ARTÍCULO ORIGINAL
Características del carcinoma epidermoide cutáneo y riesgo para el desarrollo de recidivas con cirugía convencional y cirugía con transoperatorio tardío
Characteristics and risk factors for recurrence of cutaneous squamous cell carcinoma with conventional surgery and surgery with delayed intraoperative margin assessment
Judith Domínguez-Cherita,
, Georgina Rodríguez-Gutiérrezb, Verónica Narváez Rosalesb, Sonia Toussaint Caireb, Verónica Fonte Avalosb
Autor para correspondencia
judom59@hotmail.com
Autor para correspondencia. Vasco de Quiroga 15, Tlalpan, CP 14000, Ciudad de México, México. Teléfono: (55) 54870900 ext. 4586.
Autor para correspondencia. Vasco de Quiroga 15, Tlalpan, CP 14000, Ciudad de México, México. Teléfono: (55) 54870900 ext. 4586.
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El carcinoma basocelular (CBC) es el cáncer de piel más frecuente, el menos agresivo y generalmente cursa con buen pronóstico. Un porcentaje muy bajo de CBC tiene comportamiento agresivo con invasión local extensa, recurrencias y metástasis, a pesar de tratamientos quirúrgicos amplios. Mientras que el carcinoma epidermoide (CEC) tiene un comportamiento más agresivo.</p><p id="par0010" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En general, un porcentaje muy bajo de los carcinomas de piel no melanoma pueden tener un comportamiento agresivo con invasión local extensa, múltiples recurrencias y, en ocasiones, metástasis, aun después de tratamientos quirúrgicos amplios<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0060"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a>, y tiene una importante repercusión a nivel funcional, físico y social en el paciente<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0065"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a>.</p><p id="par0015" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Estadísticas en poblaciones de raza blanca reportan un aumento en la incidencia del 10% por año<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0070"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a>, con predominio en el sexo masculino, con una proporción de 1.3-1.9:1. En la población mexicana se ha observado predominio del sexo femenino entre la sexta y octava décadas de la vida. Cuando se llega a presentar en niños, están asociados generalmente a una genodermatosis como xeroderma pigmentoso, con un riesgo de recurrencia hasta del 18%<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0075"><span class="elsevierStyleSup">4–6</span></a>. Sin embargo, cabe recalcar que la edad de presentación está cambiando y actualmente hay mayor incidencia en gente joven<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0080"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a>, sobre todo en el sexo femenino y en fumadores<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0090"><span class="elsevierStyleSup">7</span></a>.</p><p id="par0020" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En la serie más grande de carcinoma epidermoide, realizada en México, se describe que este tumor se presentó más frecuentemente en mujeres, con una edad promedio de 71 años y predominó en cara. Las lesiones, en este estudio, presentaron un tamaño promedio de 3<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>cm y en su mayoría presentaban ulceración<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0085"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a>.</p><p id="par0025" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El tratamiento para el carcinoma epidermoide puede ser de muchas modalidades, sin embargo, el quirúrgico es el de elección. Para los tumores de bajo grado se recomienda dar un margen de seguridad de entre 4 y 6<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm y hacer cierre primero o reconstruir con colgajo o injerto; se envía la pieza a Patología y si esta se encuentra positiva en los márgenes o lecho, se debe volver a operar con un método tradicional, realizar cirugía micrográfica de Mohs (CMM) o bien radioterapia. Para los tumores de alto grado, la CMM es la de elección o, en su defecto, si no se cuenta con esta técnica, la resección con un cm de margen. Cuando estamos ante la presencia de un tumor que no es candidato a cirugía, se envía al paciente a radioterapia directamente<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0100"><span class="elsevierStyleSup">9</span></a>.</p><p id="par0030" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Debido a que en nuestro medio no contamos con CMM, por su alto costo, cuando ameritaba esta técnica, realizábamos en su lugar la escisión de los tumores con los márgenes indicados de acuerdo con su alto o bajo grado. Si no era factible el cierre primero, se dejaba el defecto quirúrgico abierto hasta que se confirmaran los márgenes por histopatología: lo cual denominamos cirugía con transoperatorio tardío. Esta técnica se implementó, debido a que en ocasiones se requiere de colgajo para cerrar el defecto quirúrgico, lo que en caso de reescisión por positividad en los márgenes quirúrgicos, esta sería más difícil.