14 días (estancia postoperatoria de 9.5 días)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0150">11</a>. En nuestra serie la estancia promedio postoperatoria fue menor, con 6.3 días y global con 8.3 días.Únicamente en el 50-60% de los casos se logra establecer el diagnóstico previo a la intervención quirúrgica<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0125">6,7</a>. En nuestro hospital, el protocolo de estudio de los pacientes con oclusión intestinal incluye: la realización de tomografía abdominal con contraste oral e intravenoso (siempre que sea posible, dependiendo de la función renal), por lo que el diagnóstico preoperatorio se logró en el 90% de los casos. En nuestra experiencia, el tener un estudio tomográfico de los pacientes permite una mejor planeación del procedimiento quirúrgico.La imagen diagnóstica característica es la tríada de Rigler (únicamente presente en un 15% de los casos en radiografías de abdomen)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0155">12</a>. Esta comprende: dilatación de asas intestinales proximales con niveles hidroaéreos (típicamente en cuadrante superior izquierdo), neumobilia e imagen de lito calcificado (en cuadrante inferior derecho)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0160">13</a>. Se agregan, como otros 2signos, el cambio de posición del lito y la evidencia de nivel hidroaéreo en la vesícula biliar. La presencia de 2o más de estos signos se considera patognomónica de íleo biliar<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0110">3</a>. La baja sensibilidad reportada por las radiografías simples de abdomen concuerda con nuestros resultados, en los que ninguna de las radiografías presentaba la tríada de Rigler. El ultrasonido de hígado y vías biliares puede detectar neumobilia y litos ectópicos. Su uso junto con la radiografía de abdomen incrementa la sensibilidad hasta un 74%<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0100">1</a>.La tríada de Rigler se puede encontrar hasta en el 80% de los casos con uso de tomografía computada (TC) abdominal temprana<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0155">12</a>, y evidencia la presencia de: neumobilia, litos ectópicos en el intestino, colecistitis crónica y fístula colecistoentérica<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0100">1</a>. Algunas series de casos reportan mejora en la certeza y rapidez diagnóstica con el uso de TC abdominal (93% de sensibilidad)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0105">2</a>. A 9de nuestros pacientes se les realizó TC abdominal: en el 100% de los casos encontramos la tríada de Rigler.La adecuada reanimación hidroelectrolítica es la piedra angular del tratamiento médico, ya que, como se observó en nuestros resultados, la mayor parte de los pacientes presentan desequilibrio hidroelectrolítico y falla renal aguda al momento del diagnóstico. Martínez et al.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0150">11</a> reportaron que en el 12.5% de sus pacientes (n=40), el lito fue expulsado por vía rectal, posterior a la terapéutica inicial a base de descompresión mediante sonda nasogástrica, manejo hidroelectrolítico y medidas de soporte.El manejo quirúrgico del íleo biliar es controversial, hay como opciones: enterotomía o resección intestinal, con extracción del lito; en ambos casos se puede optar por completar el procedimiento con cierre de la fístula biliar y realización de colecistectomía<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0115">4</a>. Los pacientes ancianos y con múltiples comorbilidades (ASA III) representan un verdadero reto, ya que presentan un incremento considerable de fugas, tanto intestinales como biliares, al realizar el procedimiento en una sola etapa<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0145">10</a>. A esto último se le debe prestar especial atención al momento de la toma de decisiones en el transoperatorio. En pacientes con expectativa de vida mayor, sin comorbilidades y con mayores facilidades técnicas, es posible plantear la resolución del padecimiento en una etapa<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0150">11</a>.La mortalidad reportada por Martínez et al.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0150">11</a> fue del 11%, que alcanzó hasta el 25% en pacientes con comorbilidades. Los mismos autores no encontraron diferencia entre las complicaciones quirúrgicas de los pacientes tratados con enterolitotomía y aquellos que fueron tratados con enterolitotomía y cierre de fístula. Una serie croata de 30 pacientes reportó una morbilidad postoperatoria del 61.1%, cuando se procedió a realizar tratamiento en una sola etapa vs. 27.3% cuando se realizó únicamente enterolitotomía, con una mortalidad del 10.5 vs. 9%, respectivamente<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0105">2,14</a>. Riesner y Cohen publicaron la serie más grande de casos, en la que reportan una mortalidad del 16.9 y del 11.7% para los procedimientos de reparación de una etapa y enterolitotomía, respectivamente<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0170">15</a>.Algunos reportes de casos mencionan que el íleo biliar puede presentarse hasta 8 meses tras la colecistectomía<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0175">16</a>. La revisión detallada de todo el trayecto del intestino delgado durante la cirugía por íleo biliar es fundamental, a fin de evitar recurrencias<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0180">17</a>. Si durante la enterolitotomía se encuentra un lito facetado, es primordial hacer una revisión amplia del intestino con la finalidad de encontrar un lito adicional<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0130">7</a>. En nuestra serie reportamos 2recidivas, con máximo tiempo de presentación de 30 días. Es importante mencionar que, aunque se haga el procedimiento en una etapa, puede presentarse recidiva, como en uno de nuestros casos.El tratamiento en una etapa puede realizarse cuando se ha valorado que la colecistectomía es técnicamente sencilla, con la realización siempre de una colangiografía para valorar la integridad de la vía biliar y cerrando el duodeno en uno o 2planos, en forma transversal<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0185">18</a>. En más del 50% de los casos ocurre cierre espontáneo de la