La estenosis valvular aórtica es frecuente en adultos mayores, y asociada a otras enfermedades puede contraindicar el procedimiento quirúrgico. Otra opción para estos pacientes es un sistema de prótesis valvular aórtica implantado por vía transcateterismo con menor riesgo. Presentamos nuestra experiencia inicial con esta modalidad de tratamiento.
Material y métodosSe seleccionaron pacientes con estenosis aórtica que reunían los criterios de selección. El procedimiento se realizó bajo anestesia general, con apoyo de fluoroscopia y ecocardiografía transesofágica, por acceso femoral. Previa vavuloplastia aórtica, se implantó la prótesis valvular en posición aórtica, se realizó control angiográfico y se midieron presiones para verificar la posición y la funcionalidad.
ResultadosEntre noviembre de 2014 y mayo de 2015 se trataron 6 pacientes (4 varones y 2 mujeres), con una edad promedio de 78.83±5.66 años. El gradiente transvalvular promedio previo al procedimiento fue de 90.16±28.53mmHg, y el posterior al implante, de 3.33±2.92mmHg (p<0,05). Dos pacientes tuvieron además enfermedad arterial coronaria, la cual se trató en un tiempo quirúrgico previo. Un paciente presentó oclusión aguda de la coronaria derecha durante el implante protésico, la cual se resolvió de manera adecuada, y debido al antecedente de insuficiencia renal e insuficiencia aórtica posprocedimiento falleció al mes del procedimiento por sepsis y falla respiratoria.
ConclusiónEsta experiencia inicial muestra resultados satisfactorios en la colocación de una prótesis valvular aórtica percutánea y se demuestra la factibilidad del procedimiento para nuestro medio en casos bien seleccionados.
Aortic stenosis is a frequent disease in the elderly, and is associated with other systemic pathologies that may contraindicate the surgical procedure. Another option for these patients is percutaneous aortic valve implantation, which is less invasive. We present our initial experience with this procedure.
Material and methodsPatients with aortic stenosis were included once selection criteria were accomplished. Under general anaesthesia and echocardiographic and fluosocopic control, a transcatheter aortic valve was implanted following s valvuloplasty. Once concluded the procedure, angiographic and pressure control was realized in order to confirm the valve function.
ResultsBetween November 2014 and May 2015, 6 patients were treated (4 males and 2 females), with a mean age of 78.83±5.66 years-old. The preoperative transvalvular gradient was 90.16±28.53mmHg and posterior to valve implant was 3.33±2.92mmHg (P<.05). Two patients had concomitant coronary artery disease which had been treated previously. One patient presented with acute right coronary artery occlusion which was immediately treated. However due to previous renal failure, postoperative sepsis and respiratory failure, the patient died one month later.
ConclusionIt was concluded that our preliminary results showed that in selected patients percutaneous aortic valve implantation is a safe procedure with clinical improvement for treated patients.
La enfermedad valvular aórtica ha sido tratada tradicionalmente, cuando se reúnen los criterios clínicos, con el reemplazo de la válvula con prótesis, ya sean mecánicas o biológicas, mediante la cirugía cardiaca con derivación cardiopulmonar1,2.
La mortalidad esperada para este tipo de procedimientos es de aproximadamente un 3%, aunque depende de la enfermedad agregada que tenga el paciente y esta, en ocasiones, contraindica la cirugía a pesar de que exista la necesidad de tratar la válvula dañada. Así, se ha visto que en pacientes complicados o de alto riesgo ni siquiera se les plantea la opción de tratamiento quirúrgico por el clínico tratante y en esas condiciones hasta un 33% de los pacientes pierden la oportunidad de ser evaluados para tratamiento quirúrgico1–3.