</p></span><span id="sec0010" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0080">Objetivo</span><p id="par0035" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Identificar las características del carcinoma epidermoide, de sus recurrencias y la frecuencia de aparición de nuevos tumores, en nuestros casos, e identificar cuáles fueron tratados quirúrgicamente con cierre directo o cierre diferido hasta obtener el reporte de márgenes negativos (transoperatorio tardío), para de esta manera determinar las mejores conductas de tratamiento.</p></span><span id="sec0015" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0085">Material y método</span><p id="par0040" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se revisaron los expedientes de pacientes con diagnóstico de carcinoma epidermoide que acudieron a la Sección de Cirugía Dermatológica del Servicio de Dermatología del Hospital General Dr. Manuel Gea González en un periodo de 10 años. De estos se obtuvieron las siguientes variables: sexo, edad, tiempo de evolución, topografía, morfología, características histológicas, tiempo entre la escisión primaria y la recurrencia, tipo de tratamiento quirúrgico y tiempo de seguimiento de los pacientes. Se utilizó estadística descriptiva.</p></span><span id="sec0020" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0090">Resultados</span><p id="par0045" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se estudiaron 114 tumores, de 103 pacientes con diagnóstico de carcinoma epidermoide. Del total de pacientes, 48 (46.6%) eran del sexo masculino y 55 (53.4%) del sexo femenino. La edad al diagnóstico fue entre 19 y 91 años (media<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>=<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>71.94; DE<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>=<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>13.34) con un tiempo de evolución de 1 a 112 meses (media<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>=<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>12 meses; DE<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>=<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>2.65).</p><p id="par0050" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El sitio de presentación más frecuente fue la mejilla (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0005">fig. 1</a>), con una variedad histológica de CEC invasivo (54%), seguida de CEC <span class="elsevierStyleItalic">in situ</span>. En la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0005">tabla 1</a> se presentan las características demográficas de la serie de casos (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0005">fig. 1</a>).</p><elsevierMultimedia ident="fig0005"></elsevierMultimedia><elsevierMultimedia ident="tbl0005"></elsevierMultimedia><p id="par0055" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Debido a la topografía, diferenciación, invasión y tamaño, el 50% de los tumores en la serie se incluyen en la categoría de alto riesgo.</p><p id="par0060" class="elsevierStylePara elsevierViewall">De los 103 pacientes con CEC, 14 presentaron un segundo tumor primario (máximo 3). De estos, 6 (42.9%) eran hombres y 8 (57.1%) mujeres. No hubo diferencias significativas en la probabilidad de desarrollar un segundo CEC entre hombres y mujeres.</p><p id="par0065" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se definió como recurrencia a los tumores que aparecieron en el sitio de la cicatriz de la cirugía previa a partir de 6<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>meses en adelante. Solo hubo 4 recurrencias (2.2%) que aparecieron entre 1 y 4 años (media 2.12 años; DE<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>=<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>1.31 años) después del primario. En cuanto a topografía, tamaño e histología, no se encontraron diferencias estadísticamente significativas en la tasa de recurrencia. De los 4 tumores que recurrieron, 3 fueron invasivos y uno, <span class="elsevierStyleItalic">in situ</span>. De los tumores que recurrieron, 3 fueron tratados con cierre diferido, lo cual no mostró una asociación estadística significativa, ya que son muy pocos casos como para mostrar una tendencia.</p><p id="par0070" class="elsevierStylePara elsevierViewall">De los 114 tumores, 30 (32.5%) fueron reconstruidos con cierre diferido hasta la confirmación de márgenes histológicos negativos y en 79 (67.5%) se realizó cierre primario; en 5 casos no encontramos el dato en el expediente clínico.</p><p id="par0075" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El promedio de margen dado en los tumores estudiados fue de 7.2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm, con un mínimo de 3<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm y un máximo de 5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>cm (DE<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>=<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0.473). Los menores márgenes se dieron en tumores <span class="elsevierStyleItalic">in situ</span> y los más grandes para tumores infiltrantes.