fístula biliodigestiva, posteriormente al manejo con enterolitotomía<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0115">4</a>.El tratamiento laparoscópico es posible, con particular atención en la introducción del primer trocar, ya que las asas intestinales se encuentran dilatadas y pueden ocurrir lesiones. Recomendamos la técnica abierta para la colocación del primer trocar. Puede realizarse exteriorización de las asas intestinales no dilatadas, por un puerto de apoyo, y realizar enterolitotomía mediante un cierre primario transverso<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0190">19</a>.Los métodos alternos de manejo terapéutico incluyen: la litotricia colónica láser, litotricia extracorpórea con onda de choque, litotricia extracorpórea con onda de choque+argón, láser y litotricia hidroeléctrica endoscópica. Estos métodos son posibles únicamente cuando el lito se encuentra en el colon, duodeno proximal o estómago<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0100">1</a>.Históricamente, la infección de herida quirúrgica y la dehiscencia de cierre o anastomosis representan las complicaciones más comunes, con un 25-50% de los casos; otras son: falla renal aguda, infección urinaria, fugas anastomóticas, abscesos abdominales y choque séptico. Cohortes retrospectivas y revisiones de literatura reportan malignidad en la vía biliar hasta en el 2-6% de los casos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0115">4</a>.ConclusionesEn la serie encontramos que los pacientes típicamente son mujeres, en la séptima década de la vida, sin comorbilidades de importancia, con cuadro de 2 semanas de duración en promedio típico de oclusión intestinal. En ningún caso se presentaron episodios de cólico vesicular o colecistitis aguda. Al ingreso presentan: leucocitosis y desviación de la curva de distribución a la izquierda, datos de falla renal prerrenal, desequilibrio hidroelectrolítico y, en el 50% de los casos, elevación de fosfatasa alcalina y gamma glutamil transpeptidasa, sin hiperbilirrubinemia.En nuestra experiencia, se recomienda una reanimación hidroelectrolítica estricta al ingreso de los pacientes, así como realizar TC abdominal a los pacientes en quien se sospeche de dicho cuadro. Consideramos que el procedimiento quirúrgico que debe ser practicado de primera instancia es la enterolitotomía con enterorrafia primaria y, en los casos en los que se encuentren datos de isquemia intestinal o no sea posible una enterotomía satisfactoria, debe realizarse la resección del segmento y entero-enteroanastomosis.La principal morbilidad en el postoperatorio inmediato fue el desequilibrio hidroelectrolítico y sepsis, por el diagnóstico de base o broncoaspiración.La toma de decisiones debe partir de las condiciones generales del paciente. Al ser una enfermedad predominantemente presentada en adultos mayores, se debe ser juicioso al tratar de realizar el procedimiento en una sola etapa. En nuestra experiencia se presenta una menor tasa de morbimortalidad al realizarse únicamente enterolitotomía y cierre primario.Responsabilidades éticasProtección de personas y animalesLos autores declaran que para esta investigación no se han realizado experimentos en seres humanos ni en animales.Confidencialidad de los datosLos autores declaran que han seguido los protocolos de su centro de trabajo sobre la publicación de datos de pacientes.Derecho a la privacidad y consentimiento informadoLos autores declaran que en este artículo no aparecen datos de pacientes.Conflicto de interesesLos autores declaran no tener ningún conflicto de intereses." 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La cirugía más realizada fue enterolitotomía con cierre primario (50%). El 80% de los litos se localizaron en íleon terminal. Hubo 2 recidivas. Media de estancia postoperatoria de 6.3 días y mortalidad del 20%. ConclusionesEl íleo biliar se presentó en mujeres de la séptima década de la vida, con cuadro de oclusión intermitente de larga evolución. Al ingreso presentaban datos de respuesta inflamatoria sistémica, desequilibrio hidroelectrolítico y alteraciones en pruebas funcionales hepáticas. Se debe realizar una adecuada reanimación hidroelectrolítica y tomografía en todos los casos. El mejor procedimiento, en nuestra experiencia, es enterolitotomía y cierre primario; este último es el que presenta menor morbimortalidad." 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Material and methodsA retrospective, observational, descriptive and transversal study was conducted on patients diagnosed with intestinal obstruction secondary to a gallstone ileus from May 2013 to October 2014. The following variables were recorded: age, sex, comorbidities, mean time of onset of symptoms, length of preoperative and postoperative stay, imaging studies, biochemical tests, type of surgical management, stone location and size, complications, mortality, and postoperative follow-up. ResultsThe study included 10 patients (male: female ratio 1:4), with a mean age of 61.9 years. The mean time of onset symptoms 15.4 days, and preoperative stay was 2days. On admission, 80% of patients had leukocytosis and neutrophilia, and 70% with renal failure. The most common surgical management was enterolithotomy with primary closure (50%), finding 80% of the stones in the terminal ileum. Recurrence was found in 2 cases. Mean postoperative hospital stay was 6.3 days. Mortality was 20%. ConclusionsGallstone ileus most commonly presented in women in the seventh decade of life, with intermittent bowel obstruction. On hospital admission, they presented with systemic inflammatory response, electrolyte imbalance and abnormal liver function tests. Initial treatment must include fluid-electrolyte replacement, and tomography scans must be made in all cases. In our experience, the best procedure is enterolithotomy and primary closure, which presented lower morbidity and mortality." 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ARTÍCULO ORIGINAL

Gallstone ileus, experience in the Dr. Eduardo Liceaga General Hospital of Mexico

Eder Alejandro Sánchez-Péreza,

Autor para correspondencia

edalsape@hotmail.com
edalsape.easp@gmail.com

Autor para correspondencia: Heriberto Frías 116, Int. 403, Colonia Narvarte Poniente, Delegación Benito Juárez, C.P. 03020, Ciudad de México, México. Teléfono: +52 55 5639 4024.

