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Tasa de infección en cirugía limpia: seguimiento hasta 30 días tras la intervención
Infection rate in clean surgery: follow-up until 30 days after operation
Paula Gila, Enrique Estebanb, Patricia Legidob, Pedro Gagoc, Enrique Pastorc
a Servicio de Aparato Digestivo. Hospital Río Hortega. Valladolid.
b Servicio de Cirugía General A. Hospital Clínico Universitario. Valladolid.
c Centro de Salud Rondilla I. Valladolid. España
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pero este porcentaje es variable en funci&#243;n&#44; entre otros hechos&#44; del tiempo de observaci&#243;n de la herida operatoria&#46;</p><p class="elsevierStylePara">La mejor forma de prevenir la infecci&#243;n de la herida postoperatoria se consigue con una buena asepsia y con un adecuado manejo de la t&#233;cnica quir&#250;rgica&#44; siguiendo los principios de Halsted<span class="elsevierStyleSup">2&#44;5&#44;6</span> &#46; El empleo de antibi&#243;ticos es motivo de controversia&#44; aunque en el momento actual b&#225;sicamente se admite que existen 2 situaciones en las que s&#237; es recomendable administrar quimioprofilaxis en la cirug&#237;a limpia&#58; cuando se colocan pr&#243;tesis y cuando el paciente presenta factores de riesgo&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Material y m&#233;todo</span></p><p class="elsevierStylePara">El tipo de estudio que realizamos fue prospectivo&#44; de incidencia de infecci&#243;n y controlado&#46; En el per&#237;odo comprendido entre el 15 de octubre de 2000 y el 28 de febrero de 2003 se control&#243; a 525 pacientes operados incluidos como cirug&#237;a limpia&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Entendemos por cirug&#237;a limpia aquella en la que no se produce apertura de v&#237;sceras huecas&#44; contacto con material s&#233;ptico&#44; ni existe inflamaci&#243;n patente&#44; ni transgresi&#243;n de la t&#233;cnica<span class="elsevierStyleSup">7</span> &#46;</p><p class="elsevierStylePara">Para la recogida de datos se utiliz&#243; un cuestionario que permiti&#243; realizar&#44; de forma clara y sencilla&#44; una recopilaci&#243;n de cada uno de los par&#225;metros posteriormente analizados&#46; Estas variables se agruparon en 4 apartados&#44; que incluyeron los siguientes puntos&#58;</p><li>Datos generales&#46; En este bloque se recogieron los diferentes datos de filiaci&#243;n y estad&#237;stica&#44; como n&#250;mero de historia&#44; nombre y apellidos&#44; edad y sexo&#44; fecha de ingreso y fecha de alta&#44; estancia preoperatoria y postoperatoria y diagn&#243;stico principal&#46; <br></br><br></br></li><li>Antecedentes&#46; Se incluyeron los antecedentes personales de los pacientes de tipo intr&#237;nseco que pueden influir a la hora de desarrollar una infecci&#243;n&#44; que quedan recogidos en la tabla 1&#46; <br></br><br></br></li><li>Cirug&#237;a&#46; En este apartado se incluyeron los datos referentes a todo el entorno de la cirug&#237;a como&#58; preparaci&#243;n&#44; intervenci&#243;n &#40;se&#241;alando datos como fecha&#44; orden de intervenci&#243;n en quir&#243;fano&#44; t&#233;cnica quir&#250;rgica&#44; duraci&#243;n de la intervenci&#243;n&#44; n&#250;mero de personas presentes en el quir&#243;fano&#44; cirujano&#44; tipo de cirug&#237;a y drenajes&#41;&#44; reintervenci&#243;n y quimioprofilaxis&#46; &#40;Seg&#250;n el protocolo de este servicio&#44; la cirug&#237;a limpia no precisa profilaxis&#44; excepto en los casos en que se coloquen pr&#243;tesis y&#47;o existan factores de riesgo intr&#237;nseco&#44; en cuyo caso se administrar&#225;n 1&#44;5 g de cefuroxima por v&#237;a intravenosa en dosis &#250;nica en el quir&#243;fano en el