Estudio comparativo entre la herniorrafia inguinal clásica y la hernioplastia con malla de polipropileno
A comparative study of conventional inguinal hernia repair and hernioplasty with polypropylene mesh
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La trascendencia que esto adquiere resulta evidente cuando a su elevada incidencia se añade la alta tasa de recurrencia con la que se asocia, un 10-15% para las hernias primarias y un 25% para las hernias recidivadas, en términos generales<span class="elsevierStyleSup">2</span>. La enorme repercusión socioeconómica que esto supone hace que esta entidad sea de creciente interés para el cirujano actual, de manera que no ha escapado a las tendencias de la cirugía moderna, como la inclusión en programas de cirugía mayor ambulatoria (CMA), utilización de prótesis en su reparación, empleo de técnicas laparoscópicas, etc. </p><p class="elsevierStylePara"> Pocas afecciones han dado lugar a tanta variedad de procedimientos reparadores como la hernia inguinal. Desde que Bassini presentara en 1888 su técnica de reparación<span class="elsevierStyleSup">3</span>, durante un siglo han surgido numerosas técnicas encaminadas a ofrecerse como intervención ideal (curación definitiva, mínima morbilidad y rápida recuperación social). Los resultados eran similares entre ellas y se buscaba principalmente evitar la recidiva, auténtico problema de esta afección. </p><p class="elsevierStylePara"> En 1986, Lichtenstein, coincidiendo con la aparición de materiales con mayor biocompatibilidad, introduce el concepto de "hernioplastia sin tensión" mediante el uso de mallas, aportando tasas de recidiva realmente bajas<span class="elsevierStyleSup">4</span>. Desde entonces han sido numerosas las publicaciones y comunicaciones derivadas del empleo de esta técnica y de sus variantes, siendo el mínimo dolor postoperatorio, la pronta incorporación laboral y el bajo índice de recidivas los pilares en los que se apoyan estas técnicas. Así, cada vez es mayor el número de adeptos al empleo de materiales protésicos para la reparación herniaria, y muchos autores que preconizaban el uso de mallas exclusivamente en caso de recidiva o hernias de gran tamaño ya las colocan de manera sistemática. Frente a éstos, también han aparecido numerosos detractores del empleo de estos materiales basándose en el rechazo e infección que estos materiales podrían producir. </p><p class="elsevierStylePara"> El objetivo de este trabajo es analizar y comparar en términos de morbilidad y recidiva la herniorrafia inguinal con implante de prótesis de polipropileno frente a la herniorrafia inguinal clásica en el ámbito del servicio de cirugía general de un hospital comarcal. </p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Pacientes y métodos</span></p><p class="elsevierStylePara"> Entre enero de 1996 y enero de 1998 fueron intervenidos en el Servicio de Cirugía General del Hospital de Cabueñes un total de 405 personas por hernia inguinal, lo que supuso el 15% de las afecciones intervenidas en este período de tiempo. </p><p class="elsevierStylePara"> Con el objetivo anteriormente expuesto, se ideó un estudio retrospectivo del que fueron excluidos un total de 87 pacientes por diversos motivos (pacientes ilocalizables, fallecidos por otros motivos, intervenidos por laparoscopia o con una cirugía mayor en el mismo acto quirúrgico que hubiera explicado las variaciones en la tasa de morbilidad o estancia). </p><p class="elsevierStylePara"> Excluidos estos pacientes, se revisaron un total de 356 hernias intervenidas en un total de 318 pacientes (76 hernias eran bilaterales), con una media de edad de 59,8 años (mediana, 62; rango, 