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Neoplasia papilar intraductal mucinosa del páncreas
Intraductal papillary mucinous neoplasms of the pancreas
Antonio Morala, Christian Muñoz-Guijosaa, Jose Antonio Gonzáleza, José Magarzoa, Ángela Hernándeza, Vicente Artigasa, Manuel Triasa
a Servicio de Cirugía General y Digestiva. Hospital de la Santa Creu i Sant Pau. Barcelona. España.
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El aumento en la frecuencia de su diagn&#243;stico puede deberse a lo apropiado de su nomenclatura y definici&#243;n&#44; as&#237; como al mejor desarrollo de las t&#233;cnicas de imagen del p&#225;ncreas&#59; sin embargo&#44; no puede explicarse exclusivamente por estos motivos&#44; ya que otros tumores&#44; como los carcinomas ductales&#44; han mantenido constante su frecuencia&#44; por lo que diferentes autores proponen un aumento real de su incidencia debido&#44; quiz&#225;&#44; a la influencia de factores por ahora desconocidos<span class="elsevierStyleSup">6</span> &#46; Clasificada dentro del grupo de los tumores pancre&#225;ticos exocrinos&#44; la NPIMP deriva del epitelio ductal pancre&#225;tico&#44; que causa la proliferaci&#243;n de c&#233;lulas mucinosas en forma de papilas que producen la secreci&#243;n de una abundante cantidad de mucina&#44; lo cual provoca la dilataci&#243;n del conducto de Wirsung o de las ramas colaterales pancre&#225;ticas&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Pacientes y m&#233;todo</span></p><p class="elsevierStylePara">Se revisaron los casos diagnosticados de NPIMP en nuestro centro entre los a&#241;os 1996 y 2001&#46; Se recogieron las caracter&#237;sticas epidemiol&#243;gicas&#44; la forma de presentaci&#243;n&#44; la localizaci&#243;n pancre&#225;tica&#44; los m&#233;todos diagn&#243;sticos empleados&#44; los tratamientos realizados y la supervivencia obtenida&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Resultados</span></p><p class="elsevierStylePara">Se estudi&#243; a 8 pacientes&#44; 4 varones y 4 mujeres&#46; La edad media de presentaci&#243;n fue 65 a&#241;os &#40;rango&#44; 20-82&#41;&#46; Las formas de presentaci&#243;n fueron&#58; dolor abdominal &#40;n &#61; 4&#41;&#44; ictericia &#40;n &#61; 2&#41;&#44; hipoproteinemia con esteatorrea &#40;n &#61; 2&#41;&#44; pancreatitis aguda &#40;n &#61; 1&#41;&#44; pancreatitis cr&#243;nica &#40;n &#61; 1&#41; y un &#250;ltimo caso que fue diagnosticado de forma casual al realizar una t&#233;cnica de imagen&#46; La localizaci&#243;n m&#225;s frecuente fue la cabeza del p&#225;ncreas &#40;n &#61; 6&#41;&#59; adem&#225;s&#44; en 1 caso se situaba en el cuerpo y en 1 en la cola del p&#225;ncreas &#40;tabla 1&#41;&#46; Para el diagn&#243;stico se realizaron la siguientes pruebas&#58; tomograf&#237;a computarizada &#40;TC&#41; &#40;n &#61; 8&#41;&#44; colangiopancreatograf&#237;a retr&#243;grada endosc&#243;pica &#40;CPRE&#41; &#40;n &#61; 5&#41;&#44; la determinaci&#243;n de las concentraciones de CA-19&#46;9 &#40;n &#61; 5&#41;&#44; la punci&#243;n-aspiraci&#243;n con aguja fina &#40;PAFF&#41; guiada por ecograf&#237;a &#40;n &#61; 4&#41; y la resonancia magn&#233;tica &#40;RM&#41; &#40;n &#61; 2&#41;&#46; Entre los 5 pacientes en los que se realiz&#243; la CPRE se observ&#243;&#58; en 2 de ellos &#40;40&#37;&#41; una wirsungograf&#237;a negativa&#44; en 1 caso &#40;20&#37;&#41; la salida de abundante cantidad de mucina por la papila&#44; en 1 caso una zona esten&#243;tica en el conducto de Wirsung y en 1 caso no se pudo realizar la pancreatograf&#237;a por la presencia de un p&#243;lipo oclusivo en la papila&#46; La