La fístula cutánea de líquido cefalorraquídeo secundaria a anestesia espinal es una seria y rara complicación que exige rápido diagnóstico, aunque falta definir ir la conducta terapéutica.
Caso clínicoMujer de 50 años con carcinoma cervical en estadio IIB a la que se le colocó un catéter peridural a nivel lumbar; 3 días después de la cirugía refiere cefalea intensa y se corrobora la salida abundante de líquido cefalorraquídeo en el área de punción. Se da un punto en 8 con Nylon 3-0, antibiótico profiláctico y 250mg de acetazolamida por vía oral cada 8h durante 5 días con evolución favorable.
ConclusiónEn este caso, la acetazolamida más la sutura de la fístula logra detener la pérdida de líquido cefalorraquídeo sin necesidad de parche hemático.
Cerebrospinal fluid cutaneous fistula following spinal anaesthesia is a serious and rare complication which requires a prompt diagnosis. However, the treatment management is not well defined.
Clinical caseFemale aged 50 with a stage IIB cervical carcinoma, who had a peridural catheter inserted at lumbar level. Three days after surgery she refers severe headache, which was corroborated by leakage of cerebrospinal fluid through the puncture. She was prescribed antibiotics and acetazolamide 250 mg every 8 hours for five days with a favourable outcome.
ConclusionIn this case, management with acetazolamide and suture of the fistula inhibits cerebrospinal fluid leakage, without the need for a blood patch.
La fístula de líquido cefalorraquídeo secundaria a anestesia epidural se refiere al drenaje anormal de líquido cefalorraquídeo desde el espacio subaracnoideo hacia el compartimento extracraneal y a lo largo del eje espinal. Se debe sospechar en casos de cefalea persistente que empeora con los cambios de postura.
La fistula cutánea del líquido cefalorraquídeo es una rara complicación de las técnicas anestésicas, de etiología multifactorial e imprecisa, con fundamentación fisiopatológica y conducta terapéutica aún por definir. La incidencia reportada es de 1 en 220,000 casos de anestesia espinal y epidural1. Se han descrito pocos casos de fístula cutánea del líquido cefalorraquídeo en la práctica de la anestesia: después de una punción accidental de la duramadre durante la inserción epidural2–5, secundaria a la penetración dural por el catéter epidural3, administración de la anestesia epidural4 o anestesia espinal continua5. Se han reportado otros factores de riesgo para el desarrollo de fístula, tales como uso de esteroides epidurales o sistémicos o los múltiples intentos para localizar el espacio epidural6,7.
El tratamiento de esta rara complicación incluye el reposo en cama boca abajo, la restricción de líquidos, la profilaxis antibiótica y la sutura en forma de 8 en el sitio de la punción4, así mismo, el reposo en cama en ligero Trendelenburg8 o en posición lateral2, el parche hemático epidural7,9–16; el drenaje lumbar de líquido cefalorraquídeo o el cierre quirúrgico14.
Presentamos un caso de éxito en el manejo con acetazolamida más cierre de la fístula con sutura en forma de 8.
2Caso clínicoMujer de 50 años de edad, con diagnóstico de cáncer cervical en estadio clínico IIB, programada para histerectomía total abdominal. En quirófano, previa monitorización estándar, con la paciente en decúbito lateral izquierdo, bajo medidas de asepsia y antisepsia se logra la colocación de un catéter peridural a nivel lumbar en el primer intento y sin ninguna complicación. No ameritó dosis adicional de anestésico a través de catéter. A las 2h, ya en sala de recuperación, se verifica la reversión completa de bloqueo sensitivo y motor, sin evidencia de complicaciones neurológicas y se deja el catéter epidural por 24h para el manejo y el control del dolor después de la cirugía. Tres días después de la intervención, la paciente refiere cefalea frontal intensa de tipo punzante que se acompaña de náuseas y al retirar el catéter peridural se observa salida abundante de líquido cefalorraquídeo, lo cual se confirma con una glucosa de 68mg/dl en tira reactiva. De primera intención se maneja con reposo absoluto, decúbito dorsal 0°, carga hídrica, analgésicos convencionales y vendaje; sin embargo, persiste la salida de líquido claro a través de la zona de punción, sin alteraciones neurológicas, por lo que se procede al cierre de la fístula con Nylon 3-0 con punto en 8 (fig. 1), tratamiento profiláctico con antibiótico y acetazolamida por vía oral 250mg cada 8h durante 5 días, con lo que se logra detener la salida de líquido y el cese de la cefalea, sin necesidad de aplicar parche hemático. Ocho horas después se da de alta totalmente asintomática. El examen citoquímico muestra 44mg/dl de proteínas y 650/mm3 de leucocitos (68% polimorfonucleares), y el cultivo reportó Staphylococcus haemolyticus.