</p></span><span id="sec0025" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0095">Discusión</span><p id="par0080" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La mayoría de los carcinomas epidermoides cutáneos muestran un comportamiento benigno y pueden ser curados con cirugía convencional. Sin embargo, se ha identificado carcinoma epidermoide de alto riesgo que puede dar metástasis hasta en un 5% y presentar recurrencia local de un 3 a 8%. Los tumores espinocelulares de alto riesgo son aquellos que miden más de 2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>cm, que se presentan en cara, que histológicamente son invasivos con un grosor mayor de 2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm con un nivel de Clark mayor a <span class="elsevierStyleSmallCaps">iv</span>, presentan invasión perineural y son mal diferenciados<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0090"><span class="elsevierStyleSup">7</span></a>. Por lo tanto, estos son los que presentan mayor recidiva posterior a la extirpación quirúrgica.</p><p id="par0085" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El carcinoma epidermoide <span class="elsevierStyleItalic">in situ</span> es el que se encuentra limitado a la epidermis y es el precursor del carcinoma epidermoide invasivo, el cual debe tratarse de manera agresiva y certera para evitar su progresión y que empeore el pronóstico del paciente<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0095"><span class="elsevierStyleSup">8</span></a>. Una variable de mal pronóstico en este tipo de tumores es la inmunosupresión de los pacientes, ya que, debido al estado de inmunodepresión y al uso de algunos fármacos inmunosupresores, el riesgo de presentar un carcinoma epidermoide se eleva a 65 veces más que en la población normal<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0095"><span class="elsevierStyleSup">8</span></a>.</p><p id="par0090" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Existen múltiples estudios respecto a la efectividad de la CMM y el bajo índice de recurrencias, algunos de ellos con evidencia insuficiente respecto a la comparación de efectividad y los distintos tratamientos utilizados en CEC, de tal manera que la Dra. Chren analiza 2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>sitios universitarios con una población de 1,253 pacientes y 1,585 tumores tratados con diferentes métodos, entre ellos escisión y CMM, y concluye que el porcentaje de recidiva de CEC con CMM es del 2.1 y del 3.5% con escisión simple<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0105"><span class="elsevierStyleSup">10</span></a>.</p><p id="par0095" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Debe recalcarse que, en nuestra serie, a pesar de tener tumores con las características de alto riesgo para recurrencia, se logró un porcentaje de recurrencia de 2.2%, similar al alcanzado con la cirugía de Mohs, utilizando el cierre diferido hasta la confirmación de márgenes histológicos negativos (<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#fig0005">figs. 1 y 2</a>). Este hallazgo es importante, ya que nos brinda la oportunidad de dar un tratamiento óptimo al carcinoma epidermoide de piel con menos costo y en lugares donde no se cuente con la infraestructura para realizar la técnica quirúrgica antes mencionada.</p><elsevierMultimedia ident="fig0010"></elsevierMultimedia><p id="par0100" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Debemos enfatizar que uno de los casos que recurrió corresponde a un carcinoma epidermoide <span class="elsevierStyleItalic">in situ</span>, el cual fue tratado con el margen quirúrgico indicado en las guías clínicas, lo que nos lleva a concluir que es probable que este no se tratara de una recurrencia sino de un nuevo cáncer en un área de cancerización y con mucho fotodaño. Los otros 3<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>tumores que recurrieron eran invasivos y tenían una estirpe histológica agresiva, lo cual es un factor de riesgo muy importante para recurrencia y metástasis.</p><p id="par0105" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Lo que nos debe hacer sospechar una recurrencia es la aparición de una lesión cutánea sobre la cicatriz o en una zona aledaña a esta, y puede presentarse como una placa eritematoescamosa o como una tumoración que varía desde milímetros hasta centímetros.</p><p id="par0110" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se ha dado a conocer en los últimos 2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>años que un factor de recurrencia importante para el carcinoma epidermoide es la profundidad del tumor en milímetros. Debido a que este es un estudio retrospectivo de 10<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>años, no contamos con este dato en todos nuestros tumores estudiados, ya que en años previos esta característica no se evaluaba de manera rutinaria<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0110"><span class="elsevierStyleSup">11</span></a>.</p></span><span id="sec0030" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0100">Conclusión</span><p id="par0115" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En este estudio se demostró que la técnica de transoperatorio tardío es económica y adaptable a nuestros hospitales, y contribuye a la baja recidiva de las lesiones de carcinoma epidermoide de piel, con resultados comparables a los que se observan posteriores a CMM.</p></span><span id="sec0035" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0105">Responsabilidades éticas</span><span id="sec0040" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0110">Protección de personas y animales</span><p id="par0120" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los autores declaran que para esta investigación no se han realizado experimentos en seres humanos ni en animales.