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Estudio cooperativo nacional sobre la utilización de aspiración nasogástrica y alimentación precoz en cirugía colorrectal
Nationwide cooperative study on the utilization of nasogastric aspiration and early feeding in colorectal surgery
JC. Jordána, JV. Roiga, MD. Ruiza, RJ. Bertolína, R. Alósa, A. Solanaa, E. Bucha
a Servicio de Cirugía General y Digestiva (Dr. J.V. Roig). Hospital de Sagunto. Valencia.
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Existe actualmente un cuerpo de doctrina en contra de esta actitud cl&#225;sica&#44; que curiosamente ha surgido en su mayor parte con la aparici&#243;n de la cirug&#237;a laparosc&#243;pica&#46; Estudios prospectivos<span class="elsevierStyleSup">2-6</span> recientes no encuentran diferencias entre el empleo o no de aspiraci&#243;n nasog&#225;strica en el postoperatorio de la cirug&#237;a colorrectal&#44; ni entre la introducci&#243;n de alimentaci&#243;n oral precoz y el mantenimiento de un ayuno postoperatorio cl&#225;sico hasta que se reinicia el peristaltismo&#46; Adem&#225;s&#44; confirman que con esta actitud el postoperatorio es m&#225;s c&#243;modo&#44; y se reducen las complicaciones s&#233;pticas y los problemas relativos a la nutrici&#243;n parenteral del paciente&#46; Por ese motivo se ha promovido desde la Secci&#243;n de Coloproctolog&#237;a de la Asociaci&#243;n Espa&#241;ola de Cirujanos un estudio cl&#237;nico prospectivo con el objetivo de evaluar la seguridad y eficacia del empleo de SNG y alimentaci&#243;n oral precoz en cirug&#237;a colorrectal electiva&#46; </p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Pacientes y m&#233;todos</span></p><p class="elsevierStylePara"> Con la finalidad de alcanzar el objetivo mencionado&#44; se dise&#241;&#243; un estudio sobre la utilidad de la SNG y la alimentaci&#243;n precoz tras cirug&#237;a colorrectal electiva&#44; que fue remitido a servicios de cirug&#237;a de todo el Estado espa&#241;ol entre marzo de 1997 y octubre de 1998&#46; Se recibieron 406 encuestas que fueron todas ellas cumplimentadas por cirujanos de plantilla de 9 hospitales &#40;tabla 1&#41; de todo el territorio nacional&#46;  <img src="3668106A.JPG" width="229" height="114" alt="3668106a"></img></p><p class="elsevierStylePara"> Se trata de un estudio prospectivo&#44; no aleatorizado&#44; que inclu&#237;a a pacientes sometidos a cualquier tipo de cirug&#237;a co lorrectal electiva&#44; siempre realizada por v&#237;a abdominal&#44; ya fuera abierta o laparosc&#243;pica&#46; Se excluyeron los pacientes operados con car&#225;cter urgente o con signos de suboclusi&#243;n intestinal en el momento de la cirug&#237;a&#44; aunque &#233;sta fuera electiva&#46; </p><p class="elsevierStylePara"> Ante la imposibilidad de realizar un estudio aleatorizado por no tratarse de un ensayo cl&#237;nico&#44; cada cirujano decid&#237;a preoperatoriamente seg&#250;n su criterio&#44; experiencia o conocimiento de la bibliograf&#237;a&#44; una de las tres opciones posibles&#58; </p><p class="elsevierStylePara"> &#160; </p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleItalic">1&#46;</span> Mantenimiento de la SNG en el postoperatorio hasta que lo juzgase conveniente en funci&#243;n de uno de estos dos criterios&#58; inicio del peristaltismo audible o inicio de la expulsi&#243;n de gases&#46; </p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleItalic">2&#46;</span> Retirada de la SNG inmediatamente despu&#233;s de la cirug&#237;a &#40;en el quir&#243;fano&#41; e introducci&#243;n de la alimentaci&#243;n oral tras iniciarse el peristaltismo audible o la expulsi&#243;n de gases&#46; Se progresaba hacia una dieta normal en las siguientes 24-72 h si la tolerancia hab&#237;a sido buena &#40;ausencia de v&#243;mitos o distensi&#243;n abdominal&#41;&#46; </p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleItalic">3&#46;</span> Retirada