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ARTÍCULO ORIGINAL
Evaluación del uso de antibióticos e impacto de una intervención dirigida a modificar la conducta prescriptiva en profilaxis quirúrgica en 6hospitales del área metropolitana de Monterrey
Assessment of antibiotic use and impact of an intervention intended to modify the prescribing behavior in surgical prophylaxis in 6hospitals in the metropolitan area of Monterrey, Mexico
Gerardo del Carmen Palacios-Saucedoa,
Autor para correspondencia
palsaugc@gmail.com
gerardo.palacios@imss.gob.mx

Autor para correspondencia. División de Investigación y Departamento de Pediatría e Infectología Pediátrica, Unidad Médica de Alta Especialidad, Hospital de Especialidades N.° 25, Instituto Mexicano del Seguro Social, Fidel Velásquez y Lincoln s/n, Colonia Nueva Morelos, C.P. 64320, Monterrey, Nuevo León, México. Teléfono: +52 (81) 8371 4100 ext. 41315. Fax: +52 81 8371 4100 ext. 41315.
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b Unidad Médica de Alta Especialidad, Hospital de Ginecología y Obstetricia N.° 23, Instituto Mexicano del Seguro Social, Monterrey, Nuevo León, México
c Hospital General de Zona N.° 33, Instituto Mexicano del Seguro Social, Monterrey, Nuevo León, México
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h Coordinación de Unidad Médica de Alta Especialidad, Dirección de Prestaciones Médicas, Instituto Mexicano del Seguro Social, Ciudad de México, México
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en adultos y de 23 a 40&#37; en ni&#241;os<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0160"><span class="elsevierStyleSup">3&#44;4</span></a>&#46; Para la Organizaci&#243;n Mundial de la Salud&#44; la resistencia antimicrobiana es un problema global grave&#44; cuya causa primaria es el mal uso de antibi&#243;ticos y cuyas consecuencias incluyen estancias hospitalarias m&#225;s prolongadas&#44; lo que incrementa los costos para los sistemas de salud&#44; las familias y la sociedad<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0170"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a>&#46;</p><p id="par0010" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las infecciones del sitio quir&#250;rgico son la segunda causa de infecci&#243;n nosocomial en diversas series<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0175"><span class="elsevierStyleSup">6&#8211;9</span></a>&#46; Se ha calculado que entre el 2 y el 5&#37; de las cirug&#237;as limpias extraabdominales y el 20&#37; de las cirug&#237;as abdominales se complican con este tipo de infecciones&#46; Los pacientes con infecci&#243;n del sitio quir&#250;rgico&#44; adem&#225;s&#44; tienen un riesgo 60&#37; mayor de requerir estancia en una unidad de cuidados intensivos&#44; un riesgo 5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>veces mayor de reingreso hospitalario y un riesgo 2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>veces mayor de morir&#44; al ser comparados con pacientes sin este tipo de complicaciones por infecci&#243;n&#46; Todo esto incrementa sustancialmente los costos del tratamiento<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0190"><span class="elsevierStyleSup">9&#8211;11</span></a>&#46;</p><p id="par0015" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Debido a que la incidencia de infecci&#243;n del sitio quir&#250;rgico es uno de los indicadores m&#225;s importantes de la calidad de la atenci&#243;n en cirug&#237;a y uno de los factores que m&#225;s impactan su resultado final&#44; el uso correcto&#160;de antibi&#243;ticos profil&#225;cticos constituye un elemento fundamental en cirug&#237;a<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0180"><span class="elsevierStyleSup">7</span></a>&#46; El prop&#243;sito b&#225;sico de la profilaxis es alcanzar y mantener niveles adecuados del antibi&#243;tico en los tejidos y el plasma en el momento de la incisi&#243;n y durante todo el procedimiento quir&#250;rgico<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0175"><span class="elsevierStyleSup">6&#44;8&#44;12&#44;13</span></a>&#46; La administraci&#243;n de antibi&#243;ticos profil&#225;cticos se basa en el riesgo de infecci&#243;n de heridas&#44; para lo cual es indispensable conocer la clasificaci&#243;n de las heridas<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0215"><span class="elsevierStyleSup">14&#8211;16</span></a>&#46; En el a&#241;o 2002 el Center for Medicare and Medicaid Services y el Center for Disease Control and Prevention de Estados Unidos iniciaron el proyecto de Prevenci&#243;n Nacional de Infecciones Quir&#250;rgicas&#46; De acuerdo con este proyecto&#44; el antibi&#243;tico profil&#225;ctico debe ser administrado 60&#160;min antes de la incisi&#243;n quir&#250;rgica&#44; la duraci&#243;n de la administraci&#243;n no debe ser mayor a 24&#160;h despu&#233;s del t&#233;rmino de la cirug&#237;a y se debe administrar una dosis adicional del antibi&#243;tico durante el transoperatorio solo si la cirug&#237;a dura m&#225;s del tiempo que corresponde a 2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>vidas medias del antibi&#243;tico<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0185"><span class="elsevierStyleSup">8&#44;9&#44;16&#44;17</span></a>&#46; Adem&#225;s&#44; se ha demostrado que la administraci&#243;n de antibi&#243;ticos en el postoperatorio no reduce el riesgo de infecci&#243;n&#44; y que su administraci&#243;n prolongada se asocia a un mayor riesgo de adquisici&#243;n de resistencia antibacteriana<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0225"><span class="elsevierStyleSup">16&#8211;18</span></a>&#46;</p><p id="par0020" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El objetivo del presente estudio fue evaluar el uso de antibi&#243;ticos y el impacto de una intervenci&#243;n dirigida a modificar la conducta prescriptiva en profilaxis quir&#250;rgica en 6<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>hospitales del &#225;rea metropolitana de Monterrey&#44; en el noreste de M&#233;xico&#46;</p></span><span id="sec0010" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0075">Material y m&#233;todos</span><span id="sec0015" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0080">Dise&#241;o</span><p id="par0025" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Encuesta multic&#233;ntrica prolectiva y estudio de intervenci&#243;n antes y despu&#233;s&#46;</p></span><span id="sec0020" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0085">Elaboraci&#243;n de la gu&#237;a de profilaxis y del instrumento de medici&#243;n</span><p id="par0030" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Con base en una revisi&#243;n exhaustiva de la literatura internacional 2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>infect&#243;logos &#40;Palacios-Saucedo y Briones-Lara&#41; dise&#241;aron una &#171;Gu&#237;a para el uso de antibi&#243;ticos en profilaxis quir&#250;rgica&#187;&#44; la cual fue sometida a evaluaci&#243;n por otros 2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>infect&#243;logos &#40;Sol&#243;rzano-Santos y D&#237;az-Ramos coordinados por Palacios-Saucedo&#41; hasta que llegaron a un consenso&#46; La gu&#237;a para el uso de antibi&#243;ticos en profilaxis quir&#250;rgica elaborada para el presente estudio es muy similar a otras gu&#237;as internacionales<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0175"><span class="elsevierStyleSup">6&#44;13&#44;15&#8211;17</span></a>&#46; En ella las cirug&#237;as se clasifican de acuerdo con el tipo de herida &#40;limpia&#44; limpia contaminada&#44; contaminada o sucia&#41;&#59; de cada una de las diferentes cirug&#237;as se muestra el antibi&#243;tico de primera elecci&#243;n y sus dosis&#44; el antibi&#243;tico de segunda elecci&#243;n con sus dosis&#44; el momento de administraci&#243;n&#44; las condiciones bajo las cuales es necesaria repetir la dosis&#44; la duraci&#243;n de la administraci&#243;n y el antibi&#243;tico recomendado en caso de alergia&#46; Dos de los infect&#243;logos participantes &#40;Palacios-Saucedo y Briones-Lara&#41; dise&#241;aron el instrumento de recolecci&#243;n de la informaci&#243;n sobre el uso de antibi&#243;ticos&#44; que inclu&#237;a 4<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>secciones&#58; 1&#170;&#41; Datos generales de los pacientes&#44; que inclu&#237;a el nombre&#44; edad&#44; sexo&#44; peso y fecha de ingreso&#46; 2&#170;&#41; Informaci&#243;n sobre el procedimiento quir&#250;rgico&#44; que inclu&#237;a el diagn&#243;stico motivo de la cirug&#237;a&#44; nombre de la cirug&#237;a&#44; fecha&#44; hora de inicio&#44; duraci&#243;n y sitio de la cirug&#237;a&#44; y el tipo de herida &#40;limpia&#44; limpia contaminada&#44; contaminada o sucia&#41;&#46; En el an&#225;lisis final solo se incluy&#243; a pacientes quir&#250;rgicos&#44; consider&#225;ndose como tal a todo paciente que hubiera sido intervenido mediante cualquier cirug&#237;a no ambulatoria en los 6<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>d&#237;as previos o que fuera a ser intervenido por dicha cirug&#237;a dentro del d&#237;a siguiente a la aplicaci&#243;n de la encuesta&#46; 3&#170;&#41; Informaci&#243;n sobre el uso de antibi&#243;ticos&#44; que inclu&#237;a si estaba recibiendo o no antibi&#243;ticos y si su uso era profil&#225;ctico o terap&#233;utico&#44; n&#250;mero de antibi&#243;ticos&#44; servicio que los prescribi&#243; y las fechas de inicio y t&#233;rmino del antibi&#243;tico&#46; 4&#170;&#41; Evaluaci&#243;n de la naturaleza de la prescripci&#243;n del o de los antibi&#243;ticos&#44; que inclu&#237;a informaci&#243;n sobre la fecha y hora de inicio&#44; si el uso de profilaxis estaba o no justificado&#44; si el esquema&#44; la dosificaci&#243;n y la duraci&#243;n fueron o no adecuadas y si se utilizaron antibi&#243;ticos que deben ser considerados como de uso restringido&#46; En el instrumento se indicaban claramente los sitios espec&#237;ficos preestablecidos de los expedientes cl&#237;nicos de los cuales la informaci&#243;n ser&#237;a recopilada&#44; con un m&#225;ximo de 3<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>sitios como origen de la informaci&#243;n para cada variable&#46; Estos sitios incluyeron&#58; nota e indicaciones de ingreso&#44; nota de evoluci&#243;n o de consulta externa en donde se indic&#243; la cirug&#237;a&#44; nota preanest&#233;sica&#44; nota postanest&#233;sica&#44; nota e indicaciones posquir&#250;rgicas&#44; la &#250;ltima nota de evoluci&#243;n&#44; y otros&#46;</p><p id="par0035" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se consider&#243; como profil&#225;ctico cuando el esquema fue indicado para prevenir la ocurrencia de infecci&#243;n del sitio quir&#250;rgico&#44; de acuerdo con el riesgo de infecci&#243;n seg&#250;n la clasificaci&#243;n de heridas&#44; y como terap&#233;utico cuando fue indicado para tratar una enfermedad ya presente&#46; El esquema fue considerado como justificado cuando&#44; de acuerdo con la &#171;Gu&#237;a para el uso de antibi&#243;ticos en profilaxis quir&#250;rgica&#187;&#44; estaba indicado el uso de antibi&#243;ticos con fines profil&#225;cticos&#46; El momento de inicio se consider&#243; como adecuado cuando la primera dosis del antibi&#243;tico se administr&#243; entre 30 y 60&#160;min antes de la incisi&#243;n quir&#250;rgica en el caso de heridas limpias o limpias contaminadas&#44; o bien se inici&#243; en el tiempo indicado en la &#171;Gu&#237;a para el uso de antibi&#243;ticos en profilaxis quir&#250;rgica&#187;&#46; El esquema fue considerado adecuado cuando correspond&#237;a al indicado en dicha gu&#237;a&#46; La dosis se consider&#243; adecuada si la cantidad administrada en mg &#40;o en mg&#47;kg o en mg&#47;m<span class="elsevierStyleSup">2</span> de superficie corporal en el caso de ni&#241;os&#41; correspond&#237;a a la dosis indicada en la gu&#237;a&#46; La duraci&#243;n del esquema se consider&#243; desde el inicio hasta la suspensi&#243;n de este y se consider&#243; como adecuado si correspond&#237;a al tiempo indicado en la gu&#237;a&#44; que en la mayor&#237;a de las cirug&#237;as limpias y limpias contaminadas era de una sola dosis&#46; Se consideraron como de uso restringido los siguientes antibi&#243;ticos&#58; meropenem&#44; imipenem-cilastatina&#44; cefepime&#44; vancomicina&#44; linezolid&#44; ciprofloxacina&#44; gatifloxacina&#44; teicoplanina&#44; ticarcilina-acido clavul&#225;nico y piperacilina-tazobactam&#46;</p></span><span id="sec0025" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0090">Log&#237;stica del estudio</span><p id="par0040" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Antes de la aplicaci&#243;n de la primera encuesta se realiz&#243; un estudio piloto en cada hospital participante&#44; en el que se aplic&#243; el cuestionario en 5-7<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>expedientes cl&#237;nicos para hacerle las adecuaciones necesarias sobre los sitios de origen de la informaci&#243;n de cada variable&#44; as&#237; como adicionar otros tipos de cirug&#237;a que no estuvieran incluidos antes en la gu&#237;a&#46; Adem&#225;s&#44; se evalu&#243; el tiempo requerido para el llenado de cada cuestionario&#44; siendo este de 7 a 18&#160;min&#44; con el prop&#243;sito de planear los tiempos requeridos para la realizaci&#243;n de la encuesta por hospital&#46; Posteriormente&#44; el estudio se llev&#243; a cabo en 3<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>etapas&#58; en la primera se realiz&#243; una evaluaci&#243;n basal del uso de antibi&#243;ticos&#44; en la segunda se aplic&#243; la intervenci&#243;n dirigida a modificar la conducta prescriptiva de antibi&#243;ticos