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Trastornos del suelo pélvico
Pelvic floor disease
Joan Martí-Raguéa
a Unidad de Cirugía Colorrectal. Servicio de Cirugía General y Digestiva. Hospital Universitario de Bellvitge. Barcelona. España.
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que afecta a la fisiolog&#237;a&#44; la fisiopatolog&#237;a y la propia definici&#243;n de estas enfermedades como una estructura integrada&#44; y que incluyen la incontinencia urinaria&#44; la incontinencia fecal&#44; el prolapso de los &#243;rganos p&#233;lvicos&#44; las alteraciones de la percepci&#243;n y del vaciamiento del tracto urinario&#44; el estre&#241;imiento cr&#243;nico&#44; las disfunciones sexuales y varios s&#237;ndromes de dolor cr&#243;nico del &#225;rea vulvar y anal&#46;</p><p class="elsevierStylePara">La prevalencia de estas alteraciones es extremadamente alta&#46; Se ha estimado que alguna de las 3 entidades m&#225;s frecuentes&#44; la incontinencia urinaria&#44; la incontinencia fecal y el prolapso de alguno de los &#243;rganos p&#233;lvicos&#44; puede afectar hasta a un tercio de las mujeres adultas&#46; Adem&#225;s&#44; el incremento de las expectativas de vida de la poblaci&#243;n general y el deseo de &#233;sta de mantener un elevado estado de salud est&#225; ocasionando una demanda creciente de atenci&#243;n sanitaria de estas enfermedades en los pa&#237;ses desarrollados&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Incontinencia fecal</span></p><p class="elsevierStylePara">La prevalencia real de la incontinencia fecal no se conoce debido&#44; por una parte&#44; a la falta de definiciones objetivas de estos trastornos&#44; a la negaci&#243;n del trastorno por parte de muchos pacientes y a la variedad de poblaciones estudiadas&#46;</p><p class="elsevierStylePara">El estudio poblacional de Nelson et al<span class="elsevierStyleSup">1</span> revel&#243; una prevalencia global de incontinencia en la poblaci&#243;n adulta del 2&#44;2&#37;&#44; con un 30&#37; de incontinentes &#62; 65 a&#241;os y un 63&#37; de mujeres&#46; El an&#225;lisis multivariable demostr&#243; que el sexo femenino&#44; la edad &#62; 65 a&#241;os y las limitaciones f&#237;sicas&#44; as&#237; como un alto &#237;ndice de enfermedades asociadas&#44; eran factores de riesgo independientes para presentar incontinencia<span class="elsevierStyleSup">1</span> &#46; La incidencia puede llegar a ser del 20&#37; en los pacientes seleccionados con otras enfermedades gastrointestinales&#46;</p><p class="elsevierStylePara">El coste social de la incontinencia fecal es presumible-mente alto&#46; Nelson et al<span class="elsevierStyleSup">1</span> concluyeron en 1995 que la incontinencia fecal es la segunda causa m&#225;s frecuente de institucionalizaci&#243;n en ancianos&#44; y m&#225;s recientemente&#44; Kamm atribuy&#243; a este problema la primera causa de necesidad de cuidados de enfermer&#237;a domiciliarios en esta poblaci&#243;n<span class="elsevierStyleSup">2</span> &#46;</p><p class="elsevierStylePara">La evaluaci&#243;n de los pacientes debe empezar por un an&#225;lisis de la gravedad del s&#237;ntoma mediante la elaboraci&#243;n de un diario defecatorio&#44; as&#237; como una evaluaci&#243;n exhaustiva de la calidad de vida del paciente afectado&#46; El &#250;nico cuestionario espec&#237;fico para la incontinencia fecal es el creado por la Sociedad Americana de Coloproctolog&#237;a<span class="elsevierStyleSup">3</span> &#46; El segundo escal&#243;n diagn&#243;stico debe evaluar tanto aspectos morfol&#243;gicos &#40;ecograf&#237;a endoanal&#41; como fisiol&#243;gicos &#40;manometr&#237;a anorrectal y exploraci&#243;n neurofisiol&#243;gica&#41; del compartimiento posterior&#46;</p><p class="elsevierStylePara">La informaci&#243;n generada por estos m&#233;todos deber&#237;a permitir establecer el diagn&#243;stico etiol&#243;gico&#44; la severidad y el pron&#243;stico de la incontinencia fecal&#46; Sin embargo&#44; la variedad en las escalas de gravedad y de calidad de vida&#44; as&#237; como la informaci&#243;n obtenida a trav&#233;s de las diferentes exploraciones