El adenocarcinoma de duodeno es un tumor poco frecuente; representa el 33-45% de todos los tumores de intestino delgado. Los síntomas no son específicos, y el diagnóstico con frecuencia es accidental.
Caso clínicoVarón de 35 años, que consulta por dolor abdominal posprandial. La endoscopia diagnosticó un tumor de la tercera porción duodenal (adenoma tubular con alto grado de displasia mediante la biopsia endoscópica). La tomografía computada, la resonancia magnética nuclear y la ecoendoscopia, mostraron un tumor de la tercera porción duodenal, sin metástasis linfáticas o peritoneales. Se realizó resección parcial del duodeno y el diagnóstico definitivo fue de adenocarcinoma de la tercera porción duodenal sobre adenoma tubular pT2N0M0.
ConclusionesLas neoplasias de duodeno son muy raras. La duodenopancreatectomía cefálica se recomienda para los tumores de localización proximal, mientras que las resecciones segmentarias son apropiadas para localizaciones distales, con la misma supervivencia.
Duodenal carcinoma is very rare. It represents 33-45% of the all tumours of the small bowel. The symptoms are non-specific, and the diagnosis is often accidental.
Clinical caseA 35-year old man was admitted to our hospital with post-prandial abdominal pain. Upper gastrointestinal examination revealed a tumour of the third duodenal portion, which was diagnosed, using endoscopic biopsy, as a tubular adenoma with high grade dysplasia. The computed axial tomography scan, the magnetic resonance imaging, and the endoscopic ultrasound showed the neoplasia of the third duodenal portion with no lymph node or peritoneal metastases. Partial resection of the duodenum was performed. The definitive histopathological diagnosis was primary adenocarcinoma of the third duodenal portion. pT2 N0M0, originated in a tubular adenoma.
ConclusionsPrimitive neoplasia of the duodenum is very rare. Duodeno-cephalo-pancreatectomy is recommended in proximally located tumours, while segmental resection of the duodenum is appropriate for distal locations, with the same survival.
Los tumores malignos del intestino delgado son raros, presentándose en la mayoría de los pacientes con signos y síntomas poco específicos, lo cual dificulta su diagnóstico en estadios tempranos. Representan del 33 al 45% de los tumores de intestino delgado1, siendo solo el 0.3-0.5% de todas las neoplasias gastrointestinales.
Aunque se han publicado tratamientos endoscópicos para estadios precoces2, el tratamiento quirúrgico es el de elección para las fases más avanzadas.
Caso clínicoVarón de 35 años que consulta por dispepsia. Se realizó gastroscopia que reveló la existencia de una tumoración exofítica de aspecto adenomatoso friable de la segunda y tercera porción duodenal (fig. 1), sin afectación de la ampolla, con ocupación de más del 75% de la circunferencia duodenal. Los resultados de laboratorio reportaron que los marcadores tumorales antígeno carbohidrato 19.9 (Ca 19.9) y antígeno carcinoembrionario (CEA) se encontraban dentro de la normalidad (5UI/ml y 0.1ng/ml, respectivamente). La tomografía computada (TC), la resonancia magnética nuclear (RMN) y la ecoendoscopia determinaron que se trataba de una neoplasia de la segunda y tercera porción duodenal, sin afectación metastásica local linfática ni a distancia. Se realizó colonoscopia y tránsito intestinal completo (fig. 2), que descartaron la existencia de otros pólipos en el resto del intestino. Ante los hallazgos, se decidió la intervención quirúrgica para la exéresis de la lesión.
Durante la cirugía se confirmaron los hallazgos antes descritos, por lo que se procedió a la resección amplia que incluyó escisión de la segunda, tercera y cuarta porción duodenal, con linfadenectomía regional, con anastomosis duodeno-yeyunal latero-lateral manual. El postoperatorio transcurrió sin incidencias y al tercer día del postoperatorio se inició dieta oral a tolerancia, siendo dado de alta del hospital al séptimo día.
El diagnóstico histopatológico definitivo fue de adenocarcinoma primario de la segunda y tercera porción duodenal, que infiltraba la muscularis propia (pT2), sin invasión linfovascular, moderadamente diferenciado (G2), sin afectación linfática regional (N0) ni metástasis a distancia (M0), sobre un adenoma tubulovelloso. Tras valoración oncológica, no se realizó tratamiento de quimioterapia adyuvante. El paciente continúa libre de enfermedad tras 25 meses de seguimiento.