en profilaxis quir&#250;rgica y en la tercera se aplic&#243; nuevamente la encuesta para evaluar el impacto de dicha intervenci&#243;n&#44; como a continuaci&#243;n se describe&#46;</p><span id="sec0030" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0095">Etapa 1 o de preintervenci&#243;n &#40;1&#170; encuesta multic&#233;ntrica prolectiva&#41;</span><p id="par0045" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se encuest&#243; durante 2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>o 3<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>d&#237;as consecutivos&#44; a trav&#233;s de los expedientes cl&#237;nicos&#44; a todos los pacientes hospitalizados en 6<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>de los hospitales&#160;m&#225;s grandes del &#225;rea metropolitana de Monterrey&#44; clasificados de la siguiente manera&#58; 2 hospitales p&#250;blicos de seguridad social &#40;HPSS&#41;&#44; 2 hospitales privados &#40;HPRIV&#41; y 2 hospitales p&#250;blicos de no seguridad social &#40;HPNoSS&#41;&#46; Una vez preparada la &#171;Gu&#237;a para el uso de antibi&#243;ticos en profilaxis quir&#250;rgica&#187; y teniendo listo el instrumento de medici&#243;n&#44; se aplic&#243; la encuesta en 2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>o 3<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>d&#237;as consecutivos para cada hospital y luego&#44; 2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>de los infect&#243;logos &#40;Palacios-Saucedo y Briones-Lara&#41; evaluaron de manera independiente la naturaleza de la prescripci&#243;n de antibi&#243;ticos en cada cuestionario&#46; En los casos en los que no hubo consenso se lleg&#243; a un acuerdo para asignar una calificaci&#243;n a la prescripci&#243;n&#46;</p></span><span id="sec0035" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0100">Etapa 2 o de intervenci&#243;n</span><p id="par0050" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Despu&#233;s de contar con los resultados de la primera encuesta&#44; se implement&#243; con base en estos una intervenci&#243;n dirigida a modificar la conducta prescriptiva de antibi&#243;ticos en profilaxis quir&#250;rgica&#44; que incluy&#243; las siguientes estrategias&#58;<ul class="elsevierStyleList" id="lis0005"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0005"><span class="elsevierStyleLabel">1&#41;</span><p id="par0055" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">Presentaci&#243;n de resultados generales&#46;</span> Se presentaron los resultados generales obtenidos en los 6<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>hospitales durante la primera encuesta a trav&#233;s de una o 2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>presentaciones audiovisuales por hospital&#46; Esto incluy&#243; a m&#233;dicos de base&#44; m&#233;dicos en puestos directivos y m&#233;dicos residentes&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0010"><span class="elsevierStyleLabel">2&#41;</span><p id="par0060" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">Presentaci&#243;n de resultados locales&#46;</span> En las mismas sesiones se presentaron los resultados locales para cada hospital correspondiente&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0015"><span class="elsevierStyleLabel">3&#41;</span><p id="par0065" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">Entrega de la gu&#237;a de uso de antibi&#243;ticos&#46;</span> Se entreg&#243; a cada participante una copia de la &#171;Gu&#237;a para el uso de antibi&#243;ticos en profilaxis quir&#250;rgica&#187;&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0020"><span class="elsevierStyleLabel">4&#41;</span><p id="par0070" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">Mantener copias disponibles de la gu&#237;a&#46;</span> Se dejaron copias de la gu&#237;a en las &#225;reas de cada hospital donde se lleva a cabo la prescripci&#243;n&#44; tales como quir&#243;fanos&#44; &#225;reas de hospitalizaci&#243;n de cirug&#237;a&#44; ginecolog&#237;a y otros&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0025"><span class="elsevierStyleLabel">5&#41;</span><p id="par0075" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">Entrega de una minigu&#237;a de bolsillo&#46;</span> Se entreg&#243; una peque&#241;a gu&#237;a de bolsillo &#171;enmicada&#187; y especialmente dise&#241;ada que conten&#237;a las recomendaciones de profilaxis para las 7<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span> cirug&#237;as m&#225;s frecuentes en cada hospital&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0030"><span class="elsevierStyleLabel">6&#41;</span><p id="par0080" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">Elaboraci&#243;n de una base de datos de los correos electr&#243;nicos de los m&#233;dicos participantes&#46;</span> En cada sesi&#243;n se hizo pasar una lista para recabar nombre&#44; especialidad&#44; cargo y correo electr&#243;nico de cada participante&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0035"><span class="elsevierStyleLabel">7&#41;</span><p id="par0085" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">Env&#237;o de mensajes electr&#243;nicos relacionados con la apropiada profilaxis quir&#250;rgica&#46;</span> La lista anterior sirvi&#243; para enviar a todos los m&#233;dicos participantes mensajes electr&#243;nicos relacionados con la profilaxis quir&#250;rgica&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0040"><span class="elsevierStyleLabel">8&#41;</span><p id="par0090" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">Elaboraci&#243;n de un formato prequir&#250;rgico de profilaxis&#46;</span> Se recomend&#243; a las autoridades de cada hospital participante la elaboraci&#243;n de una &#171;Hoja de reporte de profilaxis antimicrobiana quir&#250;rgica&#187;&#44; cuyo formato deb&#237;a ser sencillo&#44; f&#225;cil y r&#225;pido de llenar&#44; y se propuso su incorporaci&#243;n oficial al expediente cl&#237;nico&#46; Esta hoja deb&#237;a ser llenada por cada m&#233;dico en el momento de indicar profilaxis en cirug&#237;a&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0045"><span class="elsevierStyleLabel">9&#41;</span><p id="par0095" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">Elaboraci&#243;n y colocaci&#243;n de p&#243;steres informativos en sitios estrat&#233;gicos&#46;</span> Se propuso a cada hospital participante la elaboraci&#243;n frecuente de p&#243;steres o carteles informativos sobre los aspectos m&#225;s importantes del tema para colocarlos en &#225;reas estrat&#233;gicas&#44; con el fin de recordar al personal involucrado la importancia y los lineamientos para la profilaxis quir&#250;rgica&#46;</p></li></ul></p></span><span id="sec0040" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0105">Etapa 3 o postintervenci&#243;n &#40;2&#170; encuesta multic&#233;ntrica prolectiva&#41;</span><p id="par0100" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En esta etapa se evalu&#243; el impacto de la intervenci&#243;n sobre la conducta prescriptiva de antibi&#243;ticos en profilaxis quir&#250;rgica&#44; para lo cual se utiliz&#243; el mismo instrumento de la etapa 1&#46; Se revisaron nuevamente los expedientes cl&#237;nicos de todos los pacientes hospitalizados durante 2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>d&#237;as consecutivos en los 6<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>hospitales participantes&#46;</p></span></span><span id="sec0045" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0110">An&#225;lisis estad&#237;stico</span><p id="par0105" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Para el an&#225;lisis de los resultados se utilizaron frecuencias absolutas y porcentajes&#44; medias y desviaciones est&#225;ndar&#44; as&#237; como la prueba de X<span class="elsevierStyleSup">2</span>&#46; El an&#225;lisis se llev&#243; a cabo con el programa SPSS versi&#243;n 15&#46;0&#46; Se consider&#243; como significativo un valor de <span class="elsevierStyleItalic">p<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span></span>&#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#46;05&#46;</p></span><span id="sec0050" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0115">Aspectos &#233;ticos</span><p id="par0110" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El presente estudio se ajust&#243; a los principios &#233;ticos de la Declaraci&#243;n de Helsinki y sus desarrollos ulteriores y a los principios de las buenas pr&#225;cticas cl&#237;nicas&#46; As&#237; mismo&#44; est&#225; en concordancia con las normas establecidas en la Ley General de Salud y con la normativa institucional en materia de investigaci&#243;n en salud&#46; El protocolo fue autorizado por el Comit&#233; de Investigaci&#243;n del Hospital de Especialidades N&#46;&#176; 25&#46; No se requiri&#243; de consentimiento informado ya que &#250;nicamente se revisaron expedientes cl&#237;nicos de los pacientes&#46;</p></span></span><span id="sec0055" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0120">Resultados</span><span id="sec0060" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0125">Etapa 1 o de preintervenci&#243;n</span><p id="par0115" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Entre el 11 de mayo y el 7 de julio de 2006 se aplic&#243; la primera encuesta para evaluar el uso de antibi&#243;ticos en profilaxis quir&#250;rgica en los 6<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>hospitales del &#225;rea metropolitana de Monterrey participantes&#46; La encuesta se aplic&#243; en 2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>o 3<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>d&#237;as consecutivos en cada hospital&#46; Se evalu&#243; a 1&#44;368 pacientes a trav&#233;s de sus expedientes cl&#237;nicos&#44; de los cuales 358 fueron quir&#250;rgicos&#46; En estos &#250;ltimos se utilizaron 298 esquemas antimicrobianos&#44; de los cuales 274 fueron con fines profil&#225;cticos&#44; con un total de 426 dosis de antibi&#243;ticos&#46; La mediana de edad de los pacientes fue de 37&#46;5 a&#241;os &#40;de reci&#233;n nacido a 97 a&#241;os&#41; y predominaron las heridas limpias &#40;137&#47;328&#44; 41&#46;7&#37;&#41; y limpias contaminadas &#40;176&#47;328&#44; 53&#46;6&#37;&#41; &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0005">tabla 1</a>&#41;&#46; Los antibi&#243;ticos m&#225;s utilizados fueron cefalotina en 113&#47;298 &#40;37&#46;9&#37;&#41;&#44; cefotaxima en 68&#47;298 &#40;22&#46;8&#37;&#41;&#44; ceftriaxona en 29&#47;298 &#40;9&#46;7&#37;&#41; y ciprofloxacina en 28&#47;298 &#40;9&#46;4&#37;&#41;&#46; Las cirug&#237;as realizadas m&#225;s frecuentes fueron ces&#225;rea en el 13&#46;7&#37; &#40;49&#47;357&#41;&#44; parto por v&#237;a vaginal en el 6&#46;7&#37; &#40;24&#47;357&#41;&#44; colecistectom&#237;a en el 6&#46;1&#37; &#40;22&#47;357&#41; y craneotom&#237;a en el 5&#46;6&#37; &#40;20&#47;357&#41;&#46;</p><elsevierMultimedia ident="tbl0005"></elsevierMultimedia><p id="par0120" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En cuanto a la evaluaci&#243;n de la naturaleza de la prescripci&#243;n del o los antibi&#243;ticos&#44; en el total de la muestra estudiada&#44; el esquema fue no justificado en el 16&#46;9&#37; &#40;56&#47;331&#41;&#44; iniciado en momento no adecuado en el 96&#37; &#40;290&#47;302&#41;&#44; esquema no adecuado en el 82&#46;8&#37; &#40;274&#47;331&#41;&#44; en dosis no adecuada en el 77&#46;7&#37; &#40;230&#47;296&#41;&#44; de duraci&#243;n no adecuada en el 86&#37; &#40;241&#47;280&#41; y se usaron antibi&#243;ticos que deben ser considerados como de uso restringido en el 17&#46;4&#37; &#40;52&#47;299&#41; &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0010">tabla 2</a>&#41;&#46; En el an&#225;lisis por tipo de hospital&#44; no estaba justificado el uso de profilaxis antibi&#243;tica en el 5&#46;6&#37; &#40;6&#47;106&#41; de los pacientes en los HPSS&#44; en el 21&#46;9&#37; &#40;25&#47;114&#41; en los HPRIV y en el 22&#46;5&#37; &#40;25&#47;111&#41; en los HPNoSS &#40;<span class="elsevierStyleItalic">p<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#46;001&#41;&#46; La profilaxis se inici&#243; en un momento no adecuado en el 95&#46;1&#37; &#40;98&#47;103&#41; en los HPSS&#44; en el 96&#37; &#40;98&#47;102&#41; en los HPRIV y en el 96&#46;9&#37; &#40;94&#47;97&#41; en los HPNoSS &#40;<span class="elsevierStyleItalic">p<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#46;816&#41;&#46; En la mayor&#237;a de los casos el inicio fue despu&#233;s de la cirug&#237;a en el 66&#46;3&#37; &#40;65&#47;98&#41; en los HPSS&#44; en el 74&#46;4&#37; &#40;73&#47;98&#41; en los HPRIV y en el 69&#46;1&#37; &#40;65&#47;94&#41; en los HPNoSS &#40;<span class="elsevierStyleItalic">p<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#46;449&#41;&#46; El uso de esquemas profil&#225;cticos no adecuados fue de 96&#46;2&#37; &#40;102&#47;106&#41; en los HPSS&#44; de 79&#46;8&#37; &#40;91&#47;114&#41; en los HPRIV y de 72&#46;9&#37; &#40;81&#47;111&#41; en los HPNoSS &#40;<span class="elsevierStyleItalic">p<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span></span>&#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#46;001&#41;&#46; Las dosificaciones indicadas fueron no adecuadas en el 53&#37; &#40;52&#47;98&#41; en los HPSS&#44; en el 87&#46;2&#37; &#40;89&#47;102&#41; en los HPRIV y en el 92&#46;7&#37; &#40;89&#47;96&#41; en los HPNoSS &#40;<span class="elsevierStyleItalic">p<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span></span>&#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#46;001&#41;&#46; La duraci&#243;n de la profilaxis fue no adecuada en el 92&#46;8&#37; &#40;78&#47;84&#41; en