Timoma maligno microinfiltrante de localización ectópica cervical
Ectopic microinvasive malignant thymoma in neck
a TSE. Cirugía General y Aparato Digestivo. Hospital El Escorial. Servicio Regional de Salud. Comunidad de Madrid.
b Médico Especialista de Área. Cirugía General y Aparato Digestivo. Jefe de Equipo Centro de Especialidades Los Pedroches. Área Asistencial IX. Hospital Severo Ochoa. Leganés. Madrid.
c Servicio de Anatomía Patológica. Hospital Universitario Santa Cristina. Madrid.
d Servicio de Anatomía Patológica. Hospital de la Princesa. Madrid.
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Los estudios de imagen suelen poner de manifiesto una masa bien delimitada y permiten definir su relación con el tiroides o las cadenas ganglionares. Las características citológicas intermedias entre timoma y carcinoma tímico que suelen presentar estas tumoraciones dificultan enormemente su diferenciación y, además, con suma frecuencia es necesaria la confirmación histológica para descartar el carcinoma tiroideo con diferenciación tímica, por lo que es posible llegar a la cirugía sin un diagnóstico confirmado. Ante el aspecto encapsulado que presentan estas tumoraciones y la ausencia de diagnóstico, la tendencia más fácil es realizar exclusivamente una enucleación. </p><p class="elsevierStylePara"> Se presenta el caso de una mujer de 54 años con un nódulo yuxtatiroideo bien delimitado cuyo estudio histopatológico confirmó el diagnóstico de timoma maligno que infiltraba la cápsula, y se discute la pauta diagnóstica y terapéutica de este tipo tumoral. </p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Caso clínico</span></p><p class="elsevierStylePara"> Mujer de 54 años, sin antecedentes médicos de interés, que consultó por malestar en la región cervical en forma de dificultad para la deglución, sin disfagia ni disnea, y sensación progresiva de masa de 2 meses de evolución. En la exploración cervical se constató la presencia de un nódulo firme de apariencia lobulada y localización pretiroidea, no movilizable de las estructuras profundas ni adherido a planos anteriores, que se desplazaba con los movimientos deglutorios. Los estudios hematométricos y de función tiroidea fueron normales. Las imágenes obtenidas de la ecografía del cuello ponían de manifiesto una masa sólida bien delimitada con relación al hemitiroides izquierdo e istmo, y fueron completadas con una TAC cervical que tan sólo demostraba calcificaciones irregulares inespecíficas. El estudio citológico mediante punción-aspiración con aguja fina no clarificó el origen del nódulo. </p><p class="elsevierStylePara"> Se aconsejó continuar con tratamiento quirúrgico. En él se confirmó la presencia de una tumoración carnosa de color blanco-grisáceo de 50 * 40 * 30 mm, rodeada parcialmente de una gruesa cápsula fibrosa que crecía formando lóbulos separados por tractos conjuntivos de grosor variable (fig. 1). Se encontraba en localización yuxtatiroidea pero separada del tiroides y sin evidencia de afectación adenopática de vecindad ni de las estructuras adyacentes. Se optó por una exéresis local amplia respetando la glándula tiroides. </p><p class="elsevierStylePara"> En el estudio histológico, las células que componían la tumoración eran de dos tipos, con presencia de un componente predominante linfoide, formado por células de aspecto maduro y homogéneas, con sólo ocasionales y aisladas mitosis, que estaba entremezclado con otras células de citoplasma de mayor tamaño, generalmente fusiformes, predominantes