La colecistectomía laparoscópica es un tratamiento seguro y efectivo, siendo el estándar de oro en pacientes con enfermedad benigna. Sin embargo presenta dificultades como son: el rango limitado de movimiento de los instrumentos, la pérdida de la percepción de la profundidad, la retroalimentación háptica y el efecto fulcro. El entrenamiento previo puede optimizar el desempeño quirúrgico en pacientes al dominar destrezas fundamentales.
ObjetivoValorar la eficacia del calentamiento con endotrainer en médicos cirujanos previo a la realización de colecistectomía laparoscópica.
Material y métodosSe realizó un ensayo clínico controlado ciego simple con 16 médicos cirujanos que practicaron 2 colecistectomías laparoscópicas, la primera con práctica habitual y la segunda con calentamiento previo con 5 ejercicios del sistema MISTELS. Se registraron los datos demográficos de los pacientes y cirujanos así como los hallazgos y complicaciones transquirúrgicas y posquirúrgicas de cada procedimiento.
ResultadosEncontramos una disminución de tiempo quirúrgico de 76.88 (±18.87)min en el grupo que no tenía calentamiento previo a la cirugía comparado con 72.81 (±35.5)min en el grupo que tenía calentamiento previo (p=0.0196). Además, observamos aumento el sangrado en los procedimientos que se realizaron con calentamiento previo, 31.25 (±30.85)ml, comparado con el grupo que no tuvo calentamiento 23.94 (±15.9) (p=0.0146).
ConclusiónLa realización de ejercicios de calentamiento en endotrainer con el sistema establecido MISTELS previo a la realización de colecistectomía laparoscópica disminuye el tiempo quirúrgico de la cirugía en todos los cirujanos. El sangrado de la cirugía aumenta en los cirujanos que cuentan con menos experiencia en cirugía laparoscópica.
Laparoscopic cholecystectomy is a safe and effective treatment and remains the gold standard in patients with benign disease. However it presents difficulties such as: the limited movement range of the instruments, the loss of depth perception, haptic feedback and the fulcrum effect. Previous training can optimize surgical performance in patients to master basic skills.
ObjectiveAssess the effectiveness of surgeons warming up with an endotrainer before performing laparoscopic cholecystectomy.
Material and methodsSingle-blind controlled clinical trial with 16 surgeons who performed 2 laparoscopic cholecystectomies, the first according to standard practice and the second with warm-up comprising 5 MISTELS system exercises. Patient and surgeon demographics were recorded, in addition to findings and complications during and after surgery for each procedured.
ResultsWe found a decrease in surgical time of 76.88 (±18.87) minutes in the group that did not warm up to prior to surgery compared with 72.81 (±35.5) minutes in the group with warm-up (p=0.0196). In addition, increased bleeding occurred in the procedures performed with warm-up 31.25 (±30.85) ml compared with the group that had no warm-up 23.94 (±15.9) (p=0.0146).
ConclusionPerforming warm up on a MISTELS system endotrainer before performing laparoscopic cholecystectomy reduces the operating time of surgery for all surgeons. Surgery bleeding increases in operations performed by surgeons with less experience in laparoscopic surgery.
Las intervenciones quirúrgicas del árbol biliar se hallan entre los procedimientos abdominales más frecuentes. La colecistectomía laparoscópica es una forma de tratamiento seguro y efectivo, siendo el estándar de oro en pacientes con enfermedad benigna1–3.
La cirugía laparoscópica ha revolucionado la práctica de la mayoría de las subespecialidades quirúrgicas durante las últimas 2 décadas4. En general los resultados de la cirugía laparoscópica son cicatrices más pequeñas y menos dolorosas en el postoperatorio; y una recuperación más rápida en comparación con laparotomía por lo que la hace ser la mejor opción hoy en día4–6.
Se estima que en la actualidad más del 90% de las colecistectomías se realizan con el método laparoscópico1. Sin embargo este método se ha asociado con un incremento de las complicaciones en relación con la cirugía abierta, en un rango entre el 0.4% y el 2%, y en cirugías de urgencia se plantea un incremento significativo de la morbimortalidad, que puede estar en un 40-70%7. Sigue existiendo una variación sustancial en las tasas de conversión reportadas de colecistectomía laparoscópica con la colecistectomía abierta que van del 2 al 10%8, siendo mayor el porcentaje cuando se realiza cirugía de urgencia9.