complementarias&#44; generan mucha dispersi&#243;n en la expresi&#243;n de los resultados publicados en la bibliograf&#237;a&#44; lo que dificulta la formulaci&#243;n de conclusiones al respecto&#46; La comunidad cient&#237;fica deber&#237;a comprometerse a unificar un protocolo de estudio y estratificaci&#243;n&#44; tanto de la incontinencia como del estre&#241;imiento&#44; para poder empezar a crear protocolos diagn&#243;sticos y algoritmos terap&#233;uticos para estas afecciones&#46;</p><p class="elsevierStylePara">El primer abordaje terap&#233;utico de la incontinencia fecal debe incluir de forma imprescindible la educaci&#243;n sanitaria &#40;h&#225;bito intestinal&#44; alimentaci&#243;n&#41; y el tratamiento m&#233;dico &#40;loperamida&#44; agentes formadores de masa&#44; amitriptilina&#41;&#46; En un excelente estudio controlado de reciente publicaci&#243;n se ha demostrado sin lugar a dudas que este primer escal&#243;n puede curar hasta el 60&#37; de los pacientes con incontinencia fecal<span class="elsevierStyleSup">4</span> &#46;</p><p class="elsevierStylePara">Tambi&#233;n se ha aceptado que la segunda etapa del tratamiento de la incontinencia fecal debe incluir procedimientos de rehabilitaci&#243;n y <span class="elsevierStyleItalic">biofeedback</span> &#46; Este tratamiento requiere personal y t&#233;cnicas precisas y especializadas&#46; Las opciones t&#233;cnicas disponibles comprenden la utilizaci&#243;n de se&#241;ales mec&#225;nicas &#40;manometr&#237;a&#41; o el&#233;ctricas &#40;EMG&#41;&#44; el conocimiento de la respuesta a la distensi&#243;n rectal o s&#243;lo de la contracci&#243;n voluntaria y la adici&#243;n de ejercicios de rehabilitaci&#243;n domiciliaria similares a los de Kegel&#44; as&#237; como t&#233;cnicas de electroestimulaci&#243;n externa &#40;endoanal&#44; endovaginal o transcut&#225;nea&#41;&#46; Est&#225; bien establecido que la adecuada aplicaci&#243;n de estas t&#233;cnicas de rehabilitaci&#243;n ocasiona un incremento en la fuerza de contracci&#243;n voluntaria m&#225;xima y una mejor&#237;a del umbral de percepci&#243;n rectal&#44; lo que conduce a unos resultados cl&#237;nicos excelentes&#58; curaci&#243;n en el 50&#37; de pacientes&#44; y mejor&#237;a en el 75&#37;&#59; asimismo&#44; el efecto del tratamiento se mantiene con el tiempo y no presenta ning&#250;n efecto secundario&#46; Una primera cuesti&#243;n que cabe plantear es si nuestras unidades de coloproctolog&#237;a est&#225;n suficientemente preparadas para ofrecer estas dos primeras etapas de tratamiento&#44; que pueden solucionar la cl&#237;nica de hasta dos tercios de pacientes con incontinencia fecal<span class="elsevierStyleSup">5-7</span> &#46;</p><p class="elsevierStylePara">Con frecuencia&#44; el primer contacto del cirujano con el paciente incontinente se produce en el momento en que se ha indicado una &#171;reparaci&#243;n&#187; del aparato esfinteriano&#46; Esto ocasiona algunos problemas&#58; por un lado&#44; las habilidades para acometer una esfinteroplastia requieren un elevado grado de especializaci&#243;n y&#44; por otro lado&#44; una adecuada reparaci&#243;n anat&#243;mica no asegura funcionalidad neuromuscular&#44; especialmente a largo plazo&#46; La esfinteroplastia parece conferir beneficios sustanciales en los pacientes con roturas esfinterianas&#59; sin embargo&#44; los resultados de la mayor&#237;a de las series oscilan entre el 52 y el 83&#37; de &#233;xito&#44; y el resultado de la mayor&#237;a de las series amplias se sit&#250;a alrededor del 60&#37;<span class="elsevierStyleSup">8&#44;9</span> &#46; Sin embargo&#44; hay que tener en cuenta que la mayor&#237;a de las series publicadas no basan sus resultados en diarios de continencia prospectivos&#44; sino en la evaluaci&#243;n telef&#243;nica mediante varias escalas de continencia&#59; adem&#225;s no incluyen datos sobre la calidad de vida de los pacienes tratados&#46; Por otra parte&#44; datos recientes sugieren que los efectos de la esfinteroplastia se deterioran con el tiempo<span class="elsevierStyleSup">10</span> &#46;</p><p class="elsevierStylePara">La graciloplastia