momento de la inducci&#243;n anest&#233;sica&#46; En operaciones de duraci&#243;n superior a 3 h&#44; se repetir&#225; la dosis en este intervalo&#46; En caso de alergia a los betalact&#225;micos&#44; se usar&#225; fosfocina&#46;&#41; De los 525 pacientes&#44; la profilaxis estaba indicada en 301&#44; por presentar factores de riesgo o material prot&#233;sico y la recibieron 273 &#40;90&#44;7&#37;&#41;&#46; En cuanto a los antibi&#243;ticos utilizados se administr&#243; cefuroxima en el 66&#44;6&#37; de los casos&#44; amoxicilina-&#225;ci-do clavul&#225;nico en el 23&#37; &#40;intervenciones sin ingreso&#41; y fosfocina en el 10&#44;4&#37; &#40;pacientes al&#233;rgicos&#41;&#46; <br></br><br></br></li><li>Infecciones posoperatorias&#46; Para diagnosticar una infecci&#243;n de la herida operatoria seguimos los principios de los Centers for Disease Control &#40;CDC&#41;&#44; que crearon el t&#233;rmino de <span class="elsevierStyleItalic">infecci&#243;n del espacio quir&#250;rgi</span><span class="elsevierStyleItalic">co&#44;</span> en sustituci&#243;n de <span class="elsevierStyleItalic">herida quir&#250;rgica</span> &#44; para poder diferenciar las infecciones de la herida operatoria de las infecciones profundas postoperatorias&#44; y a su vez lo dividen en 2 categor&#237;as&#58; las infecciones incisionales&#44; subdivididas a su vez en 2 tipos &#40;superficiales y profundas&#41;&#44; y las infecciones de &#243;rganos y espacios<span class="elsevierStyleSup">8</span> &#46; En este apartado recogimos todos los datos referentes a las infecciones en cuanto a la localizaci&#243;n&#44; el cultivo&#44; la etiolog&#237;a&#44; la presencia de manifestaciones cl&#237;nicas &#40;inicio de los s&#237;ntomas&#44; fiebre&#44; afectaci&#243;n general&#44; localizaci&#243;n&#44; hipotensi&#243;n&#44; shock&#44; insuficiencia respiratoria y leucocitosis&#41; y el tratamiento antibi&#243;tico&#46; Se mantuvo un seguimiento de los pacientes desde el ingreso hasta los 30 d&#237;as de la intervenci&#243;n mediante encuesta telef&#243;nica&#46; Se elabor&#243; una base de datos en el programa Microsoft Access &#40;Microsoft Corp&#46;&#44; Estados Unidos&#41;&#44; donde se fueron introduciendo todos los par&#225;metros de los pacientes que posteriormente fueron procesados de forma inform&#225;tica y se realiz&#243; el an&#225;lisis estad&#237;stico&#44; que consisti&#243; en una comparaci&#243;n de proporciones utilizando la prueba exacta de Fisher&#59; se consideraron significativos valores de p &#60; 0&#44;05&#46; Se utiliz&#243; el SAS Statistical Package&#44; versi&#243;n 8 &#40;SAS Institute&#44; Inc&#46;&#44; Cary&#44; Estados Unidos&#41;&#46;</li><p class="elsevierStylePara"><img src="36v77n04-13073292tab01.gif"></img></p><p class="elsevierStylePara">TABLA 1&#46; Antecedentes personales</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Resultados</span></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleItalic">An&#225;lisis descriptivo</span></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleItalic">1&#46;</span> Datos globales&#46; De los 525 pacientes&#44; 273 &#40;52&#37;&#41; fueron varones y 252 &#40;48&#37;&#41; mujeres&#44; con una edad media de 53&#44;6 a&#241;os y una desviaci&#243;n est&#225;ndar de 17&#46; El 43&#37; de los casos se encontraba entre los 51 y los 70 a&#241;os de edad&#46; La cirug&#237;a de la pared abdominal tuvo una elevada prevalencia &#40;el 52&#44;6&#37; de todas las intervenciones quir&#250;rgicas&#41;&#44; seguida de la cirug&#237;a de la mama &#40;casi la quinta parte&#41;&#44; la cirug&#237;a del cuello &#40;12&#44;2&#37;&#41; y la cirug&#237;a de partes blandas &#40;12&#37;&#41;&#59; en &#250;ltimo lugar se encontr&#243; la