los HPSS&#44; en el 76&#37; &#40;76&#47;100&#41; en los HPRIV y en el 90&#46;6&#37; &#40;87&#47;96&#41; en los HPNoSS &#40;<span class="elsevierStyleItalic">p<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#46;001&#41;&#46; El uso de antibi&#243;ticos restringidos fue del 30&#46;6&#37; &#40;30&#47;98&#41; en los HPSS&#44; del 18&#46;4&#37; &#40;19&#47;103&#41; en los HPRIV y del 3&#37; &#40;3&#47;98&#41; en los HPNoSS &#40;<span class="elsevierStyleItalic">p<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span></span>&#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#46;001&#41; &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0015">tabla 3</a>&#41;&#46;</p><elsevierMultimedia ident="tbl0010"></elsevierMultimedia><elsevierMultimedia ident="tbl0015"></elsevierMultimedia></span><span id="sec0065" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0130">Etapa 2 o de intervenci&#243;n</span><p id="par0125" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Entre el 16 y el 27 de octubre de 2006 se aplic&#243; la intervenci&#243;n dirigida a modificar la conducta prescriptiva de antibi&#243;ticos en profilaxis quir&#250;rgica&#46; Se realizaron 9<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>sesiones en los 6<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>hospitales participantes que incluyeron un total de 189 m&#233;dicos&#46; La intervenci&#243;n incluy&#243; la presentaci&#243;n audiovisual de los resultados totales y locales para cada hospital&#58; 4<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>sesiones en HPSS&#44; 2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>sesiones en HPRIV y 3<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>en HPNoSS&#46; De los 189 m&#233;dicos que participaron&#44; 14 ten&#237;an puestos directivos&#44; 58 eran m&#233;dicos de base &#40;cirujanos&#44; internistas&#44; anestesi&#243;logos&#44; ginec&#243;logos&#44; otorrinolaring&#243;logos&#44; oftalm&#243;logos&#44; gastroenter&#243;logos&#44; traumat&#243;logos&#44; ur&#243;logos&#44; dermat&#243;logos&#44; entre otros&#41; y 117 eran m&#233;dicos residentes de diversas especialidades&#46; En los HPSS se tuvo la mayor participaci&#243;n con una asistencia de 72 m&#233;dicos &#40;6 directivos&#44; 39 m&#233;dicos de base y 27 m&#233;dicos residentes&#41;&#46; En los HPRIV participaron 63 m&#233;dicos &#40;4 directivos&#44; 16 m&#233;dicos de base y 43 m&#233;dicos residentes&#41; y en los HPNoSS participaron 54 m&#233;dicos &#40;4 directivos&#44; 3 m&#233;dicos de base y 47 m&#233;dicos residentes&#41;&#46; Se hizo entrega de la &#171;Gu&#237;a para el uso de antibi&#243;ticos en profilaxis quir&#250;rgica&#187; y de la minigu&#237;a de bolsillo con las recomendaciones de profilaxis para las cirug&#237;as m&#225;s frecuentes de cada hospital a todos los m&#233;dicos que participaron en las sesiones&#46; Se colocaron copias de la gu&#237;a en sitios estrat&#233;gicos en todos los hospitales&#46; Una &#171;Hoja de reporte de uso de antibi&#243;ticos en profilaxis quir&#250;rgica&#187; se incluy&#243; en los expedientes cl&#237;nicos de 2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>de los hospitales participantes&#44; y la elaboraci&#243;n y difusi&#243;n de p&#243;steres o carteles informativos se llev&#243; a cabo en 4<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>hospitales&#46; Cotando con la base de datos de los m&#233;dicos participantes&#44; se les estuvieron enviando por correo electr&#243;nico mensajes recordatorios sobre los aspectos m&#225;s importantes de profilaxis quir&#250;rgica adecuada&#46;</p></span><span id="sec0070" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0135">Etapa 3 o postintervenci&#243;n</span><p id="par0130" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Para evaluar el impacto de la intervenci&#243;n sobre la conducta prescriptiva de antibi&#243;ticos en profilaxis quir&#250;rgica&#44; se aplic&#243; nuevamente la encuesta entre el 14 y el 22 de noviembre de 2006&#46; En esta etapa se evalu&#243; a 1&#44;306 pacientes a trav&#233;s de sus expedientes cl&#237;nicos&#44; de los cuales 303 fueron quir&#250;rgicos&#46; En estos pacientes se utilizaron 263 esquemas de antibi&#243;ticos&#44; de los cuales 218 fueron profil&#225;cticos&#44; con un total de 404 dosis de antibi&#243;ticos &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0005">tabla 1</a>&#41;&#46; La mediana de edad de los pacientes de esta etapa fue de 38 a&#241;os &#40;de reci&#233;n nacido a 98 a&#241;os&#41; y predominaron tambi&#233;n las heridas limpias &#40;131&#47;303&#44; 43&#46;2&#37;&#41; y limpias contaminadas &#40;148&#47;303&#44; 48&#46;8&#37;&#41; &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0005">tabla 1</a>&#41;&#46; Los antibi&#243;ticos m&#225;s utilizados fueron cefalotina en el 43&#46;3&#37; &#40;94&#47;217&#41;&#44; cefotaxima en el 22&#46;1&#37; &#40;48&#47;217&#41;&#44; metronidazol en el 13&#46;3&#37; &#40;29&#47;217&#41; y ceftriaxona en el 9&#46;6&#37; &#40;21&#47;217&#41;&#46; Las cirug&#237;as m&#225;s frecuentemente realizadas fueron ces&#225;rea en 14&#46;5&#37; &#40;44&#47;303&#41;&#44; parto por v&#237;a vaginal en 3&#46;9&#37; &#40;12&#47;303&#41;&#44; colecistectom&#237;a en 4&#46;9&#37; &#40;15&#47;303&#41; y craneotom&#237;a en 5&#46;9&#37; &#40;18&#47;303&#41;&#46;</p><p id="par0135" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En cuanto a la evaluaci&#243;n de la naturaleza de la prescripci&#243;n en el total de la muestra en esta etapa del estudio&#44; el esquema antibi&#243;tico fue no justificado en el 14&#46;4&#37; &#40;31&#47;215&#41;&#44; iniciado en momento no adecuado en el 84&#46;1&#37; &#40;180&#47;214&#41;&#44; con esquema no adecuado en el 75&#46;3&#37; &#40;162&#47;215&#41;&#44; en dosis no adecuada en el 51&#46;2&#37; &#40;110&#47;215&#41; y de duraci&#243;n no adecuada en el 83&#46;9&#37; &#40;178&#47;212&#41;&#44; y se usaron antibi&#243;ticos que deben ser considerados como de uso restringido en el 8&#46;3&#37; &#40;18&#47;215&#41; &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0010">tabla 2</a>&#41;&#46; En el an&#225;lisis por tipo de hospital no estaba justificado el uso de profilaxis antibi&#243;tica en el 7&#46;5&#37; &#40;4&#47;53&#41; de los pacientes en los HPSS&#44; en el 23&#46;3&#37; &#40;18&#47;77&#41; en los HPRIV y en el 10&#46;5&#37; &#40;9&#47;85&#41; en los HPNoSS &#40;<span class="elsevierStyleItalic">p<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#46;018&#41;&#46; La profilaxis se inici&#243; en un momento no adecuado en el 86&#46;8&#37; &#40;46&#47;53&#41; en los HPSS&#44; en el 89&#46;4&#37; &#40;68&#47;76&#41; en los HPRIV y en el 77&#46;6&#37; &#40;66&#47;85&#41; en los HPNoSS &#40;<span class="elsevierStyleItalic">p<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#46;101&#41;&#46; En la mayor&#237;a de los casos el inicio fue despu&#233;s de la cirug&#237;a en el 65&#46;2&#37; &#40;30&#47;46&#41; en los HPSS&#44; en el 83&#46;8&#37; &#40;57&#47;68&#41; en los HPRIV y en el 80&#46;9&#37; &#40;51&#47;63&#41; en los HPNoSS &#40;<span class="elsevierStyleItalic">p<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#46;049&#41;&#46; El uso de esquemas profil&#225;cticos no adecuados fue de 88&#46;6&#37; &#40;47&#47;53&#41; en los HPSS&#44; de 74&#37; &#40;57&#47;77&#41; en los HPRIV y de 68&#46;2&#37; &#40;58&#47;85&#41; en los HPNoSS &#40;<span class="elsevierStyleItalic">p<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#46;024&#41;&#46; Las dosificaciones indicadas fueron no adecuadas en el 24&#46;5&#37; &#40;13&#47;53&#41; en los HPSS&#44; en el 51&#46;9&#37; &#40;40&#47;77&#41; en los HPRIV y en el 67&#37; &#40;57&#47;85&#41; en los HPNoSS &#40;<span class="elsevierStyleItalic">p<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span></span>&#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#46;001&#41;&#46; La duraci&#243;n de la profilaxis fue no adecuada en el 82&#37; &#40;41&#47;50&#41; en los HPSS&#44; en el 83&#46;1&#37; &#40;64&#47;77&#41; en los HPRIV y en el 85&#46;8&#37; &#40;73&#47;85&#41; en los HPNoSS &#40;<span class="elsevierStyleItalic">p<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#46;812&#41;&#46; El uso de antibi&#243;ticos restringidos fue del 11&#46;3&#37; &#40;6&#47;53&#41; en los HPSS&#44; del 14&#46;2&#37; &#40;11&#47;77&#41; en los HPRIV y del 1&#46;1&#37; &#40;1&#47;85&#41; en los HPNoSS &#40;<span class="elsevierStyleItalic">p<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#46;007&#41; &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0015">tabla 3</a>&#41;&#46;</p><p id="par0140" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Al comparar la naturaleza de la prescripci&#243;n antes &#40;1&#170; encuesta&#41; y despu&#233;s &#40;2&#170; encuesta&#41; de la intervenci&#243;n&#44; se observ&#243; reducci&#243;n del 2&#46;5&#37; en el uso no justificado de profilaxis &#40;16&#46;9 vs&#46; 14&#46;4&#37;&#44; <span class="elsevierStyleItalic">p<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#46;436&#41;&#44; del 11&#46;9&#37; en la frecuencia de momentos de inicio no adecuados &#40;96 vs&#46; 84&#46;1&#37; antes y despu&#233;s&#44; respectivamente&#44; <span class="elsevierStyleItalic">p<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span></span>&#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#46;001&#41;&#44; del 7&#46;5&#37; en el uso de esquemas no adecuados &#40;82&#46;8 vs&#46; 75&#46;3&#37;&#44; <span class="elsevierStyleItalic">p<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#46;034&#41;&#44; de 26&#46;5&#37; en dosificaciones no adecuadas &#40;77&#46;7 vs&#46; 51&#46;2&#37;&#44; <span class="elsevierStyleItalic">p<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span></span>&#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#46;001&#41;&#44; del 2&#46;1&#37; en el n&#250;mero de profilaxis con duraci&#243;n no adecuada &#40;86 vs&#46; 83&#46;9&#37;&#44; <span class="elsevierStyleItalic">p<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#46;515&#41; y del 9&#46;1&#37; en la prescripci&#243;n de antibi&#243;ticos que deb&#237;an ser considerados como de uso restringido &#40;17&#46;4 vs&#46; 8&#46;3&#37;&#44; <span class="elsevierStyleItalic">p<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#46;003&#41; &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0010">tabla 2</a>&#41;&#46;</p><p id="par0145" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Al evaluar el impacto de la intervenci&#243;n por tipo de hospital&#44; se observ&#243; una reducci&#243;n en la prescripci&#243;n no justificada de profilaxis antibi&#243;tica del 12&#37; en los HPNoSS &#40;22&#46;5 vs&#46; 10&#46;5&#37;&#44; <span class="elsevierStyleItalic">p<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#46;029&#41;&#46; En el inicio no adecuado se observ&#243; una reducci&#243;n de 8&#46;3&#37; en los HPSS &#40;95&#46;1 vs&#46; 86&#46;8&#37;&#44; <span class="elsevierStyleItalic">p<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#46;064&#41;&#44; de 6&#46;6&#37; en los HPRIV &#40;96 vs&#46; 89&#46;4&#37;&#44; <span class="elsevierStyleItalic">p<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#46;082&#41; y del 19&#46;3&#37; en los HPNoSS &#40;96&#46;9 vs&#46; 77&#46;6&#37;&#44; <span class="elsevierStyleItalic">p<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span></span>&#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#46;001&#41;&#46; En la prescripci&#243;n de dosificaciones no adecuadas se observ&#243; una reducci&#243;n del 28&#46;5&#37; en los HPSS &#40;53 vs&#46; 24&#46;5&#37;&#44; <span class="elsevierStyleItalic">p<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#46;001&#41;&#44; del 35&#46;3&#37; en los HPRIV &#40;87&#46;2 vs&#46; 51&#46;9&#37;&#44; <span class="elsevierStyleItalic">p<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span></span>&#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#46;001&#41; y del 25&#46;7&#37; en los HPNoSS &#40;92&#46;7 vs&#46; 67&#37;&#44; <span class="elsevierStyleItalic">p<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span></span>&#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#46;001&#41;&#46; En el uso de antibi&#243;ticos restringidos se observ&#243; una reducci&#243;n del 19&#46;3&#37; en los HPSS &#40;30&#46;6 vs&#46; 11&#46;3&#37;&#44; <span class="elsevierStyleItalic">p<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#46;008&#41;&#44; del 4&#46;2&#37; en los HPRIV &#40;18&#46;4 vs&#46; 14&#46;2&#37;&#44; <span class="elsevierStyleItalic">p<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#46;459&#41; y del 1&#46;9&#37; en los HPNoSS &#40;3 vs&#46; 1&#46;1&#37;&#44; <span class="elsevierStyleItalic">p<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#46;384&#41; &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0015">tabla 3</a>&#41;&#46;</p></span></span><span id="sec0075" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0140">Discusi&#243;n</span><p id="par0150" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En el pasado se han creado gu&#237;as espec&#237;ficas para el uso de antibi&#243;ticos en profilaxis quir&#250;rgica&#44; sin embargo&#44; diversos estudios revelan que el uso y la duraci&#243;n no adecuados de los antibi&#243;ticos en esta &#225;rea son un problema prevalente alrededor del mundo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0240"><span class="elsevierStyleSup">19</span></a>&#44; lo cual no solo incrementa el riesgo de infecci&#243;n del sitio quir&#250;rgico con el consecuente incremento en la morbilidad y los costos del tratamiento&#44; sino que tambi&#233;n contribuye al incremento en la resistencia