15-88) y donde el 93,8% fueron varones. Todos ellos fueron incluidos en un protocolo realizado por un único autor, donde se recogieron datos referentes a la técnica empleada, estancia y morbilidad postoperatoria, siendo requeridos para la exploración física y evaluación de posibles recurrencias. Estos pacientes se dividieron en dos grupos en función de la técnica realizada: <span class="elsevierStyleItalic">a)</span> grupo de herniorrafia clásica, en el que se incluyeron todas aquellas hernias reparadas mediante procedimientos clásicos tipo Bassini, McVay, Halsted, etc., con pequeñas variaciones respecto a las originales. Se obtuvieron en este grupo un total de 251 hernias (70,5%), con una media de edad de 57,7 años (mediana, 59; rango, 15-88) y donde el 93,2%, fueron varones, y <span class="elsevierStyleItalic">b)</span> grupo de herniorrafia con malla, constituido por aquellas hernias cuya reparación se basó en la colocación de una malla (en todos los casos el material empleado fue el polipropileno) alojada en el plano posterior del canal inguinal siguiendo la técnica de Lichtenstein con alguna variación puntual, como la ausencia de anestesia local y la decisión por parte de algún cirujano de añadir un refuerzo en la <span class="elsevierStyleItalic">fascia transversalis</span> mediante plicatura de la misma. Se obtuvieron en este grupo un total de 105 hernias (29,5%), con una edad media de 64,3 años (mediana, 65; rango, 26-88) y donde el 95,2% fueron varones. </p><p class="elsevierStylePara"> Se consideraron antecedentes de riesgo los siguientes: una edad mayor de 65 años, diabetes, enfermedad pulmonar obstructiva crónica, obesidad, hipertensión arterial, enfermedad tromboembólica, cirrosis e ingesta de anticoagulantes o anti agregantes plaquetarios. El 57,4% de los pacientes del grupo con herniorrafia clásica tuvieron al menos algún antecedente de riesgo, mientras que en el grupo de herniorrafia con malla, éste se observó en el 61,9%; en la tabla 1 se expone la distribución por grupos (obsérvese que hubo pacientes con más de un antecedente de riesgo). <img src="3668120A.JPG" width="229" height="348"></img></p><p class="elsevierStylePara"> La distribución entre hernias directas, indirectas y mixtas fue prácticamente igual en ambos grupos, siendo el índice de hernias bilaterales y recidivadas superior en el grupo de herniorrafias con malla (tabla 2). <img src="3668125B.JPG" width="229" height="284"></img></p><p class="elsevierStylePara"> Se practicó profilaxis antibiótica en un total de 32 hernias (el 3,6% del grupo herniorrafia clásica y el 22% del grupo herniorrafia con malla), empleando para ello una cefalosporina de segunda generación o una dosis única de amoxicilina-ácido clavulánico administrada preoperatoriamente. La elección de profilaxis se basó en el criterio personal de cada cirujano, al no estar protocolizado su uso en cirugía herniaria en nuestro servicio. </p><p class="elsevierStylePara"> En un 87% de los casos, la anestesia empleada fue la intrarraquídea, correspondiendo el resto al empleo de anestesia general. Sólo 16 intervenciones (4,5%) tuvieron carácter de urgencia, teniendo el restante 95,5% un carácter electivo, con una distribución similar para ambos grupos. El 9% de las intervenciones fueron realizadas dentro del programa de cirugía mayor ambulatoria, puesto en marcha en la segunda mitad del año 1997. </p><p class="elsevierStylePara"> La colocación de un drenaje en la herida quirúrgica fue superior en el grupo de herniorrafia con malla (el 16,2 frente al 3,6% del grupo herniorrafia clásica). Se realizó cirugía asociada en 16 casos (4,5%). En la tabla 3 se expone su distribución. </p><p