cirug&#237;a de la cavidad abdominal&#44; que represent&#243; s&#243;lo el 3&#44;6&#37; del total &#40;fig&#46; 1&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><img src="36v77n04-13073292fig02.jpg"></img></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleItalic">Fig&#46; 1&#46; Frecuencia relativa de la localizaci&#243;n anat&#243;mica de las in</span><span class="elsevierStyleItalic"></span><span class="elsevierStyleItalic"> tervenciones&#46;</span></p><p class="elsevierStylePara">Las enfermedades asociadas m&#225;s comunes en nuestros pacientes fueron la hipertensi&#243;n arterial&#44; en m&#225;s del 16&#37; del total&#44; las neoplasias malignas que constituyeron casi el 14&#37;&#44; seguidas por la enfermedad pulmonar obstructiva cr&#243;nica &#40;EPOC&#41;&#44; las cardiopat&#237;as y la diabetes mellitus&#44; con proporciones menores al 10&#37;&#46;</p><p class="elsevierStylePara">El cumplimiento de la profilaxis antibi&#243;tica siguiendo el protocolo fue del 90&#37;&#46; La duraci&#243;n media &#177; desviaci&#243;n est&#225;ndar &#40;DE&#41; de las intervenciones quir&#250;rgicas fue de 88&#44;3 &#177; 43 min &#40;rango&#44; 20-310&#41;&#46; Por tramos horarios&#44; destaca la duraci&#243;n de la intervenci&#243;n quir&#250;rgica entre 1 y 2 h&#44; tramo en el que se realizaron casi 6 de cada 10 actos quir&#250;rgicos&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleItalic">2&#46;</span> Infecci&#243;n postoperatoria del espacio quir&#250;rgico&#46; De los 525 pacientes estudiados&#44; 12 sufrieron una infecci&#243;n incisional del espacio quir&#250;rgico&#44; lo que se corresponde con una tasa de infecci&#243;n de 2&#44;3&#37;&#46;</p><p class="elsevierStylePara">La edad media de los pacientes con infecci&#243;n fue de 65&#44;5 a&#241;os&#46; De los 12 pacientes con infecci&#243;n de la herida&#44; la mitad fueron varones&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Se consigui&#243; aislar el microorganismo causante de la infecci&#243;n en 6 pacientes&#44; y se detect&#243; <span class="elsevierStyleItalic"> Staphylococcus aureus</span> en la mitad de ellos&#44; <span class="elsevierStyleItalic">Staphylococcus epidermidis</span> en un tercio y S<span class="elsevierStyleItalic">taphylococcus auricularis</span> y S<span class="elsevierStyleItalic">treptococcus milleri</span> en 1 caso&#46;</p><p class="elsevierStylePara">En nuestro estudio realizamos un seguimiento de los pacientes a los 30 d&#237;as del alta mediante llamada telef&#243;nica&#46; Apreciamos que el 58&#37; de las infecciones de la herida operatoria se diagnosticaron una vez que el paciente hab&#237;a abandonado el hospital&#44; de tal manera que&#44; si s&#243;lo hubi&#233;semos tenido en cuenta las infecciones aparecidas hasta el alta&#44; la tasa de infecci&#243;n hubiese sido del 0&#44;95&#37; en vez del 2&#44;3&#37;&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleItalic">An&#225;lisis inferencial de los datos</span></p><p class="elsevierStylePara">Dentro de la cirug&#237;a de la pared abdominal&#44; la enfermedad m&#225;s prevalente &#40;80&#44;4&#37;&#41; fue la hernia inguinal o crural&#44; en el 98&#44;2&#37; de las cuales se coloc&#243; una malla&#46; La tasa de infecci&#243;n en los pacientes con enfermedad herniaria fue del 0&#44;9&#37;&#46; En la cirug&#237;a de la mama se objetiva-ron tasas de infecci&#243;n superiores en el caso de la enfermedad maligna&#44; con valores del 4&#44;2&#37;&#44; mientras que en el caso de lesiones benignas&#44; la tasa de infecci&#243;n fue del 1&#44;8&#37;&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><img src="36v77n04-13073292tab03.gif"></img></p><p class="elsevierStylePara">TABLA 2&#46; Relaci&#243;n