DiscusiónEl adenocarcinoma duodenal representa solo el 0.3% de las neoplasias gastrointestinales, siendo la frecuencia de aparición del 15% en la primera porción, 40% en la segunda, y 45% en la tercera y cuarta porción del duodeno3.
Los adenomas duodenales no ampulares son lesiones poco frecuentes, catalogadas como lesiones precancerosas, las cuales se pueden asociar con enfermedades como la poliposis adenomatosa familiar, el síndrome de Peutz-Jeghers, o bien aparecer de forma esporádica, sugiriéndose 2 vías para el desarrollo de carcinoma duodenal: la secuencia adenoma-carcinoma y el desarrollo de cáncer de novo.
Se ha reportado que, en el adenocarcinoma de intestino delgado asociado a adenomas esporádicos, la supervivencia es mayor en los casos sin esta asociación, la mayoría de los casos de adenocarcinoma adenoma esporádico se localizan a nivel del duodeno y adenoma esporádico, a nivel del duodeno y yeyuno1.
Los síntomas no son específicos, siendo la endoscopia digestiva alta el estándar de oro para el diagnóstico, aunque pueden existir falsos negativos en la tercera y cuarta porción duodenal, ya que estas porciones pueden ser inaccesibles mediante esta técnica4, siendo la ecoendoscopia y la TC adecuados para la estadificación tumoral, aunque, en ocasiones son necesarias otras técnicas como la capsuloendoscopia o la enteroscopia de doble balón para poder establecer el diagnóstico.
El tratamiento quirúrgico óptimo no está bien definido. Inicialmente se recomendaba la duodenopancreatectomía cefálica5, aunque últimamente esta tendencia ha sido cuestionada a favor de la resección duodenal segmentaria4,6.
La morbilidad documentada tras ambos tipos de cirugía es similar, no obstante que algunos autores han señalado una discreta mayor morbilidad tras la resección duodenal7 con 9-25% de fístula peripancreática, 20% de abscesos intraabdominales, 9% de peritonitis, 13% de sangrado intraabdominal y 22% de retraso en el vaciamiento gástrico.
En cuanto a la mortalidad, no existen diferencias entre ambas técnicas en la literatura7, aunque no existe ningún estudio que compare los 2 procedimientos quirúrgicos en tumores con la misma localización.
Las neoplasias de la primera porción duodenal tienen peor pronóstico, debido a la relación topográfica con los órganos próximos, lo que no sucede con otras porciones del duodeno8. Por ello, se recomienda que en las localizaciones proximales sería más adecuada la duodenopancreatectomía cefálica, así como en pacientes con enfermedad localmente avanzada (N1), mientras que la resección duodenal segmentaria es preferible para localizaciones distales, ya que esta última parece tener menos complicaciones, un curso postoperatorio más fácil y la misma supervivencia, habiéndose documentado buenos resultados con resecciones segmentarias independientemente del estado de los ganglios regionales9.
El papel de la quimioterapia adyuvante no está bien definido, aunque algunos autores han encontrado mejoría a largo plazo en la supervivencia10.
Nuestro paciente tenía un adenocarcinoma duodenal T2 sin invasión linfática ni invasión pancreática, por lo que se realizó resección segmentaria con buen resultado, sin quimioterapia adyuvante.
En conclusión, teniendo en cuenta la poca frecuencia de los adenocarcinomas duodenales, parece que lo más importante, además del diagnóstico, es determinar su localización, ya que puede afectar a la estrategia quirúrgica a seguir.
Responsabilidades éticasProtección de personas y animalesLos autores declaran que para esta investigación no se han realizado experimentos en seres humanos ni en animales.
Confidencialidad de los datosLos autores declaran que han seguido los protocolos de su centro de trabajo sobre la publicación de datos de pacientes.
Derecho a la privacidad y consentimiento informadoLos autores declaran que en este artículo no aparecen datos de pacientes.
Conflicto de interesesLos autores declaran no tener ningún conflicto de intereses.