Para este tipo de pacientes se han desarrollado procedimientos menos invasivos con la idea de ofrecer una recuperación más favorable, como el reemplazo valvular aórtico a través de una miniesternotomía en vez de la esternotomía total convencional, abordaje que permite una recuperación más temprana de los pacientes4. Sin embargo, hay un grupo de pacientes en quienes aún estos abordajes son de riesgo, por lo que no se les podía dar ninguna opción más que tratamiento médico para mejorar la calidad de vida y no la sobrevida. Ante esta situación, y con el avance tecnológico de los últimos años, se diseñó un sistema de prótesis valvular que se puede implantar por vía femoral o ilíaca y con control fluoroscópico. La primera prótesis valvular aórtica que se implantó con este tipo de abordaje la realizaron Cribier et al. en el año 20025. En el mundo ya se han implantado este tipo de prótesis en un buen número de pacientes con una considerable mejoría en la sobrevida y la calidad de vida6–8. Es importante mencionar que en la actualidad la estenosis valvular aórtica es la lesión valvular más frecuente, sobre todo en pacientes mayores, quienes además en la mayoría de los casos presentan enfermedad sistémica asociada1. En nuestro medio, el uso de esta modalidad terapéutica para tratar la estenosis valvular aórtica nativa es reciente. Nosotros presentamos nuestra experiencia inicial con este tipo de prótesis y los resultados obtenidos en un grupo de pacientes.
Material y métodosEntre el 1 de noviembre de 2014 y el 31 de mayo de 2015 se seleccionaron pacientes que reunieran los criterios de inclusión ya establecidos y aceptados en la literatura médica internacional, a quienes se les propuso como opción de tratamiento el implante de prótesis valvular aórtica por vía endovascular con acceso periférico.
Los criterios para indicar el procedimiento fueron: pacientes con diagnóstico de estenosis valvular aórtica crítica (área valvular aórtica<1cm2 medida por ecocardiografía), gradiente medio de la presión aórtica>40mmHg, riesgo quirúrgico elevado (EuroSCORE>20%) y/o calificación de la Sociedad de Cirujanos Torácicos>10%1. En caso de enfermedad arterial coronaria, esta deberá ser tratada previamente mediante angioplastia coronaria.
Como preparación para el procedimiento se midió el anillo valvular aórtico por tomografía computada con cortes gatillados al nivel de la válvula aórtica, y por ecocardiografía transtorácica y transesofágica.
A todos los pacientes se les efectuó ecocardiograma, angiotomografía computada y cateterismo cardiaco, con aortograma y coronariografía, así como medición de presiones.
El procedimiento se efectuó bajo anestesia general balanceada, intubación de la vía aérea y previa monitorización con catéter arterial radial, catéter venoso central, catéter vesical y electrocardiografía. La vía de abordaje fue transfemoral con exposición quirúrgica de la arteria femoral en todos los casos, y control de imágenes por fluoroscopia y ecocardiografía transesofágica. Se implantó un electrodo temporal para marcapasos endocárdico en el ventrículo derecho. Posteriormente, se realizó una valvuloplastia aórtica con balón y control angiográfico con estimulación cardiaca a 180lpm. Posteriormente, una vez estabilizado hemodinámicamente el paciente, se procedió al implante de la prótesis, que se avanzó a través de la arteria femoral y la arteria aorta y, con control angiográfico, se posicionó a nivel del anillo aórtico, donde nuevamente con estimulación con marcapasos a 180lpm, se fijó a la pared dilatando la prótesis (fig. 1). Se suspendió la estimulación del marcapasos y, una vez estabilizada la frecuencia cardiaca y la presión arterial media, se evaluó la funcionalidad de la prótesis por ecocardiografía transesofágica. Una vez verificada la adecuada funcionalidad de la prótesis y la presencia o no de fuga periprotésica, se tomaron imágenes angiográficas y trazo de presiones en el ventrículo izquierdo y la raíz aórtica (figs. 2 y 3), y posteriormente se retiraron los catéteres endovasculares para proceder al cierre de los accesos vasculares y la incisión quirúrgica.
Para el control del procedimiento se utilizó un ecocardiógrafo con transductor transesofágico y fluoroscopia.
La prótesis utilizada fue Sapien XT® (Edwards Lifesciences Inc., Irvine, CA, EE. UU.), con diámetros de 23 y 26mm de acuerdo con las mediciones anatómicas del anillo valvular del paciente y la distancia entre el anillo y los ostia coronarios.
ResultadosEntre el 1 de noviembre de 2014 y el 31 de mayo de 2015 se han colocado 6 prótesis valvulares aórticas con esta modalidad técnica. Fueron 4 hombres y 2 mujeres (tabla 1), con una edad promedio de 78.83±5.66 años (rango 72-89). El gradiente transvalvular promedio previo al procedimiento fue de 90.16±28.53mmHg (rango 51-129), y el posterior al implante, de 3.33±2.92mmHg (rango 0-8) (p<0.05).