La morbilidad para colecistectomía laparoscópica se calcula en un 10% con una mortalidad menor del 0.5%2,10.
Dentro de las complicaciones relacionadas con la extirpación laparoscópica de la vesícula biliar se encuentran las lesiones del árbol biliar y las no biliares (lesión intestinal, vesical, diafragmática o vascular) las cuales tienen repercusión en la morbimortalidad11 y son potencialmente prevenibles12. Además de complicaciones propias de la cirugía como lo son hemorragia, cálculos retenidos, pancreatitis, infecciones de heridas quirúrgicas y hernias incisionales11.
Existe controversia al determinar el número de cirugías necesarias para que un cirujano se considere experto en colecistectomía laparoscópica, tomando como punto de corte a partir del número de procedimiento en el cual existe una disminución de la frecuencia de complicaciones, estimándose entre 50 y 200 procedimientos dependiendo de la literatura13.
La cirugía laparoscópica presenta diferentes dificultades como son: el rango limitado de movimiento de los instrumentos, la pérdida de la percepción de la profundidad, la retroalimentación háptica y el efecto fulcro14–16. Por lo que debido a la aceptación generalizada de las técnicas mínimamente invasivas se ha requerido del desarrollo de nuevas y complejas habilidades técnicas. Habilidades importantes que se requieren en la práctica de la cirugía laparoscópica, como la coordinación ojo-mano y la percepción visual espacial tridimensional mientras se visualiza a través de un sistema de visión monocular, todo lo cual es fácil de reproducir en un sistema inanimado17.
Hasta hace poco, el aprendizaje de cualquier procedimiento quirúrgico se basaba en su realización, inicialmente supervisada, sobre los propios pacientes. Esto supone una larga curva de aprendizaje con mayores tasas de morbilidad y posiblemente de mortalidad, así como peores resultados a largo plazo. Además, el aprendizaje aumenta los costos de los quirófanos por la prolongación de la cirugía. Para acelerar el aprendizaje se han diseñado los laboratorios de entrenamiento en donde se pueden realizar prácticas con sistemas de realidad virtual o simuladores físicos18–20.
El entrenamiento previo puede optimizar el desempeño quirúrgico en pacientes al dominar destrezas fundamentales, de tal forma que la atención del cirujano con experiencia incipiente puede concentrarse en la toma transoperatoria de decisiones sin que la falta de dominio de la destreza lo distraiga21.
Varios sistemas de realidad inanimados y virtuales han sido diseñados para facilitar la mejora de las técnicas laparoscópicas, así como la evaluación de habilidades en los alumnos y los cirujanos como lo descrito en el Sistema inanimado McGill (MISTELS) de Capacitación y Evaluación de Habilidades laparoscópicas, el cual consiste en una serie de tareas estandarizadas realizadas en una caja entrenador utilizando un sistema óptico y valorando velocidad y precisión22. Se ha demostrado que 15-20min de calentamiento da lugar a una reducción global del 33% en los errores en series de ejercicio que simulan habilidades quirúrgicas, sin embargo no está claro si el desempeño de estas tareas se puede traducir en un mejor desempeño en la sala de operaciones17.
Dado que el entrenamiento en simulador requiere una inversión tanto en el equipo como en el tiempo requerido para la capacitación, es importante que esta inversión se justifique demostrando el valor de los simuladores en la habilidad en el quirófano23.
En este trabajo nosotros valoramos la eficacia del calentamiento con endotrainer en médicos cirujanos previo a la realización de colecistectomía laparoscópica.