3Discusión
La fístula cutánea de líquido cefalorraquídeo es una rara complicación de la anestesia epidural pero potencialmente seria y difícil de tratar. Algunos autores reportan como mecanismo productor de la fístula la lesión de la duramadre durante la punción, la inyección continua de fármacos o el roce o abrasión de la piel10,14,17 o un proceso inflamatorio sistémico9. Steel et al.13 reportan un caso de fístula cerebroespinal persistente en un paciente con espina bífida, asociada al uso crónico de esteroides y una punción difícil y traumática13,18,19; sin embargo, en este caso es negativo el antecedente de cualquiera de ellos. Por otro lado, generalmente la fístula se presenta dentro de las 24h posterior a la extracción del catéter epidural/espinal, en contraposición a 3 días más tarde en nuestro caso. El uso de electroforesis de β2-transferrina y estudios inmunológicos son métodos recomendados para el diagnóstico10, en la paciente se confirmó la presencia de líquido cefalorraquídeo mediante estudio citoquímico y debido a la cantidad abundante y con presión que salía del área de punción, lo cual difiere de la perforación meníngea inadvertida en la cual se observa inmediatamente después de la punción tanto la cefalea como la salida de líquido cefalorraquídeo20.
Como parte integral del manejo de la cefalea pospunción, se recomienda la compresión y el cierre de la fístula o el parche de sangre autóloga para reducir el riesgo de meningitis4,7. El uso de acetazolamida como inhibidor de la anhidrasa carbónica disminuye la producción de líquido cefalorraquídeo y repara la duramadre, con lo que posiblemente previene la recurrencia de la fístula. Este efecto ha sido descrito en el manejo de la fístula del líquido cefalorraquídeo de la base del cráneo y de la durotomía incidental21,22, ya que el único factor relacionado con la recidiva de la rinorrea es la presencia de hipertensión intracraneal, que puede hacerse evidente solo después de reparar la fístula23, aunque no existen trabajos publicados en la literatura médica que demuestren tales beneficios de la acetazolamida en casos de fístula cutánea de líquido cefalorraquídeo, en nuestro caso la respuesta fue rápida, favorable y no se requirió parche hemático ni hubo necesidad de dejarla más allá de las 72h de hospitalización requeridas en el periodo posquirúrgico.
Existen pocos casos de fístula cutánea del líquido cefalorraquídeo después de anestesia peridural12,24; sin embargo, el manejo en la mayoría es el parche hemático; por otro lado, en varios estudios se ha demostrado la eficacia de la acetazolamida en el manejo de fístulas en el cráneo secundarias a procedimientos en nasales o cerebrales21–23,25.
4ConclusiónEn este caso de fístula cutánea de líquido cefalorraquídeo posterior a analgesia por catéter epidural ha sido exitoso el manejo de la cefalea y la pérdida de líquido cefalorraquídeo con acetazolamida por vía oral a dosis de 250mg cada 8h, más la sutura en forma de 8 en el sitio de punción y de manera oportuna por el anestesiólogo.
5Conflicto de interesesTodos los autores declaramos que para realizar el trabajo no obtuvimos financiamiento de ninguna institución o persona y declaramos que no existe conflicto de interés relacionado con el mismo.