, Sinuhé Álvarez-Álvareza, Marco Antonio Madrigal-Télleza, Gabriela Elaine Gutiérrez-Uvalleb, Jorge Enrique Ramírez-Velásquezc, Luis Mauricio Hurtado-Lópeza

a Servicio de Cirugía General, Hospital General de México Dr. Eduardo Liceaga, Ciudad de México, México

b Servicio de Urgencias Médico Quirúrgicas, Hospital General de México Dr. Eduardo Liceaga, Ciudad de México, México

c Clínica de Atención Integral al Paciente con Diabetes y Obesidad, Hospital General de México Dr. Eduardo Liceaga, Ciudad de México, México

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El primer caso reportado de una obstrucci&#243;n en colon fue en 1932&#44; por Tunner<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0100"><span class="elsevierStyleSup">1&#8211;3</span></a>&#46;</p><p id="par0010" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Desde 1990&#44; el &#237;leo biliar se ha descrito como una complicaci&#243;n rara de colelitiasis que ocurre en el 1-4&#37;&#44; y representa hasta el 25&#37; de los casos de obstrucci&#243;n intestinal en mayores de 65 a&#241;os<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0115"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a>&#46; Aproximadamente el 50&#37; de los pacientes con &#237;leo biliar presenta historia de colelitiasis&#44; pero solo el 0&#46;3-1&#46;5&#37; de los pacientes con colelitiasis llega a presentar &#237;leo biliar<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0120"><span class="elsevierStyleSup">5&#44;6</span></a>&#46;</p><p id="par0015" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Puede presentarse desde los 13 hasta los 97 a&#241;os&#44; con m&#225;s frecuencia en mujeres &#40;relaci&#243;n mujer-hombre desde 2&#46;3&#58;1 hasta 16&#58;1&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0130"><span class="elsevierStyleSup">7</span></a>&#46;</p><p id="par0020" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El mecanismo aparentemente m&#225;s frecuente de &#237;leo biliar es la migraci&#243;n de un lito desde la ves&#237;cula al duodeno a trav&#233;s de una f&#237;stula colecistoduodenal &#40;68-95&#37;&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0100"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a>&#59; sin embargo&#44; se menciona tambi&#233;n la posibilidad de f&#237;stulas que involucran al est&#243;mago y al colon<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0105"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a>&#59; las medidas promedio de los litos son de 2&#46;5 cm<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0100"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a>&#46;</p><p id="par0025" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Com&#250;nmente el lito migrado se enclava en el &#237;leon terminal o en la v&#225;lvula ileocecal&#44; segmentos del intestino en donde hay menor movilidad y calibre<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0100"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a>&#46;</p><p id="par0030" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Hay 3<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>formas de presentaci&#243;n cl&#237;nica&#58; <span class="elsevierStyleItalic">aguda</span>&#44; corresponde a la cl&#225;sica presentaci&#243;n del &#237;leo biliar&#59; <span class="elsevierStyleItalic">subaguda</span>&#44; presentada como oclusi&#243;n parcial intestinal y <span class="elsevierStyleItalic">cr&#243;nica</span>&#44; conocida como s&#237;ndrome de Karewsky&#44; caracterizada por episodios repetidos de dolor que remiten conforme pasa el lito a trav&#233;s del intestino<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0100"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a>&#46;</p><p id="par0035" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las alteraciones bioqu&#237;micas m&#225;s frecuentes son&#58; hipopotasemia &#40;60&#37;&#41;&#44; hiponatremia &#40;40&#37;&#41; y alcalosis metab&#243;lica &#40;40&#37;&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0120"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a>&#46; El tratamiento se basa en la reanimaci&#243;n hidroelectrol&#237;tica del paciente y el manejo quir&#250;rgico propio de la enfermedad<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0100"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a>&#46; Tradicionalmente el manejo se realizaba con laparotom&#237;a exploradora m&#225;s enterolitotom&#237;a&#46; De acuerdo con Ravikumar y Williams<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0105"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a>&#44; en 1929 se realiz&#243; la primera descripci&#243;n por Holz del procedimiento denominado en <span class="elsevierStyleItalic">&#171;</span>una etapa&#187; para prevenir la recurrencia de &#237;leo biliar&#46;</p><p id="par0040" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La morbimortalidad es alta&#44; llega a ser de hasta el 21&#37;&#44; asociada a edad avanzada y a la presencia de enfermedades cr&#243;nico degenerativas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0135"><span class="elsevierStyleSup">8</span></a>&#46;</p></span><span id="sec0010" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0080">Objetivo</span><p id="par0045" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Determinar cu&#225;les son las condiciones generales de presentaci&#243;n cl&#237;nica al ingreso de los pacientes con &#237;leo biliar&#44; as&#237; como su evoluci&#243;n&#44; con base en el manejo m&#233;dico quir&#250;rgico otorgado&#46;</p></span><span id="sec0015" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0085">Material y m&#233;todos</span><p id="par0050" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se realiz&#243; un estudio retrospectivo&#44; observacional&#44; descriptivo y transversal del 1 de mayo del 2013 al 30 de octubre del 2014&#44; en el servicio de Cirug&#237;a General de Urgencias del Hospital General de M&#233;xico Dr&#46; Eduardo Liceaga&#44; en la Ciudad de M&#233;xico&#46;</p><p id="par0055" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se incluy&#243; a todos los pacientes operados con diagn&#243;stico de &#237;leo biliar&#44; tomando en consideraci&#243;n las variables&#58; edad&#44; sexo&#44; comorbilidades&#44; duraci&#243;n