</p></span><span id="sec0045" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0115">Confidencialidad de los datos</span><p id="par0125" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los autores declaran que han seguido los protocolos de su centro de trabajo sobre la publicación de datos de pacientes.</p></span><span id="sec0050" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0120">Derecho a la privacidad y consentimiento informado</span><p id="par0130" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los autores han obtenido el consentimiento informado de los pacientes o sujetos referidos en el artículo. Este documento obra en poder del autor de correspondencia.</p></span></span><span id="sec0055" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0125">Conflicto de intereses</span><p id="par0135" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los autores declaran no tener ningún conflicto de intereses.</p></span></span>" "textoCompletoSecciones" => array:1 [ "secciones" => array:13 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "xres956921" "titulo" => "Resumen" "secciones" => array:5 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "abst0005" "titulo" => "Antecedentes" ] 1 => array:2 [ "identificador" => "abst0010" "titulo" => "Objetivo" ] 2 => array:2 [ "identificador" => "abst0015" "titulo" => "Material y método" ] 3 => array:2 [ "identificador" => "abst0020" "titulo" => "Resultados" ] 4 => array:2 [ "identificador" => "abst0025" "titulo" => "Conclusión" ] ] ] 1 => array:2 [ "identificador" => "xpalclavsec928316" "titulo" => "Palabras clave" ] 2 => array:3 [ "identificador" => "xres956922" "titulo" => "Abstract" "secciones" => array:5 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "abst0030" "titulo" => "Background" ] 1 => array:2 [ "identificador" => "abst0035" "titulo" => "Objective" ] 2 => array:2 [ "identificador" => "abst0040" "titulo" => "Materials and method" ] 3 => array:2 [ "identificador" => "abst0045" "titulo" => "Results" ] 4 => array:2 [ "identificador" => "abst0050" "titulo" => "Conclusion" ] ] ] 3 => array:2 [ "identificador" => "xpalclavsec928315" "titulo" => "Keywords" ] 4 => array:2 [ "identificador" => "sec0005" "titulo" => "Antecedentes" ] 5 => array:2 [ "identificador" => "sec0010" "titulo" => "Objetivo" ] 6 => array:2 [ "identificador" => "sec0015" "titulo" => "Material y método" ] 7 => array:2 [ "identificador" => "sec0020" "titulo" => "Resultados" ] 8 => array:2 [ "identificador" => "sec0025" "titulo" => "Discusión" ] 9 => array:2 [ "identificador" => "sec0030" "titulo" => "Conclusión" ] 10 => array:3 [ "identificador" => "sec0035" "titulo" => "Responsabilidades éticas" "secciones" => array:3 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "sec0040" "titulo" => "Protección de personas y animales" ] 1 => array:2 [ "identificador" => "sec0045" "titulo" => "Confidencialidad de los datos" ] 2 => array:2 [ "identificador" => "sec0050" "titulo" => "Derecho a la privacidad y consentimiento informado" ] ] ] 11 => array:2 [ "identificador" => "sec0055" "titulo" => "Conflicto de intereses" ] 12 => array:1 [ "titulo" => "Bibliografía" ] ] ] "pdfFichero" => "main.pdf" "tienePdf" => true "fechaRecibido" => "2016-05-24" "fechaAceptado" => "2016-11-25" "PalabrasClave" => array:2 [ "es" => array:1 [ 0 => array:4 [ "clase" => "keyword" "titulo" => "Palabras clave" "identificador" => "xpalclavsec928316" "palabras" => array:4 [ 0 => "Cáncer de piel no melanoma" 1 => "Carcinoma epidermoide" 2 => "Recurrencia" 3 => "Mohs modificado" ] ] ] "en" => array:1 [ 0 => array:4 [ "clase" => "keyword" "titulo" => "Keywords" "identificador" => "xpalclavsec928315" "palabras" => array:4 [ 0 => "Non-melanoma skin cancer" 1 => "Squamous cell carcinoma" 2 => "Recurrence" 3 => "Modified Mohs" ] ] ] ] "tieneResumen" => true "resumen" => array:2 [ "es" => array:3 [ "titulo" => "Resumen" "resumen" => "<span id="abst0005" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0010">Antecedentes</span><p id="spar0005" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">El carcinoma de piel no melanoma basocelular y el carcinoma epidermoide o espinocelular (CEC) son tumores frecuentes. El carcinoma basocelular es el cáncer más frecuente y el menos agresivo; en algunas ocasiones, a pesar del tratamiento quirúrgico con márgenes amplios, un porcentaje bajo tiene comportamiento agresivo, como invasión local extensa, recurrencias y metástasis. El CEC tiene un comportamiento más agresivo, primero en piel, después en ganglios linfáticos y, raramente, con metástasis a otros órganos.</p></span> <span id="abst0010" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0015">Objetivo</span><p id="spar0010" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Identificar las características de los CEC recurrentes y la frecuencia de aparición de nuevos tumores, tras el tratamiento quirúrgico con cirugía convencional y cierre diferido de herida hasta obtener el resultado histológico libre de tumor (transoperatorio tardío), esto con la finalidad de tener mejores opciones de tratamiento en la población mexicana.</p></span> <span id="abst0015" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0020">Material y método</span><p id="spar0015" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Se revisaron los expedientes de 10 años y se incluyeron aquellos que tenían diagnóstico de CEC.