class="elsevierStylePara"> El seguimiento medio fue de 23,8 meses (rango, 10-37 meses), con una mediana de 21 meses. <img src="3668125C.JPG" width="229" height="123" alt="3668125c"></img></p><p class="elsevierStylePara"> Para la valoración estadística de los resultados se utilizó un análisis descriptivo general. Para la comparación de proporciones se utilizó el método de la *<span class="elsevierStyleSup">2</span> de Pearson, considerando como significativo un valor de p < 0,05. Para la comparación de medias se utilizó el análisis de variancia. </p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Resultados</span></p><p class="elsevierStylePara"> La estancia media fue de 4,14 días con una mediana de 3 días. Ésta fue discretamente superior en el grupo de herniorrafia con malla (4,5 días) frente al grupo de herniorrafia clásica (3,9 días), no resultando significativa dicha diferencia. </p><p class="elsevierStylePara"> Tras estudiar el consumo de analgésicos por intervalos de unidades consumidas (< 2, 3-5, 6-9, > 10) se encontró que la mayoría de los pacientes (53,4%) consumieron menos de 2 analgésicos en el postoperatorio (dipirona magnésica). Aunque el grupo de herniorrafia con malla precisó, en términos generales, un mayor consumo de analgésicos, no se encontraron diferencias significativas al respecto. </p><p class="elsevierStylePara"> Presentaron morbilidad un total de 96 pacientes (37%), siendo ésta superior en el grupo de herniorrafia con malla (57 pacientes; 37,1%) frente al grupo de herniorrafia clásica (39 pacientes; 22,7%), hecho que resultó en límites significativos (p = 0,05). Fueron recogidas como infecciones todas aquellas heridas quirúrgicas en las que se objetivó la salida de material purulento, aunque no se hubiera recogido muestra para cultivo. La distribución de morbilidad se representa en la tabla 4, pudiendo observar cómo la diferencia entre la tasa de infecciones de ambos grupos se aproximó a la significación estadística (p = 0,064). Tanto la edad superior a 65 años como la existencia de recidiva previa se asociaron estadísticamente con una mayor presencia de hematomas y de infecciones de herida. Ninguna de las 11 infecciones registradas había recibido previamente profilaxis antibiótica, y de los que la recibieron, ninguno tuvo infección. Sin embargo, no se observaron diferencias significativas al respecto. </p><p class="elsevierStylePara"> Se reconocieron dos intolerancias a la malla (1,9%), objetivadas por supuración crónica a través de la herida y extrusión parcial de la malla (una de ellas requirió extirpación parcial). Las intolerancias se produjeron a los 3 y 6 meses de la intervención, y en ningún caso significaron la presencia de recidiva. Requirieron reintervención en la misma estancia hospitalaria 8 pacientes (3 drenajes de abscesos, 2 drenajes de hematomas y 3 casos de hemorragia postoperatoria). </p><p class="elsevierStylePara"> Presentaron recidiva un total de 28 hernias (7,9%) (tabla 5). El tiempo medio de recidiva fue de 8,2 meses, con una mediana de 6 meses. El grupo de herniorrafia clásica presentó 22 recidivas (8,8%), mientras que en el grupo de herniorrafia con malla se objetivaron un total de seis (5,7%), no siendo dichas diferencias significativas. Al comparar la tasa de recidivas por grupos sobre hernias primarias (un 7,9% de herniorrafia clásica frente a un 1,3% de herniorrafia con malla), sí se encontraron diferencias estadísticamente significativas (p = 0,037). Sin embargo, no hubo diferencias al comparar entre ambos grupos las tasas de recidiva sobre hernias previamente recidivadas. </p><p class="elsevierStylePara"> La tasa de recidivas sobre hernias previamente recidivadas (del