antimicrobiana<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0220"><span class="elsevierStyleSup">15&#8211;18</span></a>&#46; En el caso del uso de antibi&#243;ticos en profilaxis quir&#250;rgica&#44; adem&#225;s del desarrollo de gu&#237;as de uso de antibi&#243;ticos aceptables para los cirujanos&#44; la mayor&#237;a de los estudios se han orientado a desarrollar intervenciones dirigidas a mejorar el apego de los m&#233;dicos a estas gu&#237;as<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0240"><span class="elsevierStyleSup">19&#8211;23</span></a>&#46; En el presente estudio se evalu&#243; el uso de antibi&#243;ticos y el impacto de una intervenci&#243;n dirigida a modificar la conducta prescriptiva en profilaxis quir&#250;rgica en 6<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>de los hospitales m&#225;s grandes del &#225;rea metropolitana de Monterrey&#44; en el noreste de M&#233;xico&#44; la tercera &#225;rea metropolitana m&#225;s grande en el pa&#237;s&#44; que para el conocimiento de los autores corresponde al primer estudio de esta naturaleza realizado en M&#233;xico&#46;</p><p id="par0155" class="elsevierStylePara elsevierViewall">A diferencia de otros estudios publicados a nivel internacional<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0190"><span class="elsevierStyleSup">9&#44;11&#44;13&#44;19&#44;22&#8211;27</span></a>&#44; en el presente se incluyeron y se compararon 3<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>tipos diferentes de instituciones que proporcionan servicios quir&#250;rgicos&#58; HPSS&#44; HPRIV y HPNoSS&#46; En la encuesta inicial&#44; la indicaci&#243;n de profilaxis antibi&#243;tica cuando no estaba justificada y las dosificaciones no adecuadas fueron menos frecuentes en los HPSS&#46; En cambio&#44; la prescripci&#243;n de antibi&#243;ticos que pudieran ser considerados como de uso restringido fue m&#225;s frecuente en este tipo de hospitales&#46; El resto de las caracter&#237;sticas de la prescripci&#243;n que fueron evaluadas fueron no adecuadas en una elevada proporci&#243;n en los 3<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>tipos de hospitales&#46; La menor frecuencia de indicaciones de profilaxis cuando no estaba justificada y de dosificaciones no adecuadas en los HPSS podr&#237;a ser debida al hecho de que estos son hospitales de ense&#241;anza&#44; en los que la actividad cl&#237;nica del residente es supervisada por un m&#233;dico especialista la mayor parte del tiempo&#46; Aunque los 2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>HPNoSS que fueron incluidos tambi&#233;n son hospitales escuela&#44; es posible que esta supervisi&#243;n se lleve a cabo por un tiempo m&#225;s corto durante el d&#237;a&#46; Por otro lado&#44; la prescripci&#243;n de antibi&#243;ticos de uso restringido que fue m&#225;s frecuente en los HPSS podr&#237;a ser explicada por el hecho de que el medicamento no lo tiene que comprar el paciente de manera directa para su aplicaci&#243;n&#46;</p><p id="par0160" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El n&#250;mero de pacientes y las variables evaluadas en la encuesta inicial realizada en el presente estudio son similares a los reportados en otros estudios<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0190"><span class="elsevierStyleSup">9&#44;11&#44;13&#44;19&#44;22&#8211;27</span></a>&#46; No obstante&#44; el n&#250;mero de pacientes evaluados en los diversos estudios a nivel internacional ha sido muy variable&#58; oscilan de 150 en un estudio canadiense a 35&#44;543 en una encuesta nacional en Estados Unidos de Am&#233;rica<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0190"><span class="elsevierStyleSup">9&#44;11&#44;13&#44;19&#44;22&#8211;27</span></a>&#46; El presente estudio corresponde al primero en evaluar el uso de antibi&#243;ticos en profilaxis quir&#250;rgica en una muestra grande de pacientes en M&#233;xico&#46; Esto es importante porque los resultados obtenidos permiten tener una visi&#243;n de c&#243;mo est&#225; el uso de antibi&#243;ticos en profilaxis quir&#250;rgica en el noreste de M&#233;xico&#46; La gu&#237;a para el uso de antibi&#243;ticos en profilaxis quir&#250;rgica utilizada en este estudio fue construida y validada con la participaci&#243;n de 4<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>infect&#243;logos con base en una revisi&#243;n exhaustiva de la literatura internacional&#44; incluyendo gu&#237;as de otros pa&#237;ses&#44; por lo que es muy similar a otras gu&#237;as internacionales<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0175"><span class="elsevierStyleSup">6&#44;13&#44;15&#8211;17</span></a>&#46;</p><p id="par0165" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Una diferencia de la gu&#237;a local elaborada para el presente estudio es que&#44; en algunas series&#44; se consider&#243; como una duraci&#243;n adecuada en cirug&#237;a cardiotor&#225;cica la administraci&#243;n 48&#160;h despu&#233;s de la cirug&#237;a&#59; en el presente estudio se consider&#243; como adecuada la administraci&#243;n de la profilaxis antimicrobiana en las 24&#160;h posteriores a este tipo de cirug&#237;as<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0205"><span class="elsevierStyleSup">12&#44;13&#44;17&#44;22&#44;24&#8211;26</span></a>&#46; Otra diferencia es que en los consensos publicados se recomienda el uso de cefazolina o cefuroxima&#44; y en la presente gu&#237;a se recomend&#243; el uso de cefalotina&#44; una cefalosporina de primera generaci&#243;n con caracter&#237;sticas farmacol&#243;gicas y antimicrobianas similares a las de cefazolina&#44; ya que esta &#250;ltima no est&#225; disponible en el mercado mexicano<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0175"><span class="elsevierStyleSup">6&#44;9&#44;13&#44;16&#44;17</span></a>&#46; Otra diferencia con otros estudios es que la edad de los pacientes evaluados en el presente es muy amplia&#44; ya que se incluy&#243; a pacientes de todas las edades&#44; desde reci&#233;n nacidos hasta adultos mayores<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0190"><span class="elsevierStyleSup">9&#44;11&#44;13&#44;19&#44;22&#8211;27</span></a>&#46; Como en otros estudios&#44; en el presente se evaluaron pacientes con diferentes tipos de intervenciones quir&#250;rgicas<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0200"><span class="elsevierStyleSup">11&#44;22&#8211;26</span></a>&#46;</p><p id="par0170" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Al comparar los resultados del presente estudio con los reportados por otros autores a nivel internacional&#44; es evidente que el uso de antibi&#243;ticos para profilaxis quir&#250;rgica es un problema grave en M&#233;xico&#44; con prescripciones inadecuadas en m&#225;s del 90&#37; de los pacientes &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0020">tabla 4</a>&#41;&#46; Cabe mencionar que en el presente estudio se evalu&#243; si el uso de antibi&#243;ticos estaba justificado y si se usaron antibi&#243;ticos que deber&#237;an ser considerados como de uso restringido&#44; a diferencia de otros estudios en los que&#44; aunque se evaluaron 3<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>o 4<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>caracter&#237;sticas diferentes de la prescripci&#243;n &#40;inicio&#44; esquema&#44; dosis y duraci&#243;n&#41;&#44; no se evaluaron estos 2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>rubros<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0190"><span class="elsevierStyleSup">9&#44;11&#44;13&#44;19&#44;22&#8211;27</span></a>&#46; En contraste con la mayor&#237;a de los estudios recientes sobre el uso de antibi&#243;ticos en profilaxis quir&#250;rgica en pa&#237;ses desarrollados&#44; en los cuales los resultados son presentados como los porcentajes de su uso adecuado&#44; en el presente estudio los resultados se presentan como los porcentajes de uso no adecuado&#44; ya que estos fueron altos&#46; Los porcentajes de uso no adecuado de los antibi&#243;ticos en los rubros de momento de inicio&#44; tipo de esquema prescrito&#44; dosificaci&#243;n y duraci&#243;n de la profilaxis fueron muy superiores a los reportados por otros autores<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0190"><span class="elsevierStyleSup">9&#44;11&#44;13&#44;19&#44;22&#8211;27</span></a>&#46; En el presente estudio&#44; el 96&#37; de las prescripciones fueron iniciadas en un momento no adecuado&#44; en la mayor&#237;a de los casos hasta despu&#233;s del acto quir&#250;rgico&#59; esto contrasta con el 43&#44; 45 y 50&#37;&#44; reportados por Bratzler et al&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0190"><span class="elsevierStyleSup">9</span></a> y Whitman<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0255"><span class="elsevierStyleSup">22</span></a> et al&#46; en Estados Unidos y van Kasteren et al&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0240"><span class="elsevierStyleSup">19</span></a> en Holanda&#44; respectivamente&#46; Ha sido demostrado que el inicio de la profilaxis una hora antes de la incisi&#243;n quir&#250;rgica reduce la incidencia de infecci&#243;n del sitio quir&#250;rgico<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0175"><span class="elsevierStyleSup">6&#8211;9&#44;11&#44;12&#44;16&#44;17&#44;25&#44;28&#44;29</span></a>&#46; El inicio en el momento debido permite que el antibi&#243;tico alcance niveles adecuados en el sitio de la cirug&#237;a al momento de la incisi&#243;n&#46; Este beneficio se perdi&#243; en la mayor&#237;a de los pacientes del presente estudio&#44; ya que en ellos el antibi&#243;tico con fines profil&#225;cticos se inici&#243; hasta despu&#233;s de terminado el acto quir&#250;rgico &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0020">tabla 4</a>&#41;&#46;</p><elsevierMultimedia ident="tbl0020"></elsevierMultimedia><p id="par0175" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Por otro lado&#44; en la mayor&#237;a de los pacientes del presente estudio la profilaxis se administr&#243; por un tiempo m&#225;s prolongado que el indicado en la gu&#237;a local y en las gu&#237;as internacionales&#46; Se ha demostrado que en la mayor&#237;a de las cirug&#237;as limpias y limpias contaminadas en las que est&#225; indicada la profilaxis con antibi&#243;ticos es suficiente con una sola dosis&#44; y en los casos en los que el tiempo quir&#250;rgico se prolonga m&#225;s all&#225; de 2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>vidas medias del antibi&#243;tico &#40;alrededor de 4&#160;h&#41;&#44; con una segunda dosis es suficiente<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0175"><span class="elsevierStyleSup">6&#44;8&#44;13&#44;16&#44;17&#44;25</span></a>&#46; El uso prolongado de antibi&#243;ticos de manera innecesaria incrementa el riesgo de resistencia antimicrobiana y de desarrollo de efectos adversos<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0190"><span class="elsevierStyleSup">9&#8211;21&#44;24&#44;25</span></a>&#44; pero la administraci&#243;n prolongada de antibi&#243;ticos junto con el hecho de que la mayor&#237;a de los esquemas indicados eran inapropiados&#44; incluyendo en algunos casos antibi&#243;ticos de amplio espectro&#44; pon&#237;a al paciente en riesgo de que si ocurr&#237;a infecci&#243;n del sitio quir&#250;rgico esta fuera por g&#233;rmenes multirresistentes&#46; En el presente estudio varios antibi&#243;ticos indicados para profilaxis quir&#250;rgica eran antibi&#243;ticos que fueron considerados como de uso restringido &#40;17&#37;&#41;&#44; los cuales deber&#237;an reservarse para ser indicados solo por el especialista en enfermedades infecciosas y que&#44; por supuesto&#44; no estaban indicados para profilaxis quir&#250;rgica&#46; En los estudios internacionales que los autores revisaron sobre el uso de antibi&#243;ticos en profilaxis quir&#250;rgica&#44; solo en uno se evalu&#243; el uso de este tipo de antibi&#243;ticos&#46; Corresponde a la encuesta nacional realizada en Estados Unidos de Am&#233;rica por Bratzler et al&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0190"><span class="elsevierStyleSup">9</span></a> en la que casi el 50&#37; de los pacientes en los que se hab&#237;a usado vancomicina no ten&#237;a documentada alergia a betalact&#225;micos&#58; la indicaci&#243;n primaria para el uso de este antibi&#243;tico fue en profilaxis quir&#250;rgica&#46;</p><p id="par0180" class="elsevierStylePara elsevierViewall">De acuerdo a los principios de selecci&#243;n del antibi&#243;tico&#44; una cefalosporina de primera generaci&#243;n&#44; y en algunos casos una de segunda generaci&#243;n&#44; es el agente preferido para la mayor&#237;a de los pacientes y no se recomienda el uso de cefalosporinas de tercera o cuarta generaci&#243;n&#46; Los consensos publicados recomiendan el uso de cefazolina o cefuroxima<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0175"><span class="elsevierStyleSup">6&#44;9&#44;13&#44;16&#44;17</span></a>&#46; Esto contrasta con los resultados del presente estudio&#44; en el que los antibi&#243;ticos m&#225;s utilizados fueron cefalotina&#44; cefotaxima&#44; ceftriaxona y ciprofloxacina&#46; En los estudios realizados por Bratzler et al&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0190"><span class="elsevierStyleSup">9</span></a>&#44; Pons et al&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0210"><span class="elsevierStyleSup">13</span></a>&#44; Meeks et al&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0280"><span class="elsevierStyleSup">27</span></a> y Ozgun et al&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0260"><span class="elsevierStyleSup">23</span></a>&#44; el