Características de los pacientes
| Caso | Edad (años) | Sexo | Factores de riesgo | Gradiente pre (mmHg) | Gradiente post (mmHg) | Prótesis (mm) | Procedimientos previos o adicionales | Evolución |
|---|---|---|---|---|---|---|---|---|
| 1 | 80 | M | Enfermedad coronaria y BAV | 82 | 0 | 26 | Stent DA Marcapasos bicameral | Adecuada |
| 2 | 89 | M | Insuficiencia renal Deterioro CF III-IV | 127 | 2 | 23 | ACTP CD por oclusión aguda Ultrafiltración Diálisis peritoneal | Falleció al mes por sepsis |
| 3 | 76 | M | 73 | 8 | 26 | Ninguno | Adeduada | |
| 4 | 74 | F | Aorta bivalva | 129 | 5 | 23 | Ninguno | Adecuada |
| 5 | 82 | F | Arteritis Enfermedad coronaria trivascular | 51 | 0 | 23 | Stents en CD, circunfleja y DA | Adecuada |
| 6 | 72 | M | 79 | 5 | 26 | Ninguno | Adecuada |
ACTP: angioplastia coronaria transluminal percutánea; BAV: bloqueo auriculoventricular; CD: coronaria derecha; CF: clase funcional; DA: descendente anterior; F: femenino; M: masculino; post: posprocedimiento; pre: antes del procedimiento.
Dos pacientes tuvieron además enfermedad arterial coronaria, la cual se trató en un tiempo quirúrgico previo a la colocación de la prótesis con el implante de stents coronarios liberadores de fármaco; a un paciente, además, ya se le había colocado un marcapasos endocárdico bicamaral por enfermedad del sistema de conducción. Una paciente con diagnóstico de aorta bivalva quedó con insuficiencia aórtica ligera, sin repercusión hemodinámica ni clínica.
Un paciente (el segundo caso) presentó una oclusión aguda de la coronaria derecha durante el implante protésico, la cual se resolvió de manera adecuada e inmediata con la colocación de un stent liberador de fármaco, sin presentar en su evolución evidencia de infarto del miocardio. Sin embargo, debido al antecedente de insuficiencia renal y la insuficiencia aórtica posprocedimiento, presentó exacerbación de la falla renal, insuficiencia cardiaca y edema cerebral con recuperación neurológica; falleció al mes del procedimiento por sepsis y falla respiratoria.
La evolución de los otros casos ha sido satisfactoria, con un egreso promedio a los 7 días del procedimiento, sin complicaciones en su seguimiento, que ha sido de 4.5 meses de media, con un rango de 3 a 8 meses.
DiscusiónEl tratamiento de la enfermedad valvular aórtica, como ya se ha comentado, se orienta básicamente al reemplazo de la válvula1,3. Sin embargo, la edad mayor de 80 años o un EuroSCORE>20% se consideraban contraindicaciones para el procedimiento quirúrgico1,8,9, hasta que aparece como opción el implante de la prótesis por acceso vascular periférico5.
Este tipo de procedimiento ha sido analizado por tratarse de una nueva alternativa que implica una serie de consideraciones como son el riesgo-beneficio, el costo del recurso, la selección apropiada del paciente y las complicaciones asociadas, entre otras variables10,11. Se ha demostrado que con el uso del abordaje vascular periférico el tiempo de hospitalización es menor que con la cirugía convencional9, y por otro lado, la presencia de fuga paravalvular, eventos vasculares adversos y la necesidad de marcapasos definitivo posoperatorio es mayor con el abordaje vascular9,10, situaciones a considerar por la repercusión clínica, pues en la mayoría de los casos la fuga paravalvular es leve y no tiene repercusión significativa, sobre todo en los casos en los que hay una doble lesión valvular aórtica previa (estenosis e insuficiencia valvular) confirmada en evaluación clínica y con estudios complementarios como el ecocardiograma o el cateterismo cardiaco12.
