Las alteraciones metabólicas de la glucosa en pacientes críticamente enfermos pueden aumentar la morbimortalidad. El nivel adecuado de glucosa en sangre no se ha establecido hasta el momento y debe ajustarse para diferentes poblaciones. Sin embargo conceptos como la variabilidad de la glucosa e hipoglucemia relativa del paciente crítico son conceptos que están cambiando el manejo y logrando métodos de monitorización más estrechos.
ObjetivoEl propósito de esta revisión es dar a conocer las actualidades en el manejo y control metabólico de pacientes en áreas críticas.
ConclusionesEn la actualidad la glucosa ya no puede considerarse como un elemento inocente para el paciente crítico; tanto la hiperglucemia como la hipoglucemia incrementan la morbimortalidad de los pacientes. Protocolos de actuación y mejores instrumentos de medición continua son necesarios para lograr el control metabólico de nuestros pacientes.
Metabolic changes of glucose in critically ill patients increase morbidity and mortality. The appropriate level of blood glucose has not been established so far and should be adjusted for different populations. However concepts such as glucose variability and relative hypoglycemia of critically ill patients are concepts that are changing management methods and achieving closer monitoring.
ObjectivesThe purpose of this review is to present new data about the management and metabolic control of patients in critical areas.
ConclusionsCurrently glucose can no longer be regarded as an innocent element in critical patients; both hyperglycemia and hypoglycemia increase morbidity and mortality of patients. Protocols and better instruments for continuous measurement are necessary to achieve the metabolic control of our patients.
La hiperglucemia es común en pacientes críticamente enfermos, incluso en aquellos pacientes que no han sido previamente diagnosticados con diabetes. Existe evidencia de que el desarrollo de hiperglucemia durante una enfermedad médica o quirúrgica aguda incrementa la morbimortalidad, los días de estancia en la unidad de cuidados intensivos (UCI) y en hospital, y los días de ventilación mecánica1.
Las alteraciones en el metabolismo de la glucosa se producen durante la enfermedad crítica por diversos factores, entre ellos el aumento de la resistencia a la insulina, el cambio en la producción de dicha hormona y la activación de citocinas. En los pacientes en condiciones críticas de su enfermedad existe un estado hipermetabólico, presentando una intensa activación de hormonas contrarreguladoras y citocinas, como factor de necrosis tumoral alfa (TNF-α), interleucina 1 (IL-1) e interleucina 6 (IL-6), que son mediadores importantes de resistencia a la insulina y como resultado producen hiperglucemia. La gran mayoría de los pacientes en la UCI tienen hiperglucemia inducida por el estrés, que se refiere a la hiperglucemia transitoria durante la enfermedad y es por lo general restringido a pacientes sin evidencia previa de diabetes2–4.
En la admisión hospitalaria, los pacientes sin diabetes tienen mayor riesgo de mortalidad que los pacientes con el diagnóstico previo de diabetes1.
La hipoglucemia es significativamente mayor en los pacientes con un control estricto de la glucosa con el uso de la terapia intensiva de insulina intravenosa. Se recomienda en la actualidad el control glucémico estricto enfocado a la hiperglucemia secundaria a una enfermedad crítica, evitando al mismo tiempo la hipoglucemia, por lo que se han establecido protocolos de manejo en la mayoría de las UCI5.
El motivo de esta revisión es dar a conocer las actualidades en el control y manejo metabólico del paciente en áreas críticas.
MétodosEl propósito de esta revisión es dar a conocer las actualidades en el manejo y control metabólico de pacientes en áreas críticas. Se realizó una búsqueda en PubMed con los términos MESH glucemia, control metabólico, crítico, con filtros de 5 años en humanos incluyendo revisiones sistemáticas, revisiones, estudios clínicos, encontrando 884 resultados con 59 que cumplieron con los criterios de búsqueda y que fueron incluidos en esta revisión.
EpidemiologíaLa prevalencia de la hiperglucemia en pacientes en estado crítico es difícil de estimar debido a que el diagnóstico es variable. Aproximadamente el 75% de todos los pacientes, incluyendo diabéticos, tienen concentraciones de glucosa en sangre superiores a 110mg/dl en el momento de la admisión en la UCI, y el 12% de todos los pacientes tienen concentraciones de glucosa en sangre superiores a 200mg/dl6. Otro estudio mostró que más del 60% de los pacientes admitidos en UCI tienen concentraciones de glucosa en sangre superiores a 110mg/dl, 38% de los pacientes tienen glucosa superior a 150mg/dl y el 23% de los pacientes tienen cifras superiores a 200mg/dl7.