Material y métodosSe realizó un ensayo clínico controlado ciego simple en el Servicio de Cirugía General del Hospital General «Dr. Fernando Quiroz Gutiérrez» del Instituto de Seguridad y Servicios Sociales de los Trabajadores del Estado en el periodo comprendido del 1 de septiembre al 20 de diciembre del 2015. El estudio fue sometido y autorizado por el comité de ética del mismo hospital. Se incluyeron 16 médicos con la especialidad de cirugía general, que tengan práctica habitual de colecistectomía laparoscópica (tabla 1), así como pacientes ingresados para realización de cirugía programada con diagnóstico de colelitiasis o colecistitis crónica litiásica no agudizada, con rango de edad de 18-85 años de edad con ASA I-III (tabla 2). Se excluyeron pacientes con el diagnóstico de discinesia vesicular, aquellas cirugías que fueron convertidas a cirugía abierta y las que estaban asociadas a otros eventos quirúrgicos.
Datos demográficos de los cirujanos
| Cirujanos | Menos de 150 cirugías (n=9) | 150 o más cirugías (n=7) | Total (n=16) | Valor de p |
|---|---|---|---|---|
| Edad en años (DE) | 28.67 (±1.118) | 49.86 (±12.06) | 37.94 (±13.29) | 0.0001 |
| Género | ||||
| Femenino, n (%) | 4 (44.44) | 1 (14.28) | 5 (31.25) | 0.3077 |
| Masculino, n (%) | 5 (55.55) | 6 (85.71) | 11 (68.75) | 0.3077 |
| Tipo de práctica | ||||
| Institucional, n (%) | 8 (88.88) | 1 (14.28) | 9 (56.25) | 0.0087 |
| Institucional y privada, n (%) | 1 (11.11) | 6 (85.71) | 7 (43.75) | 0.0087 |
| Tiempo practicando laparoscopia en años (DE) | 1.367 (±1.239) | 15.86 (±6.619) | 7.706 (±8.571) | 0.0001 |
Datos clínicos y demográficos de los pacientes sometidos a procedimiento quirúrgico laparoscópico
| Pacientes | Sin calentamiento (n=16) | Calentamiento previo (n=16) | Total (n=32) | Valor de p |
|---|---|---|---|---|
| Edad en años (DE) | 59.38 (±13.45) | 61.31 (±13.77) | 60.34 (±13.43) | 0.0996 |
| Género | ||||
| Femenino, n (%) | 13 (81.25) | 10 (62.5) | 23 (71.875) | 0.4331 |
| Masculino, n (%) | 3 (18.75) | 6 (37.5) | 9 (28.125) | 0.4331 |
| Tiempo de evolución en días (DE) | 422.1 (±431.6) | 404 (±528.8) | 413.1 (±474.9) | 0.4408 |
| Cirugías previas (DE) | 1.375 (±1.147) | 1.125 (±1.025) | 1.250 (±1.078) | 0.6668 |
| IMC (DE) | 28.51 (±4.77) | 26.90 (±2.57) | 27.71 (±3.86) | 0.0226 |
| Diagnóstico | ||||
| Colelitiasis, n (%) | 8 (50) | 7 (43.75) | 15 (46.875) | 1 |
| CCL, n (%) | 8 (50) | 9 (56.25) | 17 (53.125) | 1 |
CCL: colecistitis crónica litiásica; IMC: índice de masa corporal (kg/cm2).
Cada uno de los cirujanos practicaron 2 colecistectomías laparoscópicas, la primera con práctica habitual con ingreso directamente a quirófano y en segundo procedimiento en diferente día y distinto paciente, con un calentamiento de 25min previos a la realización del procedimiento quirúrgico. El calentamiento previo se llevó a cabo en endotrainer (LAPA-PROMR) (fig. 1) el cual consiste en caja entrenadora con 2 trocares de 12mm colocados en ángulos convenientes a cada lado del lente. El sistema óptico es formado por cámara y monitor de video el cual se coloca en línea con el operador. El instrumental utilizado para los ejercicios es el mismo que se utiliza en la cirugía real (grasper, meryland, tijera, baja nudos y porta agujas). Los ejercicios de calentamiento se basan en el sistema MISTELS el cual consiste en la ejecución de 5 tareas: Transferencia. Con uso de 2 pinzas, se requiere el operador para levantar cada una de 6 clavijas de un tablero, la transferencia a la otra pinza, y posteriormente se coloca en el segundo tablero con tiempo esperado de 300seg. Corte. Se requiere cortar un círculo de 5cm predibujado en una gasa de doble capa de 10×10cm, con tiempo de 300seg. Colocación de bucle de ligadura (endoloop). Un nudo corredizo prediseñado se coloca en una línea circunferencial marcado en un apéndice de espuma tubular con tiempo esperado de 180seg. Nudo extracorpóreo. Sutura 12cm de longitud se coloca a una técnica extracorpórea usando un empujador de nudo, con tiempo esperado de 300seg. Nudo intracorpóreo. Sutura de 12cm se utiliza para hacer un nudo intracorpóreo con tiempo de 300seg23,24. (fig. 2).