</p></span> <span id="abst0020" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0025">Resultados</span><p id="spar0020" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Se incluyeron 114 tumores en 103 pacientes. Utilizando un análisis descriptivo, se encontró que la media de diagnóstico de casos nuevos por año fue 32.2. Pacientes masculinos 48 (46.6%) y 55 (53.4%) femeninos. La edad diagnóstica fue entre 19 y 91 años (media<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>=<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>71.94; DE<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>=<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>13.34) con un tiempo de evolución de 1 a 112 meses (media<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>=<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>12 meses; DE<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>=<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>2.65). El más frecuente es en la mejilla y la variedad histológica invasiva se da en el 54%. En 14 pacientes se encontró un segundo CEC. Solo tuvimos 4 recurrencias, que aparecieron entre el primer y el cuarto año de seguimiento, y 3<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>de estos fueron tratados con cirugía con transoperatorio tardío.</p></span> <span id="abst0025" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0030">Conclusión</span><p id="spar0025" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Este estudio demostró que la técnica de cirugía con transoperatorio tardío es adaptable para el tratamiento de CEC con buenos resultados y bajo porcentaje de recurrencia en un seguimiento a 10 años.</p></span>" "secciones" => array:5 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "abst0005" "titulo" => "Antecedentes" ] 1 => array:2 [ "identificador" => "abst0010" "titulo" => "Objetivo" ] 2 => array:2 [ "identificador" => "abst0015" "titulo" => "Material y método" ] 3 => array:2 [ "identificador" => "abst0020" "titulo" => "Resultados" ] 4 => array:2 [ "identificador" => "abst0025" "titulo" => "Conclusión" ] ] ] "en" => array:3 [ "titulo" => "Abstract" "resumen" => "<span id="abst0030" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0040">Background</span><p id="spar0030" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Non-melanoma skin cancer includes basal cell carcinoma and squamous cell carcinoma (SCC). Basal cell carcinoma is the most common and least aggressive but in a low percentage of cases, despite appropriate wide surgical margins, it can be aggressive, producing local invasion, recurrences and distance metastasis. SCC has a more aggressive behaviour invading first the skin, the lymph nodes and less frequently produces distance metastasis</p></span> <span id="abst0035" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0045">Objective</span><p id="spar0035" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">To identify the characteristics of recurrent SCC and frequency of new SCC after conventional surgical and primary closure or closure delayed until a histological reporting of tumour-free surgical margins, in order to achieve a better surgical option, in our Mexican population.</p></span> <span id="abst0040" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0050">Materials and method</span><p id="spar0040" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">We reviewed clinical records from the last 10 years, and included those with a diagnosis of SCC.</p></span> <span id="abst0045" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0055">Results</span><p id="spar0045" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">One hundred and fourteen tumours in 103 patients were included. The mean new tumour diagnosis was 32.2 per year; there were 46.6% men and 53.4% women. Age range 19-91, with mean 71.94 years (SD<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>=<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>13.34). The evolution time was from 1-112 months (mean<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>=<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>12 months, SD<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>=<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>2.65). The most affected site was the cheek. In addition, an invasive tumour was reported in 54% in the histopathological study. At 10-year follow-up we found a second SCC in 14 patients and only 4 recurrences, between the 1st and 4th year and 3<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>were treated with delayed closure until margins were tumour-free.</p></span> <span id="abst0050" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0060">Conclusion</span><p id="spar0050" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">In this study we demonstrated that delayed closure technique is easy and adaptable in our population in the treatment of SCC, achieving good results with very low recurrences at 10- year follow -up.