antibi&#243;tico m&#225;s utilizado fue cefazolina o cefuroxima&#46; En M&#233;xico no se cuenta en el mercado con cefazolina&#58; en su lugar se utiliza cefalotina&#44; una cefalosporina de primera generaci&#243;n con caracter&#237;sticas farmacol&#243;gicas y antimicrobianas similares&#46;</p><p id="par0185" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En el presente estudio se evalu&#243; tambi&#233;n el impacto de una intervenci&#243;n dirigida a mejorar el uso de antibi&#243;ticos en profilaxis quir&#250;rgica&#46; Zvonar et al&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0270"><span class="elsevierStyleSup">25</span></a>&#44; en Canad&#225;&#44; aplicaron una intervenci&#243;n dirigida al mismo prop&#243;sito y evaluaron su impacto en 150 pacientes en 3<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>auditor&#237;as&#46; Whitman et al&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0255"><span class="elsevierStyleSup">22</span></a>&#44; en Filadelfia&#44; en cambio&#44; evaluaron el impacto de una intervenci&#243;n similar en 1&#44;622 pacientes&#46; En un estudio de alcance nacional en Estados Unidos&#44; Dellinger et al&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0275"><span class="elsevierStyleSup">26</span></a> evaluaron tambi&#233;n el impacto de una intervenci&#243;n con este prop&#243;sito en 35&#44;543 pacientes&#46; Para los prop&#243;sitos de esta discusi&#243;n se revisaron 6<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>estudios publicados a nivel internacional que realizaron una intervenci&#243;n dirigida a modificar la conducta prescriptiva en profilaxis antimicrobiana quir&#250;rgica con el fin de compararlos con el presente estudio &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0025">tabla 5</a>&#41;&#46; En la mayor&#237;a de estos estudios se comenz&#243; por elaborar una gu&#237;a local de profilaxis quir&#250;rgica por medio de revisi&#243;n de la literatura y por consenso de infect&#243;logos y cirujanos&#44; como se hizo en el presente estudio<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0200"><span class="elsevierStyleSup">11&#44;13&#44;22&#8211;26</span></a>&#46; Aunque se ha mencionado que la base del &#233;xito de un programa es adoptar gu&#237;as locales de profilaxis antimicrobiana&#44; el apego a ellas puede ser a&#250;n suboptimo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0210"><span class="elsevierStyleSup">13</span></a>&#46; En 4<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>de los estudios la intervenci&#243;n incluy&#243; sesiones de aprendizaje similares a las del presente estudio<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0255"><span class="elsevierStyleSup">22&#8211;24&#44;26</span></a>&#46; En 2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>de ellos se continu&#243; el proceso educativo de manera individual a trav&#233;s de mensajes por correo electr&#243;nico&#44; como en el presente estudio<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0265"><span class="elsevierStyleSup">24&#44;26</span></a>&#46; Diversos autores han recalcado que el componente de educaci&#243;n es m&#225;s efectivo cuando se refuerza a trav&#233;s de medios de comunicaci&#243;n informales y juntas&#44; poniendo &#233;nfasis en los modelos dirigidos a lograr un cambio de conducta<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0265"><span class="elsevierStyleSup">24</span></a>&#46; En 3<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>intervenciones se incluy&#243; la pol&#237;tica de administrar el antibi&#243;tico en el &#171;time out&#187; o &#171;pausa preoperatoria&#187;&#44; con el fin de asegurar en voz alta ante todo el personal del quir&#243;fano que el antibi&#243;tico profil&#225;ctico ya fue administrado<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0255"><span class="elsevierStyleSup">22&#44;24&#44;25</span></a>&#46; A diferencia del presente estudio&#44; en 3<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>de los estudios las intervenciones incluyeron el delegar al Departamento de Anestesiolog&#237;a la responsabilidad de la administraci&#243;n del antibi&#243;tico profil&#225;ctico&#44; lo cual mejor&#243; el momento de inicio en el estudio realizado por Zvonar et al&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0270"><span class="elsevierStyleSup">25</span></a> &#40;36 vs&#46; 78&#46;5&#37;&#44; antes y despu&#233;s de la intervenci&#243;n&#44; respectivamente&#41;&#44; Whitman et al&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0255"><span class="elsevierStyleSup">22</span></a> &#40;55 vs&#46; 95&#37;&#41; y Webb et al&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0200"><span class="elsevierStyleSup">11</span></a> &#40;51 vs&#46; 98&#37;&#41; &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0020">tabla 4</a>&#41;&#46;</p><elsevierMultimedia ident="tbl0025"></elsevierMultimedia><p id="par0190" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Al comparar la naturaleza de la prescripci&#243;n antes y despu&#233;s de la intervenci&#243;n en el total de hospitales incluidos&#44; se observ&#243; una reducci&#243;n significativa en 4<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>de los 6<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>rubros evaluados&#58; momentos de inicio&#44; esquemas y dosificaciones no adecuados&#44; as&#237; como en el uso de antibi&#243;ticos restringidos&#46; El impacto de la intervenci&#243;n en cuanto a los esquemas antimicrobianos indicados y su dosificaci&#243;n fue similar a otros estudios publicados a nivel internacional &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0020">tabla 4</a>&#41;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0200"><span class="elsevierStyleSup">11&#44;22&#8211;26</span></a>&#44; pero fue muy inferior en cuanto al momento del inicio de la profilaxis&#58; una mejor&#237;a de 11&#46;9&#37; en el presente estudio contra 47&#44; 42 y 40&#37; en los estudios realizados por Webb et al&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0200"><span class="elsevierStyleSup">11</span></a>&#44; Zvonar et al&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0270"><span class="elsevierStyleSup">25</span></a> y Whitman et al&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0255"><span class="elsevierStyleSup">22</span></a>&#44; respectivamente&#46; El poco impacto sobre la duraci&#243;n de la administraci&#243;n de la profilaxis puede ser debido al temor de los m&#233;dicos de que el paciente llegue a infectarse si suspenden el antibi&#243;tico tempranamente&#46; Si es as&#237;&#44; se trata de un temor infundado&#44; ya que se ha demostrado que la mayor&#237;a de las infecciones del sitio quir&#250;rgico se adquieren al momento de la cirug&#237;a y no despu&#233;s&#44; por eso resulta m&#225;s importante el inicio del antibi&#243;tico en el momento adecuado para que&#44; al realizar la incisi&#243;n quir&#250;rgica&#44; los tejidos se encuentren impregnados del antibi&#243;tico<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0175"><span class="elsevierStyleSup">6&#44;8&#44;12&#44;13&#44;17</span></a>&#46; Aun as&#237;&#44; Savino et al&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0265"><span class="elsevierStyleSup">24</span></a> solo lograron mejorar este rubro en un 9&#37;&#44; en el estudio realizado por Zvonar et al&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0270"><span class="elsevierStyleSup">25</span></a> no se logr&#243; mejorarlo y en el estudio realizado por Ozgun et al&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0260"><span class="elsevierStyleSup">23</span></a> se observ&#243; un decremento del 17&#37; en este rubro &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0020">tabla 4</a>&#41;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0260"><span class="elsevierStyleSup">23&#8211;25</span></a>&#46; En cuanto a la prescripci&#243;n no justificada de antibi&#243;ticos&#44; Ozgun et al&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0260"><span class="elsevierStyleSup">23</span></a> encontraron una reducci&#243;n del 8&#37;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0280"><span class="elsevierStyleSup">27</span></a>&#46; Es probable que el poco impacto observado en dicho estudio y en el presente pueda ser debido a la costumbre de los m&#233;dicos de usar antibi&#243;ticos aun en cirug&#237;as que no los requieren&#44; esto debido al temor injustificado de que el paciente se complique con una infecci&#243;n del sitio quir&#250;rgico&#46; Finalmente&#44; en el estudio de Ozgun et al&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0260"><span class="elsevierStyleSup">23</span></a> la adherencia global &#40;antibi&#243;tico indicado&#44; antibi&#243;tico adecuado&#44; dosis adecuada y duraci&#243;n adecuada&#41; en lugar de aumentar&#44; se redujo un 5&#46;7&#37; despu&#233;s de la intervenci&#243;n&#59; adem&#225;s es el &#250;nico estudio que eval&#250;a el impacto econ&#243;mico y&#44; pese a la reducci&#243;n de un d&#243;lar &#40;d&#243;lares americanos&#41; en el costo promedio de la profilaxis antimicrobiana&#44; el costo total por el uso irracional de la profilaxis antimicrobiana exced&#237;a los 26&#44;000 d&#243;lares &#40;d&#243;lares americanos&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0260"><span class="elsevierStyleSup">23</span></a>&#46;</p><p id="par0195" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El impacto logrado con la intervenci&#243;n sobre la conducta prescriptiva de los m&#233;dicos en profilaxis antibi&#243;tica puede mejorarse&#46; La participaci&#243;n total en esta intervenci&#243;n fue de m&#225;s de 180 m&#233;dicos en los 6<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>hospitales&#46; Si este n&#250;mero se incrementara&#44; y si el n&#250;mero de sesiones se incrementara tambi&#233;n&#44; se podr&#237;a mejorar a&#250;n m&#225;s la conducta prescriptiva&#46; Aunque la colocaci&#243;n de p&#243;steres o carteles y la inclusi&#243;n de una hoja de registro en el expediente cl&#237;nico fue una recomendaci&#243;n&#44; solo 4<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>de los 6<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>hospitales la siguieron&#46; Si los 6<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>hospitales hubieran participado m&#225;s activamente en esto&#44; el impacto tambi&#233;n habr&#237;a sido mayor&#46; El problema de la prescripci&#243;n no adecuada de antibi&#243;ticos en profilaxis quir&#250;rgica en estos hospitales requiere de una intervenci&#243;n constante&#44; que incluya una buena proporci&#243;n de m&#233;dicos residentes&#46; Por 2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>razones&#58; en los HPSS y en los HPNoSS&#44; son estos m&#233;dicos los m&#225;s frecuentemente involucrados en la prescripci&#243;n de la profilaxis y son precisamente ellos los futuros m&#233;dicos responsables de los sistemas de salud&#46;</p></span><span id="sec0080" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0145">Conclusiones</span><p id="par0200" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los resultados del presente estudio demuestran que en el &#225;rea metropolitana de Monterrey&#58;<ul class="elsevierStyleList" id="lis0010"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0050"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par0205" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El uso inadecuado de antibi&#243;ticos en profilaxis quir&#250;rgica es un problema prevalente&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0055"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par0210" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La utilizaci&#243;n de esquemas no adecuados&#44; iniciados en momento no adecuado y de duraci&#243;n mayor a la requerida constituyen un problema que requiere una pronta atenci&#243;n&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0060"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par0215" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Este problema debe de estar condicionando no solo una elevaci&#243;n sustancial en los costos del tratamiento&#44; sino tambi&#233;n un incremento en el desarrollo de resistencia a los antibacterianos&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0065"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par0220" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La intervenci&#243;n dirigida a modificar la conducta prescriptiva de antibi&#243;ticos profil&#225;cticos en cirug&#237;a mejor&#243; 4<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>de las variables relacionadas con esta actividad&#46; Por lo tanto&#44; la implementaci&#243;n no solo de gu&#237;as locales o nacionales sino tambi&#233;n de intervenciones dirigidas a modificar dicha conducta en el personal m&#233;dico involucrado&#44; como la utilizada en el presente estudio&#44; son una necesidad real que necesita ser abordada&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0070"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par0225" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Debe reforzarse la aplicaci&#243;n peri&#243;dica y permanente de estrategias de este tipo sobre una mayor cantidad del personal involucrado y del personal normativo de las unidades que prestan servicios de salud&#46;</p></li></ul></p></span><span id="sec0085" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0150">Responsabilidades &#233;ticas</span><span id="sec0090" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0155">Protecci&#243;n de personas y animales</span><p id="par0230" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los autores declaran que para esta investigaci&#243;n no se han realizado experimentos en seres humanos ni en animales&#46;</p></span><span id="sec0095" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0160">Confidencialidad de los datos</span><p id="par0235" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los autores declaran que han seguido los protocolos de su centro de trabajo sobre la publicaci&#243;n de datos de pacientes&#46;</p></span><span id="sec0100" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0165">Derecho a la privacidad y consentimiento informado</span><p id="par0240" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los autores declaran que en este art&#237;culo no aparecen datos de pacientes&#46;</p></span></span><span id="sec0105" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0170">Conflicto de intereses</span><p id="par0245" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los autores declaran no tener ning&#250;n conflicto de intereses&#46;</p></span></span>"