FisiopatologíaMucho tiempo se creyó que la hiperglucemia inducida por la enfermedad crítica era un beneficio para el paciente y que se debía a una respuesta adaptativa para proporcionar energía adicional a los órganos que predominantemente dependen de la glucosa como sustrato metabólico (cerebro y células de la sangre)8. Los factores que contribuyen a la hiperglucemia en enfermos críticos incluyen la liberación de hormonas de estrés como glucagón, respuesta adrenérgica, cortisol y el aumento de la gluconeogénesis, la glucogenólisis y el uso de medicamentos (glucocorticoides exógenos,vasopresores, litio y beta bloqueadores), la liberación de citocinas, la sobrealimentación, la nutrición parenteral, la infusión intravenosa de dextrosa, las soluciones de diálisis y antibióticos también contribuyen a esta. La insuficiencia de insulina o depleción de volumen puede causar hiperglucemia9. El reposo en cama, incluso en ausencia de enfermedad evidente, conduce a la alteración de la captación de glucosa del músculo esquelético y promueve resistencia a la insulina. La gluconeogénesis se desencadena en mayor medida por el glucagón que por epinefrina y cortisol. El TNF-α puede promover la gluconeogénesis por estimular la producción de glucagón. La glucogenólisis es provocada principalmente por las catecolaminas y perpetuada bajo la influencia de la adrenalina y el cortisol1.
Efectos adversos de la hiperglucemiaLa hiperglucemia puede dar lugar a complicaciones y un pobre resultado evolutivo. Las concentraciones elevadas de glucosa en sangre se asocian con un incremento de la morbimortalidad en pacientes con quemaduras, cirugía, accidentes cerebrovasculares, síndromes coronarios agudos y traumatismo craneoencefálico. La hiperglucemia puede causar disfunción de los neutrófilos, disminución de la actividad bactericida intracelular y de la opsonización, lo que desempeña un papel en el incremento en la incidencia de infecciones. Las altas concentraciones de glucosa en las células ocasiona disfunción mitocondrial, activando vías inflamatorias y modificando el sistema inmune innato, y está relacionado con el daño endotelial y de la microcirculación por reducción de la reactividad vascular y producción endotelial de óxido nítrico1,10. Además, la hiperglucemia aguda facilita la lisis de proteínas incrementando el riesgo de complicaciones cardíacas, hemodinámicas, insuficiencia renal aguda, y muerte11.
Protocolos de terapia con insulinaEl uso de un protocolo validado para ayudar a mantener el nivel adecuado de glucosa en sangre ha demostrado su eficacia en los estudios clínicos en pacientes críticamente enfermos. El protocolo debe ser desarrollado por un equipo multidisciplinario, incluyendo médicos, enfermeras, farmacéuticos y dietistas, que proporcionen las directrices dirigidas a obtener un nivel específico de glucosa, ajuste de la dosis de insulina y las pautas para detener o disminuir la velocidad de infusión de acuerdo a los niveles séricos de glucosa de cada paciente y los regímenes de alimentación. Los riesgos de complicaciones, tales como la hipoglucemia, deben abordarse1.
Se sugiere la terapia de insulina intravenosa. El nivel inicial de glucosa en la sangre se controla cada una a dos horas hasta establecer la velocidad de infusión, y luego disminuye a cada cuatro horas cuando la concentración de glucosa en sangre se estabilice. Las ventajas del uso de un algoritmo o protocolo incluyen mayor control de la glucosa, menor error en el tratamiento, la capacidad de mantener el control glucémico más cerca del rango objetivo o normal, y evitar la hipoglucemia12.
La conversión de una infusión de insulina intravenosa a terapia subcutánea es a menudo necesaria antes o en el momento del alta de la UCI13.
Evidencia científicaEl estudio SPRINT mostró que un control estricto de la glucemia a una media de 108mg/dl disminuyó la falla orgánica en comparación con los pacientes que tuvieron un control convencional con niveles mayores de 130mg/dl14.
