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Sectorización de las enfermedades oncológicas. La experiencia del Reino Unido
Sectorization of oncological care. The experience of the United Kingdom
Alberto Martínez-Islaa
a Director de Cirugía. Ealing Hospital. Charing Cross Hospital. Londres. Reino Unido.
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Por primera vez se ten&#237;an en cuenta los aspectos psicosociales del c&#225;ncer&#46; En definitiva&#44; se trataba de un plan integral para luchar contra esta enfermedad con la intenci&#243;n de ofrecer un servicio de calidad a todas las clases sociales y &#225;reas geogr&#225;-ficas<span class="elsevierStyleSup">3&#44;4</span> &#44; y conseguir que la supervivencia de los enfermos de c&#225;ncer en el Reino Unido fuese equiparable a la de los dem&#225;s pa&#237;ses industrializados&#46; El informe Calman-Hine fue complementado por el &#171;NHS Cancer Plan&#187;&#44; que propon&#237;a una serie de medidas necesarias para conseguir estos objetivos&#46; Este documento recomendaba la subespecializaci&#243;n de los m&#233;dicos en un tipo de c&#225;ncer y la creaci&#243;n de una enfermer&#237;a especializada que se denomin&#243; Clinical Nurse Specialist<span class="elsevierStyleSup">5</span> &#46; Todas las decisiones relacionadas con el paciente con c&#225;ncer les tomar&#237;an un equipo multidisciplinario &#40;Multidisciplinary Team o MDT&#41;<span class="elsevierStyleSup">6-8</span> &#46;</p><p class="elsevierStylePara">El Gobierno&#44; subsecuentemente&#44; public&#243; una serie de gu&#237;as cl&#237;nicas para el manejo de distintos c&#225;nceres&#58; mama &#40;1996&#41;&#44; colon &#40;1997&#41;&#44; pulm&#243;n &#40;1998&#41;&#44; ginecol&#243;gico &#40;1999&#41; y aparato digestivo alto &#40;2001&#41;&#46; En lo referente al c&#225;ncer de mama y colon&#44; la reorganizaci&#243;n no supuso cambios estructurales mayores&#44; ya que todos los hospitales cumpl&#237;an los requisitos exigidos<span class="elsevierStyleSup">9</span> &#46; No fue &#233;sta la situaci&#243;n del c&#225;ncer del aparato digestivo alto&#44; desglosado en esofagog&#225;strico y pancre&#225;tico&#46; La recomendaci&#243;n fue configurar una red de equipos distribuidos por &#225;reas de poblaci&#243;n&#46; Cada equipo abarcar&#237;a un &#225;rea de al menos 1 mill&#243;n de habitantes para tratar el c&#225;ncer de es&#243;fago y de 2 millones para el c&#225;ncer de p&#225;ncreas<span class="elsevierStyleSup">2</span> &#46; As&#237;&#44; una zona de 2 millones de habitantes s&#243;lo tendr&#237;a 1 centro para el c&#225;ncer de p&#225;ncreas y 2 para el es&#243;fago&#46; Las &#225;reas sanitarias de entre 1 y 2 millones de habitantes podr&#237;an tener 1 centro para la cirug&#237;a de es&#243;fago&#44; pero no llegar&#237;an al m&#237;nimo para tener una unidad pancre&#225;tica&#46; Las &#225;reas con menos de 1 mill&#243;n no podr&#237;an tratar ni el c&#225;ncer de es&#243;fago y de p&#225;ncreas y s&#243;lo podr&#237;an tener&#44; en el mejor de los casos&#44; una unidad b&#225;sica o &#171;Cancer Unit&#187; para el diagn&#243;stico y tratamiento paliativo de estos procesos<span class="elsevierStyleSup">2</span> &#46;</p><p class="elsevierStylePara">La primera intenci&#243;n de los hospitales fue seguir tratando las enfermedades de alta complejidad reservadas para los Cancer Center o centros oncol&#243;gicos de acuerdo con el nuevo esquema&#46; Algunos de estos centros estaban realmente cualificados para este tipo de cirug&#237;a&#44; mientras que otros estaban desarrollando una labor para la que ciertamente no estaban preparados&#46; Para evaluar el nivel de cualificaci&#243;n de los