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                  \t\t\t\t" class=""><thead title="thead"><tr title="table-row"><th class="td-with-role" title="table-head ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top" scope="col">Encuesta&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head  " colspan="8" align="center" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Tipo de hospital</th><th class="td" title="table-head  " align="left" valign="top" scope="col">Total&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th></tr><tr title="table-row"><th class="td" title="table-head  " align="" valign="top" scope="col">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head  " colspan="2" align="center" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">HPSS</th><th class="td" title="table-head  " colspan="2" align="center" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">HPRIV</th><th class="td" title="table-head  " colspan="2" align="center" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">HPNoSS</th><th class="td" title="table-head  " colspan="2" align="center" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Total</th><th class="td" title="table-head  " align="" valign="top" scope="col">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th></tr><tr title="table-row"><th class="td" title="table-head  " align="" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head  " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">1&#170;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head  " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">2&#170;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head  " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">1&#170;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head  " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">2&#170;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head  " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">1&#170;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head  " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">2&#170;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head  " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">1&#170;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head  " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">2&#170;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head  " align="" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleItalic">N&#46;&#176; total de pacientes &#40;quir&#250;rgicos&#47;no quir&#250;rgicos&#41;</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">565 &#40;130&#47;435&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">542 &#40;86&#47;456&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">330 &#40;114&#47;216&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">277 &#40;105&#47;172&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">473 &#40;114&#47;359&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">487 &#40;112&#47;375&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">1&#44;368 &#40;358&#47;1&#44;010&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">1&#44;306 &#40;303&#47;1&#44;003&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">2&#44;674 &#40;661&#47;2&#44;013&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleItalic">Sexo &#40;F&#47;M&#41;</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">275&#47;290&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">267&#47;275&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">181&#47;149&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">139&#47;138&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">277&#47;196&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">272&#47;215&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">733&#47;635&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">678&#47;628&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">1&#44;411&#47;1&#44;263&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleItalic">Edad &#40;a&#241;os&#41;</span><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tblfn0005"><span class="elsevierStyleSup">a</span></a>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">49 &#40;0-96&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">49 &#40;0-96&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">37 &#40;0-97&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">33 &#40;0-98&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">27 &#40;0-95&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">30 &#40;0-97&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">37&#46;5 &#40;0-97&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">38 &#40;0-98&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">38 &#40;0-98&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleItalic">Esquemas de antibi&#243;ticos</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">97&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">77&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">103&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">86&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">98&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">100&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">298&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">263&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">561&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleItalic">N&#46;&#176; de antibi&#243;ticos</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">133&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">87&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">154&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">95&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">151&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">135&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">438&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">317&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">756&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleItalic">Cantidad de antibi&#243;ticos &#40;1&#47;2&#47;3&#41;</span><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tblfn0010"><span class="elsevierStyleSup">b</span></a>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">66&#47;27&#47;4&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">35&#47;31&#47;11&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">55&#47;41&#47;7&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">64&#47;19&#47;3&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">49&#47;44&#47;5&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">46&#47;45&#47;9&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">170&#47;112&#47;16&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">145&#47;95&#47;23&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">315&#47;207&#47;39&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleItalic">Tipo de antibi&#243;ticos &#40;profil&#225;ctico&#47;terap&#233;utico&#41;</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">85&#47;12&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">55&#47;23&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">92&#47;9&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">77&#47;9&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">97&#47;3&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">86&#47;14&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">274&#47;24&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">218&#47;46&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">492&#47;70&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " colspan="10" align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleVsp" style="height:0.5px"></span></td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " colspan="10" align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleItalic">Clasificaci&#243;n de herida</span></td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Limpia&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">47&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">31&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">50&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">63&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">40&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">37&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">137&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">131&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">268&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Limpia contaminada&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">50&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">42&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">59&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">39&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">67&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">67&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">176&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">148&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">324&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Contaminada&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">4&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">9&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">3&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">0&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">4&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">7&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">11&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">16&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">27&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Sucia&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">0&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">4&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">2&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">3&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">2&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">1&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">4&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">8&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">12&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr></tbody></table>
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                  \t\t\t\t" class=""><thead title="thead"><tr title="table-row"><th class="td" title="table-head  " align="" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head  " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Pre &#37;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head  " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Pos &#37;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head  " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Dif &#37;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head  " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black"><span class="elsevierStyleItalic">p</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">No justificado&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">16&#46;9 &#40;56&#47;331&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">14&#46;4 &#40;31&#47;215&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">&#8722;2&#46;5&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">0&#46;43&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Inicio no adecuado&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">96&#46;0 &#40;290&#47;302&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">84&#46;1 &#40;180&#47;214&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">&#8722;11&#46;9&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">&#60;0&#46;001&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Esquema no adecuado&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">82&#46;8 &#40;274&#47;331&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">75&#46;3 &#40;162&#47;215&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">&#8722;7&#46;5&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">0&#46;03&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Dosis no adecuada&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">77&#46;7 &#40;230&#47;296&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">51&#46;2 &#40;110&#47;215&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">&#8722;26&#46;5&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">&#60;0&#46;001&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Duraci&#243;n no adecuada&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">86&#46;0 &#40;241&#47;280&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">83&#46;9 &#40;178&#47;212&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">&#8722;2&#46;1&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">0&#46;51&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Restringido<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tblfn0015"><span class="elsevierStyleSup">a</span></a>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">17&#46;4 &#40;52&#47;299&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">8&#46;3 &#40;18&#47;215&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">&#8722;9&#46;1&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">0&#46;003&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr></tbody></table>