Van den Berghe, en el estudio Leuven l demostró que los pacientes con control estricto de la glucemia, con un nivel objetivo de glucosa en sangre entre 80 y 110mg/dl tenían un mejor resultado que los pacientes quirúrgicos críticamente enfermos que tuvieron un control convencional. Demostró una reducción en la mortalidad en la UCI quirúrgica de 8 a 4,6%, el riesgo de falla multiorgánica 34%, infección y sepsis 40%, la incidencia de insuficiencia renal aguda 41%, polineuropatía del paciente crítico 44%, la necesidad de transfusión de hemoderivados 50% y la necesidad de soporte con ventilación mecánica prolongada se reduce al 50%. Basados en el estudio Leuven l, el control estricto de la glucemia fue adoptado como el estándar para los pacientes de cuidados críticos en todo el mundo6.
La misma autora en el estudio Leuven II en una UCI médica, no demostró un beneficio en la supervivencia en todos los pacientes críticamente enfermos con un control estricto de la glucemia; sin embargo, los mejores resultados se presentaron en una disminución en el número de días de ventilación mecánica y menos días de hospitalización5. El impacto del control glucémico estricto no fue tan significativo como en el estudio Leuven l, y se concluye que estos resultados tan diferentes en la UCI médica vs. la quirúrgica se deben a que un gran porcentaje de los pacientes de la UCI médica fueron admitidos con daño orgánico establecido el cual no podía ser prevenido por ninguna intervención.
Krinsley demostró que los pacientes en quienes las concentraciones de glucosa en sangre se controlaron <140mg/dl tenían tasas de supervivencia mayores que los pacientes en los que se controlaron las concentraciones de glucosa en sangre a <200mg/dl en las UCI médico-quirúrgicas15.
El estudio Efficacy of Volume Substitution and Insulin Therapy in Severe Sepsis (VISEP), (n=537), fue un ensayo multicéntrico diseñado para valorar la eficacia de la resucitación con fluidos (pentastarch 10% vs. ringer lactato modificado) y el control de la glucosa sérica (manejo intensivo con insulina vs. manejo convencional) en pacientes con sepsis severa y choque séptico. Se compararon dos metas de niveles de glucosa, el grupo intervención (80-110mg/dl) contra el grupo control (180-200mg/dl). La administración de insulina y las medidas de glucosa sérica fueron estandarizadas en los 18 centros participantes. El estudio fue detenido tempranamente después de que 488 pacientes habían sido incluidos porque la incidencia de hipoglucemia (12.1%) en el grupo de manejo intensivo fue considerada inaceptablemente alta16.
El estudio GLUCONTROL fue multicéntrico y más grande que el estudio VISEP (n=1101), con la participación de 21 UCI médico-quirúrgicas. En este estudio se investigó si un control glucémico estricto (80-110mg/dl) en comparación con una meta de control moderado (140-180mg/dl) mejora la supervivencia en una población mixta de pacientes críticos. En este ensayo no se estandarizaron las medidas de glucosa sérica y se permitió el uso de glucómetros. El estudio fue detenido debido a que las metas de glucosa no se alcanzaron y la incidencia de hipoglucemia fue de 9.8%. La mortalidad hospitalaria no difirió entre el grupo con manejo intensivo (19.5%) y el grupo control (16.2%)17.
Dos estudios realizados en UCI médico-quirúrgicas, más pequeños que los estudios Leuven, demostraron no tener beneficios significativos en la mortalidad18,19.
El común denominador de los estudios mencionados anteriormente es que no fueron estadísticamente significativos para detectar una diferencia razonable en la mortalidad.
