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Actitud ante los quistes tiroideos recidivantes con citología benigna
Approach to cytologically-benign recurrent thyroid cysts
Vicente Pla-Martía, Cristina Fernández-Martíneza, Antonio Pallas-Regueiraa, Rodolfo Rodríguez-Carrilloa, Alberto Ibáñez-Ariasa, Carlos Flors-Alandía, José Vicente Roig-Vilaa
a Servicio de Cirugía General y del Aparato Digestivo. Hospital de Sagunto. Sagunto. España
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La citolog&#237;a por punci&#243;n-aspiraci&#243;n con aguja fina &#40;PAAF&#41; es la prueba de elecci&#243;n para determinar la posibilidad de malignidad de los n&#243;dulos tiroideos<span class="elsevierStyleSup">3&#44;4</span> &#44; aunque es menos eficaz en los qu&#237;sticos que en los s&#243;lidos por la alta frecuencia de aspirados acelulares y por una mayor proporci&#243;n de falsos negativos<span class="elsevierStyleSup">5</span> &#46;</p><p class="elsevierStylePara">El objetivo de este estudio ha sido determinar la incidencia de carcinoma en los quistes tiroideos recidivantes con estudio citol&#243;gico preoperatorio benigno&#44; y establecer la indicaci&#243;n quir&#250;rgica en estos pacientes&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Pacientes y m&#233;todo</span></p><p class="elsevierStylePara">Se efectu&#243; una revisi&#243;n de todos los pacientes intervenidos por un n&#243;dulo tiroideo qu&#237;stico recidivante&#44; solitario o dominante en el seno de un bocio multinodular&#44; desde enero de 1992 hasta enero de 2003&#46; Todos los pacientes incluidos ten&#237;an un estudio citol&#243;gico benigno preoperatorio mediante PAAF&#44; y se exluy&#243; a los que presentaban resultado maligno&#44; sospechoso o no diagn&#243;stico&#46; La indicaci&#243;n para el tratamiento quir&#250;rgico ha sido la recidiva de los quistes tras su aspiraci&#243;n en al menos 2 ocasiones&#46;</p><p class="elsevierStylePara">En el estudio de los pacientes se ha realizado&#44; adem&#225;s de la citada PAAF&#44; un estudio de hormonas tiroideas y una ecograf&#237;a&#59; en el estudio s&#243;lo se ha incluido a los pacientes con n&#243;dulos qu&#237;sticos puros y se ha excluido a los que presentaban n&#243;dulos mixtos&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Se han revisado las historias cl&#237;nicas de los pacientes y se han analizado la edad&#44; el sexo&#44; el tama&#241;o del n&#243;dulo&#44; la presencia de factores de riesgo &#40;familiares&#44; antecedentes de radiaci&#243;n de cabeza o cuello&#44; presencia de adenopat&#237;as&#44; s&#237;ntomas compresivos&#44; paresia del nervio recurrente y caracter&#237;sticas del n&#243;dulo&#44; como la dureza o fijaci&#243;n&#41;&#44; la localizaci&#243;n&#44; la presencia de componente hemorr&#225;gico en los aspirados&#44; el n&#250;mero de recidivas cl&#237;nicas&#44; la t&#233;cnica y el resultado del estudio anatomopatol&#243;gico definitivo&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Para el estudio estad&#237;stico se han analizado los datos con el programa inform&#225;tico SPSS 8&#46;0 para Windows&#46; Los datos se expresan como porcentaje en las variables categ&#243;ricas y como media y rango en las continuas&#46; Para la comparaci&#243;n de variables cualitativas se han utilizado la prueba de la &#967;<span class="elsevierStyleSup">2</span> o el test exacto de Fisher&#46; Se consider&#243; que los resultados eran estad&#237;sticamente significativos cuando el valor de p &#60; 0&#44;05&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Resultados</span></p><p class="elsevierStylePara">Se ha intervenido a 34 pacientes&#44; 5 varones y 29 mujeres&#44; con una edad media de 43 a&#241;os &#40;rango&#44; 18-76&#41;&#46; El tama&#241;o medio de los n&#243;dulos qu&#237;sticos fue de 3&#44;2 cm &#40;rango&#44; 1&#44;5-5&#41;&#59; en el 75&#37; se trataba de n&#243;dulos &#250;nicos y en el 25&#37; de n&#243;dulos dominantes en el seno de un bocio multinodular&#46; Todos los pacientes