determinaci&#243;n de las concentraciones de CA-19&#46;9 result&#243; negativa en todos los casos en los que fue empleada&#46; De los 4 pacientes en los que se emple&#243; la PAAF guiada por ecograf&#237;a&#44; solamente en 1 &#40;25&#37;&#41; result&#243; positiva&#46; El tratamiento empleado en 7 casos &#40;87&#44;5&#37;&#41; fue la resecci&#243;n pancre&#225;tica&#44; procedi&#233;ndose a realizar una duodenopancreatectom&#237;a cef&#225;lica en 6 casos y una pancreatectom&#237;a distal en el restante&#46; S&#243;lo en 1 paciente no se realiz&#243; la intervenci&#243;n debido al alto riesgo quir&#250;rgico derivado de una cardiopat&#237;a severa&#46; La mortalidad operatoria fue nula&#46; La anatom&#237;a patol&#243;gica puso de manifiesto una neoplasia papilar intraductal mucinosa tipo <span class="elsevierStyleItalic">borderline</span> en 4 casos&#44; una neoplasia papilar intraductal mucinosa tipo adenoma en 2 y una neoplasia intraductal mucinosa con focos de carcinoma <span class="elsevierStyleItalic">in situ</span> en 1 paciente&#46; S&#243;lo en los casos con NPIMP con focos de carcinoma <span class="elsevierStyleItalic">in situ</span> se observ&#243; la invasi&#243;n de los m&#225;rgenes invadidos y la afecci&#243;n del col&#233;doco y la mucosa duodenal&#46; Las neoplasias tipo adenoma suelen afectar de manera predominante a los conductos secundarios&#46; En ninguno de los casos se encontraron ganglios invadidos por el proceso&#46; El tiempo medio de seguimiento tras la intervenci&#243;n ha sido de 38 meses &#40;rango&#44; 9-76&#41;&#46; La supervivencia ha sido del 75&#37; &#40;n &#61; 6&#41;&#46; Se produjo una muerte a los 72 meses de seguimiento en 1 paciente que present&#243; una recidiva pero que muri&#243; a consecuencia de un carcinoma pulmonar&#44; y otra muerte a los 3 meses de la intervenci&#243;n como consecuencia de la descompensaci&#243;n de una enfermedad previa tras el postoperatorio&#46; La paciente que no recibi&#243; tratamiento contin&#250;a con vida en la actualidad&#46; La tasa de recidiva observada fue del 25&#37; &#40;n &#61; 2&#41;&#44; produci&#233;ndose una a los 24 meses de la intervenci&#243;n &#40;paciente que posteriormente falleci&#243;&#41; y otra a los 32 meses que en la actualidad sobrevive &#40;tabla 1&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Discusi&#243;n</span></p><p class="elsevierStylePara">La NPIMP presenta unas caracter&#237;sticas cl&#237;nicas propias que la hace diferente de los carcinomas pancre&#225;ticos&#44; entre las que cabe destacar la secreci&#243;n masiva de mucina y su retenci&#243;n en el sistema ductal&#44; una evoluci&#243;n natural m&#225;s favorable que el carcinoma ductal pancre&#225;tico y la extensi&#243;n longitudinal del proceso dentro del sistema ductal<span class="elsevierStyleSup">1&#44;4&#44;5</span> &#46; La NPIMP aparece fundamentalmente en varones a partir de la sexta d&#233;cada de vida&#46; No se conoce con exactitud la etiolog&#237;a de este proceso&#44; pero s&#237; parece demostrado que el h&#225;bito tab&#225;quico supone un factor de riesgo para su desarrollo<span class="elsevierStyleSup">7</span> &#46;</p><p class="elsevierStylePara">El s&#237;ntoma m&#225;s frecuente es el dolor en el hemiabdomen superior&#44; tal como ocurri&#243; en la serie presentada&#44; y en general cursa con una ligera elevaci&#243;n de las enzimas pancre&#225;ticas &#40;sobre todo la amilasa&#41;<span class="elsevierStyleSup">5</span> &#46; El desarrollo de un cuadro de pancreatitis aguda o cr&#243;nica relacionado con la obstrucci&#243;n ductal producida por la mucina tambi&#233;n