Se realizó registro de ficha de identificación del cirujano y de los pacientes de cada uno de los procedimientos laparoscópicos así como los hallazgos y complicaciones transquirúrgicas y posquirúrgicas.
Análisis estadísticoLa información fue recabada usando el software Excel (Microsoft Corporation, EE. UU.). Para los cálculos estadísticos se utilizó el software Graph Pad Prism V-6.01 (GraphPad Software, San Diego, Cal., EE. UU.). Las distribuciones de las variables continuas se expresan como media±desviación estándar (DE) y porcentajes. Se utilizaron pruebas de U de Mann-Whitney para comparar variables continuas, así como la prueba de Kruskal-Wallis para analizar las medias de múltiples grupos y se confirmó la diferencia en grupos individuales con la prueba de post hoc de Friedman. Se tomó el valor de p<0.05 como estadísticamente significativo.
ResultadosParticiparon 16 cirujanos por ser la máxima disponibilidad dentro del hospital, de los cuales 5 (31.25%) correspondieron a mujeres y 11 (68.75) a hombres. Se dividieron en 2 grupos con base en el número de colecistectomías laparoscópicas realizadas al momento del estudio (menos de 150 y más de 150 cirugías). Las edad de los cirujanos fue de 37.94 (±13.29) años (tabla 1). En cuanto al tipo de práctica se observó únicamente práctica institucional en 9 (56.25%) cirujanos; y práctica institucional más privada en 7 (43.75%) cirujanos. El tiempo en años de práctica laparoscópica tubo una media de 7.706 (±8.571) al momento del estudio (tabla 1).
Del total de 32 pacientes que fueron sometidos a colecistectomía laparoscópica programada, se dividieron en 2 grupos: sin calentamiento y con calentamiento previo a la cirugía. Del total de pacientes 23 (71.875%) fueron mujeres y 9 (28.125%) hombres. En cuanto al diagnóstico 15 (46.875%) presentaban colelitiasis y 17 (53.125%) colecistitis crónica litiásica. La edad fue 60.34 (±13.43) años. El tiempo de evolución del padecimiento fue de 413.1 (±474.9) días. El número de cirugías abdominales previas fue de 1.250 (±1.078). El IMC fue 27.71 (±3.86) (tabla 2).
En los resultados hallados en los 2 grupos con y sin calentamiento previo a la cirugía encontramos una disminución de tiempo quirúrgico de 76.88 (±18.87)min en el grupo que no tenía calentamiento previo a la cirugía comparado con 72.81 (±35.5)min en el grupo con calentamiento previo (p=0.0196). Se observó un aumento del sangrado total en los procedimientos que se realizaron con calentamiento previo, 31.25 (±30.85)ml, comparado con el grupo sin calentamiento 23.94 (±15.9) (p=0.0146) (tabla 3). Cuando el sangrado se determinó de acuerdo al número de procedimientos laparoscópicos realizados por el cirujano encontramos que el grupo de menos de 150 procedimientos que realizaron calentamiento previo a la cirugía presentó un sangrado de 44.44 (±35.66)ml comparado con aquellos que no realizaron calentamiento previo de 20.89 (±13.72)ml en el mismo grupo (p=0.014) (fig. 3). En el grupo que tenía más de 150 procedimientos laparoscópicos realizados previos a la cirugía encontramos en aquellos que tuvieron calentamiento previo un sangrado de 14.29 (±9.32)ml comparado con el grupo que no realizaron calentamiento previo de 27.86 (±18.68) ml (p=0.150) (fig. 3).