permanecieron eutiroideos durante el seguimiento preoperatorio y ninguno de ellos ten&#237;a factores de riesgo&#46; El n&#250;mero medio de PAAF con drenaje cl&#237;nico completo del quiste fue de 2&#44;3 por paciente &#40;rango&#44; 2-3&#41;&#46; En 12 pacientes &#40;35&#37;&#41; se obtuvo un aspirado hemorr&#225;gico en alguna ocasi&#243;n&#46; El tiempo medio transcurrido desde el drenaje del quiste hasta el diagn&#243;stico de la recidiva fue de 9&#44;6 meses &#40;rango&#44; 2-36&#41;&#46; Se realiz&#243; tiroidectom&#237;a total en los casos de bocio multinodular y lobectom&#237;a con itsmectom&#237;a en el resto&#46; La biopsia intraoperatoria fue benigna en el 91&#37; de los casos y no concluyente en el resto&#44; sin que se identificara en ning&#250;n caso la presencia de carcinoma&#46; El estudio anatomopatol&#243;gico definitivo evidenci&#243; un carcinoma papilar en 3 pacientes &#40;8&#44;8&#37;&#41;&#44; 2 de ellos variante folicular&#44; y en 4 casos &#40;11&#44;8&#37;&#41; un carcinoma papilar oculto separado del quiste&#46; En uno de estos &#250;ltimos pacientes&#44; que presentaba un n&#243;dulo solitario&#44; hab&#237;a 2 focos de carcinoma&#46; Los restantes 3 carcinomas papilares ocultos aparecieron en pacientes con bocio multinodular&#46; En todos estos casos&#44; el estudio intraoperatorio fue benigno&#46; El resultado anatomopatol&#243;gico definitivo de los n&#243;dulos qu&#237;sticos se muestra en la tabla 1&#46; Tanto en los 3 pacientes con carcinoma en el n&#243;dulo como en el caso de carcinoma oculto multic&#233;ntrico se realiz&#243; una tiroidectom&#237;a de totalizaci&#243;n&#46; En los quistes &#62; 3 cm&#44; el riesgo de malignidad ha sido mayor &#40;el 23 frente al 0&#37;&#59; p &#61; 0&#44;04&#41;&#46; De los pacientes que hab&#237;an presentado alg&#250;n aspirado con contenido hemorr&#225;gico&#44; s&#243;lo 1 presentaba un carcinoma papilar&#59; por otro lado&#44; los otros 2 casos de carcinoma no tuvieron ning&#250;n aspirado hemorr&#225;gico&#46; No hubo diferencias significativas en el tiempo de aparici&#243;n de la recidiva entre los pacientes con carcinoma y aquellos en los que el diagn&#243;stico anatomopatol&#243;gico final fue de benignidad &#40;6&#44;6 frente a 10 meses&#41;&#46; Otros factores analizados&#44; como la edad&#44; la presencia de bocio multinodular o el tiempo de evoluci&#243;n de &#233;ste no han influido en la presencia de carcinoma&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><img src="36v77n05-13074318tab01.gif"></img></p><p class="elsevierStylePara">TABLA 1&#46; Resultados del estudio anatomopatol&#243;gico definitivo de los n&#243;dulos qu&#237;sticos</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Discusi&#243;n</span></p><p class="elsevierStylePara">Cl&#225;sicamente&#44; la naturaleza qu&#237;stica de los n&#243;dulos tiroideos ha sido considerada como un factor de buen pron&#243;stico&#46; Con posterioridad&#44; diversos estudios han demostrado que la incidencia de malignidad en los n&#243;dulos qu&#237;sticos se encuentra entre el 7&#44;7 y el 29&#37;<span class="elsevierStyleSup">5-10</span> &#46; Los n&#243;dulos mixtos son malignos con m&#225;s frecuencia que los qu&#237;sticos puros<span class="elsevierStyleSup">6</span> &#46; La presencia de un n&#243;dulo dominante en el seno de una gl&#225;ndula multinodularar implica el mismo riesgo de malignidad que uno solitario<span class="elsevierStyleSup">11</span> &#46; Este potencial riesgo de malignidad ha llevado a diversos autores a intentar determinar factores de riesgo para seleccionar a los pacientes con indicaci&#243;n quir&#250;rgica<span class="elsevierStyleSup">8&#44;10&#44;12&#44;13</span> &#46;</p><p class="elsevierStylePara">Nuestra serie est&#225; compuesta por pacientes con quistes recidivados tras su aspiraci&#243;n&#44; con un estudio citol&#243;gico benigno&#46; Hemos excluido a los pacientes con n&#243;dulos mixtos y&#44; aun as&#237;&#44; encontramos una incidencia de malignidad del 8&#44;8&#37;&#44; a