total de la serie) fue del 18,8%, muy superior a la tasa de recidivas sobre hernias primarias, que fue de un 6,2%. Estas diferencias resultaron muy significativas (p = 0,007). La presencia de bilateralidad y la existencia de morbilidad previa también guardaron una relación significativa con la presencia de recidivas (p = 0,016 y 0,048, respectivamente). </p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Discusión</span></p><p class="elsevierStylePara"> La hernia inguinal es una afección de elevada incidencia en nuestro medio, representando el 15% de la cirugía efectuada en nuestro servicio en los años de estudio. </p><p class="elsevierStylePara"> Son numerosas las publicaciones relacionadas con esta afección, basadas fundamentalmente en la comunicación de nuevas variantes técnicas y su posterior comparación con técnicas estándar, aceptadas de manera general por el colectivo médico. Se busca sobre todo conocer el tipo de intervención ideal en su resolución, definida básicamente por las variables estancia postoperatoria, consumo de analgésicos, morbilidad, posibilidad de incorporación laboral temprana y tasa de recidivas, auténtico problema de esta afección. </p><p class="elsevierStylePara"> Comparar series entre distintos autores o centros implica valorar el "sesgo" de subjetividad sobrevenido de la conjunción de varios factores. Por un lado, la definición previa de parámetros de estudio es variable entre los grupos de estudio y, como ejemplo, lo que un autor interpreta como equimosis otro lo considera hematoma. Por otra parte, han de considerarse otros factores, como el tipo de centro donde se realiza el estudio, puesto que las tasas de recidiva y morbilidad para una misma técnica son variables entre las distintas series, de manera que es innegable el papel que desempeña el cirujano en el momento de comparar resultados, siendo además conscientes de que las técnicas originales son reproducidas de manera desigual entre los distintos grupos. También debemos fijarnos en el período de seguimiento que cada autor aporta puesto que, como es sabido, el número de recidivas aumenta de manera exponencial con los años de seguimiento, de forma que el 50% de recidivas aparecerá después de 5 años<span class="elsevierStyleSup">5</span>. </p><p class="elsevierStylePara"> Por todo lo anterior, la comparación entre dos técnicas tiene mayor credibilidad cuando éstas son realizadas en un mismo centro, más aún cuando tanto la recogida de datos como la exploración han sido dirigidas por un único autor, sin poder obviar por ello las limitaciones del presente trabajo, derivadas en su mayoría del carácter retrospectivo del estudio. </p><p class="elsevierStylePara"> Obtuvimos una tasa de recidiva global del 7,9% (primarias y recidivadas), con un seguimiento medio de 24 meses. La tasa de recidiva aportada por la bibliografía es variable según la técnica quirúrgica y el carácter especializado del centro donde se realiza. Así, los defensores de técnicas clásicas tipo Bassini y McVay comunican tasas de un 2,3-8,6% para la primera y un 8,8-11,2% para la segunda<span class="elsevierStyleSup">6</span>. La vía preperitoneal tipo Nyhus, Rives, Stoppa, Berliner, etc., de innegable valor ante casos de hernias recidivadas por abordar desde un tejido aparentemente virgen, aporta buenos resultados, con tasas del 0,5-2%<span class="elsevierStyleSup">7</span>. Los defensores de la vía laparoscópica, transabdominal o preperitoneal, aportan tasas del 0-2% para hernias primarias<span class="elsevierStyleSup">8</span> y del 3,4% para hernias recidivadas<span class="elsevierStyleSup">9</span>, aunque quizá se deba esperar un tiempo prudencial para evaluar los