</p></span>" "secciones" => array:5 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "abst0030" "titulo" => "Background" ] 1 => array:2 [ "identificador" => "abst0035" "titulo" => "Objective" ] 2 => array:2 [ "identificador" => "abst0040" "titulo" => "Materials and method" ] 3 => array:2 [ "identificador" => "abst0045" "titulo" => "Results" ] 4 => array:2 [ "identificador" => "abst0050" "titulo" => "Conclusion" ] ] ] ] "multimedia" => array:3 [ 0 => array:7 [ "identificador" => "fig0005" "etiqueta" => "Figura 1" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "gr1.jpeg" "Alto" => 1188 "Ancho" => 1583 "Tamanyo" => 318386 ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "<p id="spar0055" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Carcinoma epidermoide invasivo en la base del cuello.</p>" ] ] 1 => array:7 [ "identificador" => "fig0010" "etiqueta" => "Figura 2" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "gr2.jpeg" "Alto" => 1188 "Ancho" => 1583 "Tamanyo" => 215972 ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "<p id="spar0060" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Defecto quirúrgico posterior a extirpación de CEC con margen, el cual se deja abierto hasta el reporte histopatológico. Una vez que este es negativo, se procede al cierre de la herida.</p>" ] ] 2 => array:8 [ "identificador" => "tbl0005" "etiqueta" => "Tabla 1" "tipo" => "MULTIMEDIATABLA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "detalles" => array:1 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "at1" "detalle" => "Tabla " "rol" => "short" ] ] "tabla" => array:1 [ "tablatextoimagen" => array:1 [ 0 => array:2 [ "tabla" => array:1 [ 0 => """ <table border="0" frame="\n \t\t\t\t\tvoid\n \t\t\t\t" class=""><thead title="thead"><tr title="table-row"><th class="td" title="table-head " align="" valign="top" scope="col"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head " align="left" valign="top" scope="col">Total \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head " align="" valign="top" scope="col"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head " align="" valign="top" scope="col"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head " align="" valign="top" scope="col"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head " align="" valign="top" scope="col"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head " align="" valign="top" scope="col"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</th></tr><tr title="table-row"><th class="td" title="table-head " align="" valign="top" scope="col"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head " align="left" valign="top" scope="col">117 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head " align="" valign="top" scope="col"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head " align="" valign="top" scope="col"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head " align="" valign="top" scope="col"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head " align="" valign="top" scope="col"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head " align="" valign="top" scope="col"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</th></tr><tr title="table-row"><th class="td" title="table-head " align="" valign="top" scope="col"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head " align="" valign="top" scope="col"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head " align="left" valign="top" scope="col">Sexo \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head " align="" valign="top" scope="col"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head " align="" valign="top" scope="col"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head " align="" valign="top" scope="col"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head " align="" valign="top" scope="col"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</th></tr><tr title="table-row"><th class="td" title="table-head " align="" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head " align="" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head " align="" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Hombres \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head " align="" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Mujeres \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head " align="" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</th></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " align="" valign="top"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="" valign="top"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="char" valign="top">% \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="" valign="top"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="char" valign="top">% \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="char" valign="top">% \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="char" valign="top">% \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " colspan="7" align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleItalic">Topografía</span></td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Mejilla \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="char" valign="top">27 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="char" valign="top">23.1 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="char" valign="top">10 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="char" valign="top">37.1 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="char" valign="top">17 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="char" valign="top">60.2 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Nariz \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="char" valign="top">17 