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                  \t\t\t\t" class=""><thead title="thead"><tr title="table-row"><th class="td" title="table-head  " align="" valign="top" scope="col">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head  " colspan="9" align="center" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Tipo de hospital</th></tr><tr title="table-row"><th class="td" title="table-head  " align="" valign="top" scope="col">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head  " colspan="3" align="center" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">HPSS</th><th class="td" title="table-head  " colspan="3" align="center" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">HPRIV</th><th class="td" title="table-head  " colspan="3" align="center" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">HPNoSS</th></tr><tr title="table-row"><th class="td" title="table-head  " align="" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head  " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Pre &#37; &#40;n&#47;N&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head  " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Pos &#37; &#40;n&#47;N&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head  " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Dif &#37;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head  " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Pre &#37; &#40;n&#47;N&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head  " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Pos &#37; &#40;n&#47;N&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head  " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Dif &#37;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head  " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Pre &#37; &#40;n&#47;N&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head  " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Pos &#37; &#40;n&#47;N&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head  " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Dif &#37;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">No justificado&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">5&#46;6 &#40;6&#47;106&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">7&#46;5 &#40;4&#47;53&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">1&#46;9&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">21&#46;9 &#40;25&#47;114&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">23&#46;3 &#40;18&#47;77&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">1&#46;3&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">22&#46;5 &#40;25&#47;111&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">10&#46;5 &#40;9&#47;85&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">&#8722;12&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Inicio no adecuado&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">95&#46;1 &#40;98&#47;103&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">86&#46;8 &#40;46&#47;53&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">&#8722;8&#46;3&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">96&#46;0 &#40;98&#47;102&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">89&#46;4 &#40;68&#47;76&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">&#8722;6&#46;6&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">96&#46;9 &#40;94&#47;97&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">77&#46;6 &#40;66&#47;85&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">&#8722;19&#46;3&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Esquema no adecuado&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">96&#46;2 &#40;102&#47;106&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">88&#46;6 &#40;47&#47;53&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">&#8722;7&#46;6&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">79&#46;8 &#40;91&#47;114&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">74&#46;0 &#40;57&#47;77&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">&#8722;5&#46;8&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">72&#46;9 &#40;81&#47;111&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">68&#46;2 &#40;58&#47;85&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">&#8722;4&#46;7&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Dosis no adecuada&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">53&#46;0 &#40;52&#47;98&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">24&#46;5 &#40;13&#47;53&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">&#8722;28&#46;5&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">87&#46;2 &#40;89&#47;102&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">51&#46;9 &#40;40&#47;77&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">&#8722;35&#46;3&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">92&#46;7 &#40;89&#47;96&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">67&#46;0 &#40;57&#47;85&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">&#8722;25&#46;7&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Duraci&#243;n no adecuada&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">92&#46;8 &#40;78&#47;84&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">82&#46;0 &#40;41&#47;50&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">&#8722;10&#46;8&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">76&#46;0 &#40;76&#47;100&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">83&#46;1 &#40;64&#47;77&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">7&#46;1&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">90&#46;6 &#40;87&#47;96&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">85&#46;8 &#40;73&#47;85&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">&#8722;4&#46;8&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Restringido<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tblfn0020"><span class="elsevierStyleSup">a</span></a>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">30&#46;6 &#40;30&#47;98&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">11&#46;3 &#40;6&#47;53&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">&#8722;19&#46;3&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">18&#46;4 &#40;19&#47;103&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">14&#46;2 &#40;11&#47;77&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">&#8722;4&#46;2&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">3&#46;0 &#40;3&#47;98&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">1&#46;1 &#40;1&#47;85&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">&#8722;1&#46;9&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t" class=""><thead title="thead"><tr title="table-row"><th class="td" title="table-head  " align="" valign="top" scope="col">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head  " colspan="3" align="center" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Palacios &#40;<span class="elsevierStyleItalic">n</span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>2&#44;674&#41;</th><th class="td" title="table-head  " colspan="3" align="center" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Savino&#44; 2005 &#40;<span class="elsevierStyleItalic">n</span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>2&#44;526&#41;</th><th class="td" title="table-head  " colspan="3" align="center" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Ozgun&#44; 2010 &#40;<span class="elsevierStyleItalic">n</span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>634&#41;</th><th class="td" title="table-head  " colspan="4" align="center" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Zvonar&#44; 2008 &#40;<span class="elsevierStyleItalic">n</span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>150&#41;</th><th class="td" title="table-head  " colspan="5" align="center" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Dellinger&#44; 2005 &#40;<span class="elsevierStyleItalic">n</span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>35&#44;543&#41;</th><th class="td" title="table-head  " colspan="5" align="center" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Whitman&#44; 2008 &#40;<span class="elsevierStyleItalic">n</span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>1&#44;622&#41;</th></tr><tr title="table-row"><th class="td" title="table-head  " align="" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head  " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Pre&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head  " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Pos&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head  " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Dif&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head  " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Pre&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head  " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Pos&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head  " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Dif&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head  " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Pre&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head  " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Pos&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head  " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Dif&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head  " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Pre&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head  " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Pos&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head  " align="" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head  " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Dif&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head  " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Pre&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head  " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Pos&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head  " align="" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head  " align="" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head  " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Dif&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head  " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Pre&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head  " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Pos&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head  " align="" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head  " align="" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head  " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Dif&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Intervenci&#243;n<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tblfn0025"><span