resultados a largo plazo. La herniorrafia tipo Shouldice aporta tasas de recidiva cercanas al 6% en general<span class="elsevierStyleSup">6</span> y de un 1% en el Shouldice Hospital, centro consagrado al estudio y tratamiento de esta afección<span class="elsevierStyleSup">10</span>. </p><p class="elsevierStylePara"> La llegada de la "herniorrafia sin tensión" de Lichtenstein y los resultados comunicados en amplias series, con un índice de recidivas del 0,2%<span class="elsevierStyleSup">11-13</span>, ha hecho que esta técnica experimentara una gran popularidad entre los cirujanos generales, apoyado quizá por la sencillez de ejecución, y se han comunicado tasas generales de recidiva del 1% para centros no especializados<span class="elsevierStyleSup">14</span>. El buen resultado de la hernioplastia con malla ha provocado un auténtico devenir de variantes técnicas basadas fundamentalmente en el plano anatómico de colocación de la malla. Ejemplos de estas variantes son las técnicas de Gilbert<span class="elsevierStyleSup">15</span> y de Rutkow-Robbins<span class="elsevierStyleSup">16</span>, con tasas de recidiva del 0,5%. </p><p class="elsevierStylePara"> En nuestro estudio no hemos obtenido diferencias significativas al comparar la reparación clásica con la hernioplastia con colocación de malla, aunque los resultados fueron favorables a esta última. Esto pudo deberse al mayor índice de hernias con recidiva previa del grupo de herniorrafia con malla, puesto que cuando se compararon exclusivamente hernias primarias sí se obtuvieron diferencias significativas a favor de este grupo, con una tasa de recidiva del 1,3%. </p><p class="elsevierStylePara"> La morbilidad general fue del 27%, superior a las tasas descritas en la bibliografía, cercanas al 7-12%<span class="elsevierStyleSup">17</span>. Dicha tasa fue superior en el grupo de herniorrafia con malla, con valores significativos respecto al grupo de herniorrafia clásica, motivado una vez más por la desproporción de hernias con recidiva previa entre ambos grupos, puesto que, como se comprueba en el estudio, la presencia de recidiva previa se asocia con una mayor tasa de infecciones y hematomas. La tasa global de infecciones, de un 3%, es discretamente superior a la propugnada por otros autores, que es de un 1-2% independientemente de la aplicación de profilaxis antibiótica y de la utilización de mallas<span class="elsevierStyleSup">18</span>. </p><p class="elsevierStylePara"> No se observaron diferencias significativas al comparar la tasa de infecciones entre los pacientes que recibieron profilaxis antibiótica (9%) con los que no la recibieron (91%). Esto posiblemente fue debido a la reducida muestra del primer grupo, puesto que ninguno de los pacientes que recibieron profilaxis tuvieron infección y ninguno de los que tuvieron infección había recibido previamente profilaxis. En este sentido, las opiniones de la bibliografía sobre la aplicación de antibioterapia profiláctica en la utilización de mallas son contradictorias<span class="elsevierStyleSup">19</span>. </p><p class="elsevierStylePara"> Hemos obtenido un total de dos intolerancias a la malla (1,9%) a los 3 y 9 meses de su colocación. Sólo una requirió reintervención (extirpación parcial de la malla) y en ningún caso se asoció a recidiva. En todos los casos, la prótesis colocada fue de polipropileno y no se tuvo experiencia con las mallas de politetrafluoroetileno. Existen controversias a este respecto sobre el tipo de material a emplear en la hernioplastia, y hay numerosos estudios encaminados a saber qué tipo de material es más resistente a la tracción y, en definitiva, proporciona un mayor refuerzo al tejido conjuntivo. Dicha