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Tratamiento no operatorio del traumatismo hepático cerrado en adultos
Splenic rupture caused by colonoscopy
AM. Bayón Laraa, D. Sánchez Lópeza, E. Rodríguez Cuéllara, C. Morales Gutiérreza, A. Abad Barahonaa, J. Alcalde Escribanoa, A. Ibarra Peláeza, F. García Garcíaa, D. Ballesteros Sanza
a Servicio de Cirugía General y Digestiva A. Sección Dr. Ballesteros. Hospital Universitario 12 de Octubre. Madrid.
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a pesar de la gran lesi&#243;n existente&#46; </p><p class="elsevierStylePara"> Se trataba de un var&#243;n de 18 a&#241;os con antecedentes de traumatismo abdominal tras ca&#237;da fortuita 24 h antes&#44; que consult&#243; por presentar dolor en el hipocondrio derecho acompa&#241;ado de v&#243;mitos&#46; En la exploraci&#243;n f&#237;sica el paciente presentaba dolor en el hipocondrio derecho con defensa en esta localizaci&#243;n&#44; sin otros signos de peritonismo&#46; El hemograma presentaba leucocitosis con neutrofilia &#40;L 23&#46;500&#44; con un 92&#44;9&#37; de N&#44; 4&#37; de L&#41;&#44; hemoglobina&#44; 15 mg&#47;ml&#44; y hemat&#243;crito 45&#37;&#46; La bioqu&#237;mica puso de manifiesto bilirrubina total&#44; 3&#44;11&#44; y elevaci&#243;n de las transaminasas &#40;GPT 226&#44; GOT 142&#41;&#46; Las radiograf&#237;as de t&#243;rax y de abdomen fueron normales&#46; La ecograf&#237;a evidenci&#243; l&#237;quido libre abdominal en moderada cantidad&#44; con evidente laceraci&#243;n hep&#225;tica en el l&#243;bulo derecho&#46; La TAC abdominal confirm&#243; una l&#237;nea de fractura en el segmento anteroinferior del l&#243;bulo hep&#225;tico derecho con ramificaci&#243;n &#40;laceraci&#243;n hep&#225;tica&#41;&#44; extendi&#233;ndose desde la superficie hep&#225;tica hasta la ves&#237;cula &#40;fig&#46; 1&#41;&#46; Dada la estabilidad hemodin&#225;mica del paciente&#44; que no precis&#243; perfusi&#243;n de l&#237;quidos para mantener presi&#243;n arterial &#40;PA&#41; por encima de 110 mmHg&#44; se decidi&#243; el tratamiento no operatorio&#46; </p><p class="elsevierStylePara"> Al paciente se le control&#243; mediante vigilancia de la PA y anal&#237;ticas cada 8 h las primeras 24 h y diarias posteriormente&#46; Mantuvo reposo digestivo durante 72 h y f&#237;sico durante 15 d&#237;as&#46; Se realiz&#243; un TAC abdominal a los 3 d&#237;as&#44; a la semana y a los 15 d&#237;as&#44; observ&#225;ndose la sucesiva mejor&#237;a de la lesi&#243;n hasta la completa resoluci&#243;n de la misma&#44; recomendando al alta reposo relativo 6 semanas&#46; El paciente en ning&#250;n momento present&#243; inestabilidad hemodin&#225;mica ni precis&#243; de transfusi&#243;n&#46; </p><p class="elsevierStylePara"> Hasta hace aproximadamente 10 a&#241;os&#44; y siguiendo las m&#225;ximas elaboradas por Pringer &#40;Carr&#41;<span class="elsevierStyleSup">7</span> en 1908&#44; la intervenci&#243;n quir&#250;rgica era el &#250;nico modo de tratar cualquier traumatismo hep&#225;tico&#46; Gracias a la TAC fundamentalmente y a la constataci&#243;n de que al menos el 50&#37; de las lesiones hep&#225;ticas no sangran en el momento de la intervenci&#243;n quir&#250;rgica&#44; el tratamiento no quir&#250;rgico del traumatismo hep&#225;tico cerrado se ha impuesto&#46; Nosotros aportamos un caso m&#225;s de este tratamiento con excelentes resultados&#46; </p><p class="elsevierStylePara"> Desde que en 1982 Karp publicara una serie de 17 ni&#241;os con traumatismo hep&#225;tico tratado conservadoramente<span class="elsevierStyleSup">4</span>&#44; son muchos los autores que han publicado sus series&#59; en un estudio multic&#233;ntrico con 404 pacientes&#44; la incidencia de tratamientos no quir&#250;rgicos oscil&#243; entre un 20 y un 70&#37; de los traumatismos hep&#225;ticos cerrados &#40;media del 47&#37;&#41;<span class="elsevierStyleSup">8</span>&#44; aunque actualmente no es raro encontrar