parte de los 4 casos &#40;11&#44;8&#37;&#41; en los que han aparecido focos microsc&#243;picos de carcinoma papilar alejados del quiste&#44; que fueron considerados como un hallazgo incidental&#46; Estos resultados son similares a los obtenidos por Abbas et al<span class="elsevierStyleSup">12</span> en una serie de caracter&#237;sticas similares&#44; en la que encontraron un 12&#37; de carcinomas papilares en los quistes y un 12&#37; de carcinomas micropapilares incidentales&#46;</p><p class="elsevierStylePara">El riesgo de malignidad parece ser mayor en los quistes grandes &#40;&#62; 3-3&#44;5 cm&#41; con contenido hemorr&#225;gico&#44; cuando la resoluci&#243;n es incompleta o hay recurrencia tras la aspiraci&#243;n&#44; y en los pacientes con antecedentes de irradiaci&#243;n en el cuello<span class="elsevierStyleSup">5&#44;7&#44;13</span> &#46; Al igual que en otros traba-<span class="elsevierStyleSup">5&#44;6&#44;12</span> &#44; los n&#243;dulos qu&#237;sticos de m&#225;s de 3 cm han presentado en nuestra serie un riesgo significativamente mayor de ser malignos&#46; Por otro lado&#44; no hemos encontrado relaci&#243;n entre el resultado anatomopatol&#243;gico definitivo y el hecho de haber presentado un aspirado hemorr&#225;gico en alguna ocasi&#243;n&#46; En nuestra opini&#243;n&#44; el hecho de que el l&#237;quido drenado presente contenido hem&#225;tico es consecuencia de la necrosis del proceso tiroideo patol&#243;gico que ha originado el n&#243;dulo qu&#237;stico y no es indicativo de su malignidad&#46; De todos modos&#44; el bajo n&#250;mero de c&#225;nceres encontrados hace dif&#237;cil extraer conclusiones en cuanto a los factores de riesgo de malignidad&#46;</p><p class="elsevierStylePara">El valor predictivo negativo de un resultado benigno de la PAAF en los n&#243;dulos tiroideos est&#225; en torno al 94&#37; &#40;6&#37; de falsos negativos&#41; en centros con experiencia<span class="elsevierStyleSup">14</span> &#46; En los n&#243;dulos qu&#237;sticos se han publicado peores resultados que en los s&#243;lidos&#44; con un aumento de las tasas tanto de falsos negativos en PAAF benignas como las de estudios citol&#243;gicos no concluyentes<span class="elsevierStyleSup">5&#44;10&#44;15</span> &#46; El valor predictivo negativo de los resultados indeterminados o no concluyentes es menor&#44; con una tasa de falsos negativos del 27&#37;<span class="elsevierStyleSup">14</span> &#46; En nuestro estudio&#44; en el que tan s&#243;lo se ha incluido a pacientes con citolog&#237;a benigna&#44; encontramos un 8&#44;8&#37; de falsos negativos&#46; Para mejorar estas tasas&#44; algunos autores recomiendan la realizaci&#243;n de una nueva PAAF del tejido adyacente&#44; aunque es dif&#237;cil obtener una muestra correcta por el peque&#241;o tama&#241;o del posible componente s&#243;lido residual&#46; La utilizaci&#243;n de la ecograf&#237;a para guiar la PAAF y obtener muestras de la pared del quiste o de una masa residual peque&#241;a y dif&#237;cil de palpar podr&#237;a mejorar los resultados en estos pa-cientes<span class="elsevierStyleSup">15&#44;16</span> &#46; Bellantone et al<span class="elsevierStyleSup">17</span> &#44; en una serie de 119 pacientes con n&#243;dulos qu&#237;sticos&#44; considerados como los que tienen una porci&#243;n l&#237;quida &#62; 50&#37; del volumen de la lesi&#243;n&#44; obtienen material insuficiente mediante la PAAF guiada con ecograf&#237;a en un 9&#44;2&#37; de los casos&#46; La sensibilidad fue del 57&#44;9&#37; y la especificidad del 94&#37;&#46; En los 10 pacientes con falsos negativos&#44; el diagn&#243;stico histol&#243;gico definitivo&#44; al igual que en 2 de nuestros casos&#44; fue de variante folicular de carcinoma papilar&#46; En este tipo de carcinoma&#44; la PAAF tiene una menor sensibilidad &#40;&#60; 30&#37;&#41;<span class="elsevierStyleSup">18</span> &#46; En el futuro&#44; la utilizaci&#243;n de algunos marcadores de riesgo de malignidad&#44; como el HBME-1&#44; el ga-lectin-3 o el protooncog&#233;n <span class="elsevierStyleItalic">Ret</span> &#44; podr&#237;an mejorar los resultados de los estudios citol&#243;gicos<span class="elsevierStyleSup">19&#44;20</span> &#46;</p><p class="elsevierStylePara">Los n&#243;dulos qu&#237;sticos pueden resolverse tras su aspiraci&#243;n en el 8-45&#37; de los casos&#44; y recidivan en el resto de los pacientes<span class="elsevierStyleSup">6&#44;9</span> &#46; Los quistes simples son raros y es m&#225;s frecuente que los n&#243;dulos qu&#237;sticos se formen por la degeneraci&#243;n de alg&#250;n proceso tiroideo patol&#243;gico y&#44; por tanto&#44; es dif&#237;cil su resoluci&#243;n completa tras la aspiraci&#243;n de su contenido&#46; Por eso&#44; ante la recidiva debe indicarse la intervenci&#243;n quir&#250;rgica<span class="elsevierStyleSup">13&#44;21</span> &#46; No nos planteamos en nuestro trabajo estudiar la proporci&#243;n de n&#243;dulos qu&#237;sticos resueltos con la aspiraci&#243;n por la dificultad que entra&#241;aba&#44; dado que estos pacientes son tratados por diversos facultativos &#40;endocrin&#243;logos y cirujanos&#41; y porque la p&#233;rdida durante el seguimiento de algunos de ellos no significa que no hayan presentado recidivas&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Se han utilizado otros tratamientos conservadores en el tratamiento de los quistes tiroideos recidivantes&#44; como la inyecci&#243;n percut&#225;nea de diversos agentes esclerosantes &#40;tetraciclinas&#44; etanol&#44; OK-432&#41;<span class="elsevierStyleSup">22-26</span> &#46; Bennedbaek et al<span class="elsevierStyleSup">27</span> &#44; en un estudio doble ciego y aleatorizado llevado a cabo en 66 pacientes&#44; con un seguimiento de 6 meses&#44; obtuvieron una resoluci&#243;n del 82&#37; de los quistes tratados con etanol&#44; frente al 42&#37; de los que fueron tratados con placebo&#46; Nosotros no tenemos experiencia en este tipo de tratamientos&#44; aunque no somos partidarios&#44; ya que podr&#237;amos estar tratando de forma incorrecta un proceso maligno&#44; aun con estudios citol&#243;gicos previos benignos&#46;</p><p class="elsevierStylePara">En conclusi&#243;n&#44; a tenor de nuestros resultados&#44; la tiroidectom&#237;a deber&#237;a indicarse en los pacientes con n&#243;dulos qu&#237;sticos recidivantes tras su completa aspiraci&#243;n&#44; aunque los estudios citol&#243;gicos sean benignos&#44; sobre todo en los &#62; 3 cm&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Correspondencia&#58; Dr&#46; V&#46; Pla-Mart&#237;&#46; C&#47; M&#250;sico Padilla&#44; 2&#44; 10&#46;&#176;&#46; 46005 Valencia&#46; Espa&#241;a&#46; Correo electr&#243;nico&#58; vplamarti&#64;yahoo&#46;es</p><p class="elsevierStylePara">Manuscrito recibido el 19-1-2004 y aceptado el 31-1-2005&#46;</p>"
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Información del artículo
ISSN: 0009739X
Idioma original: Español
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2024 Noviembre 13 2 15
2024 Octubre 240 1 241
2024 Septiembre 284 5 289
2024 Agosto 261 6 267
2024 Julio 280 4 284
2024 Junio 342 2 344
2024 Mayo 300 7 307
2024 Abril 322 11 333
2024 Marzo 308 8 316
2024 Febrero 343 10 353
2024 Enero 338 4 342
2023 Diciembre 242 7 249
2023 Noviembre 318 4 322
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2023 Enero 188 15 203
2022 Diciembre 165 5 170
2022 Noviembre 225 15 240
2022 Octubre 293 21 314
2022 Septiembre 239 14 253
2022 Agosto 226 7 233
2022 Julio 183 9 192
2022 Junio 214 9 223
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2021 Diciembre 242 19 261
2021 Noviembre 221 25 246
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2021 Mayo 273 19 292
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2020 Septiembre 200 14 214
2020 Agosto 289 12 301
2020 Julio 277 6 283
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2019 Agosto 171 15 186
2019 Julio 189 21 210
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2019 Mayo 403 140 543
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