del cuadro cl&#237;nico&#44; tiempo de estancia preoperatoria&#44; estudios imagenol&#243;gicos&#44; pruebas bioqu&#237;micas al ingreso&#44; tipo de manejo quir&#250;rgico&#44; ubicaci&#243;n y tama&#241;o de litos&#44; estancia postoperatoria&#44; complicaciones&#44; recidiva&#44; seguimiento postoperatorio&#44; sintomatolog&#237;a al egreso y mortalidad&#46; Se excluy&#243; a aquellos pacientes de los que no se logr&#243; recabar todas las variables&#46;</p><p id="par0060" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se compararon los datos con el n&#250;mero total de colecistectom&#237;as realizadas en el mismo periodo de tiempo&#44; as&#237; como con el n&#250;mero total de pacientes intervenidos mediante laparotom&#237;a por oclusi&#243;n intestinal&#46; Para cada una de las variables analizadas se determinaron medidas de tendencia central y de dispersi&#243;n&#59; se realiz&#243; dicho an&#225;lisis en Microsoft Excel 2010&#46;</p></span><span id="sec0020" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0090">Resultados</span><p id="par0065" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Obtuvimos un total de 10 pacientes en el periodo de tiempo&#59; no hubo ning&#250;n paciente excluido del estudio&#46; Del total&#44; 8 fueron mujeres &#40;80&#37;&#41; y 2 hombres &#40;20&#37;&#41;&#46; La edad promedio de presentaci&#243;n fue de 61&#46;9 a&#241;os&#44; con una desviaci&#243;n est&#225;ndar &#40;DE&#41; de<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#177;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>15&#46;8&#44; el 70&#37; de los pacientes fueron mayores de 55 a&#241;os&#46;</p><p id="par0070" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En total&#44; en el mismo periodo de estudio se registraron 484 laparotom&#237;as por oclusi&#243;n intestinal&#44; de las cuales el &#237;leo biliar corresponde al 2&#46;06&#37; de los casos&#46; Adem&#225;s&#44; se realizaron 402 procedimientos quir&#250;rgicos por enfermedad liti&#225;sica vesicular&#44; de los cuales 2&#46;48&#37; fueron por &#237;leo biliar&#46;</p><p id="par0075" class="elsevierStylePara elsevierViewall">De los 10 pacientes&#44; &#250;nicamente 2 presentaban comorbilidades asociadas&#44; uno presentaba etilismo cr&#243;nico y taquicardia parox&#237;stica y otro paciente&#44; neuropat&#237;a vegetativa como complicaci&#243;n de diabetes mellitus tipo 2&#46;</p><p id="par0080" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El tiempo desde el inicio de la sintomatolog&#237;a hasta la llegada al Servicio de Urgencias presenta un rango de entre 4 y 30 d&#237;as&#44; con una media de 15&#46;4 y una DE<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#177;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>12&#46;86&#46; Es de importancia mencionar que ninguno de los pacientes que se presentan en esta serie ten&#237;a antecedentes de c&#243;lico vesicular ni episodios de colecistitis aguda&#46; La sintomatolog&#237;a presentada en el total de los pacientes corresponde al cuadro cl&#237;nico de oclusi&#243;n intestinal&#46;</p><p id="par0085" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Al ingreso se efectuaron diversos estudios de laboratorio y se encontr&#243; que el 80&#37; de los pacientes presentaba leucocitosis y neutrofilia&#44; con una media de 13&#46;89<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#215;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>10<span class="elsevierStyleSup">3</span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>cel&#47;&#956;L &#40;DE<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#177;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>4&#46;95&#41; y 82&#46;31&#37; &#40;DE<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#177;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>8&#46;87&#41;&#44; respectivamente&#46; El 70&#37; de los pacientes presentaba datos de falla renal aguda&#44; con una cifra media de creatinina de 2&#46;1<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;dl &#40;DE<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#177;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>1&#46;15&#41; y urea de 82&#46;94<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;dl &#40;DE<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#177;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>51&#46;31&#41;&#46; Las alteraciones hidroelectrol&#237;ticas fueron frecuentes&#58; de nuestra serie&#44; el 80&#37; present&#243; hiponatremia&#44; el 40&#37; hipopotasemia y el 50&#37; hipocloremia&#46; En relaci&#243;n con las pruebas funcionales hep&#225;ticas&#44; &#250;nicamente 4 de los 10 pacientes presentaban elevaci&#243;n discreta de bilirrubinas totales&#44; con una media de 1&#46;15<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;dl &#40;DE<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#177;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#46;42&#41;&#44; el 50&#37; present&#243; elevaci&#243;n en la fosfatasa alcalina y el 50&#37;&#44; elevaci&#243;n en la gama glutamil transpeptidasa &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0005">tabla 1</a>&#41;&#46;</p><elsevierMultimedia ident="tbl0005"></elsevierMultimedia><p id="par0090" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El tiempo preoperatorio medio de estancia en el Servicio de Urgencias fue de 2 d&#237;as &#40;DE<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#177;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>1&#46;84&#41;&#46; Dentro de este tiempo se realizaron radiograf&#237;as de abdomen en 2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>posiciones a todos los pacientes&#59; en ning&#250;n caso se encontr&#243; la tr&#237;ada de Rigler&#46; Al 90&#37; de los pacientes se le realiz&#243; tomograf&#237;a computada abdominal&#58; en el 100&#37; de estos se encontr&#243; la tr&#237;ada de Rigler positiva &#40;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#fig0005">figs&#46; 1 y 2</a>&#41;&#46;</p><elsevierMultimedia ident="fig0005"></elsevierMultimedia><elsevierMultimedia ident="fig0010"></elsevierMultimedia><p id="par0095" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El 90&#37; de los pacientes fueron intervenidos por laparotom&#237;a con diagn&#243;stico