hacia la periferia de la lesión, aunque en algunas zonas se observaban unos núcleos redondeados, sin variabilidad en el tamaño y con una muy baja tasa de mitosis (fig. 2). La tumoración infiltraba la cápsula y en algunos puntos al tejido adyacente. El estudio inmunohistoquímico ponía de manifiesto que el componente predominante era epitelial, reactivo para citoqueratinas de bajo peso molecular (CAM52; AE1; AE3), mientras que el componente linfoide lo era para CD45. No se observaron células reactivas con Ki67 (antígeno asociado a proliferación), salvo ocasionales células linfoides en el interior del tumor. </p><p class="elsevierStylePara"> Aunque la lesión era de histología benigna, con un índice de proliferación prácticamente nulo, dada la potencialidad maligna por la perforación capsular observada se clasificó como timoma maligno microinfiltante, y el tratamiento quirúrgico se complementó con radioterapia. En el seguimiento realizado a 5 años no se ha observado recidiva de la tumoración ni ha aparecido diseminación a distancia, permaneciendo asintomática. <img src="36682681.JPG" width="229" height="369"></img></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Discusión</span></p><p class="elsevierStylePara"> Timoma es el término utilizado para describir las neoplasias de origen epitelial tímico, independientemente de la presencia o número de linfocitos. Casi todos se presentan en adultos con síntomas de malestar torácico como consecuencia de la afectación de las estructuras de la vecindad, aunque otros pueden ser asintomáticos y descubiertos incidentalmente en radiografías de tórax, porque lo habitual es que se localicen en el mediastino anterosuperior<span class="elsevierStyleSup">1</span>. Excepcionalmente, como en el caso presentado, aparecen en tejidos blandos del cuello o en el interior del tiroides, y en estos casos el diagnóstico es probable que se centre en descartar una afección tiroidea. Después de la pubertad el timo experimenta un proceso de regresión, aunque nunca llega a desaparecer por completo. Por ello, es posible encontrar islotes de tejido tímico, especialmente en la línea de descenso de la tercera bolsa branquial y adyacente a la glándula tiroides, en ocasiones confundido con nódulos linfáticos o incluso con carcinomas cuando lo que predomina es la célula epitelial, sobre todo por la disposición en roseta o trabecular que suele presentar<span class="elsevierStyleSup">2,3</span>. Se ha establecido que la incidencia de tejido tímico residual en la glándula tiroides es del 1,4%<span class="elsevierStyleSup">4</span>. El timoma en esta localización probablemente sea secundario a timo ectópico o remanentes branquiales que contienen células con potencialidad para diferenciarse en la línea tímica. Mucho más raros son otros tumores de tipo carcinoide<span class="elsevierStyleSup">5</span>. </p><p class="elsevierStylePara"> Los estudios diagnósticos más utilizados son la ecografía, la tomografía computarizada y la resonancia magnética nuclear. En los dos últimos estudios se suele observar una masa bien delimitada, a veces con calcificaciones irregulares, y permiten definir la localización y extensión en el cuello y su relación con el tiroides o las cadenas ganglionares. En pocos pacientes el estudio preoperatorio se completa con la punción-aspiración con aguja fina al detectar la población celular dual sugerente de tumor de origen tímico<span class="elsevierStyleSup">1,6,7</span>. Las características citológicas intermedias