se ha descrito como una de las formas de presentaci&#243;n de este proceso&#44; sin que se haya consensuado entre los diferentes autores la frecuencia con la que se producen &#40;seg&#250;n las series&#44; var&#237;a del 29 al 80&#37;&#41;<span class="elsevierStyleSup">7&#44;8</span> &#46; En nuestra serie&#44; el 25&#37; de los pacientes present&#243; un cuadro sugestivo de pancreatitis como manifestaci&#243;n inicial&#46; En la pancreatograf&#237;a de 1 paciente que present&#243; un cuadro de pancreatitis aguda se observ&#243; una zona esten&#243;tica en el conducto de Wirsung que provocaba la acumulaci&#243;n de mucina y su dilataci&#243;n retr&#243;grada&#46; Tambi&#233;n se han descrito con menor frecuencia otros s&#237;ntomas&#44; como ictericia&#44; p&#233;rdida de peso&#44; esteatorrea&#44; dolor lumbar y diabetes <span class="elsevierStyleSup">1&#44;4</span> &#46; Dado que la cl&#237;nica m&#225;s frecuente es el dolor abdominal y que &#233;ste puede pasar inadvertido o no d&#225;rsele importancia&#44; el retraso en el diagn&#243;stico de estos procesos es habitual <span class="elsevierStyleSup">5</span> &#46; Tambi&#233;n se ha descrito la circunstancia&#44; cada vez m&#225;s frecuente &#40;10-20&#37; de los casos&#41;&#44; de que el diagn&#243;sico se realice de forma casual al afectuar una prueba de imagen por otro motivo y se observe una lesi&#243;n pancre&#225;tica que sea diagnosticada de NPIMP&#44; como ocurri&#243; con 1 de nuestros pacientes <span class="elsevierStyleSup">9</span> &#46;</p><p class="elsevierStylePara"><img src="36v77n05-13074316tab01.gif"></img></p><p class="elsevierStylePara">TABLA 1&#46; Datos de los pacientes estudiados</p><p class="elsevierStylePara">La NPIMP deriva del epitelio de los conductos pancre&#225;ticos y se extiende a lo largo del sistema ductal&#46; En funci&#243;n del grado de diferenciaci&#243;n de las c&#233;lulas epiteliales tumorales&#44; las NPIMP se clasifican en varios tipos&#58; adenoma&#44; tipo <span class="elsevierStyleItalic">borderline</span> &#44; con focos de carcinoma <span class="elsevierStyleItalic">in situ</span> &#40;estos 3 tipos se clasifican en conjunto como formas no invasivas&#41; y asociada a carcinoma infiltrante<span class="elsevierStyleSup">1&#44;5</span> &#46; Seg&#250;n la zona donde se origine la neoplasia se pueden distinguir 2 tipos fundamentales&#58; las desarrolladas a partir del epitelio del conducto pancre&#225;tico principal&#44; caracterizadas por su mayor frecuencia &#40;aproximadamente el 75&#37;&#41;&#44; su mayor riesgo de malignidad &#40;estimado en cercano al 67100&#37;&#41;&#44; su menor tama&#241;o en el momento del diagn&#243;stico y su asociaci&#243;n con el dolor en el hemiabdomen superior y los antecedentes de diabetes&#46; Las neoplasias desarrolladas a partir del epitelio de las ramas colaterales del conducto de Wirsung son menos frecuentes&#44; se localizan generalmente en la cabeza pancre&#225;tica y suelen ser de mayor tama&#241;o en el momento de su diagn&#243;stico&#44; causan una menor dilataci&#243;n del sistema ductal y presentan un comportamiento menos agresivo<span class="elsevierStyleSup">10</span> &#46;</p><p class="elsevierStylePara">El diagn&#243;stico de la NPIMP se lleva a cabo fundamentalmente con t&#233;cnicas de imagen&#59; la principal complicaci&#243;n que se plantea es la distinci&#243;n entre neoplasias benignas o malignas&#46; La TC&#44; la RM y la ecograf&#237;a abdominal suelen mostrar una imagen qu&#237;stica&#44; bien definida&#44; uniloculada o multiloculada&#44; generalmente en comunicaci&#243;n con el conducto pancre&#225;tico