din&#225;mica se ha realizado en un limitado n&#250;mero de centros especializados de Europa y Canad&#225;&#44; y respecto a los resultados obtenidos hasta el momento&#44; cabe destacar la elevada morbilidad que ha implicado esta terapia&#46; En los 123 pacientes incluidos en el estudio multic&#233;ntrico con m&#225;s n&#250;mero de casos&#44; 94 &#40;74&#37;&#41; tuvieron un total de 189 complicaciones y la infecci&#243;n fue la m&#225;s frecuente<span class="elsevierStyleSup">11</span> &#46; Se requiere mayor experiencia con esta t&#233;cnica y se debe asegurar su realizaci&#243;n en centros especializados que puedan inlcuir el m&#225;ximo n&#250;mero de casos&#46;</p><p class="elsevierStylePara">El esf&#237;nter artificial representa otra alternativa terap&#233;utica&#44; aunque hasta el momento conlleva una elevada morbilidad&#46; Wong et al<span class="elsevierStyleSup">12</span> han publicado recientemente los resultados de un estudio multic&#233;ntrico con 112 pacientes en el que 41 requirieron explante del dispositivo y 51 pacientes presentaron 73 reintervenciones para revisarlo<span class="elsevierStyleSup">12</span> &#46;</p><p class="elsevierStylePara">Los resultados publicados hasta el momento respecto a la estimulaci&#243;n cr&#243;nica de las ra&#237;ces sacras son esperanzadores&#46; Se ha indicado inicialmente en pacientes con incontinencia fecal sin defecto estructural aparente en el aparato esfinteriano&#46; Los resultados indican una mejor&#237;a &#62; 80&#37; de la continencia en todas las series<span class="elsevierStyleSup">13-15</span> &#46; Sin embargo&#44; el mecanismo de acci&#243;n de esta terapia est&#225; todav&#237;a por resolver y se requieren m&#225;s estudios para poder precisar sus indicaciones<span class="elsevierStyleSup">16</span> &#46;</p><p class="elsevierStylePara">Creemos que es necesario realizar m&#225;s estudios prospectivos longitudinales para evaluar la eficacia de la esfinteroplastia a largo plazo&#44; as&#237; como estudios comparativos entre el <span class="elsevierStyleItalic">biofeedback</span> y las reparaciones quir&#250;rgicas&#44; o la estimulaci&#243;n de las ra&#237;ces sacras&#44; y estudios neurofisiol&#243;gicos que permitan conocer mejor la fisiolog&#237;a del suelo p&#233;lvico y el mecanismo de acci&#243;n de la estimulaci&#243;n de las ra&#237;ces sacras&#46; Adem&#225;s&#44; creemos importante centralizar el tratamiento de estas enfermedades en centros especializados para mejorar los resultados de las t&#233;cnicas m&#225;s complejas&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Estre&#241;imiento</span></p><p class="elsevierStylePara">El estre&#241;imiento y sus complicaciones representan un problema de salud p&#250;blica de prevalencia probablemente superior al de la incontinencia fecal&#46; Estudios epidemiol&#243;gicos realizados en nuestro medio han demostrado que hasta un tercio de las mujeres j&#243;venes&#44; urbanas y trabajadoras cumplen los criterios de Roma II de estre&#241;imiento funcional&#59; asimismo&#44; el subtipo de estre&#241;imiento funcional es m&#225;s prevalente que el de dificultad expulsiva&#44; que supera al 10&#37; de la poblaci&#243;n encuestada&#44; te&#243;ricamente sana&#46; Otros estudios han sugerido que puede llegar a ser del 30-34&#37; en personas &#62; 60 a&#241;os<span class="elsevierStyleSup">17</span> &#46;</p><p class="elsevierStylePara">La mayor&#237;a de nuestros centros est&#225;n poco preparados para atender las necesidades de estas pacientes&#44; que incluyen tanto aspectos educacionales y culturales sobre el h&#225;bito intestinal&#44; diet&#233;ticos&#44; h&#225;bitos de salud y estilos de vida como aspectos fisiol&#243;gicos&#44; ya que la mayor&#237;a de estas pacientes muestran una contracci&#243;n parad&#243;jica de la musculatura estriada esfinteriana y del suelo p&#233;lvico &#40;s&#237;ndrome del perin&#233; esp&#225;stico&#44; anismo&#41; durante la maniobra defecatoria&#46; El origen de esta disinergia esfinteriana no se ha aclarado y&#44; aunque durante muchos a&#241;os se ha atribuido a factores psicol&#243;gicos y de