entre timoma y carcinoma tímico que suelen demostrar estas tumoraciones dificultan enormemente su diferenciación y, además, con suma frecuencia es necesaria la confirmación histológica para descartar el carcinoma tiroideo con diferenciación tímica, idénticos histológicamente a algunos carcinomas tímicos, y poder alcanzar así un diagnóstico definitivo<span class="elsevierStyleSup">8</span>. El hecho de encontrar áreas características de timoma con otras de carcinoma tímico parece apoyar la hipótesis de un espectro continuo de diferenciación entre ellos y una estrecha relación histogenética<span class="elsevierStyleSup">9</span>. Sin embargo, el comportamiento biológico es muy variable entre las lesiones benignas bien diferenciadas (timoma encapsulado) y las claramente malignas y pobremente diferenciadas (carcinoma tímico). En el extremo benigno se encuentra el "timoma hamartomatoso ectópico", que suele aparecer en tejidos blandos de la base del cuello y está formado por células epiteliales fusiformes dispuestas al azar en islotes sólidos o quísticos y rodeados de adipocitos, lo que le confiriere el carácter hamartomatoso. En el centro del espectro se encuentra el timoma cervical ectópico, en general benigno, localmente invasivo en ocasiones y excepcionalmente metastatizante. Los tumores epiteliales de células fusiformes con diferenciación tímica (<span class="elsevierStyleItalic">spindle epithelial tumor with thymus-like differentiation</span> [SETTLE]) y el carcinoma con diferenciación tímica (<span class="elsevierStyleItalic">carcinoma showing thymus-like differentiation</span> [CASTLE]) están en el extremo maligno<span class="elsevierStyleSup">2,3,10</span>. </p><p class="elsevierStylePara"> De los tumores localizados en el cuello que presentan una diferenciación tímica, y considerando la edad de presentación, la sospecha debía recaer sobre todo en el timoma cervical ectópico y en el tumor tipo CASTLE. El primero suele demostrar predilección por el sexo femenino, alrededor a la edad de 40 años, localizándose sobre todo en los tejidos blandos del cuello, a menudo yuxtatiroideos y menos frecuentemente en el interior de la glándula. El carcinoma con elementos tímicos suele presentarse cercano al polo inferior del tiroides y en tejidos de vecindad, a una edad cercana a los 50 años. A diferencia del anterior, su curso puede ser más larvado, recurriendo tras largos períodos, con metástasis regionales y a distancia hasta en la mitad de los casos tratados. Menos probable <span class="elsevierStyleItalic">a priori</span> resultaba el tumor SETTLE, más típico en varones alrededor de los 15 años de edad, y el ya mencionado carcinoma tiroideo por los estudios de imagen y citológico. </p><p class="elsevierStylePara"> Por la necesidad de confirmación histológica y la naturaleza del tumor, el tratamiento consiste en cirugía de resección, especialmente en los tumores no invasivos. Hay que tener en cuenta que hasta el 80% de los timomas son encapsulados y que no siempre es posible diferenciar intraoperatoriamente las adherencias fibrosas de la infiltración de la cápsula tímica, y reconocer el carcinoma tímico macroscópicamente como tal si no infiltra. De hecho, en el caso presentado el aspecto era el de un nódulo perfectamente encapsulado y bien diferenciado de los tejidos de vecindad. El sistema de clasificación más empleado ha sido el propuesto por Masaoka, basado en la presencia y grado de diseminación clínica e histológica. Más eficaces parecen ser la clasificación