previo de &#237;leo biliar &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0015">fig&#46; 3</a>&#41;&#46; El principal procedimiento realizado fue enterolitotom&#237;a con cierre primario &#40;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#fig0020">figs&#46; 4 y 5</a>&#41;&#46; El resto del manejo se resume en la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0010">tabla 2</a>&#46;</p><elsevierMultimedia ident="fig0015"></elsevierMultimedia><elsevierMultimedia ident="fig0020"></elsevierMultimedia><elsevierMultimedia ident="fig0025"></elsevierMultimedia><elsevierMultimedia ident="tbl0010"></elsevierMultimedia><p id="par0100" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se present&#243; recidiva en 2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>pacientes de los 10 del estudio&#46; El primer paciente present&#243; recidiva a los 15 d&#237;as del primer procedimiento &#40;enterolitotom&#237;a con cierre primario&#41; y el segundo paciente recidiv&#243; a los 30 d&#237;as del primer procedimiento quir&#250;rgico &#40;procedimiento en una etapa&#41;&#46; En la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0015">tabla 3</a> se resumen los procedimientos realizados y la mortalidad posterior al segundo procedimiento&#46;</p><elsevierMultimedia ident="tbl0015"></elsevierMultimedia><p id="par0105" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La localizaci&#243;n de los litos fue en el 80&#37; &#237;leon y en un 20&#37; de los casos&#44; en el yeyuno&#46; La media del tama&#241;o de los litos fue de 4&#46;5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>cm en su eje mayor &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0030">fig&#46; 6</a>&#41;&#46;</p><elsevierMultimedia ident="fig0030"></elsevierMultimedia><p id="par0110" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El periodo de internamiento promedio postoperatorio fue de 6&#46;3 d&#237;as &#40;DE<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#177;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>4&#46;19&#41;&#46; Tres de los pacientes presentaron sepsis&#44; 2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>por dehiscencia de enterorrafia y otro m&#225;s por neumon&#237;a secundaria a broncoaspiraci&#243;n&#46; Del total de nuestros pacientes&#44; 2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>fallecieron en el internamiento&#44; uno por sepsis abdominal posterior a la recidiva y otro por cuadro neum&#243;nico por aspiraci&#243;n&#46;</p><p id="par0115" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Realizamos el seguimiento postoperatorio de los 8 pacientes restantes&#59; en 2 casos no fue posible concluirlo&#46; Del resto de los pacientes se realiz&#243; seguimiento con una media de 6&#46;1 meses&#44; en el transcurso de los cuales una paciente tuvo un internamiento a los 3 meses del postoperatorio a causa de pielonefritis&#44; desarroll&#243; urosepsis y falleci&#243;&#46; Del resto&#44; 4 se encuentran en seguimiento&#46;</p><p id="par0120" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Dentro de la sintomatolog&#237;a postoperatoria&#44; un paciente present&#243; dolor abdominal en hipocondrio derecho de intensidad leve&#44; uno m&#225;s estre&#241;imiento y otro prurito y granuloma en herida quir&#250;rgica&#46;</p></span><span id="sec0025" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0095">Discusi&#243;n</span><p id="par0125" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El &#237;leo biliar representa una causa poco frecuente de oclusi&#243;n intestinal y una complicaci&#243;n rara de litiasis vesicular&#46; Se presenta en la mayor&#237;a de los casos en pacientes por encima de la sexta d&#233;cada de la vida&#46; Habitualmente predomina en el sexo femenino&#46; En nuestra serie el 70&#37; de los casos son mayores de 55 a&#241;os&#44; con relaci&#243;n hombre mujer 1&#58;4&#44; lo que coincide con lo reportado en la literatura&#46;</p><p id="par0130" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Fisiopatol&#243;gicamente se acepta que los c&#225;lculos de tama&#241;o grande y solitarios erosionan la pared de la ves&#237;cula biliar y del intestino&#44; produciendo inflamaci&#243;n cr&#243;nica&#44; lo cual reduce el flujo arterial&#44; drenaje venoso y linf&#225;tico&#44; favorece la necrosis y predispone a la formaci&#243;n de f&#237;stulas biliodigestivas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0140"><span class="elsevierStyleSup">9</span></a>&#46; Com&#250;nmente el lito migrado se enclava en el &#237;leon terminal o en la v&#225;lvula ileocecal&#44; segmentos del intestino en donde se dispone de menor movilidad y calibre<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0100"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a>&#46; Las concreciones biliares incrementan el tama&#241;o conforme avanzan a lo largo del tubo digestivo&#44; por la adici&#243;n del contenido intestinal&#44; hasta llegar al punto de enclavamiento&#46; Esto &#250;ltimo pasa cuando el lito mide m&#225;s de 2&#46;5 cm<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0145"><span class="elsevierStyleSup">10</span></a>&#46; En nuestra serie todos los litos medidos fueron superiores a 2&#46;5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>cm&#46;</p><p id="par0135" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Seg&#250;n reportes&#44; esta enfermedad presenta una proporci&#243;n del 0&#46;9&#37; de los ingresos hospitalarios a los Servicios de Urgencias con motivos quir&#250;rgicos&#44; con un promedio de estancia hospitalaria de 14 d&#237;as &#40;estancia postoperatoria de 9&#46;5 d&#237;as&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0150"><span class="elsevierStyleSup">11</span></a>&#46; En nuestra serie la estancia promedio postoperatoria fue menor&#44; con 6&#46;3 d&#237;as y global con 8&#46;3 d&#237;as&#46;</p><p id="par0140" class="elsevierStylePara elsevierViewall">&#218;nicamente en el 50-60&#37; de los casos se logra establecer el diagn&#243;stico previo a la intervenci&#243;n quir&#250;rgica<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0125"><span class="elsevierStyleSup">6&#44;7</span></a>&#46; En nuestro hospital&#44; el protocolo de estudio de los pacientes con oclusi&#243;n intestinal