series que comunican un 85&#37; de los casos<span class="elsevierStyleSup">9</span>&#46; En 1985&#44; Meyer publicaba los criterios m&#225;s importantes a tener en cuenta para llevar a efecto este tratamiento no operatorio<span class="elsevierStyleSup">10</span>&#44; considerando como esencial la estabilidad hemodin&#225;mica<span class="elsevierStyleSup">11</span>&#46; Persisten&#44; sin embargo&#44; controversias al no existir actualmente un consenso sobre los criterios para seleccionar los pacientes subsidiarios de recibir este tipo de tratamiento&#46; El &#250;nico criterio no discutido es la estabilidad hemodin&#225;mica&#44; de forma que Feliciano<span class="elsevierStyleSup">12</span> ha postulado el tratamiento no quir&#250;rgico para cualquier da&#241;o hep&#225;tico&#44; independientemente de su magnitud&#44; siempre que el paciente est&#233; estable hemodin&#225;micamente&#44; como ocurr&#237;a en nuestro caso&#46; </p><p class="elsevierStylePara"> Pero la controversia surge ante la existencia de hemoperitoneo&#46; En general se considera necesario&#44; para actuar conservadoramente y no realizar una laparotom&#237;a exploradora&#44; la ausencia de hemoperitoneo&#46; La bibliograf&#237;a recoge hasta un 40&#37; de lesiones que&#44; intervenidas por la existencia de peritoneo en el momento del acto quir&#250;rgico&#44; no sangran o precisan una sutura simple<span class="elsevierStyleSup">6&#44;13</span>&#46; Nuestro paciente&#44; al igual que ocurre en otras series<span class="elsevierStyleSup">2&#44;14</span> present&#243; hemoperitoneo en la ecograf&#237;a y en la TAC abdominal realizadas&#44; sin asociar otras lesiones&#44; reabsorbi&#233;ndose en los primeros d&#237;as posteriores al traumatismo y desapareciendo en la TAC abdominal realizada a las 72 h&#44; al igual que se recoge en otras series&#44; como la de Knudson<span class="elsevierStyleSup">4</span>&#46; </p><p class="elsevierStylePara"> La elevaci&#243;n de las transaminasas fue moderada&#44; normaliz&#225;ndose a los 10 d&#237;as del accidente&#46;   <img src="36681733.JPG" width="229" height="199"></img></p><p class="elsevierStylePara"> El uso de la TAC es fundamental en este tipo de tratamientos&#59; nos proporciona informaci&#243;n precisa sobre las lesiones hep&#225;ticas existentes&#44; cantidad de hemoperitoneo y presencia de lesiones asociadas&#46; Sin embargo&#44; no existe correlaci&#243;n entre la gradaci&#243;n obtenida mediante TAC y la selecci&#243;n y resultados del tratamiento conservador&#44; la monitorizaci&#243;n con TAC permite la detecci&#243;n temprana de complicaciones como bilomas&#44; abscesos intrabdominales&#44; etc&#46; No existen protocolos para el seguimiento de la reabsorci&#243;n del hemoperitoneo&#44; y la cicatrizaci&#243;n hep&#225;tica&#44; aunque deseable&#44; es usada en exceso&#46; En el estudio de Pachter<span class="elsevierStyleSup">9</span>&#44; el tiempo en que se repiti&#243; la TAC fue de 1-238 d&#237;as&#46; En dicho estudio se consider&#243; que las lesiones no extensas &#40;grados I a II&#41; no precisaban seguimiento con TAC&#46; En nuestro caso se realiz&#243; seguimiento a corto plazo con TAC&#44; quiz&#225;s en exceso&#44; pero que demostr&#243; la r&#225;pida y favorable resoluci&#243;n del cuadro&#46; </p><p class="elsevierStylePara"> El momento de reiniciar la actividad f&#237;sica normal es muy discutido debido al temor a una hemorragia tard&#237;a&#46; As&#237;&#44; se aconseja limitar la actividad f&#237;sica y&#44; sobre todo no realizar deportes durante 3-6 meses&#44; aunque seg&#250;n el estudio experimental de Dulcharsky<span class="elsevierStyleSup">15</span> probablemente es un per&#237;odo demasiado largo siendo aconsejado 8 semanas para los grados III y IV&#46; </p>"
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Información del artículo
ISSN: 0009739X
Idioma original: Español
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