La presencia de dolor en el postoperatorio de la colecistectomía laparoscópica nos obliga al uso de múltiples terapias analgésicas, incluyendo entre todas estas a la auriculoterapia, aunque con la técnica habitual tradicionalmente utilizada se han reportado resultados moderados.
ObjetivoEvaluar la eficacia de la auriculoterapia modificada en el control del dolor postoperatorio en la colecistectomía laparoscópica.
Material y métodosEnsayo clínico controlado doble ciego. Grupo experimental: auriculoterapia con xilocaína sin agujas vs. grupo placebo. Evaluación de escala visual análoga (EVA) a las 6, 12, 18, 24, 36 y 48 h. Medición de analgésico necesario de rescate en ambos grupos.
ResultadosA las 6 h, presentaron EVA<4, un 87% del grupo de auriculoterapia vs. un 48% del grupo de placebo (p = 0.004); a las 18 h, 96 vs. 74% (p = 0.008). A las 24, 36 y, 48 h no hubo diferencias, ya que todos los pacientes presentaron EVA<4 o se egresaron.
ConclusiónLa auriculoterapia modificada es superior a la analgesia convencional para el control del dolor en el postoperatorio de pacientes a quienes se les realiza colecistectomía laparoscópica.
The high frequency of post-operative pain in the patients after laparoscopic cholecystectomy has led to the need to use multiple analgesic therapies. These include auriculotherapy, although not very good results have been obtained with the traditional techniques.
ObjectiveTo evaluate the effectiveness of modified auriculotherapy for post-operative pain control in laparoscopic cholecystectomy patients.
Material and methodsDouble-blind controlled clinical trial. Experimental group: Different points ear puncture with xylocaine without needles vs. placebo group. Post-operative visual analogue scale (VAS) at 6, 12, 18, 24, 36, and 48h and rescue doses of analgesics, were measured in both groups.
ResultsAt 6h post-operative, 87% of the auriculotherapy group had a VAS of<4 vs. 48% of placebo group (p = 0.004), and 96 vs. 74% (p = 0.008) at 18hours. At 24, 36 and 48h after surgery there were no differences, and as all of the patients in both groups had a VAS<4, they were discharged to the hospital.
ConclusionsModified auriculotherapy was better to the conventional analgesics for post-operative pain control in patients subjected to laparoscopic cholecystectomy.
Aunque la primera colecistectomía por laparoscopia en el humano se realizó en 1987 por Mouret1, no fue hasta 1992 en el Consenso del Instituto Nacional de Salud en Bethesda cuando se concluyó que la colecistectomía laparoscópica era el tratamiento de elección para la colecistitis2. Desde entonces el procedimiento ganó una rápida aceptación al compararlo con la colecistectomía abierta, debido a las ventajas de la mínima invasión, entre las que destacan: menor dolor postoperatorio, más rápida recuperación, reducción de estancia hospitalaria y menor costo3–6.
Sin embargo, y a pesar de sus ventajas, en la colecistectomía laparoscópica puede presentarse el dolor postoperatorio, que es una de las razones más importantes para prolongar la estancia hospitalaria, para la readmisión de los pacientes y para una convalecencia prolongada7,8. Por lo que para controlar el dolor postoperatorio se han intentado múltiples alternativas como administrar analgésicos preoperatorios, o anestésico local preincisional en el sitio de los puertos9,10, irrigar con xilocaína en el hemidiafragma derecho11, utilizar otro tipo de gas como el helio (He) en vez de CO212 o utilizar el CO2 húmedo y tibio, en vez de frío13, sin demostrarse una eficacia significativa.
La acupuntura, al igual que la auriculoterapia, se ha utilizado para control de diferentes tipos de dolor, entre los que destacan: cefalea, dolor lumbar y articular14. El uso de la terapia auricular para el control del dolor postoperatorio en la colecistectomía laparoscópica ha demostrado ser eficaz como lo reportan King15, Usichenko16 y Lequang et al.17 en sus trabajos, aunque la utilización de un método modificado de acupuntura auricular combinando la punción con xilocaína sin dejar agujas facilitaría el manejo del paciente en el periodo postoperatorio.
ObjetivoEvaluar la utilidad de la acupuntura auricular modificada para el control del dolor postoperatorio, en los pacientes tratados mediante colecistectomía laparoscópica.