propiedad dependería más de la capacidad de incorporación de la malla al tejido, en función del tamaño del poro, de la textura de superficie de la malla y del plano de colocación<span class="elsevierStyleSup">20</span>, siendo preferibles las prótesis macroporosas y de monofilamento por tener una menor predisposición al desarrollo de infecciones<span class="elsevierStyleSup">21</span>. En cualquier caso, parece que la elevada biocompatibilidad de los materiales utilizados actualmente haya hecho desaparecer el miedo a la colocación de mallas, y su uso se ha extendido a todos los ámbitos. </p><p class="elsevierStylePara"> En términos de estancia y consumo de analgésicos, no se han obtenido diferencias entre los dos grupos de técnicas, siendo conscientes de que ambos parámetros están sometidos a muchas variables de tipo sociocultural ajenas a la técnica quirúrgica. </p><p class="elsevierStylePara"> Cabe destacar que un 22% de los pacientes refirieron presentar alguna molestia duradera en el tiempo, manifestada vagamente como discreto dolor ocasional, prurito, inflamación de la cicatriz o pérdida de sensibilidad. En este sentido, y como se manifiesta en la bibliografía, no hay una clara correlación con la presencia o sacrificio de nervios o uso de material protésico y parece ser, al igual que ocurre con los pacientes de este estudio, que en general los síntomas disminuyen o desaparecen con el tiempo, no precisando intervención quirúrgica alguna<span class="elsevierStyleSup">16</span>. </p>" "tienePdf" => false "PalabrasClave" => array:2 [ "es" => array:1 [ 0 => array:4 [ "clase" => "keyword" "titulo" => "Palabras clave" "identificador" => "xpalclavsec292972" "palabras" => array:3 [ 0 => "Hernia inguinal" 1 => "Herniorrafia" 2 => "Hernioplastia sin tensión" ] ] ] "en" => array:1 [ 0 => array:4 [ "clase" => "keyword" "titulo" => "Keywords" "identificador" => "xpalclavsec292973" "palabras" => array:3 [ 0 => "Inguinal hernia" 1 => "Herniorrhaphy" 2 => "Tension-free hernioplasty" ] ] ] ] "tieneResumen" => true "resumen" => array:2 [ "es" => array:1 [ "resumen" => "<p class="elsevierStylePara">Introducción. El objetivo de este trabajo es analizar y comparar en términos de morbilidad y recidiva la herniorrafia inguinal clásica frente a la herniorrafia inguinal con implante de malla de polipropileno. </p> <p class="elsevierStylePara"> Pacientes y métodos. Se revisan un total de 356 hernias inguinales intervenidas entre enero de 1996 y enero de 1998, 251 reparadas mediante procedimientos clásicos y 105 mediante inclusión de malla de polipropileno según la técnica de Lichtenstein. Edad, sexo y antecedentes de riesgo tuvieron una distribución homogénea en ambos grupos, siendo el índice de hernias con recidiva previa superior en el grupo de hernioplastia (24,8%). Recibieron profilaxis antibiótica el 9% y sólo el 4,5% de las intervenciones tuvieron carácter de urgencia. El seguimiento medio fue de 23,8 meses (10-37 meses). </p> <p class="elsevierStylePara"> Resultados. Presentaron morbilidad el 27% de los pacientes, siendo ésta superior en el grupo de hernioplastia, con valores significativos (p = 0,05). Se reconocieron dos intolerancias a la malla (1,9%). La tasa de recidivas global fue del 7,9%, siendo ésta del 8,8% para el grupo de herniorrafia y del 5,7% para el grupo de hernioplastia, no resultando estas diferencias significativas. La presencia de recidiva previa condicionó una mayor tasa de recidiva y morbilidad. Al comparar la tasa de recidivas sobre hernias primarias (un 7,9% de herniorrafia frente a un 1,3% de hernioplastia) se demuestran diferencias estadísticamente significativas (p = 0,037). </p> <p class="elsevierStylePara"> Conclusiones. No hubo diferencias al comparar la estancia y el consumo de analgésicos en ambos grupos. La hernioplastia con colocación de malla se asocia estadísticamente a una menor tasa de recidivas cuando se comparan hernias primarias. Aunque la tasa de morbilidad es superior en el grupo de hernioplastia, debe valorarse el mayor índice de hernias con recidiva previa de este grupo. </p>" ] "en" => array:1 [ "resumen" => "<p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleItalic">Introduction.