En el estudio NICE-SUGAR, multicéntrico, donde se incluyeron 6,100 pacientes, se comparó un control estricto de glucosa por debajo de 108mg/dl contra una meta intermedia de 140-180mg/dl, se reportó una tasa de mortalidad significativamente mayor (24.9 a 27.5%) en el grupo de control estricto de la glucosa, estas muertes fueron atribuidas a causas cardiovasculares, las fallas orgánicas documentadas por el score SOFA no tuvieron diferencias significativas entre los dos grupos en estudio. Además, el estudio NICE-SUGAR no demostró disminución en los días de ventilación invasiva y los días de hospitalización, tampoco una menor tasa de insuficiencia renal, de terapia de reemplazo, hemocultivos positivos y de transfusiones de hemoderivados, pero sí se observaron tasas significativamente mayores de hipoglucemia grave20. Comparado con los estudios Leuven5,6 en donde en el grupo control se permitió un nivel de glucemia de hasta 215mg/dl, la meta intermedia de 140-180mg/dl propició que hubiera mejoría en la mortalidad del grupo control, sugiriendo un beneficio con el control moderado de la glucemia, esto demuestra que un nivel de glucosa intermedio (110-150mg/dl) fue mucho mejor que una meta de glucosa por encima de 150mg/dl. Otro de los aspectos que influyó en el poco beneficio en la mortalidad en este estudio fue el nivel de apego terapéutico medido por el grado de éxito en alcanzar y mantener las metas de glucemia en el grupo intervención; en los estudios Leuven el 70% de los pacientes del grupo de control estricto alcanzó las metas de glucosa, mientras que en NICE-SUGAR menos del 50% alcanzó la meta. Esto es importante puesto que en un metaanálisis reciente se sugirió que en los estudios donde se alcanzó la meta establecida de glucosa demostraron una reducción en la mortalidad, mientras que en los estudios en donde no se alcanzó dicha meta no se encontró beneficio e incluso hubo un incremento en la mortalidad21,22.
Wiener en un metaanálisis con un total de 8,432 pacientes mostró que la mortalidad hospitalaria no fue diferente entre los pacientes con control estricto de la glucosa y los pacientes con la atención habitual23.
Umpierrez informó que la hiperglucemia diagnosticada al momento de la admisión del paciente se asoció con una tasa de mortalidad de 16% en comparación con una tasa de mortalidad del 3% entre los pacientes conocidos con diabetes y una tasa del 1,7% entre los pacientes sin hiperglucemia24. Se concluyó que la hiperglucemia durante la admisión en la UCI tenía un impacto más significativo en el riesgo de mortalidad entre los pacientes sin diabetes que entre los pacientes con diabetes25.
Variabilidad de la glucemiaLos niveles de glucemia en pacientes críticamente enfermos fluctúan ampliamente, incluso cuando se utilizan la alimentación continua e infusiones de insulina26.
La variabilidad de la glucosa es un factor de riesgo independiente de mortalidad en la UCI27,28 y en pacientes sépticos hospitalizados29.
Esta variabilidad se expresa generalmente como la desviación estándar (DE) del valor medio de glucosa o como la amplitud media de las fluctuaciones glucémicas30.
Pacientes no sobrevivientes a una enfermedad crítica mostraron una DE y coeficiente de variación de la glucosa (DE/nivel medio de glucosa) más alto durante su estancia en la UCI. Un nivel de glucosa en sangre con una DE>20mg/dl se asoció con un aumento de 9,6 veces en la mortalidad en comparación con una DE del nivel de glucosa en sangre<20mg/dl31.
En un estudio retrospectivo de 7,049 pacientes críticos, Egi reporta que los sobrevivientes experimentaron menos variabilidad en los niveles de glucosa en comparación a los no sobrevivientes. Además, en pacientes portadores de diabetes, la variabilidad de los niveles de glucosa fue un mejor predictor de la mortalidad en UCI que el valor absoluto de glucosa sérica28.
Los autores de otros estudios retrospectivos también han reportado la importancia de la variabilidad de la glucosa. Al clasificar a los pacientes de acuerdo a su patrón en el control de la glucosa, ellos identificaron un grupo que definieron como «grupo de alta variabilidad». Se encontró que este grupo estaba asociado a mayores tasas de infección, estancia más prolongada en UCI y hospitalización, así como incremento en la mortalidad comparado con otros patrones en el control de la glucosa (baja variabilidad)32.
Krinsley encontró que la tasa de mortalidad entre los pacientes no diabéticos con un nivel medio de glucosa de 70-99mg/dl durante su estancia en la UCI era de 10,2% para los pacientes con un coeficiente de variación de glucosa <15% frente a 58,3% para los pacientes con un CV de glucosa por encima del 50%33.