de la SNG inmediatamente despu&#233;s de la cirug&#237;a &#40;en quir&#243;fano&#41; e inicio de la alimentaci&#243;n oral el primer d&#237;a del postoperatorio&#44; progresando hacia una dieta normal en las siguientes 24-72 h si el paciente toleraba dicha alimentaci&#243;n &#40;ausencia de v&#243;mitos o distensi&#243;n abdominal&#41;&#46; </p><p class="elsevierStylePara"> &#160; </p><p class="elsevierStylePara"> La SNG se insertaba en cualquier grupo de estudio ante dos episodios de v&#243;mitos de m&#225;s de 100 ml aproximadamente&#44; o en caso de distensi&#243;n abdominal cl&#237;nicamente manifiesto&#46; No se administraba medicaci&#243;n antiem&#233;tica profil&#225;ctica&#46; En caso de utilizarse con fines terap&#233;uticos por aparici&#243;n de n&#225;useas o v&#243;mitos&#44; se hac&#237;a constar en el protocolo de la encuesta&#46; </p><p class="elsevierStylePara"> Las variables analizadas en el postoperatorio de cada paciente fueron&#58; presencia de n&#225;useas&#44; v&#243;mitos&#44; necesidad de colocaci&#243;n de SNG&#44; tolerancia a la dieta oral&#44; d&#237;a de inicio del peristaltismo a la auscultaci&#243;n&#44; d&#237;a de inicio del tr&#225;nsito para gases y para heces&#44; empleo de f&#225;rmacos antiem&#233;ticos&#44; grado subjetivo de comodidad del paciente&#44; aparici&#243;n de molestias nasofar&#237;n geas y complicaciones postoperatorias mayores &#40;dehiscencia de sutura&#44; evisceraci&#243;n&#44; complicaciones respiratorias&#44; complicaciones de herida&#41;&#46; El grado subjetivo de bienestar postoperatorio reflejado por el paciente se midi&#243; en unidades arbitrarias entre 0 &#40;malo&#41; y 5 &#40;m&#225;xima comodidad&#41; y en relaci&#243;n con la aparici&#243;n de n&#225;useas&#44; v&#243;mitos&#44; distensi&#243;n&#44; dolor abdominal&#44; etc&#46; </p><p class="elsevierStylePara"> Los resultados obtenidos fueron tratados estad&#237;sticamente con el programa SPSS 7&#46;0 utilizando las pruebas de la &#42;<span class="elsevierStyleSup">2</span> y de Kruskal-Wallis&#46; El grado de significaci&#243;n estad&#237;stica se consider&#243; para un valor p &#60; 0&#44;05&#46; </p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Resultados</span></p><p class="elsevierStylePara"> La relaci&#243;n de los 9 hospitales que participaron en el estudio se encuentra expuesta en la tabla 1&#46; El proceso patol&#243;gico m&#225;s frecuente que motiv&#243; la intervenci&#243;n quir&#250;rgica fue la neoplasia&#44; seguida de la enfermedad diverticular &#40;tabla 2&#41;&#46; La cirug&#237;a laparosc&#243;pica fue poco representativa&#44; realiz&#225;ndose solamente en 11 casos &#40;2&#44;7&#37;&#41;&#46; El n&#250;mero de pacientes incluido en los diferentes grupos de estudio fue&#58; grupo 1&#44; 200 pacientes &#40;49&#44;3&#37;&#41;&#59; grupo 2&#44; 152 pacientes &#40;37&#44;4&#37;&#41;&#44; y grupo 3&#44; 54 pacientes &#40;13&#44;3&#37;&#41;&#46; Los tres grupos fueron homog&#233;neos en cuanto a edad&#44; sexo&#44; diagn&#243;stico y tipo de cirug&#237;a practicada&#46;  <img src="3668106B.JPG" width="229" height="92" alt="3668106b"></img></p><p class="elsevierStylePara"> La aparici&#243;n de n&#225;useas en los primeros 5 d&#237;as del postoperatorio fue m&#225;s frecuente en el grupo 3&#44; con diferencias estad&#237;sticamente significativas &#40;p &#60; 0&#44;05&#41; respecto a los pacientes del grupo 1&#44; en los cuales se manten&#237;a la SNG en el segundo d&#237;a del postoperatorio &#40;tabla 3&#41;&#46; Lo mismo sucedi&#243; con la aparici&#243;n de v&#243;mitos&#44; que fue m&#225;s frecuente en los grupos sin SNG &#40;grupos 2 y 3&#41;&#44; con significaci&#243;n estad&#237;stica &#40;p &#60; 0&#44;05&#41; respecto al grupo con SNG &#40;grupo 1&#41; en el segundo d&#237;a del postoperatorio &#40;tabla 