aprendizaje&#44; recientes estudios fisiol&#243;gicos han demostrado que muchas de estas pacientes tambi&#233;n presentan alteraciones en la motilidad del colon izquierdo y del sigma con un patr&#243;n motor compatible con fen&#243;menos de denervaci&#243;n del cono medular muy similares a los que presentan algunos pacientes con lesi&#243;n medular de primera motoneurona<span class="elsevierStyleSup">18</span> &#46;</p><p class="elsevierStylePara">El cotidiano sobreesfuerzo defecatorio de estas pacientes&#44; combinado con la debilitaci&#243;n del plano p&#233;lvico causada por los partos&#44; los cambios hormonales que experimentar&#225;n en su madurez y el frecuente antecedente de intervenciones ginecol&#243;gicas &#40;histerectom&#237;a&#41; acabar&#225; participando en la fisiopatolog&#237;a de graves alteraciones de la morfolog&#237;a de la ampolla rectal &#40;rectoceles&#44; prolapso rectal&#41; y contribuyendo &#8211;parad&#243;jicamente&#8211; a que muchas mujeres con estre&#241;imiento en su juventud presenten incontinencia fecal en su madurez&#46; Es muy posible que la magnitud del da&#241;o causado por el sobreesfuerzo defecatorio sea similar al ocasionado por el traumatismo obst&#233;trico y&#44; en cambio&#44; recibe mucha menos atenci&#243;n y ninguna prevenci&#243;n&#46;</p><p class="elsevierStylePara">En esta &#225;rea tambi&#233;n es necesario mejorar la difusi&#243;n de los medios de diagn&#243;stico por la imagen de estas alteraciones y la estandarizaci&#243;n de los criterios de selecci&#243;n y procedimientos quir&#250;rgicos&#46; Hay que recordar que s&#243;lo deben intervenirse quir&#250;rgicamente los rectoceles y pro-lapsos que causen una aut&#233;ntica interferencia en la din&#225;mica defecatoria y advertir al paciente&#44; y a su m&#233;dico&#44; que el defecto expulsivo esfinteriano concomitante no tiene tratamiento quir&#250;rgico y s&#237;&#44; en cambio&#44; posibilidades de reeducaci&#243;n y rehabilitaci&#243;n&#44; de nuevo con t&#233;cnicas de <span class="elsevierStyleItalic"> biofeedback&#46;</span></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Prolapso genital e incontinencia urinaria</span></p><p class="elsevierStylePara">El prolapso genital es la causa m&#225;s frecuente de histerectom&#237;a en todos los grupos de edad&#46; En un estudio epidemiol&#243;gico publicado en 2003 que se basaba en los datos del Departamento Nacional de Altas Cl&#237;nicas se estudiaron los procedimientos por prolapso p&#233;lvico y se concluy&#243; que la cirug&#237;a por prolapso de alg&#250;n &#243;rgano p&#233;lvico es m&#225;s prevalente que la colecistectom&#237;a &#40;2&#44;2 frente a 1&#44;61 cada 1&#46;000 personas&#41;<span class="elsevierStyleSup">19</span> &#46;</p><p class="elsevierStylePara">Desde la perspectiva del cirujano&#44; hasta un tercio de las pacientes que requieren procedimientos quir&#250;rgicos por trastornos del compartimiento posterior presenta tambi&#233;n un prolapso genital&#46; Desde la perspectiva ginecol&#243;gica&#44; las cosas no parecen mejores&#44; ya que m&#225;s de el 20&#37; de los pacientes con prolapso genital presentan incontinencia fecal&#44; y muy frecuentemente un rectocele&#46; Adem&#225;s&#44; hay que considerar que la histerectom&#237;a puede agravar los fen&#243;menos de denervaci&#243;n esfinteriana &#40;y causar o empeorar una incontinencia&#41;&#44; lesionar la inervaci&#243;n aferente y eferente rectal &#40;empeorar un estre&#241;imiento&#41; y causar o empeorar un proceso de debilidad del plano p&#233;lvico&#44; enterocele o prolapso de c&#250;pula&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Actualmente&#44; los ginec&#243;logos se encuentran inmersos en una revisi&#243;n de las v&#237;as de acceso&#44; los procedimientos y los injertos prot&#233;sicos m&#225;s indicados para sus pacientes&#44; y parece un buen momento para que se produzca un acercamiento&#44; un esfuerzo de entendimiento de los problemas de su compartimiento y la discusi&#243;n del manejo de las frecuentes alteraciones del compartimiento posterior &#40;especialmente los &#171;celes&#187;&#41;&#44; que