La idea de que la variabilidad en la glucemia debe de tener un impacto en la mortalidad es biológicamente creíble. Considere dos pacientes, ambos con una media de glucosa de 130mg/dl durante su estancia en UCI. Un individuo presentó valores de 70mg/dl, 80mg/dl, 130mg/dl, 180mg/dl y 190mg/dl (DE 55.2). El segundo individuo tuvo los siguientes valores: 120mg/dl, 125mg/dl, 130mg/dl, 135mg/dl y 140mg/dl (DE 7.9). El primer paciente estuvo expuesto a niveles de glucosa potencialmente dañinos y ha sido demostrado en varios estudios los efectos deletéreos en la función mitocondrial, endotelial, neuronal e inmune10,34.
Risso expuso células humanas de vena umbilical a condiciones de hiperglucemia sostenida o alternando la euglicemia con la hiperglucemia, encontró tasas más altas de apoptosis en las células expuestas a esta última condición35.
Qualiaro usó la misma metodología para medir la C-beta proteína cinasa, un marcador de estrés oxidativo relacionado con la lesión microvascular asociada a hiperglucemia. Los niveles de C-beta proteína cinasa fueron significativamente más elevados con la variación de la glucemia en comparación con la hiperglucemia sostenida36.
De forma similar, Monnier encontró que el estrés oxidativo, medido por la excreción de 8-iso prostaglandina F2 alfa en la orina de 24 h, se encontraba elevado en los pacientes con diabetes mellitus tipo 2 con mayores fluctuaciones en el control de la glucosa comparado con una cohorte sometida a hiperglucemia sostenida37.
Estos hallazgos tienen importantes implicaciones clínicas. Sugieren que los especialistas que implementan los protocolos de manejo de la glucemia en terapia intensiva deben poner tanta atención en la variabilidad de la glucosa como en las metas establecidas. Aunque las metas de glucemia no se encuentran completamente acordadas, es claro que existe una importante relación entre la variabilidad y la mortalidad y que al implementarse las medidas necesarias para evitar esta variabilidad existirá un profundo impacto no solo en la mortalidad, también en el tiempo de estancia en UCI.
HipoglucemiaLa hipoglucemia grave o prolongada ocasiona arritmias, convulsiones, coma y daño cerebral irreversible. Mientras las complicaciones más severas son fáciles de identificar, las manifestaciones neuroglucopénicas más sutiles como cefalea, fatiga, confusión, disartria, etc., pueden ser difíciles o prácticamente imposibles de identificar en el paciente crítico38.
En el estudio Leuven I6, dos de los episodios de hipoglucemia registrados se acompañaron de diaforesis y agitación. En el estudio Leuven II5, no se manifestaron síntomas durante los episodios de hipoglucemia.
En una cohorte de 154 pacientes que experimentaron un episodio de hipoglucemia, Vriesendorp reportó un caso de crisis convulsivas refractarias y dos casos de coma, en los cuales el efecto causal pareció ser la hipoglucemia, aunque no se estableció por completo dicha causalidad. Por lo tanto, parece que la mayoría de los episodios de hipoglucemia severa observados durante la infusión de insulina en UCI fueron solo hipoglucemia «bioquímica», es decir, sin manifestaciones clínicas; sin embargo, es posible que los signos neurológicos pudieran ser enmascarados por otras situaciones (sedación, encefalopatía o algún otro tipo de deterioro neurológico no asociado a hipoglucemia)39.
Se han utilizado diferentes valores para definir un evento de hipoglucemia, estos valores varían de <40 a <82mg/dl40,41.
En un estudio donde se registró el valor más bajo de glucosa observado durante las primeras 24 h de estancia en la UCI, la incidencia de hipoglucemia varió de 13.8% con un punto de corte debajo de 82mg/dl a menos de 1.5% con un umbral por debajo de 44mg/dl42.
Comúnmente, «hipoglucemia severa» se define como el nivel de glucosa sérica que se encuentra por debajo de 40mg/dl.
El riesgo de hipoglucemia con un manejo intensivo de insulina se incrementó de un 0.8 hasta un 5.1% en el estudio de Van den Berghe en la UCI médica y de 3.1 a 18.7% en el estudio de la UCI quirúrgica realizado por la misma autora5,6.