de grupo de estudio francés de tumores tímicos (GETT) y el TNM<span class="elsevierStyleSup">10-12</span>. Para algunos autores, el tratamiento de elección para todos los timomas es la resección completa, seguido de radioterapia, excepto en estadios IA (macroscópicamente encapsulados sin infiltración microscópica de la cápsula) en los que sería aceptable un tratamiento basado sólo en la cirugía<span class="elsevierStyleSup">10</span>. En los casos mínimamente invasivos es controvertida la necesidad de radioterapia, aunque la tendencia habitual es recomendarla<span class="elsevierStyleSup">13</span>. El pronóstico de los timomas mínimamente invasivos (T2) no difiere de manera esencial de los encapsulados, más próximo a los T1 que a los T3 (invasión de las estructuras de vecindad)<span class="elsevierStyleSup">14</span>. El pronóstico en estos casos es excelente, con un riesgo de recurrencia en torno al 5%, las cuales pueden aún ser tratadas con cirugía<span class="elsevierStyleSup">12,15</span>. </p><p class="elsevierStylePara"> Los timomas macroscópicamente invasivos requieren un abordaje multimodal. La respuesta de estos tumores a la quimioterapia y radioterapia ha llevado a combinarlas secuencialmente para intentar maximizar los resultados. En tumores irresecables, la cirugía también es necesaria porque proporciona una mejor estadificación y tipificación histológica, y se ha comprobado que la pauta de citorreducción mejora los resultados globales del tratamiento combinado con radioterapia y quimioterapia<span class="elsevierStyleSup">16</span>. Se ha estimado una tasa de respuesta a radioterapia preoperatoria entre el 40 y 80%, aunque la reducción del volumen tumoral medida con TC respecto a la inicial no predice la respuesta final a la radioterapia<span class="elsevierStyleSup">17</span>. Las recaídas en estadios III y IV (ampliamente invasivos y diseminados por vía linfática) pueden reducirse con radioterapia postoperatoria desde el 50 al 20%, localizándose el sitio de la recaída fuera del área irradiada en el 80% de los pacientes<span class="elsevierStyleSup">18</span>. </p><p class="elsevierStylePara"> En el timoma localmente invasivo no resecable, la quimioterapia preoperatoria puede alcanzar una tasa de remisión completa del 43 y parcial del 57%, sobre todo con regímenes que contienen antraciclinas y cisplatino<span class="elsevierStyleSup">10,16,19</span>. Posteriormente, será necesario completar el tratamiento con cirugía y radioterapia en aquellos pacientes en los que se aprecia tumor después de la resección. Con esta pauta se ha conseguido una supervivencia media de 66 meses y del 70% a 3 años<span class="elsevierStyleSup">20</span>. La supervivencia estimada a 10 años para el timoma no invasivo es del 75%, y puede llegar al 50% para el invasivo resecado completamente y complementado con radioterapia<span class="elsevierStyleSup">1,18,21</span>. </p><p class="elsevierStylePara"> Aunque se discute sobre la importancia de diversos factores predictivos en la evolución y supervivencia, la invasión local, las características epiteliales, los síntomas relacionados con el tumor y la resección incompleta parecen determinar un mal pronóstico<span class="elsevierStyleSup">1,22,23</span>. La expresión de moléculas de adhesión celular (E-cadherinas y cateninas alfa y beta) está más asociada con el subtipo histológico que con su comportamiento biológico<span class="elsevierStyleSup">24</span>. </p><p class="elsevierStylePara">   </p>" "tienePdf" => false "PalabrasClave" => array:2 [ "es" => array:1 [ 0 => array:4 [ "clase" => "keyword" "titulo" => "Palabras clave" "identificador" => "xpalclavsec292956" "palabras" => array:5 [ 0 => "Timoma" 1 => "Timoma ectópico" 2 => "Tumor de cabeza y cuello" 3 => "Diagnóstico" 4 => "Tratamiento" ] ] ] "en" => array:1 [ 0 => array:4 [ "clase" => "keyword" "titulo" => "Keywords" "identificador" => "xpalclavsec292957" "palabras" => array:5 [ 0 => "Thymoma" 1 => "Cervical thymoma" 2 => "Head and neck neoplasms" 3 => "Diagnosis" 4 => "Treatment" ] ] ] ] "tieneResumen" => true "resumen" => array:2 [ "es" => array:1 [ "resumen" => "Se presenta el caso de una mujer de 54 años con un timoma maligno microinfiltrante de localización ectópica cervical. 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Información del artículo
ISSN: 0009739XIdioma original: Español
Datos actualizados diariamente
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|---|---|---|---|
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| 2024 Octubre | 63 | 0 | 63 |
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| 2019 Noviembre | 117 | 0 | 117 |
| 2019 Octubre | 204 | 0 | 204 |
| 2019 Septiembre | 302 | 1 | 303 |
| 2019 Agosto | 146 | 6 | 152 |
| 2019 Julio | 211 | 1 | 212 |
| 2019 Junio | 223 | 3 | 226 |
| 2019 Mayo | 356 | 2 | 358 |
| 2019 Abril | 272 | 1 | 273 |
| 2019 Marzo | 152 | 0 | 152 |
| 2019 Febrero | 140 | 3 | 143 |
| 2019 Enero | 88 | 2 | 90 |
| 2018 Diciembre | 59 | 4 | 63 |
| 2018 Noviembre | 73 | 6 | 79 |
| 2018 Octubre | 153 | 1 | 154 |
| 2018 Septiembre | 74 | 0 | 74 |
| 2018 Agosto | 32 | 0 | 32 |
| 2018 Julio | 40 | 0 | 40 |
| 2018 Junio | 34 | 0 | 34 |
| 2018 Mayo | 35 | 0 | 35 |
| 2018 Abril | 11 | 0 | 11 |
| 2018 Marzo | 16 | 0 | 16 |
| 2018 Febrero | 13 | 0 | 13 |
| 2018 Enero | 14 | 0 | 14 |
| 2017 Diciembre | 17 | 0 | 17 |
| 2017 Noviembre | 17 | 0 | 17 |
| 2017 Octubre | 15 | 0 | 15 |
| 2017 Septiembre | 25 | 0 | 25 |
| 2017 Agosto | 17 | 0 | 17 |
| 2017 Julio | 28 | 0 | 28 |
| 2017 Junio | 24 | 0 | 24 |
| 2017 Mayo | 29 | 7 | 36 |
| 2017 Abril | 34 | 10 | 44 |
| 2017 Marzo | 41 | 0 | 41 |
| 2017 Febrero | 29 | 0 | 29 |
| 2017 Enero | 30 | 0 | 30 |
| 2016 Diciembre | 42 | 2 | 44 |
| 2016 Noviembre | 44 | 0 | 44 |
| 2016 Octubre | 32 | 1 | 33 |
| 2016 Septiembre | 32 | 0 | 32 |
| 2016 Agosto | 28 | 2 | 30 |
| 2016 Julio | 26 | 2 | 28 |
| 2016 Junio | 32 | 0 | 32 |
| 2016 Mayo | 21 | 2 | 23 |
| 2016 Abril | 48 | 0 | 48 |
| 2016 Marzo | 39 | 2 | 41 |
| 2016 Febrero | 39 | 1 | 40 |
| 2016 Enero | 20 | 0 | 20 |
| 2015 Diciembre | 31 | 0 | 31 |
| 2015 Noviembre | 30 | 0 | 30 |
| 2015 Octubre | 41 | 0 | 41 |
| 2015 Septiembre | 27 | 0 | 27 |
| 2015 Agosto | 38 | 0 | 38 |
| 2015 Julio | 41 | 0 | 41 |
| 2015 Junio | 20 | 0 | 20 |
| 2015 Mayo | 49 | 0 | 49 |
| 2015 Abril | 36 | 0 | 36 |
| 2015 Marzo | 30 | 0 | 30 |
| 2015 Febrero | 22 | 0 | 22 |
| 2015 Enero | 16 | 0 | 16 |
| 2014 Diciembre | 39 | 0 | 39 |
| 2014 Noviembre | 14 | 0 | 14 |
| 2014 Octubre | 17 | 0 | 17 |
| 2014 Septiembre | 14 | 0 | 14 |
| 2014 Agosto | 15 | 0 | 15 |
| 2014 Julio | 18 | 0 | 18 |
| 2014 Junio | 19 | 0 | 19 |
| 2014 Mayo | 22 | 0 | 22 |
| 2014 Abril | 10 | 0 | 10 |
| 2014 Marzo | 11 | 0 | 11 |
| 2014 Febrero | 6 | 0 | 6 |
| 2014 Enero | 3 | 0 | 3 |
| 2013 Diciembre | 5 | 0 | 5 |
| 2013 Noviembre | 11 | 0 | 11 |
| 2013 Octubre | 12 | 0 | 12 |
| 2013 Septiembre | 8 | 0 | 8 |
| 2013 Agosto | 16 | 0 | 16 |
| 2000 Agosto | 2001 | 0 | 2001 |
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