incluye&#58; la realizaci&#243;n de tomograf&#237;a abdominal con contraste oral e intravenoso &#40;siempre que sea posible&#44; dependiendo de la funci&#243;n renal&#41;&#44; por lo que el diagn&#243;stico preoperatorio se logr&#243; en el 90&#37; de los casos&#46; En nuestra experiencia&#44; el tener un estudio tomogr&#225;fico de los pacientes permite una mejor planeaci&#243;n del procedimiento quir&#250;rgico&#46;</p><p id="par0145" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La imagen diagn&#243;stica caracter&#237;stica es la tr&#237;ada de Rigler &#40;&#250;nicamente presente en un 15&#37; de los casos en radiograf&#237;as de abdomen&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0155"><span class="elsevierStyleSup">12</span></a>&#46; Esta comprende&#58; dilataci&#243;n de asas intestinales proximales con niveles hidroa&#233;reos &#40;t&#237;picamente en cuadrante superior izquierdo&#41;&#44; neumobilia e imagen de lito calcificado &#40;en cuadrante inferior derecho&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0160"><span class="elsevierStyleSup">13</span></a>&#46; Se agregan&#44; como otros 2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>signos&#44; el cambio de posici&#243;n del lito y la evidencia de nivel hidroa&#233;reo en la ves&#237;cula biliar&#46; La presencia de 2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>o m&#225;s de estos signos se considera patognom&#243;nica de &#237;leo biliar<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0110"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a>&#46; La baja sensibilidad reportada por las radiograf&#237;as simples de abdomen concuerda con nuestros resultados&#44; en los que ninguna de las radiograf&#237;as presentaba la tr&#237;ada de Rigler&#46; El ultrasonido de h&#237;gado y v&#237;as biliares puede detectar neumobilia y litos ect&#243;picos&#46; Su uso junto con la radiograf&#237;a de abdomen incrementa la sensibilidad hasta un 74&#37;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0100"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a>&#46;</p><p id="par0150" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La tr&#237;ada de Rigler se puede encontrar hasta en el 80&#37; de los casos con uso de tomograf&#237;a computada &#40;TC&#41; abdominal temprana<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0155"><span class="elsevierStyleSup">12</span></a>&#44; y evidencia la presencia de&#58; neumobilia&#44; litos ect&#243;picos en el intestino&#44; colecistitis cr&#243;nica y f&#237;stula colecistoent&#233;rica<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0100"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a>&#46; Algunas series de casos reportan mejora en la certeza y rapidez diagn&#243;stica con el uso de TC abdominal &#40;93&#37; de sensibilidad&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0105"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a>&#46; A 9<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>de nuestros pacientes se les realiz&#243; TC abdominal&#58; en el 100&#37; de los casos encontramos la tr&#237;ada de Rigler&#46;</p><p id="par0155" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La adecuada reanimaci&#243;n hidroelectrol&#237;tica es la piedra angular del tratamiento m&#233;dico&#44; ya que&#44; como se observ&#243; en nuestros resultados&#44; la mayor parte de los pacientes presentan desequilibrio hidroelectrol&#237;tico y falla renal aguda al momento del diagn&#243;stico&#46; Mart&#237;nez et al&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0150"><span class="elsevierStyleSup">11</span></a> reportaron que en el 12&#46;5&#37; de sus pacientes &#40;<span class="elsevierStyleItalic">n</span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>40&#41;&#44; el lito fue expulsado por v&#237;a rectal&#44; posterior a la terap&#233;utica inicial a base de descompresi&#243;n mediante sonda nasog&#225;strica&#44; manejo hidroelectrol&#237;tico y medidas de soporte&#46;</p><p id="par0160" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El manejo quir&#250;rgico del &#237;leo biliar es controversial&#44; hay como opciones&#58; enterotom&#237;a o resecci&#243;n intestinal&#44; con extracci&#243;n del lito&#59; en ambos casos se puede optar por completar el procedimiento con cierre de la f&#237;stula biliar y realizaci&#243;n de colecistectom&#237;a<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0115"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a>&#46; Los pacientes ancianos y con m&#250;ltiples comorbilidades &#40;ASA III&#41; representan un verdadero reto&#44; ya que presentan un incremento considerable de fugas&#44; tanto intestinales como biliares&#44; al realizar el procedimiento en una sola etapa<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0145"><span class="elsevierStyleSup">10</span></a>&#46; A esto &#250;ltimo se le debe prestar especial atenci&#243;n al momento de la toma de decisiones en el transoperatorio&#46; En pacientes con expectativa de vida mayor&#44; sin comorbilidades y con mayores facilidades t&#233;cnicas&#44; es posible plantear la resoluci&#243;n del padecimiento en una etapa<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0150"><span class="elsevierStyleSup">11</span></a>&#46;</p><p id="par0165" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La mortalidad reportada por Mart&#237;nez et al&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0150"><span class="elsevierStyleSup">11</span></a> fue del 11&#37;&#44; que alcanz&#243; hasta el 25&#37; en pacientes con comorbilidades&#46; Los mismos autores no encontraron diferencia entre las complicaciones quir&#250;rgicas de los pacientes tratados con enterolitotom&#237;a y aquellos que fueron tratados con enterolitotom&#237;a y cierre de f&#237;stula&#46; Una serie croata de 30 pacientes report&#243; una morbilidad postoperatoria del 61&#46;1&#37;&#44; cuando se procedi&#243; a realizar tratamiento en una sola etapa vs&#46; 27&#46;3&#37; cuando se realiz&#243; &#250;nicamente enterolitotom&#237;a&#44; con una mortalidad del 10&#46;5 vs&#46; 9&#37;&#44; respectivamente<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0105"><span class="elsevierStyleSup">2&#44;14</span></a>&#46; Riesner y Cohen publicaron la serie m&#225;s