Los pacientes en la UCI médica representaron un grupo de pacientes más graves que en la UCI quirúrgica, con una mayor incidencia de falla hepática y renal, ocasionándoles mayor susceptibilidad para el desarrollo de hipoglucemia. En particular, los pacientes sépticos se encuentran en mayor riesgo43, con una incidencia global de 11.4% (2.9% para manejo convencional y 19.6% para manejo intensivo) vs. 3.9% en pacientes sin sepsis (1.2% para manejo convencional y 6.8% para manejo intensivo con insulina). Se consideró manejo convencional para mantener una glucemia por debajo de 180-200mg/dl y el manejo intensivo para un control por debajo de 110mg/dl.
Estos episodios de hipoglucemia «bioquímica» no se asociaron a eventos clínicos obvios, de hecho, no ocasionaron muertes tempranas y tampoco dejaron secuelas neurológicas en los sobrevivientes a la hospitalización en UCI, sin embargo, así como el riesgo de hipoglucemia coincidió con el riesgo de muerte (OR, 3.2 en la UCI quirúrgica; OR 2.9 en la UCI médica) en los dos grupos de manejo (convencional vs. intensivo), no puede ser completamente excluido el hecho de que la hipoglucemia contrarresta el beneficio en la mortalidad que proporciona el manejo intensivo con insulina43.
El incremento de la incidencia de hipoglucemia en los grupos con manejo intensivo justificó la interrupción de dos estudios a gran escala: VISEP y GLUCONTROL. En el primer estudio, la incidencia de hipoglucemia (<40mg/dl) alcanzó 12.1% en el grupo sometido al manejo intensivo con insulina (versus 2.1% en el grupo con manejo convencional), mientras que en el segundo estudio, el número de pacientes que experimentaron al menos un episodio de hipoglucemia alcanzó el 9.8% (versus 2.7% en el grupo con manejo convencional). Es importante mencionar que en el estudio GLUCONTROL, la tasa de mortalidad se incrementó significativamente en los pacientes que experimentaron hipoglucemia con scores de severidad similares (SOFA)16,44.
El estudio de Krinsley45 describe las características clínicas de 102 pacientes extraídos de una cohorte de 5,365 pacientes admitidos en la UCI de manera consecutiva y que tuvieron al menos un episodio de hipoglucemia (glucosa sérica <40mg/dl). Los pacientes tenía un APACHE II con media de 27.7, presentaron el episodio de hipoglucemia de manera temprana (estancia media de un día en la UCI desde su ingreso) y un alto porcentaje tenía choque séptico. Un 55.9% de los pacientes que presentaron el episodio de hipoglucemia fallecieron, en comparación con 39.5% que no tuvieron hipoglucemia. Por lo tanto, un solo episodio de hipoglucemia severa es un factor de riesgo independiente para incremento en la mortalidad.
Mientras la hipoglucemia severa ha sido el foco de atención en la mayor parte de los estudios, otros investigadores han demostrado el impacto deletéreo de la hipoglucemia moderada (<70mg/dl) en la supervivencia de una población mixta de pacientes críticos.
Egi46 estudió 4,946 pacientes críticos, de los cuales identificaron a 1,109 pacientes (22.4%) que sufrieron al menos un episodio de hipoglucemia (nivel de glucosa <81mg/dl). La mortalidad hospitalaria fue de 36.6% comparada con el 19.7% de los pacientes en el grupo control (que no tuvieron ni un episodio de hipoglucemia). Incluso pacientes con una concentración de glucosa entre 72 y 81mg/dl tuvieron una mortalidad más elevada que los pacientes control (25.9 vs. 19.7%, OR 1.42). Pacientes con un mínimo de concentración por debajo de 63mg/dl tuvieron una mortalidad significativa en comparación con aquellos cuya glucosa se encontró en el rango de 63 a 81mg/dl (50.2 vs. 28.2%; OR 2.59). Para mediciones por debajo de 63mg/dl, no hubo un incremento significativo en la mortalidad.
Krinsley47 realizó una investigación cuyo objetivo fue evaluar la asociación de hipoglucemia (definida como una concentración de glucosa por debajo de 70mg/dl) y el tiempo de hospitalización en UCI en tres diferentes cohortes de pacientes críticos. Reclutó un total de 6,240 pacientes y el tiempo de estancia en UCI fue de 1.8 días para aquellos pacientes que no presentaron hipoglucemia y de 3 días para los que presentaron un solo episodio. Se encontró una correlación positiva muy fuerte entre el número de episodios de hipoglucemia y el tiempo de estancia en UCI en las tres cohortes.