class="elsevierStyleSup">&#42;</span></a>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="" valign="top">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">1&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="" valign="top">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="" valign="top">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">1&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="" valign="top">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="" valign="top">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">1&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="" valign="top">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="" valign="top">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">1&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">2&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="" valign="top">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="" valign="top">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">1&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">2&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">3&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="" valign="top">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="" valign="top">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">1&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">2&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">3&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="" valign="top">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Justificado&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">83&#46;1&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">85&#46;6&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">2&#46;5&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="" valign="top">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="" valign="top">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="" valign="top">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">44&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">64&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">20&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="" valign="top">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="" valign="top">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="" valign="top">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="" valign="top">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="" valign="top">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="" valign="top">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="" valign="top">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="" valign="top">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="" valign="top">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="" valign="top">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="" valign="top">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="" valign="top">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="" valign="top">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="" valign="top">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Inicio&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">4&#46;0&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">15&#46;9&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">11&#46;9&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">47&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">61&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">14&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="" valign="top">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="" valign="top">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="" valign="top">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">36&#46;0&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">67&#46;7&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">78&#46;5&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">42&#46;5&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">72&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">82&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">89&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">92&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">20&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">55&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">78&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">90&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">95&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">40&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Esquema&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">17&#46;2&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">24&#46;7&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">7&#46;5&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">71&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">78&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">7&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">92&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">94&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">2&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">93&#46;4&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">92&#46;3&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">92&#46;5&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">&#8722;0&#46;9&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">90&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">94&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">95&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">95&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">5&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">76&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">91&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="" valign="top">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="" valign="top">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">16&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Dosis&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">22&#46;3&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">48&#46;8&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">26&#46;5&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">52&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">72&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">20&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">95&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">100&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">5&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">72&#46;4&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">83&#46;0&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">89&#46;7&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">17&#46;3&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="" valign="top">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="" valign="top">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="" valign="top">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="" valign="top">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="" valign="top">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="" valign="top">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="" valign="top">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="" valign="top">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="" valign="top">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="" valign="top">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Duraci&#243;n&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">14&#46;0&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">16&#46;1&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">2&#46;1&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">46&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">55&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">9&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">65&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">48&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">&#8722;17&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">89&#46;6&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">89&#46;4&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="" valign="top">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">&#8722;0&#46;2&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">67&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">69&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">74&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">85&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">18&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">60&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">86&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="" valign="top">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="" valign="top">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">26&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Restringido<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tblfn0030"><span class="elsevierStyleSup">a</span></a>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">17&#46;4&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">8&#46;3&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">&#8722;9&#46;1&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="" valign="top">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="" valign="top">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="" valign="top">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="" valign="top">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="" valign="top">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="" valign="top">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="" valign="top">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="" valign="top">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="" valign="top">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="" valign="top">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="" valign="top">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="" valign="top">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="" valign="top">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="" valign="top">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="" valign="top">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="" valign="top">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="" valign="top">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="" valign="top">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="" valign="top">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="" valign="top">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr></tbody></table>
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                  \t\t\t\t\tvoid\n
                  \t\t\t\t" class=""><thead title="thead"><tr title="table-row"><th class="td" title="table-head  " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Intervenci&#243;n&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head  " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Palacios&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head  " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Savino&#44; 2005&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head  " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Webb&#44; 2006&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head  " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Ozgun&#44; 2010&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head  " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Zvonar&#44; 2008&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head  " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Dellinger&#44; 2005&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head  " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Whitman&#44; 2008&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">1&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">&#8211; Gu&#237;a<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tblfn0040"><span class="elsevierStyleSup">a</span></a><br>&#8211; Programa educativo<br>&#8211; Conferencias<br>&#8211; Mensajes electr&#243;nicos<br>&#8211; Formato preqx<br>&#8211; P&#243;steres&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">&#8211; Gu&#237;a<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tblfn0040"><span class="elsevierStyleSup">a</span></a><br>&#8211; Programa educativo<br>&#8211; Retroalimentaci&#243;n personal<br>&#8211; Reportes mensuales&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">&#8211; Gu&#237;a<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tblfn0040"><span class="elsevierStyleSup">a</span></a><br>&#8211; Consenso con cirujanos<br>&#8211; Administraci&#243;n por anestesi&#243;logo<br>&#8211; Indicaci&#243;n electr&#243;nica&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">&#8211; Gu&#237;as internacionales<br>&#8211; Programa educativo<br>&#8211; Conferencias<br>&#8211; P&#243;steres&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">&#8211; Gu&#237;a<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tblfn0040"><span class="elsevierStyleSup">a</span></a><br>&#8211; Educaci&#243;n sobre alergia cruzada<br>&#8211; Administraci&#243;n por anestesi&#243;logo<br>&#8211; Confirmaci&#243;n por cirujano<br>&#8211; Disponibilidad en quir&#243;fano&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">&#8211; Modelo de mejora con base en resultados<br>&#8211; Programa educativo<br>&#8211; Equipos para establecer plan de acci&#243;n<br>&#8211; Conferencias<br>&#8211; Mensajes electr&#243;nicos&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">&#8211; Gu&#237;a<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tblfn0035"><span class="elsevierStyleSup">&#42;</span></a><br>&#8211; Programa educativo<br>&#8211; Indicaci&#243;n pre-operatoria&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">2&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="" valign="top">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="" valign="top">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="" valign="top">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="" valign="top">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">&#8211; Pausa preoperatoria&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">&#8211; Cambios con base en resultados&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">&#8211; Limitaci&#243;n forzada de esquemas<br>&#8211; Paciente no puede salir de sala preoperatoria<br>&#8211; Suspensi&#243;n electr&#243;nica autom&#225;tica&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">3&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="" valign="top">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="" valign="top">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="" valign="top">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="" valign="top">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">&#8211; Cambios con base en resultados&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">&#8211; Administraci&#243;n por anestesi&#243;logo<br>&#8211; Pausa preoperatoria&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr></tbody></table>
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Información del artículo
ISSN: 00097411
Idioma original: Español
DOI:10.1016/j.circir.2016.10.033
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