de la infecci&#243;n de la herida operatoria con la presencia o ausencia de factores de riesgo</p><p class="elsevierStylePara">Hemos encontrado significativo el hecho de que los pacientes con&#44; al menos&#44; un factor de riesgo mostraron tasas de infecci&#243;n en torno al 4&#37;&#44; mientras que la tasa de infecci&#243;n de aquellos que no presentaban estos factores fue menor del 1&#37; &#40;tabla 2&#41;&#46; En concreto&#44; la tasa de infecci&#243;n quir&#250;rgica en los pacientes con diabetes mellitus fue del 9&#44;1&#37; respecto de los no diab&#233;ticos&#44; en los que se objetiv&#243; un valor del 1&#44;8&#37;&#44; lo que supone un riesgo de infecci&#243;n casi 5 veces mayor&#44; con una diferencia estad&#237;sticamente significativa&#46; Asimismo&#44; la tasa de infecci&#243;n en los pacientes con neoplasia maligna fue del 8&#44;2&#37;&#44; frente al 1&#44;3&#37; en los casos que no presentaron esta enfermedad de base&#44; con una diferencia tambi&#233;n estad&#237;sticamente significativa&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Realizamos un estudio de la infecci&#243;n de la herida quir&#250;rgica en funci&#243;n de la estancia preoperatoria y la dividimos en 2 grupos&#58; menos de 2 d&#237;as y 2 d&#237;as o m&#225;s&#46; Observamos que una estancia preoperatoria prolongada se asociaba de forma significativa con un mayor riesgo de infecci&#243;n quir&#250;rgica&#44; que alcanz&#243; el 5&#44;1 frente al 1&#44;1&#37;&#59; diferencia estad&#237;sticamente significativa&#46; En el caso de la estancia postoperatoria tambi&#233;n agrupamos los casos en los que estuvieron menos de 2 d&#237;as y los que tuvieron una estancia igual o superior a 2 d&#237;as&#59; asimismo&#44; objetivamos una mayor tasa de infecci&#243;n&#44; que lleg&#243; a multiplicarse por 5 y alcanz&#243; valores del 3&#37;&#44; respecto a los casos con estancia menor de 2 d&#237;as &#40;0&#44;6&#37;&#41;&#46; Aunque esta diferencia no es significativa&#44; los resultados son cl&#237;nica-mente importantes&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Al analizar de forma comparativa las intervenciones con una duraci&#243;n inferior a 1 h&#44; de 1 a 2 h&#44; y m&#225;s de 2 h&#44; observamos que la tasa de infecci&#243;n de la herida quir&#250;rgica guarda una relaci&#243;n proporcional positiva con la duraci&#243;n de la cirug&#237;a&#44; de forma que&#44; a medida que se incrementa 1 h&#44; pr&#225;cticamente se duplica el riesgo de infecci&#243;n postoperatoria de la herida&#44; y la tasa de infecci&#243;n pasa del 0&#44;8&#44; al 2&#44;2 y al 3&#44;7&#37;&#44; respectivamente&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Discusi&#243;n</span></p><p class="elsevierStylePara">La Sociedad Americana de Epidemiolog&#237;a y los CDC se&#241;alan la importancia de realizar una vigilancia tras el alta de las infecciones de la herida quir&#250;rgica&#44; utilizando el m&#233;todo que cada hospital considere m&#225;s adecuado<span class="elsevierStyleSup">9&#44;10</span> &#46; Los CDC recomiendan realizar este seguimiento a los 30 d&#237;as del alta para determinar si ha aparecido una infecci&#243;n del espacio quir&#250;rgico&#46; Encontramos una concordancia con los datos de otros estudios&#44; en los que se realiz&#243; tambi&#233;n un seguimiento de los pacientes&#46; Cruse<span class="elsevierStyleSup">11</span> estableci&#243; una tasa media de la infecci&#243;n de la herida operatoria del 1&#44;5&#37; &#40;entre el 2&#44;5 y el 0&#44;6&#37;&#41;&#59; Olson et al<span class="elsevierStyleSup">12</span> encontraron una tasa del 1&#44;4&#37;&#44; y Morales et al<span class="elsevierStyleSup">13</span> &#44; en un trabajo reciente&#44; se&#241;alan