Material y métodosEnsayo clínico controlado que se realizó en el Servicio de Cirugía del Hospital Central Ignacio Morones Prieto de la ciudad de San Luis Potosí (México). Se incluyó a todos los pacientes programados para colecistectomía laparoscópica electiva que fueran mayores de 15 años, de cualquier sexo y que aceptaron participar en el estudio. Se excluyó a los pacientes con datos clínicos, de laboratorio o por ultrasonido de colecistitis aguda, obstrucción biliar o colangitis y pancreatitis, y a aquellos que hubieran recibido premedicación con analgésicos por cualquier vía (incluso durante la inducción anestésica), con trastornos de la coagulación, alérgicos a ketorolaco, con insuficiencia renal o con enfermedades concomitantes descompensadas (diabetes mellitus, hipertensión arterial, cirrosis hepática, etc.). Se eliminó a los pacientes en quienes se realizó conversión a procedimiento abierto, tratados mediante procedimientos quirúrgicos complementarios además de la colecistectomía (hernioplastias, apendicetomía, biopsia de cualquier tipo, etc.) y a aquellos con hallazgos transoperatorios de pancreatitis, perforación o neoplasia vesicular. Antes de la colecistectomía, los pacientes fueron asignados en forma aleatorizada a recibir auriculoterapia más analgesia convencional de rescate por razón necesaria (grupo A) o solo analgesia convencional por razón necesaria (grupo B).
A todos los pacientes se les informó del procedimiento de puncionar en el pabellón auricular al terminar la cirugía y solo se puncionó a los del grupo A. En ambos grupos se ocluyó la oreja designada para cegar la observación. Un tercer investigador independiente que desconocía los grupos a los que pertenecían los enfermos realizó la evaluación de las variables, interrogando al paciente acerca de dolor abdominal o dolor en el hombro, y solicitando que cuantificara la intensidad del dolor mediante la escala visual análoga (EVA). Entrevistó a cada paciente a las 6, 12, 18, 24, 36 y 48 h del postoperatorio durante el tiempo que estuvieron internados, y terminó las evaluaciones en el momento de su egreso, cuando el paciente se encontraba sin dolor o con EVA<4, deambulando, y tolerando vía oral (análisis de concordancia, kappa ponderada=0.96).
El presente estudio se registró ante el comité local de ética, y se conservó la confidencialidad de los resultados.
Todos los pacientes asignados al grupo A fueron infiltrados en los puntos auriculares clave (abdomen, hombro, diafragma, simpático, suprarrenales, hipotálamo, shen-men, estómago, páncreas y vesícula biliar) por el médico adscrito de cirugía o por el residente previamente adiestrado en la aplicación de estos puntos (fig. 1). En el momento posterior a finalizar el procedimiento quirúrgico de la colecistectomía laparoscópica, durante la estancia en el quirófano, previamente a la extubación del paciente, se preparó xilocaína simple al 2%, mezclada con agua estéril para obtener una dilución al 1% en una jeringa de insulina. Antes de la infiltración, se realizó asepsia del pabellón auricular con alcohol, y se inyectó 0.1ml en cada punto clave y se cubrió la oreja. En los pacientes asignados al grupo B se simuló la aplicación, y también se cubrió la zona. En aquellos que ameritaron analgesia convencional de rescate, el esquema consistió en la administración de ketorolaco a dosis de 30mg en cada ocasión, con cuantas dosis fuesen necesarias para control del dolor, cuando el paciente refería dolor de EVA igual o mayor a 4 en ambos grupos. Se registró en todos los pacientes datos demográficos, sexo, edad, enfermedades concomitantes, días de estancia hospitalaria, dosis de analgésico requerido y EVA de dolor.
Análisis estadístico
Se calcularon medidas de tendencia central y de dispersión de acuerdo con la escala de medición de las variables. Para el análisis bivariado se utilizaron las pruebas U de Mann-Whitney, chi2 o exacta de Fisher si el número esperado por casilla fue inferior a 5. Se consideró significativo si el valor de p fue menor de<0.05.
ResultadosDurante el periodo de estudio se incluyó a 46 pacientes en quienes se realizó colecistectomía laparoscópica: 23 pacientes asignados de manera aleatoria al grupo A (auriculoterapia), y 23 al grupo B (analgesia convencional). En el grupo A se incluyó a 20 mujeres y 3 hombres con edad promedio de 36.9 años; en el grupo B fueron 17 mujeres y 6 hombres con edad promedio de 26.9 años. En la revisión de los datos sociodemográficos de ambos grupos de estudio no se presentaron diferencias significativas (tabla 1).
Las mediciones en las primeras 6 y 12 h de postoperatorio mostraron que 20 pacientes del grupo con auriculoterapia tenían EVA<4 (87%) prácticamente el doble de lo observado en el grupo control, en el que solo 11 pacientes (48%) refirieron EVA<4 (p=0.004); sin embargo, esta diferencia se incrementó a las 18 h, ya que del total del primer grupo presentó EVA<4 un 96% comparado con el 74% del segundo grupo (p=0.008). A las 24, 36 y 48 h no hubo diferencias, ya que todos los pacientes presentaron EVA < 4 o se egresaron (tabla 2).
Comparación entre grado de dolor (EVA) por grupo de estudio
| Variables | Casos (n=23) | Controles (n=23) | p |
|---|---|---|---|
| Dolor 6 h | 5.8±1.6 | 6.4±2 | 0.109 |
| Dolor 12 h | 4.4±1.5 | 6.5±1.7 | 0.0001 |
| Dolor 18 h | 3.36±1.2 | 5.4±1.9 | 0.0001 |
| Dolor 24 h | 2.72±1 | 4.8±1.9 | 0.0001 |
| Dolor 36 h | 2.14±0.9 | 4.5±1.4 | 0.0001 |
| Dosis de ketorolaco | 1.1±0.9 | 2.4±1.4 | 0.0001 |
U de Mann-Whitney.