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="char" valign="top">14.5 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="char" valign="top">6 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="char" valign="top">35.2 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="char" valign="top">11 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="char" valign="top">49.7 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Extremidad superior \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="char" valign="top">12 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="char" valign="top">10.3 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="char" valign="top">3 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="char" valign="top">25 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="char" valign="top">9 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="char" valign="top">75 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Piel cabelluda \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="char" valign="top">10 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="char" valign="top">8.5 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="char" valign="top">9 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="char" valign="top">90 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="char" valign="top">1 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="char" valign="top">10 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Mano \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="char" valign="top">9 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="char" valign="top">7.7 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="char" valign="top">2 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="char" valign="top">22.2 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="char" valign="top">7 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="char" valign="top">77.7 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Tronco \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="char" valign="top">8 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="char" valign="top">6.8 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="char" valign="top">5 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="char" valign="top">62.5 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="char" valign="top">3 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="char" valign="top">37.5 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Extremidad inferior \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="char" valign="top">5 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="char" valign="top">4.3 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="char" valign="top">3 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="char" valign="top">60 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="char" valign="top">2 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="char" valign="top">40 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Frente \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="char" valign="top">7 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="char" valign="top">6.0 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="char" valign="top">3 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="char" valign="top">42.8 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="char" valign="top">4 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="char" valign="top">57.14 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Labio \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="char" valign="top">6 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="char" valign="top">5.1 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="char" valign="top">3 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="char" valign="top">50 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="char" valign="top">3 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="char" valign="top">50 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Pabellón auricular \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="char" valign="top">3 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="char" valign="top">2.6 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="char" valign="top">3 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="char" valign="top">100 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="char" valign="top">0 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="char" valign="top">0 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Párpado \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="char" valign="top">3 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="char" valign="top">2.6 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="char" valign="top">1 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="char" valign="top">33.3 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="char" valign="top">2 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="char" valign="top">66.7 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Genitales \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="char" valign="top">2 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="char" valign="top">1.7 