hospitales de manera objetiva e imparcial&#44; se elaboraron los est&#225;ndares que se requer&#237;an para tratar&#44; en el caso de nuestra unidad&#44; c&#225;ncer esof&#225;gico&#46; Los hospitales se someten a un proceso de evaluaci&#243;n o <span class="elsevierStyleItalic">peer review</span> mediante el cual son inspeccionados por especialistas del mismo campo pero de diferentes &#225;reas sanitarias&#44; para evaluar si se cumplen los est&#225;ndares para el tratamiento del c&#225;ncer en cuesti&#243;n &#40;122 aspectos considerados en los &#250;ltimos est&#225;ndares publicados para el c&#225;ncer de es&#243;fago&#41;<span class="elsevierStyleSup">10</span> &#46;</p><p class="elsevierStylePara">Estos especialistas evaluadores&#44; formados para este fin mediante un curso breve&#44; visitan el hospital y&#44; guiados por los est&#225;ndares&#44; solicitan del equipo local la evidencia necesaria para asegurar que se cumplen los requisitos para ser centro oncol&#243;gico en dicha especialidad&#46; L&#243;gicamente&#44; los requerimientos para ser centro oncol&#243;gico para el p&#225;ncreas o el es&#243;fago son mayores que para ser centro autorizado a tratar c&#225;ncer de mama o colon&#46; Una vez completado el informe del <span class="elsevierStyleItalic">peer review</span> &#44; los centros son clasificados como Cancer Units&#44; Cancer Centers&#44; o bien pierden toda la acreditaci&#243;n para el tratamiento primario del c&#225;ncer&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Una vez que un hospital ha sido recalificado y no ha alcanzado el nivel de centro oncol&#243;gico es muy improbable que la direcci&#243;n del hospital permita que se contin&#250;e tratando esta enfermedad&#46; Esto tiene un efecto directo en las carreras de los profesionales&#46; Pr&#225;cticas quir&#250;rgicas de peque&#241;o volumen se ver&#225;n abocadas al fracaso&#44; mientras que pr&#225;cticas de moderado-considerable tama&#241;o que se realizaban en centros que no han logrado la recalificaci&#243;n de centro oncol&#243;gico deber&#225;n ser reacomodadas en otro hospital&#44; invitando a los cl&#237;nicos que las realizaban a integrarse en un nuevo equipo&#46; Un punto muy importante es que la costumbre de muchos profesionales de tomar decisiones de forma independiente ya no es aceptable&#44; pues todos los enfermos se deben tratar de acuerdo con las decisiones del comit&#233; oncol&#243;gico o MDT<span class="elsevierStyleSup">6</span> &#46;</p><p class="elsevierStylePara">Han pasado 4 a&#241;os desde se empez&#243; a hablar de implantar en el Reino Unido este sistema para el c&#225;ncer del aparato digestivo alto&#46; Durante este tiempo&#44; la manera de trabajar ha cambiado sustancialmente y los profesionales empiezan a asumir que estas 2 enfermedades &#40;c&#225;ncer de es&#243;fago y p&#225;ncreas&#41; han de ser tratadas en centros de alto volumen y tecnolog&#237;a<span class="elsevierStyleSup">2</span> &#46; Trabajar en m&#225;s de un centro es una realidad habitual<span class="elsevierStyleSup">11</span> &#44; y no es extra&#241;o que un cirujano trabaje a la vez en un Cancer Center y una Cancer Unit&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Dado que ya no se toman decisiones &#250;nicamente personales&#44; es interesante notar que el n&#250;mero total de intervenciones realizadas desde el inicio de la centralizaci&#243;n es menor&#44; sin duda debido a un proceso de selecci&#243;n m&#225;s riguroso a trav&#233;s del equipo multidisciplinario<span class="elsevierStyleSup">11</span> &#46; Esto empieza a tener tambi&#233;n un efecto en el &#225;mbito de la formaci&#243;n de los residentes&#44; que encuentran unidades