una tasa de infecci&#243;n de la herida operatoria del 1&#44;9&#37;&#44; lo que se sit&#250;a un poco por debajo de nuestros valores&#46; Esto nos lleva a considerar la importancia de realizar un seguimiento de los pacientes una vez que han abandonado el hospital&#44; para as&#237; poder conocer las tasas reales de infecci&#243;n y enfocar los esfuerzos en reducirlas&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Se ha podido comprobar que distintos factores relacionados con el paciente dan lugar a alteraciones o insuficiencias org&#225;nicas que pueden favorecer la aparici&#243;n de una infecci&#243;n de la herida quir&#250;rgica&#44; a pesar de que la t&#233;cnica quir&#250;rgica sea correcta&#44; la preparaci&#243;n del paciente sea adecuada o la indicaci&#243;n quir&#250;rgica&#44; apropiada<span class="elsevierStyleSup">1</span> &#46; Son factores que parecen aumentar el n&#250;mero de infecciones&#58;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleItalic">1&#46;</span> La duraci&#243;n de la cirug&#237;a&#46; Con el incremento de 1 h&#44; se duplica la tasa de infecci&#243;n&#44; dato se&#241;alado por Cruse y Foord<span class="elsevierStyleSup">14</span> &#46; Otros autores&#44; como Platt et al<span class="elsevierStyleSup">15</span> y Medina et <span class="elsevierStyleSup">16</span> han podido comprobar igualmente que las infecciones aumentan cuando la cirug&#237;a se prolonga&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleItalic">2&#46;</span> Enfermedades asociadas&#46; Hemos podido constatar una importante asociaci&#243;n entre las infecciones de la herida operatoria con la presencia de neoplasias malignas y diabetes mellitus&#44; factores que alteran considerablemente la capacidad del enfermo para luchar contra las infecciones que puedan aparecer<span class="elsevierStyleSup">1&#44;17</span> &#46;</p><p class="elsevierStylePara">Los estudios de incidencia para investigar la tasa de infecci&#243;n de la herida operatoria nos permiten obtener datos que se acercan m&#225;s a la realidad&#44; de manera que el seguimiento de los pacientes a los 30 d&#237;as tras el alta nos da una mayor precisi&#243;n&#44; pues permite diagnosticar infecciones que de otra forma no se detectar&#237;an&#46; Cuando se analiza la infecci&#243;n en la cirug&#237;a limpia&#44; conviene diferenciar entre los pacientes sin factores de riesgo y los que s&#237; los presentan&#44; para extremar las medidas preventivas y en estos &#250;ltimos emplear profilaxis antibi&#243;tica&#46; En nuestro caso&#44; hemos encontrado que los factores de riesgo m&#225;s relevantes y con significaci&#243;n estad&#237;stica son las neoplasias y la diabetes mellitus&#46; Nuestro estudio confirma que&#44; en la actualidad&#44; los microorganismos m&#225;s com&#250;nmente causantes de infecci&#243;n de la herida operatoria en la cirug&#237;a limpia son los grampositivos y&#44; entre ellos&#44; <span class="elsevierStyleItalic">Staphylo</span><span class="elsevierStyleItalic">coccus aureus</span> &#44; hecho que se debe considerar a la hora de establecer protocolos y tratamientos emp&#237;ricos&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Correspondencia&#58; Dra&#46; P&#46; Gil Sim&#243;n&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Moros&#44; 4&#44; 2&#46; <span class="elsevierStyleSup">o</span> D&#46; 47003 Valladolid&#46; Espa&#241;a&#46; Correo electr&#243;nico&#58; pgpaula&#64;hotmail&#46;com</p><p class="elsevierStylePara">Manuscrito recibido el 12-3-2004 y aceptado el 20-10-2004&#46;</p>"
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Información del artículo
ISSN: 0009739X
Idioma original: Español
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