Hallazgos transquirúrgicos y posquirúrgicos de los procedimientos laparoscópicos en grupos sin y con calentamiento previo
| Hallazgos trans- y posquirúrgicos | Sin calentamiento (n=16) | Calentamiento previo (n=16) | Total (n=32) | Valor de p |
|---|---|---|---|---|
| Tiempo quirúrgico (min) | 76.88 (±18.87) | 72.81 (±35.5) | 74.84 (±28.04) | 0.0196 |
| Sangrado (ml) | 23.94 (±15.9+0) | 31.25 (±30.85) | 27.59 (±24.42) | 0.0146 |
| Perforación de vesícula biliar | ||||
| Sí, n (%) | 2 (12.5) | 3 (18.75) | 5 (15.625) | 1 |
| No, n (%) | 14 (87.5) | 13 (81.25) | 27 (84.375) | 1 |
| Drenaje | ||||
| Sí, n (%) | 12 (75) | 15 (93.75) | 27 (84.375) | 0.3626 |
| No, n (%) | 4 (25) | 1 (6.25) | 5 (15.625) | 0.3626 |
| Intensidad del dolor | ||||
| Leve, n (%) | 12 (75) | 16 (100) | 28 (87.5) | 0.0543 |
| Moderado, n (%) | 3 (18.75) | 0 (0) | 3 (9.375) | 0.0543 |
| Severo, n (%) | 1 (6.25) | 0 (0) | 1 (3.125) | 0.0543 |
| Hematoma | ||||
| Sí, n (%) | 1 (6.25) | 2 (12.5) | 3 (9.375) | 1 |
| No, n (%) | 15 (93.75) | 14 (87.5) | 29 (90.625) | 1 |
| Severidad de enfermedad | ||||
| I, n (%) | 12 (75) | 11 (68.75) | 23 (71.875) | 0.4622 |
| II, n (%) | 3 (18.75) | 5 (31.25) | 8 (25) | 0.4622 |
| III, n (%) | 1 (6.25) | 0 (0) | 1 (3.125) | 0.4622 |
| IV, n (%) | 0 (0) | 0 (0) | 0 (0) | 0.4622 |
Hubo perforación de vesícula biliar en 2 (12.5%) pacientes del grupo sin calentamiento previo a la cirugía versus 3 (18.75%) pacientes del grupo con calentamiento (p=1). Se dejó drenaje de tipo Penrose en el grupo sin calentamiento en 12 (75%) de los pacientes comparado con 15 (93.75%) pacientes en el grupo con calentamiento previo (p=0.3626). La intensidad del dolor en las primeras 12h posquirúrgicas se clasificó en leve, moderada y severa, encontrándose para el grupo que no tuvo calentamiento previo a la cirugía 12 (75%), 3 (18.75%) y un (6.25%) pacientes respectivamente comparado con 16 (100%), 0 y 0 pacientes en el grupo con calentamiento previo (p=0.0543). En 3 pacientes se evidenció hematoma en una de las heridas quirúrgicas representando el 9.375%, de los cuales 2 (12.5%) pertenecen al grupo con calentamiento previo a la cirugía y uno (6.25%) sin calentamiento previo (p=1). De acuerdo a la severidad de la enfermedad vesicular fue clasificada en grado i, ii, iii y iv, encontrándose 12 (75%), 3 (18.75%), uno (6.25%) y 0 pacientes respectivamente en el grupo sin calentamiento previo a la cirugía versus 11 (68.75%), 5 (31.25%), 0 y 0 pacientes respectivamente en el grupo con calentamiento previo (p=0.4622) (tabla 3).
En ninguno de los pacientes se presentó lesión de vía biliar, lesión vascular o visceral. Durante la vigilancia posquirúrgica no se observó fiebre en ninguno de los pacientes postoperados así como tampoco se observó fuga de líquido biliar.
DiscusiónRecientemente, la aceptación generalizada de las técnicas mínimamente invasivas ha requerido el desarrollo de habilidades técnicas nuevas y complejas. Además, los sistemas inanimados permiten la práctica con los mismos instrumentos utilizados en la sala de operaciones, pero en un ambiente más relajado y sin las limitaciones de tiempo presentes en la sala de operaciones17.