La dosis promedio acumulada de analgésico que se administró a los pacientes de grupo A fue significativamente menor a la administrada en el grupo B: 1.1±0.9 vs. 2.4±1.4 dosis/día en las primeras 24 h de postoperatorio (p=0.0001) y sin diferencia a las 48h. No se registraron efectos colaterales asociados a la intervención.
DiscusiónAunque la colecistectomía laparoscópica es un procedimiento de invasión mínima que proporciona notables ventajas en la recuperación de los pacientes, ya que regularmente se asocia a menor dolor, este síntoma sigue siendo un problema en el manejo de algunos pacientes7,8, ya que el dolor en el postoperatorio inmediato es la causa de mayor estancia hospitalaria y de reingresos en el paciente al que se le realiza una colecistectomía laparoscópica18,19. Alcanza su máximo pico en intensidad dentro de las primeras 4-8 h posteriores a la intervención, aunque en las siguientes 24 h el dolor sigue siendo apreciable en un tercio de los pacientes operados20,21.
Existen 3 componentes en el dolor postoperatorio que difieren en intensidad y mecanismo fisiopatológico: el componente parietal, que corresponde al dolor de las heridas; el componente visceral, que corresponde al dolor intraabdominal por irritación, lesión o tracción del peritoneo parietal, y el dolor en el hombro, probablemente por dolor visceral referido o irradiado. Así mismo, se ha determinado que el mecanismo del dolor postoperatorio es principalmente por irritación visceral del lecho hepático, que produce dolor intenso durante las primeras 24 h del postoperatorio. Este dolor aumenta con el reflejo tusígeno del paciente a causa del descenso del hígado, pero no se modifica con el movimiento corporal, lo que lo diferencia del dolor parietal que se presenta en la colecistectomía convencional22.
La medicina alternativa y complementaria se refiere a prácticas con fines terapéuticos que se desvían de la medicina convencional y que pueden emplearse en forma aislada o concomitante con esta última23. La medicina alternativa comprende y utiliza tratamientos y remedios que se perciben como menos tóxicos o dañinos que los tratamientos alópatas. Estas prácticas han generado escepticismo y frecuentemente tiene una mala aceptación y escasa inclusión en la investigación y enseñanza de la medicina científica convencionalmente establecida24; a pesar de esto, la medicina alternativa es cada vez más utilizada y algunos han demostrado que estas intervenciones terapéuticas gozan de gran aceptación entre la población general25. Recientemente la medicina alternativa ha sido objeto de estudios bien diseñados y análisis sistemáticos en los que se ha demostrado su potencial utilidad en la práctica clínica26,27.
Una de las técnicas de medicina alternativa mejor estudiadas y con mayor potencial terapéutico en el área para control del dolor es la acupuntura auricular28,29. La acupuntura auricular es definida como una forma de estimulación corporal en la cual se puncionan varios puntos del oído para obtener un efecto determinado en el cuerpo30. Esta técnica ha sufrido múltiples modificaciones. En la actualidad emplea instrumentos electrónicos, campos magnéticos, aplicación de pequeñas dosis de medicamentos y diferentes tipos de láser, evolucionando a lo que se ha llamado «medicina auricular»31.
En nuestro estudio se demostró la efectividad de esta técnica con modificación de su forma tradicional para el control del dolor posquirúrgico en pacientes postoperados de colecistectomía laparoscópica, ya que la eficacia de los métodos tradicionales con analgésicos resulta habitualmente inferior a lo observado aquí. De igual forma, los resultados reportados previamente con la técnica de auriculoterapia habitual no modificada habían demostrado solamente una eficacia de 66% a las 6 y 12h, lo cual es inferior a lo reportado aquí.
ConclusionesPor lo anterior, se propone el empleo de esta técnica como una alternativa en el tratamiento del dolor postoperatorio en el paciente intervenido mediante colecistectomía laparoscópica. Consideramos, por lo tanto, que esta alternativa terapéutica abre la posibilidad de aplicar una intervención de bajo costo y no asociada a efectos adversos graves en pacientes con riesgos o contraindicaciones para el uso de antiinflamatorios no esteroideos.
Responsabilidades éticasProtección de personas y animalesLos autores declaran que para esta investigación no se han realizado experimentos en seres humanos ni en animales.
Confidencialidad de los datosLos autores declaran que han seguido los protocolos de su centro de trabajo sobre la publicación de datos de pacientes.
Derecho a la privacidad y consentimiento informadoLos autores declaran que en este artículo no aparecen datos de pacientes.
Conflicto de interesesLos autores declaran no tener ningún conflicto de intereses.