grande de casos&#44; en la que reportan una mortalidad del 16&#46;9 y del 11&#46;7&#37; para los procedimientos de reparaci&#243;n de una etapa y enterolitotom&#237;a&#44; respectivamente<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0170"><span class="elsevierStyleSup">15</span></a>&#46;</p><p id="par0170" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Algunos reportes de casos mencionan que el &#237;leo biliar puede presentarse hasta 8 meses tras la colecistectom&#237;a<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0175"><span class="elsevierStyleSup">16</span></a>&#46; La revisi&#243;n detallada de todo el trayecto del intestino delgado durante la cirug&#237;a por &#237;leo biliar es fundamental&#44; a fin de evitar recurrencias<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0180"><span class="elsevierStyleSup">17</span></a>&#46; Si durante la enterolitotom&#237;a se encuentra un lito facetado&#44; es primordial hacer una revisi&#243;n amplia del intestino con la finalidad de encontrar un lito adicional<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0130"><span class="elsevierStyleSup">7</span></a>&#46; En nuestra serie reportamos 2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>recidivas&#44; con m&#225;ximo tiempo de presentaci&#243;n de 30 d&#237;as&#46; Es importante mencionar que&#44; aunque se haga el procedimiento en una etapa&#44; puede presentarse recidiva&#44; como en uno de nuestros casos&#46;</p><p id="par0175" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El tratamiento en una etapa puede realizarse cuando se ha valorado que la colecistectom&#237;a es t&#233;cnicamente sencilla&#44; con la realizaci&#243;n siempre de una colangiograf&#237;a para valorar la integridad de la v&#237;a biliar y cerrando el duodeno en uno o 2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>planos&#44; en forma transversal<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0185"><span class="elsevierStyleSup">18</span></a>&#46; En m&#225;s del 50&#37; de los casos ocurre cierre espont&#225;neo de la f&#237;stula biliodigestiva&#44; posteriormente al manejo con enterolitotom&#237;a<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0115"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a>&#46;</p><p id="par0180" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El tratamiento laparosc&#243;pico es posible&#44; con particular atenci&#243;n en la introducci&#243;n del primer trocar&#44; ya que las asas intestinales se encuentran dilatadas y pueden ocurrir lesiones&#46; Recomendamos la t&#233;cnica abierta para la colocaci&#243;n del primer trocar&#46; Puede realizarse exteriorizaci&#243;n de las asas intestinales no dilatadas&#44; por un puerto de apoyo&#44; y realizar enterolitotom&#237;a mediante un cierre primario transverso<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0190"><span class="elsevierStyleSup">19</span></a>&#46;</p><p id="par0185" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los m&#233;todos alternos de manejo terap&#233;utico incluyen&#58; la litotricia col&#243;nica l&#225;ser&#44; litotricia extracorp&#243;rea con onda de choque&#44; litotricia extracorp&#243;rea con onda de choque<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#43;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>arg&#243;n&#44; l&#225;ser y litotricia hidroel&#233;ctrica endosc&#243;pica&#46; Estos m&#233;todos son posibles &#250;nicamente cuando el lito se encuentra en el colon&#44; duodeno proximal o est&#243;mago<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0100"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a>&#46;</p><p id="par0190" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Hist&#243;ricamente&#44; la infecci&#243;n de herida quir&#250;rgica y la dehiscencia de cierre o anastomosis representan las complicaciones m&#225;s comunes&#44; con un 25-50&#37; de los casos&#59; otras son&#58; falla renal aguda&#44; infecci&#243;n urinaria&#44; fugas anastom&#243;ticas&#44; abscesos abdominales y choque s&#233;ptico&#46; Cohortes retrospectivas y revisiones de literatura reportan malignidad en la v&#237;a biliar hasta en el 2-6&#37; de los casos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0115"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a>&#46;</p></span><span id="sec0030" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0100">Conclusiones</span><p id="par0195" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En la serie encontramos que los pacientes t&#237;picamente son mujeres&#44; en la s&#233;ptima d&#233;cada de la vida&#44; sin comorbilidades de importancia&#44; con cuadro de 2 semanas de duraci&#243;n en promedio t&#237;pico de oclusi&#243;n intestinal&#46; En ning&#250;n caso se presentaron episodios de c&#243;lico vesicular o colecistitis aguda&#46; Al ingreso presentan&#58; leucocitosis y desviaci&#243;n de la curva de distribuci&#243;n a la izquierda&#44; datos de falla renal prerrenal&#44; desequilibrio hidroelectrol&#237;tico y&#44; en el 50&#37; de los casos&#44; elevaci&#243;n de fosfatasa alcalina y gamma glutamil transpeptidasa&#44; sin hiperbilirrubinemia&#46;</p><p id="par0200" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En nuestra experiencia&#44; se recomienda una reanimaci&#243;n hidroelectrol&#237;tica estricta al ingreso de los pacientes&#44; as&#237; como realizar TC abdominal a los pacientes en quien se sospeche de dicho cuadro&#46; Consideramos que el procedimiento quir&#250;rgico que debe ser practicado de primera instancia es la enterolitotom&#237;a con enterorrafia primaria y&#44; en los casos en los que se encuentren datos de isquemia intestinal o no sea posible una enterotom&#237;a satisfactoria&#44; debe realizarse la resecci&#243;n del segmento y entero-enteroanastomosis&#46;</p><p id="par0205" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La principal morbilidad en el postoperatorio inmediato fue el desequilibrio hidroelectrol&#237;tico y sepsis&#44; por el diagn&#243;stico de base o broncoaspiraci&#243;n&#46;</p><p id="par0210" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La toma de decisiones debe partir de las condiciones generales del paciente&#46; Al ser una enfermedad predominantemente presentada en adultos mayores&#44; se debe ser juicioso