Cao et al.9 en una revisión documentan que alrededor de 40,000 prótesis implantadas por acceso transcatéter pudieran no estar justificadas médicamente o con base en el estudio costo-beneficio, pues en mediano plazo parece similar la mortalidad en casos tratados con cirugía y con abordaje transcatéter. En cambio, los pacientes considerados fuera de tratamiento quirúrgico que se beneficiaron del implante valvular por acceso vascular periférico tuvieron mejor sobrevida que con tratamiento médico conservador, aunque sí se observó una mayor incidencia de eventos vasculares cerebrales9.
Con base en estos hallazgos, es importante considerar que la prótesis valvular aórtica transcatéter debe indicarse con sustento clínico muy sólido y no por preferencia personal del paciente que rechaza la cirugía a corazón abierto o del médico tratante con afán mercadotécnico, ni en los casos en que el paciente tiene una expectativa de vida corta por otra enfermedad1; además, debe tener vasos ilíacos de 6 a 9mm de diámetro, no presentar antecedentes de cirugía aortofemoral y que en la aorta no exista tortuosidad ni aneurisma abdominal con trombo o ateroma severo en el arco aórtico1.
La mayoría de los casos se han realizado bajo anestesia general, aunque en grupos de mayor experiencia puede ser suficiente aplicar sedación y analgesia para el abordaje transfemoral1, y se requiere de cuidado postoperatorio en terapia intensiva durante al menos 24h para el seguimiento de la función renal y vigilancia hemodinámica y de los accesos vasculares1.
El implante valvular aórtico transcatéter se considera exitoso cuando se obtiene un área valvular aórtica de entre 1.5 y 1.8cm2; la sobrevida observada a 2 años está entre un 70 y un 80%, con una mortalidad a 30 días de 5-18%1. Por otro lado, se ha identificado una frecuencia de complicaciones vasculares de entre un 10 y un 15%, eventos vasculares cerebrales del 3 al 9%, y oclusión coronaria periprocedimiento<1%1. Por este tipo de datos es importante insistir en una selección muy cuidadosa de los casos a tratar.
En aproximadamente el 50% de los casos, con la lesión valvular aórtica coexisten lesiones coronarias. En nuestra experiencia se ha optado por el criterio conservador de tratar las lesiones en un tiempo previo, aunque ya existen reportes de tratamiento simultáneo de las obstrucciones coronarias e implante de la prótesis con el uso de mayor medio de contraste, accesos vasculares y otras variables que deben ser tomadas en cuenta13. En este rubro, es importante recordar que la oclusión coronaria puede presentarse de manera aguda durante el procedimiento por desplazamiento de calcio de la válvula a los orificios coronarios o implante inapropiado. Esta es una complicación grave que incluso puede ser letal, y requiere tratamiento inmediato, hasta con apoyo de soporte circulatorio mecánico14. En nuestra experiencia se resolvió una complicación de cierre agudo de la coronaria derecha con implante de un stent medicado en un paciente catalogado de alto riesgo por falla real preexistente, quien falleció al mes por complicaciones de la falla renal y sepsis con estancia prolongada en el hospital.
Los resultados en nuestro grupo de pacientes son los esperados con base en la comparación con los resultados publicados en la literatura a nuestro alcance, y son alentadores al confirmar que el procedimiento bien indicado ofrece en nuestro centro otra opción terapéutica para la estenosis valvular aórtica con la mejoría clínica observada en los pacientes tratados.
ConclusiónEsta experiencia inicial muestra unos resultados satisfactorios en la colocación de prótesis valvular aórtica percutánea, acordes a los resultados informados en la literatura médica internacional con la seguridad que se requiere, y se demuestra la factibilidad del procedimiento para nuestro medio en casos bien seleccionados.
Responsabilidades éticasProtección de personas y animalesLos autores declaran que los procedimientos seguidos se conformaron a las normas éticas del comité de experimentación humana responsable y de acuerdo con la Asociación Médica Mundial y la Declaración de Helsinki.
Confidencialidad de los datosLos autores declaran que en este artículo no aparecen datos de pacientes.
Derecho a la privacidad y consentimiento informadoLos autores declaran que en este artículo no aparecen datos de pacientes.
Conflicto de interesesLos autores declaran no tener ningún conflicto de intereses.