principal&#44; que puede aparecer dilatado en su totalidad o de forma segmentaria &#40;fig&#46; 1&#41;&#46; Un di&#225;metro &#62; 15 mm del conducto pancre&#225;tico principal&#44; un tumor &#62; 30 mm o un n&#243;dulo en la pared del conducto pancre&#225;tico &#62; 5 mm suelen ser indicativos de ma-lignidad<span class="elsevierStyleSup">1&#44;11</span> &#46; El par&#233;nquima pancre&#225;tico restante suele aparecer atr&#243;fico&#46; La CPRE es una prueba de gran importancia para mejorar el diagn&#243;stico&#46; En general muestra una gran dilataci&#243;n de todo el conducto pancre&#225;tico principal&#44; con zonas ect&#225;sicas en las ramas ductales secundarias&#46; Las zonas de dilataci&#243;n del conducto de Wirsung aparecen rellenas de gran cantidad de mucina&#44; que en un porcentaje muy elevado de los casos tambi&#233;n puede observarse saliendo hacia el duodeno a trav&#233;s de la papila<span class="elsevierStyleSup">12</span> &#46; Las tomas de biopsia o la citolog&#237;a por medio de la endoscopia tienen una alta tasa de falsos negativos&#44; pero su positividad ayuda a la realizaci&#243;n del diagn&#243;stico&#46; La colangiorresonancia magn&#233;tica &#40;CRMN&#41; puede solaparse con la CPRE en cuanto a efectividad diagn&#243;stica&#44; aunque es m&#225;s adecuada para la determinaci&#243;n del grado de dilataci&#243;n de las ramas pancre&#225;ticas colaterales &#40;fig&#46; 2&#41;&#46; Adem&#225;s&#44; dado que algunos de estos tumores no requieren cirug&#237;a&#44; la CRMN supone una t&#233;cnica no invasiva para el control evolutivo alternativa a la CPRE <span class="elsevierStyleSup">13&#44;14</span> &#46;La ecograf&#237;a endosc&#243;pica ha demostrado una buena eficacia en la detecci&#243;n de la invasi&#243;n tumoral <span class="elsevierStyleSup">15&#44;16</span> &#46; Las concentraciones s&#233;ricas de CA-19&#46;9 s&#243;lo se han demostrado &#250;tiles para determinar la irresecabilidad del tumor cuando superan las 2&#46;000 U&#47;ml&#44; ya que no se elevan en la mayor&#237;a de los pacientes con NPIMP no invasivas <span class="elsevierStyleSup">1</span> &#46; Asimismo&#44; las concentraciones de CEA &#62; 110 ng&#47;ml en el jugo pancre&#225;tico obtenido mediante canulaci&#243;n por CPRE y estimulaci&#243;n con secretina se correlacionan con la malignidad de la tumoraci&#243;n <span class="elsevierStyleSup">17</span> &#46; Otros m&#233;todos de diagn&#243;stico se basan en el estudio de la composici&#243;n de la mucina&#44; ya que &#233;sta var&#237;a en funci&#243;n del grado de atipia del epitelio ductal <span class="elsevierStyleSup"> 15&#44;18</span> &#46;</p><p class="elsevierStylePara"><img src="36v77n05-13074316fig02.jpg"></img></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleItalic">Fig 1&#46; Tomograf&#237;a computarizada abdominal que muestra im&#225;ge</span><span class="elsevierStyleItalic"></span><span class="elsevierStyleItalic">nes qu&#237;sticas de la cabeza pancre&#225;tica&#46;</span></p><p class="elsevierStylePara">El tratamiento indicado para la NPIMP es su resecci&#243;n quir&#250;rgica<span class="elsevierStyleSup">1&#44;19</span> &#46; La extensi&#243;n no est&#225; claramente definida&#46; Algunos autores proponen la realizaci&#243;n de pancreatectom&#237;as totales&#44; de forma que se evite el posible desarrollo de recidivas tumorales&#46; En la actualidad&#44; gracias a los avances alcanzados en las t&#233;cnicas de imagen&#44; el papel de la pancreatectom&#237;a total es discutido&#44; por lo que se propone la realizaci&#243;n de cirug&#237;as menos agresivas y con menor morbilidad mediante