de alto volumen donde es m&#225;s f&#225;cil formarse en un per&#237;odo m&#225;s corto&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Entre las dificultades encontradas est&#225; la posible descapitalizaci&#243;n t&#233;cnica de los hospitales m&#225;s peque&#241;os&#44; en ocasiones de hasta 500 camas&#44; que se han visto obligados a no tratar esta enfermedad de forma electiva&#46; En un futuro&#44; puede que &#233;stos no est&#233;n preparados para afrontar la misma enfermedad con car&#225;cter de urgencia&#44; lo que condicionar&#225; que tenga que ser derivada a los centros de alto volumen&#46; La configuraci&#243;n actual del sistema hospitalario brit&#225;nico permite trabajar en 2 hospitales a la vez&#46; El 65&#37; de los hospitales atiende a una poblaci&#243;n media de 260&#46;000 habitantes y es improbable que sean clasificados como centros oncol&#243;gicos&#46; Estos centros intentar&#225;n retener&#44; al menos a tiempo parcial&#44; a esos equipos que han debido desplazarse al centro de alto volumen para realizar esta cirug&#237;a&#46; As&#237;&#44; al disponer de cirujanos que trabajen en 2 hospitales &#40;Cancer Center y Cancer Unit&#41; se podr&#225; conseguir el tratamiento de estas enfermedades en el centro de alta tecnolog&#237;a sin des-capitalizar el hospital b&#225;sico&#46;</p><p class="elsevierStylePara">La distribuci&#243;n de la poblaci&#243;n y los hospitales en el Reino Unido es bastante diferente de la espa&#241;ola&#44; lo que tal vez haga que este proyecto de centralizaci&#243;n sea geogr&#225;fica y pol&#237;ticamente m&#225;s viable&#46; En el Reino Unido&#44; hospitales con un &#225;rea de menos de 120&#46;000 habitantes atienden a menos de un 2&#37; de la poblaci&#243;n<span class="elsevierStyleSup">9</span> y el n&#250;mero de cirujanos es de 1 por 37&#46;000 habitantes&#44; aproximadamente la mitad que en el resto de Europa<span class="elsevierStyleSup">9</span> &#46; En resumen&#44; el Reino Unido tiene una red de hospitales de considerable tama&#241;o&#44; geogr&#225;ficamente bastante cercanos y con menos cirujanos&#46; Esto permite que&#44; por ejemplo&#44; 2 hospitales con un &#225;rea de medio mill&#243;n de habitantes cada uno puedan amalgamarse y generar el volumen m&#237;nimo para tener una unidad esof&#225;gica&#46; Este hecho&#44; unido a la mayor densidad de poblaci&#243;n y a la flexibilidad de los contratos&#44; hace m&#225;s f&#225;cil la implantaci&#243;n de este sistema&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Finalmente&#44; el proceso de centralizaci&#243;n de las enfermedades oncol&#243;gicas es&#44; sin duda&#44; beneficioso para el paciente&#44; para los profesionales y para el sistema sanitario&#44; ya que permite aumentar la subespecializaci&#243;n y ofrece m&#225;s oportunidades de formaci&#243;n que&#44; sin duda&#44; redundar&#225;n en una atenci&#243;n de mayor calidad y m&#225;s eficiente&#46; Todo ello demanda un proceso de reestructuraci&#243;n que es lento y requiere la participaci&#243;n activa de todas las partes interesadas mediante la aplicaci&#243;n de criterios de rigurosa objetividad&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Correspondencia&#58; Dr&#46; A&#46; Mart&#237;nez Isla&#46; Cirujano Consultant&#46; Charing Cross Hospital&#46; Fulham Palace Road&#46; London WG8RF&#46; Reino Unido&#46; Correo electr&#243;nico&#58; a&#46;isla&#64;imperial&#46;ac&#46;uk</p><p class="elsevierStylePara">Manuscrito recibido el 14-1-2005 y aceptado el 1-2-2005&#46;</p>"
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Información del artículo
ISSN: 0009739X
Idioma original: Español
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