</span> The objective of this report is to analyze and compare conventional inguinal herniorrhaphy and hernioplasty involving polypropylene mesh implantation in terms of morbidity and recurrence. </p> <p class="elsevierStylePara"> <span class="elsevierStyleItalic">Patients and methods.</span> The authors reviewed 356 inguinal hernias treated surgically between January 1996 and January 1998: 251 repaired according to conventional procedures and 105 in which polypropylene mesh was implanted using the Lichtenstein technique. Distributions according to age, sex and history of risk factors were similar in the two groups. The rate of previous recurrence was higher among the patients undergoing hernioplasty (24.8%). Antibiotic prophylaxis was administered in 9% of cases and only 4.5% of the procedures were performed under emergency conditions. The mean follow-up was 23.8 months (range: 10 to 37 months). </p> <p class="elsevierStylePara"> <span class="elsevierStyleItalic">Results. </span>The overall rate of morbidity was 27%, the incidence being significantly higher in the hernioplasty group (p < 0.05). Two patients (1.9%) presented intolerance to the mesh. The recurrence rate was 8.8% in the conventional herniorrhaphy group and 5.7% in the group undergoing hernioplasty, a difference that was not significant, for an overall incidence of 7.9%. The rates of recurrence and morbidity were greater among patients with previous recurrences. Patients with primary hernias undergoing herniorrhaphy had a significantly higher rate of recurrence (7.9%) than those in the hernioplasty group (1.3%; p = 0.037). </p> <p class="elsevierStylePara"> <span class="elsevierStyleItalic">Conclusions.</span> The differences between the two groups in terms of length of hospital stay and analgesic requirements were not significant. In patients being treated for primary hernia, hernioplasty with mesh placement was associated with a statistically lower rate of recurrence than conventional hernia repair. Although the morbidity rate was higher in the hernioplasty group, it should be taken into account that there was a greater incidence of previous recurrence among these patients. </p>" ] ] "multimedia" => array:3 [ 0 => array:6 [ "identificador" => "fig1" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "copyright" => "Elsevier España" "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "3668120A.JPG" "Alto" => 348 "Ancho" => 229 "Tamanyo" => 36602 ] ] ] 1 => array:6 [ "identificador" => "fig2" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "copyright" => "Elsevier España" "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "3668125B.JPG" "Alto" => 284 "Ancho" => 229 "Tamanyo" => 27179 ] ] ] 2 => array:7 [ "identificador" => "fig3" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "copyright" => "Elsevier España" "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "3668125C.JPG" "Alto" => 123 "Ancho" => 229 "Tamanyo" => 14520 ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "3668125c" ] ] ] "bibliografia" => array:2 [ "titulo" => "Bibliografía" "seccion" => array:1 [ 0 => array:1 [ "bibliografiaReferencia" => array:21 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "bib1" "etiqueta" => "1" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:3 [ "titulo" => "Inguinal hernia repair in adults." 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Información del artículo