4&#41;&#46; No hubo necesidad de colocar la SNG en la mayor&#237;a de pacientes en los que no se hizo al inicio&#46; En el caso en que existiera necesidad de colocarla&#44; el motivo m&#225;s frecuente fue la aparici&#243;n de n&#225;useas y la presencia de distensi&#243;n abdominal &#40;tabla 5&#41;&#46; La tolerancia a la ingesta oral &#40;tabla 6&#41; y el inicio del tr&#225;nsito para heces &#40;tabla 7&#41; fueron m&#225;s precoces en los pacientes del grupo 3&#44; con diferencias estad&#237;sticamente significativas respecto a los otros 2 grupos &#40;p &#60; 0&#44;05&#41;&#46; Los ruidos perist&#225;lticos aparec&#237;an antes en los pacientes de los grupos 2 y 3 que en los pacientes del grupo 1&#44; con diferencias estad&#237;sticamente significativas &#40;p &#60; 0&#44;05&#41;&#44; apreci&#225;ndose que en m&#225;s del 50&#37; de los pacientes de los grupos sin SNG se iniciaba el peristaltismo en el segundo d&#237;a del postoperatorio &#40;tabla 8&#41;&#46; El inicio del tr&#225;nsito para gases tambi&#233;n fue m&#225;s precoz en los pacientes no portadores de SNG respecto a los pacientes con SNG&#44; con significaci&#243;n estad&#237;sticamente significativa &#40;p &#60; 0&#44;05&#41; &#40;tabla 9&#41;&#46; El grado de comodidad postoperatoria fue significativamente mejor en los pacientes que no llevaban SNG &#40;p &#60; 0&#44;05&#41; &#40;tabla 10&#41;&#46; La aparici&#243;n de molestias nasofar&#237;ngeas fue mayor&#44; con di ferencias significativas&#44; en el grupo con SNG &#40;p &#60; 0&#44;05&#41; &#40;ta bla 11&#41;&#46;  <img src="3668106C.JPG" width="229" height="369"></img><img src="3668106D.JPG" width="229" height="507"></img></p><p class="elsevierStylePara"> La complicaci&#243;n postoperatoria m&#225;s frecuente en los tres grupos fue la infecci&#243;n de herida&#46; En cuanto al resto de complicaciones &#40;atelectasia&#44; neumon&#237;a&#44; otalgia&#44; seroma&#44; dehiscencia de sutura&#44; evisceraci&#243;n&#41; s&#243;lo han existido diferencias estad&#237;sticamente significativas en la aparici&#243;n de otalgia&#44; que fue m&#225;s frecuente en los pacientes portadores de SNG &#40;p &#60; 0&#44;05&#41; &#40;tabla 12&#41;&#46; La estancia media postoperatoria fue de 12&#44;12 d&#237;as &#40;DE &#61; 8&#44;15 d&#237;as&#41;&#44; siendo la estancia m&#225;s corta la del grupo 3&#44; que fue de 10&#44;4 d&#237;as &#40;DE &#61; 7&#44;09 d&#237;as&#41;&#44; sin diferencias estad&#237;sticamente significativas respecto a los otros grupos&#46;  <img src="3668106E.JPG" width="229" height="390"></img></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Discusi&#243;n</span></p><p class="elsevierStylePara"> Tradicionalmente ha sido un dogma en la cirug&#237;a gastrointestinal la intubaci&#243;n nasog&#225;strica postoperatoria como requisito indispensable del tratamiento&#44; argument&#225;ndose que puede prevenir o disminuir el &#237;leo postoperatorio&#44; las complicaciones de herida y los problemas anastom&#243;ticos&#46; Lo mismo ha ocurrido con la restricci&#243;n de la ingesta oral&#44; cuyo restablecimiento de forma cl&#225;sica ha sido muy prudente y progresivo&#44; normalmente cuando se iniciaba el peristaltismo intestinal&#46; </p><p class="elsevierStylePara"> A partir de los a&#241;os sesenta se comienza a cuestionar el uso habitual de la SNG por no considerarse necesaria&#44; adem&#225;s de poder ocasionar complicaciones<span class="elsevierStyleSup">7</span>&#46; Desde entonces&#44; varios investigadores<span class="elsevierStyleSup">2&#44;3&#44;6</span> han demostrado que el uso rutinario de la SNG en el postoperatorio de la cirug&#237;a abdominal es innecesario y puede ser eliminado de forma segura&#46; Racette et al<span class="elsevierStyleSup">3</span>&#44; en un estudio prospectivo aleatorizado realizado en pacientes sometidos a resecci&#243;n de colon de forma