resecciones parciales&#44; sobre todo la duodenopancreatectom&#237;a cef&#225;lica en los tumores localizados en la cabeza pancre&#225;tica&#44; y la pancreatectom&#237;a distal para los localizados en el cuerpo y la cola<span class="elsevierStyleSup">2&#44;20</span> &#46; &#201;ste ha sido el criterio que hemos seguido&#44; salvo en los casos que el paciente presente un elevado riesgo quir&#250;rgico que desaconseje una cirug&#237;a mayor&#46; La realizaci&#243;n de biopsias peroperatorias permitir&#225; determinar con mayor exactitud la extensi&#243;n de la resecci&#243;n&#44; procediendo a la pancreatectom&#237;a total cuando no se consigue una escisi&#243;n con m&#225;rgenes libres<span class="elsevierStyleSup">5</span> &#46; La realizaci&#243;n intraoperatoria de una wirsungograf&#237;a o una pancreatoscopia permite</p><p class="elsevierStylePara"><img src="36v77n05-13074316fig03.jpg"></img></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleItalic">Fig 2&#46; Colangiorresonancia magn&#233;tica que muestra la dilataci&#243;n qu&#237;stica de la v&#237;a pancre&#225;tica&#46;</span></p><p class="elsevierStylePara">detectar zonas anormales m&#225;s all&#225; del margen de resecci&#243;n y ayudar a conseguir un margen de resecci&#243;n libre&#46; La ampliaci&#243;n de un margen afectado por displasia o carcinoma no invasivo&#44; que conlleva poco beneficio en t&#233;rminos de supervivencia&#44; nos debe hacer pensar en las consecuencias en la calidad de vida y la morbilidad en el paciente&#44; habitualmente de edades avanzadas&#46; Algunos autores proponen la reconstrucci&#243;n del tracto digestivo mediante una pancreatogastrostom&#237;a para permitir la realizaci&#243;n de wirsungograf&#237;a y la ecograf&#237;a endosc&#243;pica como seguimiento postoperatorio<span class="elsevierStyleSup">17</span> &#46; El papel de tratamientos coadyuvantes&#44; como la quimioterapia y la radioterapia&#44; aunque empleados&#44; no est&#225; claramente estable-cido<span class="elsevierStyleSup">1&#44;2</span> &#46;</p><p class="elsevierStylePara">La supervivencia de los pacientes con NPIMP es mayor que la presentada por los pacientes con carcinomas pancre&#225;ticos&#44; debido sobre todo a que la tasa de invasi&#243;n vascular y ganglionar es menor&#46; Aun as&#237;&#44; en el caso de que se produzca afecci&#243;n de m&#225;rgenes o ganglios&#44; el pron&#243;stico se iguala al del adenocarcinoma ductal de p&#225;ncreas&#46; Por este motivo es importante realizar una intervenci&#243;n quir&#250;rgica lo m&#225;s precoz posible&#46; Las tasas de supervivencia observadas a los 5 a&#241;os de seguimiento var&#237;an en funci&#243;n a las series presentadas&#44; aunque en general se sit&#250;an en torno al 60-70&#37;<span class="elsevierStyleSup">2&#44;5</span> &#46;</p><p class="elsevierStylePara">Correspondencia&#58; Dr&#46; A&#46; Moral &#46; Servicio de Cirug&#237;a General y Digestiva&#46; Hospital de la Santa Creu i Sant Pau&#46; Sant Antoni M&#46; Claret&#44; 167&#46; 08025 Barcelona&#46; Espa&#241;a&#46; Correo electr&#243;nico&#58; amoral&#64;hsp&#46;santpau&#46;es</p><p class="elsevierStylePara">Manuscrito recibido el 3-5-2004 y aceptado el 12-1-2005&#46;</p>"
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Información del artículo
ISSN: 0009739X
Idioma original: Español
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2024 Noviembre 11 2 13
2024 Octubre 119 8 127
2024 Septiembre 109 9 118
2024 Agosto 79 11 90
2024 Julio 93 11 104
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2024 Mayo 144 9 153
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