Existen al menos 3 posibles explicaciones para la asociación entre hipoglucemia y el incremento en la morbimortalidad que se han observado:
- 1.
La severidad de la hipoglucemia puede estar asociada con el grado de severidad de la enfermedad.
- 2.
La hipoglucemia puede ser un biomarcador de muerte inminente, sin embargo en el estudio de Egi46 se observó que la hipoglucemia se presentaba en una media de 105 h antes de la muerte en UCI o después del alta de esta unidad. Por lo tanto, la hipoglucemia sigue siendo un factor de riesgo independiente para la mortalidad.
La hipoglucemia tiene efectos biológicos deletéreos en los pacientes críticos. Por ejemplo, los episodios de hipoglucemia incrementan la respuesta inflamatoria sistémica, induciendo neuroglucopenia, inhibiendo la respuesta glucocorticoide al estrés, disminuyendo la respuesta autónoma simpática, causando vasodilatación cerebral por mecanismos aún desconocidos48. Estos estudios sugieren que no se deben tolerar niveles bajos e incluso moderados de hipoglucemia. Se requiere de una adecuada monitorización, continua, de la glucosa en UCI con el fin de prevenir la hipoglucemia o identificarla de manera temprana.
Metas del control glucémicoSigue habiendo grandes dudas en cuanto a los niveles óptimos deseados de glucosa de los pacientes en la UCI. El límite superior para el nivel de glucosa en sangre durante el tratamiento con insulina no se ha determinado con precisión en pacientes críticamente enfermos.
VanVught49 evaluó la asociación entre los niveles de glucosa al momento de admisión con 15 biomarcadores de sepsis relevantes además de la mortalidad a 30 días en una gran cohorte de pacientes críticamente enfermos con sepsis. Basados en los niveles de glucosa al momento de la admisión, los pacientes se clasificaron como euglucemia (71-140mg/dl), hiperglucemia leve (141-199mg/dl), o hiperglucemia severa (> 200mg/dl).
Los autores demostraron que la hiperglucemia al momento de la admisión severa pero no la leve se asoció con un mayor riesgo de muerte tanto en pacientes diabéticos como en no diabéticos. Es importante señalar que existen diferencias significativas en las características basales entre los grupos y que los autores simplemente demostraron una asociación entre los niveles de glucosa en sangre al momento de la admisión y su resultado; esto no implica una relación de causa y efecto. Sin embargo, un hallazgo más fascinante de este estudio fue que los marcadores de inflamación, lesión endotelial y activación de la coagulación se atenuaron en los pacientes con hiperglucemia por estrés.
Este hallazgo apoya la idea de que la hiperglucemia de estrés es una respuesta adaptativa beneficiosa. Finalmente el metaanálisis publicado por Yamada50 no mostró ningún beneficio en la mortalidad del control estricto de la glucemia en pacientes en estado crítico, pero sí mostró cinco veces más la presencia de hipoglucemia en comparación con control leve o muy leve.
ConclusiónEn la actualidad la glucosa ya no puede considerarse como un elemento inocente en la UCI; tanto la hiperglucemia como la hipoglucemia incrementan la morbimortalidad de los pacientes. El nivel adecuado de glucosa en sangre no se ha establecido hasta el momento y debe ajustarse para diferentes poblaciones de pacientes. Los esfuerzos actuales se deben enfocar al control de la variabilidad glucémica. Protocolos de actuación y mejores instrumentos de medición continua son necesarios para lograr el control metabólico de nuestros pacientes manteniendo un umbral de tratamiento a los valores >180mg/dl y un nivel de glucosa objetivo entre 140 y 180mg/dl en los pacientes de la UCI.
Responsabilidades éticasProtección de personas y animalesLos autores declaran que para esta investigación no se han realizado experimentos en seres humanos ni en animales.
Confidencialidad de los datosLos autores declaran que han seguido los protocolos de su centro de trabajo sobre la publicación de datos de pacientes.
Derecho a la privacidad y consentimiento informadoLos autores declaran que en este artículo no aparecen datos de pacientes.
Conflicto de interesesLos autores declaran no tener ningún conflicto de intereses.