ISSN: 0009739XIdioma original: Español
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| 2022 Febrero | 99 | 0 | 99 |
| 2022 Enero | 141 | 0 | 141 |
| 2021 Diciembre | 107 | 0 | 107 |
| 2021 Noviembre | 118 | 1 | 119 |
| 2021 Octubre | 121 | 1 | 122 |
| 2021 Septiembre | 176 | 0 | 176 |
| 2021 Agosto | 97 | 0 | 97 |
| 2021 Julio | 100 | 2 | 102 |
| 2021 Junio | 124 | 2 | 126 |
| 2021 Mayo | 160 | 6 | 166 |
| 2021 Abril | 287 | 5 | 292 |
| 2021 Marzo | 240 | 1 | 241 |
| 2021 Febrero | 151 | 1 | 152 |
| 2021 Enero | 142 | 0 | 142 |
| 2020 Diciembre | 117 | 0 | 117 |
| 2020 Noviembre | 117 | 0 | 117 |
| 2020 Octubre | 108 | 0 | 108 |
| 2020 Septiembre | 150 | 0 | 150 |
| 2020 Agosto | 161 | 0 | 161 |
| 2020 Julio | 162 | 1 | 163 |
| 2020 Junio | 145 | 0 | 145 |
| 2020 Mayo | 154 | 0 | 154 |
| 2020 Abril | 128 | 0 | 128 |
| 2020 Marzo | 134 | 2 | 136 |
| 2020 Febrero | 193 | 0 | 193 |
| 2020 Enero | 165 | 0 | 165 |
| 2019 Diciembre | 140 | 0 | 140 |
| 2019 Noviembre | 213 | 0 | 213 |
| 2019 Octubre | 275 | 0 | 275 |
| 2019 Septiembre | 333 | 7 | 340 |
| 2019 Agosto | 220 | 2 | 222 |
| 2019 Julio | 255 | 2 | 257 |
| 2019 Junio | 306 | 4 | 310 |
| 2019 Mayo | 487 | 0 | 487 |
| 2019 Abril | 625 | 0 | 625 |
| 2019 Marzo | 429 | 1 | 430 |
| 2019 Febrero | 273 | 0 | 273 |
| 2019 Enero | 237 | 3 | 240 |
| 2018 Diciembre | 195 | 4 | 199 |
| 2018 Noviembre | 268 | 3 | 271 |
| 2018 Octubre | 271 | 0 | 271 |
| 2018 Septiembre | 229 | 1 | 230 |
| 2018 Agosto | 149 | 0 | 149 |
| 2018 Julio | 178 | 0 | 178 |
| 2018 Junio | 150 | 1 | 151 |
| 2018 Mayo | 192 | 0 | 192 |
| 2018 Abril | 184 | 0 | 184 |
| 2018 Marzo | 141 | 0 | 141 |
| 2018 Febrero | 71 | 1 | 72 |
| 2018 Enero | 83 | 0 | 83 |
| 2017 Diciembre | 96 | 1 | 97 |
| 2017 Noviembre | 148 | 0 | 148 |
| 2017 Octubre | 160 | 1 | 161 |
| 2017 Septiembre | 166 | 0 | 166 |
| 2017 Agosto | 139 | 0 | 139 |
| 2017 Julio | 116 | 0 | 116 |
| 2017 Junio | 128 | 11 | 139 |
| 2017 Mayo | 115 | 9 | 124 |
| 2017 Abril | 110 | 2 | 112 |
| 2017 Marzo | 132 | 1 | 133 |
| 2017 Febrero | 181 | 0 | 181 |
| 2017 Enero | 100 | 0 | 100 |
| 2016 Diciembre | 111 | 4 | 115 |
| 2016 Noviembre | 141 | 1 | 142 |
| 2016 Octubre | 147 | 0 | 147 |
| 2016 Septiembre | 234 | 2 | 236 |
| 2016 Agosto | 202 | 3 | 205 |
| 2016 Julio | 101 | 2 | 103 |
| 2016 Junio | 108 | 2 | 110 |
| 2016 Mayo | 119 | 0 | 119 |
| 2016 Abril | 106 | 3 | 109 |
| 2016 Marzo | 76 | 0 | 76 |
| 2016 Febrero | 48 | 1 | 49 |
| 2016 Enero | 104 | 0 | 104 |
| 2015 Diciembre | 68 | 0 | 68 |
| 2015 Noviembre | 60 | 0 | 60 |
| 2015 Octubre | 76 | 2 | 78 |
| 2015 Septiembre | 40 | 0 | 40 |
| 2015 Agosto | 66 | 0 | 66 |
| 2015 Julio | 56 | 0 | 56 |
| 2015 Junio | 15 | 0 | 15 |
| 2015 Mayo | 24 | 0 | 24 |
| 2015 Abril | 16 | 0 | 16 |
| 2015 Marzo | 24 | 0 | 24 |
| 2015 Febrero | 9 | 0 | 9 |
| 2015 Enero | 17 | 0 | 17 |
| 2014 Diciembre | 16 | 0 | 16 |
| 2014 Noviembre | 19 | 0 | 19 |
| 2014 Octubre | 14 | 0 | 14 |
| 2014 Septiembre | 8 | 0 | 8 |
| 2014 Agosto | 12 | 0 | 12 |
| 2014 Julio | 11 | 0 | 11 |
| 2014 Junio | 5 | 0 | 5 |
| 2014 Mayo | 12 | 0 | 12 |
| 2014 Abril | 12 | 0 | 12 |
| 2014 Marzo | 11 | 0 | 11 |
| 2014 Febrero | 12 | 0 | 12 |
| 2014 Enero | 9 | 0 | 9 |
| 2013 Diciembre | 5 | 0 | 5 |
| 2013 Noviembre | 12 | 0 | 12 |
| 2013 Octubre | 16 | 0 | 16 |
| 2013 Septiembre | 14 | 0 | 14 |
| 2013 Agosto | 9 | 0 | 9 |
| 2000 Julio | 3240 | 0 | 3240 |
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