al tratar de realizar el procedimiento en una sola etapa&#46; En nuestra experiencia se presenta una menor tasa de morbimortalidad al realizarse &#250;nicamente enterolitotom&#237;a y cierre primario&#46;</p></span><span id="sec0035" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0105">Responsabilidades &#233;ticas</span><span id="sec0040" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0110">Protecci&#243;n de personas y animales</span><p id="par0215" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los autores declaran que para esta investigaci&#243;n no se han realizado experimentos en seres humanos ni en animales&#46;</p></span><span id="sec0045" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0115">Confidencialidad de los datos</span><p id="par0220" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los autores declaran que han seguido los protocolos de su centro de trabajo sobre la publicaci&#243;n de datos de pacientes&#46;</p></span><span id="sec0050" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0120">Derecho a la privacidad y consentimiento informado</span><p id="par0225" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los autores declaran que en este art&#237;culo no aparecen datos de pacientes&#46;</p></span></span><span id="sec0055" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0125">Conflicto de intereses</span><p id="par0230" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los autores declaran no tener ning&#250;n conflicto de intereses&#46;</p></span></span>"
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                  \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head  " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Leucocitos totales <span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#215;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>10<span class="elsevierStyleSup">3</span> cel&#47;&#956;l&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head  " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Neutr&#243;filos &#37;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head  " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Fosfatasa alcalina mg&#47;dl&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head  " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Bilirrubina total mg&#47;dl&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head  " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">GGT mg&#47;dl&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head  " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Sodio mg&#47;dl&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head  " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Creatinina mg&#47;dl&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Media&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">13&#46;89&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">82&#46;31&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">2&#46;1&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">DE &#40;&#177;&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">4&#46;94&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">8&#46;87&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head  " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">N&#250;mero realizado&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head  " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Recurrencia&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head  " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Mortalidad&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">1&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">1&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">ELT<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#43;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>CP&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">5&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">1&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">1&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Resecci&#243;n<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#43;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>anastomosis termino terminal&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">3&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">0&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">0&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Resecci&#243;n<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#43;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>estoma terminal&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">1&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">0&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">0&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Total&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">10&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">2&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">1&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head  " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Realizados&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head  " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Mortalidad&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Procedimiento de una etapa &#40;ELT<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#43;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>CP<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#43;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>cierre de f&#237;stula<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#43;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>colecistectom&#237;a&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">1&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">1&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">ELT<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#43;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>CP&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">1&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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Información del artículo

ISSN: 00097411
Idioma original: Español

DOI:10.1016/j.circir.2016.05.018

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