electiva&#44; demostraron que hab&#237;a m&#237;nimas diferencias entre los portadores o no de SNG&#44; siendo la morbilidad y la estancia postoperatoria similares en ambos grupos&#46; Concluyeron que el empleo rutinario de SNG es innecesario y puede ser omitido de forma segura&#46; Previamente&#44; Colvin<span class="elsevierStyleSup">2</span>&#44; en un estudio similar&#44; ya hab&#237;a extra&#237;do id&#233;nticas conclusiones&#46;  </p><p class="elsevierStylePara"> A pesar de todas estas evidencias respecto a la escasa utilidad de la SNG&#44; parece que los cirujanos encuestados prefieren utilizarla&#44; puesto que casi el 50&#37; de pacientes fueron portadores de la misma&#46; Este hecho de dif&#237;cil interpretaci&#243;n es raro que se deba a la diferente complejidad y&#47;o duraci&#243;n de la cirug&#237;a de cada grupo&#44; dada la homogeneidad de los grupos en cuanto a enfermedad y tipo de cirug&#237;a&#46; Probablemente obedezca a razones de la formaci&#243;n y experiencia personal o &#34;escuela quir&#250;rgica&#34; </p><p class="elsevierStylePara">&#46; <img src="3668106F.JPG" width="229" height="124" alt="3668106f"></img></p><p class="elsevierStylePara"> Al igual que otros estudios&#44; los resultados de nuestro trabajo cooperativo tampoco ha demostrado diferencias entre los grupos sin SNG y el grupo con SNG en relaci&#243;n con la aparici&#243;n de complicaciones &#40;salvo en la existencia de otalgia&#44; que fue m&#225;s frecuente si se colocaba SNG&#41;&#44; con la estancia postoperatoria o con la necesidad de colocar la SNG&#46; Estos hallazgos parecen totalmente l&#243;gicos&#44; puesto que no hay razones fisiopatol&#243;gicas evidentes que indiquen que la SNG pueda aumentar o disminuir la morbilidad postoperatoria&#44; as&#237; como acortar o alargar la estancia tras la cirug&#237;a&#46; Sin embargo&#44; la aparici&#243;n de n&#225;useas y v&#243;mitos postoperatorios fue significativamente &#40;p &#60; 0&#44;05&#41; m&#225;s frecuente en los grupos de estudio sin SNG en los primeros d&#237;as del postoperatorio&#46; No obstante&#44; la aparici&#243;n del peristaltismo intestinal y el tr&#225;nsito para gases y heces fue m&#225;s precoz de forma significativa &#40;p &#60; 0&#44;05&#41; en los grupos sin SNG&#46; Todos estos resultados son de dif&#237;cil explicaci&#243;n&#44; dada la complejidad de los mecanismos que intervienen tras la agresi&#243;n quir&#250;rgica y de la motilidad gastrointestinal&#46; </p><p class="elsevierStylePara"> Con el restablecimiento de la alimentaci&#243;n oral en la cirug&#237;a intraabdominal ha ocurrido algo similar a lo que sucede con el empleo de la SNG&#46; As&#237;&#44; con la introducci&#243;n de la cirug&#237;a laparosc&#243;pica en los a&#241;os noventa se ha vuelto a replantear el inter&#233;s por el tema<span class="elsevierStyleSup">8</span>&#46; Algunos estudios en este tipo de cirug&#237;a afirman que&#44; al existir menor manipulaci&#243;n gastrointestinal&#44; se reduce o elimina el &#237;leo postoperatorio y&#44; por ello&#44; se puede administrar de forma precoz alimentaci&#243;n oral<span class="elsevierStyleSup">9&#44;10</span>&#46; </p><p class="elsevierStylePara"> Tambi&#233;n existen estudios prospectivos en cirug&#237;a colorrectal abierta<span class="elsevierStyleSup">4&#44;5&#44;11-13</span>&#46; En 1994&#44; Bufo et al<span class="elsevierStyleSup">12</span> realizaron un estudio prospectivo no aleatorizado demostrando que la alimentaci&#243;n oral precoz en cirug&#237;a colorrectal electiva es segura&#46; Posteriormente&#44; Reissman et al<span class="elsevierStyleSup">5</span>&#44; Hartsell et al<span class="elsevierStyleSup">4</span> y Ortiz et al<span class="elsevierStyleSup">11</span> realizaron estudios prospectivos aleatorizados para evaluar la tolerancia oral precoz en pacientes sometidos a cirug&#237;a colorrectal&#44; no encontrando