En nuestro estudio se observó que disminuye el periodo de adaptación que un cirujano debe tener al iniciar una cirugía laparoscópica en base a percepción visual y coordinación de los movimientos realizados, lo cual se tradujo en una disminución del tiempo quirúrgico en el grupo de cirujanos que realizaron calentamiento previo a la cirugía, habiendo una diferencia estadísticamente significativa entre ambos grupos (p=0.0196). La caja entrenadora que se utilizó en el estudio permite recrear las principales características de la laparoscopia así como el empleo de mismo instrumental usado de manera rutinaria en la cirugía.
En cuanto al sangrado total, durante los procedimientos quirúrgicos se encontró un aumento del sangrado en las cirugías en las cuales el cirujano había realizado calentamiento previo, lo cual fue de predomino en el grupo de cirujanos con menos experiencia, es decir aquellos que habían realizado menos de 150 procedimientos, con una diferencia estadísticamente significativa entre ambos grupos (p=0.014). Lo anterior puede deberse a la práctica previa con ejercicios y material inerte y no en tejidos, lo cual puede predisponer a mayor movimiento y fuerza para su movilización y realización en comparación con tejidos vivos.
En este estudio observamos el predominio del género masculino dentro el ámbito quirúrgico del hospital, también encontramos que los cirujanos con mayor experiencia en laparoscopia cuentan con práctica institucional y privada. En los pacientes se encontró un predominio del sexo femenino lo cual corresponde con la literatura en cuanto a predisposición de este género para enfermedad litiásica vesicular25.
Se observó que nuestra población de pacientes en ambos grupos de estudio fueron pacientes obesos, lo cual refleja también las características de la población que estamos sometiendo a cirugía, con incremento del riesgo para una colecistectomía laparoscópica difícil26–28. Las lesiones de la vía biliar se reportan en la literatura con una incidencia del 0.4-0.6%, sin embargo durante el estudio no se presentó ninguna lesión de vía biliar, vascular ni visceral.
Las metas de estos planes de estudio basados en el simulador son proporcionar una oportunidad de aprender y practicar las habilidades básicas quirúrgicas así como el desarrollo de habilidades cognitivas y psicomotoras en un ambiente relajado y de bajo costo, para alcanzar un nivel básico de las instalaciones técnicas que se pueden transferir desde el laboratorio a la sala de operaciones; por ello sería de suma importancia realizar estudios multicéntricos tanto en cirujanos con experiencia como en médicos en formación y demostrar la relevancia de los ejercicios de calentamiento en caja entrenadora previo a la cirugía laparoscópica y poder implementar esta práctica en los hospitales donde se llevan estos eventos quirúrgicos para una mejor práctica médica29.
ConclusionesLa realización de ejercicios de calentamiento en caja entrenadora con el sistema establecido MISTELS previo a la realización de colecistectomía laparoscópica disminuye el tiempo quirúrgico de la cirugía en todos los cirujanos. El sangrado de la cirugía aumenta en los cirujanos que cuentan con menos experiencia en cirugía laparoscópica en comparación con los cirujanos con mayor práctica en este tipo de práctica quirúrgica. Se requiere incrementar el número de cirujanos evaluados para demostrar la utilidad de los ejercicios de calentamiento en caja entrenadora previos a la cirugía laparoscópica.
Responsabilidades éticasProtección de personas y animalesLos autores declaran que los procedimientos seguidos se conformaron a las normas éticas del comité de experimentación humana responsable y de acuerdo con la Asociación Médica Mundial y la Declaración de Helsinki.
Confidencialidad de los datosLos autores declaran que han seguido los protocolos de su centro de trabajo sobre la publicación de datos de pacientes.
Derecho a la privacidad y consentimiento informadoLos autores han obtenido el consentimiento informado de los pacientes y/o sujetos referidos en el artículo. Este documento obra en poder del autor de correspondencia.
Conflicto de interesesLos autores declaran no tener ningún conflicto de intereses.
Al personal del área de quirófano del Hospital General «Dr. Fernando Quiroz Gutiérrez» por la disponibilidad y las facilidades prestadas para la realización del estudio.