a veces se tratan sin la participaci&#243;n del cirujano&#46; Algunas pacientes seleccionadas se beneficiar&#225;n de procedimientos quir&#250;rgicos simult&#225;neos&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Los objetivos del diagn&#243;stico de los pacientes con incontinencia urinaria son&#58; determinar el subtipo de incontinencia &#40;genuina de esfuerzo frente a detrusor inestable&#41;&#44; su severidad y su impacto en la calidad de vida de las pacientes&#46; Con mucha frecuencia&#44; la incontinencia urinaria y fecal coexisten bajo un denominador com&#250;n de da&#241;o obst&#233;trico y ambas comparten una evaluaci&#243;n inicial consistente en una buena historia cl&#237;nica&#44; una exploraci&#243;n f&#237;sica completa &#40;rectal y vaginal&#41; y&#44; en el caso de la incontinencia urinaria&#44; un sedimento y la sencilla determinaci&#243;n del residuo posmiccional por ecograf&#237;a&#46; Con esta informaci&#243;n ya es posible indicar procedimientos de rehabilitaci&#243;n o incluso un tratamiento farmacol&#243;gico para los casos de incontinencia leve y moderada&#46; Muchas pacientes todav&#237;a j&#243;venes presentan de forma simult&#225;nea combinaciones de formas moderadas de incontinencia fecal&#44; urinaria y prolapso genital que pueden responder de forma excelente a combinaciones de procedimientos de rehabilitaci&#243;n espec&#237;ficamente dirigidos a cada una de las enfermedades&#46; En las pacientes con incontinencia severa que puede requerir un tratamiento quir&#250;rgico es necesario practicar un estudio urodin&#225;mico que identifique con precisi&#243;n la importancia relativa de los factores causantes de la incontinencia y permita adoptar decisiones terap&#233;uticas&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Finalmente&#44; dada la alta prevalencia de los trastornos psicol&#243;gicos y la comorbilidad psiqui&#225;trica que pueden presentar los pacientes con enfermedades del suelo p&#233;lvico&#44; consideramos que es de vital importancia efectuar una buena evaluaci&#243;n psicol&#243;gica en estos pacientes e incluir a psic&#243;logos y psiquiatras en los grupos multidisciplinarios que traten estos problemas<span class="elsevierStyleSup">17</span> &#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Conclusi&#243;n</span></p><p class="elsevierStylePara">Creemos que se deber&#237;an aunar los esfuerzos de los diferentes profesionales relacionados con el suelo p&#233;lvico y crear unidades de suelo p&#233;lvico&#46; Adem&#225;s&#44; creemos importante que &#233;stas se definan por dos conceptos&#58; transversalidad y multidisciplinariedad&#46; Transversalidad por que hay una sola pelvis &#8211;y una sola paciente&#8211; para el ur&#243;logo&#44; el ginec&#243;logo y el cirujano colorrectal&#44; y multidisciplinariedad por que las habilidades y conocimientos necesarios para el abordaje de los problemas de las pacientes requieren equipos formados por m&#250;ltiples dominios profesionales&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Tambi&#233;n parece razonable que los cirujanos&#44; en especial los m&#225;s j&#243;venes&#44; se involucren en proyectos de investigaci&#243;n cl&#237;nica y b&#225;sica para mejorar en el conocimiento de la fisiolog&#237;a y fisiopatolog&#237;a p&#233;lvica y esfinteriana y asegurar una r&#225;pida aplicaci&#243;n de cualquier avance en el tratamiento de este complejo compartimiento anat&#243;micofuncional&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Correspondencia&#58; Dr&#46; J&#46; Mart&#237;-Ragu&#233;&#46; Unidad de Cirug&#237;a Colorrectal&#46; Servicio de Cirug&#237;a General&#46; Hospital Universitario de Bellvitge&#46; Feixa Llarga&#44; s&#47;n&#46; 08907 L&#8217;Hospitalet de Llobregat&#46; Barcelona&#46; Espa&#241;a&#46; Correo electr&#243;nico&#58; joanmarti&#64;yahoo&#46;com</p><p class="elsevierStylePara">Manuscrito recibido el 24-11-2004 y aceptado el 1-2-2005&#46;</p>"
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Información del artículo
ISSN: 0009739X
Idioma original: Español
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