diferencias significativas respecto a la aparici&#243;n de n&#225;useas y v&#243;mitos&#44; necesidad de reinserci&#243;n de SNG&#44; duraci&#243;n del &#237;leo postoperatorio&#44; estancia hospitalaria y porcentaje de complicaciones postoperatorias&#46; Tras la obtenci&#243;n de estos resultados&#44; los autores aconsejan el restablecimiento precoz de la alimentaci&#243;n oral en cirug&#237;a colorrectal y tambi&#233;n se cuestionan si el inicio de la alimentaci&#243;n oral s&#243;lo con dieta l&#237;quida puede ser nutricionalmente sub&#243;ptimo e innecesario y&#44; por ello&#44; se deber&#237;a realizar con s&#243;lidos<span class="elsevierStyleSup">13</span>&#46; </p><p class="elsevierStylePara"> En nuestro estudio se corrobora lo descrito en los art&#237;culos mencionados y&#44; adem&#225;s&#44; hemos observado que el grupo con alimentaci&#243;n postoperatoria precoz ha presentado una mejor tolerancia a la alimentaci&#243;n oral y un inicio del tr&#225;nsito intestinal m&#225;s temprano de forma significativa respecto a los otros dos grupos de estudio &#40;m&#225;s del 70&#37; de los pacientes del grupo 3 inician el peristaltismo intestinal al segundo d&#237;a y el tr&#225;nsito para gases al tercer d&#237;a&#41;&#46; Adem&#225;s&#44; no se ha encontrado significaci&#243;n estad&#237;stica en cuanto a la aparici&#243;n de complicaciones postoperatorias ni en relaci&#243;n con la estancia hospitalaria&#46; De estos resultados se desprende&#44; al igual que en otros estudios prospectivos&#44; que la alimentaci&#243;n oral precoz es satisfactoria y segura&#46; Por otra parte&#44; tambi&#233;n se ha constatado que los pacientes con dieta oral progresiva inician el tr&#225;nsito intestinal m&#225;s precozmente que los del grupo de estudio con SNG postoperatoria&#46; </p><p class="elsevierStylePara"> En conclusi&#243;n&#44; podemos afirmar que la mejor tolerancia y m&#225;s pronta recuperaci&#243;n del tr&#225;nsito intestinal en los grupos de estudio sin SNG&#44; junto con un mayor grado de bienestar post operatorio&#44; sin que existan complicaciones postoperatorias significativas&#44; abogan por no utilizarla de forma rutinaria&#46; La alimentaci&#243;n oral precoz ha demostrado ser segura y posible en cirug&#237;a colorrectal electiva&#46; </p><p class="elsevierStylePara"> Los resultados obtenidos en nuestro estudio cooperativo nacional deben ser tomados con cautela&#44; al no ser un estudio aleatorio&#46; Sin embargo&#44; coinciden con los estudios publicados en la bibliograf&#237;a&#44; y deben enfocarse m&#225;s como una tendencia que como una norma en el modo de actuaci&#243;n en el control post operatorio de la cirug&#237;a colorrectal&#46; </p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Agradecimiento</span></p><p class="elsevierStylePara"> Es imprescindible expresar nuestro agradecimiento a los doctores que nos han remitido las encuestas&#44; cumplimentadas por cirujanos de sus hospitales&#44; ya que sin su inestimable ayuda no hubiera sido posible la realizaci&#243;n de este estudio&#58; </p><p class="elsevierStylePara"> Dr&#46; Bernal del Hospital General Universitario de Valencia&#44; Dres&#46; Marcelino M&#233;ndez y Francisco Miguel Gonz&#225;lez del Hospital General Universitario de Murcia&#44; Dr&#46; Fradejas del Hospital Universitario de Getafe&#44; Dr&#46; Errasti del Hospital Txagorritxu de Vitoria&#44; Dr&#46; Muntan&#233; del Complejo Hospitalario Parc Taul&#237; de Sabadell&#44; Dr&#46; Rosado del Hospital La Inmaculada de Huercal-Overa&#44; Dr&#46; Ruiz del Hospital Arnau de Vilanova de Valencia y&#44; finalmente&#44; al Dr&#46; Aguil&#243; del Hospital Llu&#237;s Alcany&#237;s de X&#224;tiva&#46; </p>"
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Información del artículo
ISSN: 0009739X
Idioma original: Español
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