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="char" valign="top">2 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="char" valign="top">100 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="char" valign="top">0 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="char" valign="top">0 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Temporal \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="char" valign="top">5 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="char" valign="top">4.3 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="char" valign="top">3 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="char" valign="top">60 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="char" valign="top">2 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="char" valign="top">40 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " colspan="7" align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleVsp" style="height:0.5px"></span></td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " colspan="7" align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleItalic">Segundo carcinoma espinocelular</span></td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Sí \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="char" valign="top">14 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="char" valign="top">13.5 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="char" valign="top">6 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="char" valign="top">42.9 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="char" valign="top">8 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="char" valign="top">57.1 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>No \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="char" valign="top">89 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="char" valign="top">86.4 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="char" valign="top">42 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="char" valign="top">47.19 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="char" valign="top">47 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="char" valign="top">52.8 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr></tbody></table> """ ] "imagenFichero" => array:1 [ 0 => "xTab1621422.png" ] ] ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "<p id="spar0065" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Características generales del carcinoma epidermoide en la muestra estudiada</p>" ] ] ] "bibliografia" => array:2 [ "titulo" => "Bibliografía" "seccion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "bibs0005" "bibliografiaReferencia" => array:11 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "bib0060" "etiqueta" => "1" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "titulo" => "Basal cell carcinoma treated with Mohs surgery in Australia I. 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| año/Mes | Html | Total | |
|---|---|---|---|
| 2024 Noviembre | 221 | 10 | 231 |
| 2024 Octubre | 1831 | 83 | 1914 |
| 2024 Septiembre | 1809 | 59 | 1868 |
| 2024 Agosto | 1681 | 50 | 1731 |
| 2024 Julio | 1711 | 47 | 1758 |
| 2024 Junio | 1653 | 65 | 1718 |
| 2024 Mayo | 2175 | 97 | 2272 |
| 2024 Abril | 3306 | 68 | 3374 |
| 2024 Marzo | 2462 | 58 | 2520 |
| 2024 Febrero | 5238 | 55 | 5293 |
| 2024 Enero | 5344 | 78 | 5422 |
| 2023 Diciembre | 2377 | 80 | 2457 |
| 2023 Noviembre | 2876 | 131 | 3007 |
| 2023 Octubre | 4997 | 142 | 5139 |
| 2023 Septiembre | 4707 | 72 | 4779 |
| 2023 Agosto | 4388 | 79 | 4467 |
| 2023 Julio | 4236 | 94 | 4330 |
| 2023 Junio | 3845 | 123 | 3968 |
| 2023 Mayo | 4163 | 138 | 4301 |
| 2023 Abril | 2331 | 46 | 2377 |
| 2023 Marzo | 3772 | 82 | 3854 |
| 2023 Febrero | 2498 | 46 | 2544 |
| 2023 Enero | 2218 | 74 | 2292 |
| 2022 Diciembre | 1429 | 63 | 1492 |
| 2022 Noviembre | 3713 | 107 | 3820 |
| 2022 Octubre | 2867 | 78 | 2945 |
| 2022 Septiembre | 2560 | 127 | 2687 |
| 2022 Agosto | 1754 | 80 | 1834 |
| 2022 Julio | 1561 | 93 | 1654 |
| 2022 Junio | 1770 | 91 | 1861 |
| 2022 Mayo | 2081 | 114 | 2195 |
| 2022 Abril | 1946 | 108 | 2054 |
| 2022 Marzo | 2350 | 87 | 2437 |
| 2022 Febrero | 1427 | 77 | 1504 |
| 2022 Enero | 1980 | 60 | 2040 |
| 2021 Diciembre | 1890 | 68 | 1958 |
| 2021 Noviembre | 2083 | 106 | 2189 |
| 2021 Octubre | 2170 | 81 | 2251 |
| 2021 Septiembre | 1836 | 97 | 1933 |
| 2021 Agosto | 1881 | 67 | 1948 |
| 2021 Julio | 1609 | 110 | 1719 |
| 2021 Junio | 1656 | 77 | 1733 |
| 2021 Mayo | 1560 | 80 | 1640 |
| 2021 Abril | 2469 | 157 | 2626 |
| 2021 Marzo | 1409 | 98 | 1507 |
| 2021 Febrero | 1058 | 58 | 1116 |
| 2021 Enero | 996 | 82 | 1078 |
| 2020 Diciembre | 1189 | 44 | 1233 |
| 2020 Noviembre | 1180 | 61 | 1241 |
| 2020 Octubre | 816 | 42 | 858 |
| 2020 Septiembre | 977 | 56 | 1033 |
| 2020 Agosto | 949 | 37 | 986 |
| 2020 Julio | 929 | 76 | 1005 |
| 2020 Junio | 912 | 76 | 988 |
| 2020 Mayo | 1023 | 95 | 1118 |
| 2020 Abril | 908 | 71 | 979 |
| 2020 Marzo | 998 | 60 | 1058 |
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| 2019 Septiembre | 1158 | 60 | 1218 |
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| 2018 Octubre | 355 | 27 | 382 |
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| 2017 Noviembre | 3 | 3 | 6 |
| 2017 Octubre | 0 | 5 | 5 |
| 2017 Septiembre | 2 | 7 | 9 |
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