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Es posible que muchos análisis de supervivencia publicados sean intrínsecamente defectuosos. El caso del trasplante y del cáncer
Many published survival analyses may be intrinsically flawed. The cases of transplantation and cancer
V. Javier Escriga
a Servicio de Cirugía. Hospital General de Castellón. Castellón de la Plana. España.
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Este esfuerzo debe ser conocido por los cirujanos espa&#241;oles&#44; dado que no es infrecuente que utilicen el conocido m&#233;todo de Kaplan-Meier &#40;KM&#41; en sus publicaciones&#46; Basta revisar los n&#250;meros recientes de CIRUG&#205;A ESPA&#209;OLA para apuntalar esta afirmaci&#243;n&#44; en especial en temas referentes al trasplante de &#243;rganos&#44; o de cualquier tumor tratado quir&#250;rgicamente&#44; donde de manera irrefutable estos riesgos competitivos aparecen casi por sistema&#46;</p><p class="elsevierStylePara">&#191;Qu&#233; es un riesgo competitivo&#63; En la t&#233;cnica tradicional de KM&#44; perfectamente vigente y de sobra conocida por muchos&#44; se tiene en consideraci&#243;n el tiempo transcurrido hasta que aparece el suceso o evento que es objeto principal de estudio&#46; Todos los dem&#225;s casos&#44; sean perdidos en el seguimiento&#44; o sean los que completan este tiempo sin la aparici&#243;n del suceso principal&#44; se consideran como censurados y se les da distinto tratamiento estad&#237;stico&#44; aunque igual dentro de su propio grupo&#46; Generalmente tambi&#233;n entran en esta consideraci&#243;n de censurados los individuos que no completan el seguimiento por presentar alg&#250;n otro tipo de evento terminal que no sea el principal&#46; Una de las condiciones indispensables del an&#225;lisis tradicional de KM es que las causas de censura sean independientes del evento principal &#40;muerte&#44; recidiva&#44; rechazo&#44; etc&#46;&#41; como por ejemplo&#44; lo ser&#237;a el paciente que se encuentra bien de la enfermedad de que se trata pero se marcha a vivir a Australia y&#44; por tanto&#44; desaparece del seguimiento&#46; Pero realmente&#44; y por poner otro ejemplo&#44; &#191;alguien cree que habr&#237;a independencia de censura en un estudio sobre aparici&#243;n de rechazo del &#243;rgano trasplantado en el caso del que cesa en el seguimiento por fallecer debido a una infecci&#243;n oportunista intercurrente&#63;&#44; &#191;o en el caso de un enfermo operado de un tumor con sospecha de recidiva a&#250;n no confirmada que fallece por un accidente de tr&#225;fico&#63; Pues bien&#44; parece ser que en casos as&#237; y en otros de similares caracter&#237;sticas no hay tal independencia&#44; es m&#225;s&#44; parece ser que es muy raro en medicina un an&#225;lisis de supervivencia en el que no aparezcan algunas de estas causas de censura que suponen un riesgo alternativo&#44; o en cierta forma complementario&#44; a lo que es el riesgo objeto del estudio&#46; A estos riesgos que compiten con el principal en la limitaci&#243;n del tiempo de supervivencia de un sujeto se les denomina competitivos&#44; y su consideraci&#243;n como una causa independiente de censura&#44; tal como hace el KM tradicional&#44; suele llevar a resultados sesgados&#44; generalmente de orientaci&#243;n pesimista&#44; en cuanto al c&#225;lculo de la probabilidad de supervivencia del suceso principal&#46; Su grado depender&#225; de cu&#225;ntos casos de estas caracter&#237;sticas haya en una base de datos y del peso relativo de cada observaci&#243;n&#44; as&#237; como del propio objetivo del an&#225;lisis &#40;estudio de la aparici&#243;n de los primeros sucesos o estudio de la supervivencia general a largo plazo&#41;&#44; y de su &#225;mbito &#40;epidemiol&#243;gico poblacional o cl&#237;nico&#41;&#44; pero es f&#225;cil suponer que este problema ha debido de ser muy frecuente&#44; y quiz&#225;s lo siga siendo por simple ignorancia de los autores sobre su existencia&#46;</p><p class="elsevierStylePara">En definitiva&#44; en algunos escenarios no sirve el cl&#225;sico KM&#44; como tampoco sirve la prueba de los rangos logar&#237;tmicos &#40;<span class="elsevierStyleItalic">log-rank</span> &#41; para hacer comparaciones&#44; ni la <span class="elsevierStyleItalic">regre</span><span class="elsevierStyleItalic">si&#243;n de Cox</span> sin las modificaciones pertinentes&#46; Una buena orientaci&#243;n general de las situaciones en las que es pertinente considerar o no los riesgos competitivos&#44; con ejemplos sobre trasplante o c&#225;ncer&#44; la pueden encontrar en espa&#241;ol en la p&#225;gina de Internet www&#46;seh-lelha&#46;org&#47;competing&#46;htm y en el trabajo de Llorca et al<span class="elsevierStyleSup">4</span> &#44; as&#237; como en la revisi&#243;n de Satagopan et al<span class="elsevierStyleSup">3</span> &#46; Ser&#237;a tambi&#233;n deseable que algunos autores revisaran sus propios resultados de supervivencia obtenidos sin tenerlos en cuenta&#44; y comunicar la oportuna correcci&#243;n si el mencionado sesgo resultara ser de envergadura y&#44; por supuesto&#44; tomarlo en consideraci&#243;n para futuros an&#225;lisis&#46; Igualmente&#44; los editores de revistas m&#233;dicas deber&#237;an exigir con m&#225;s ah&#237;nco que en esta clase de publicaciones se llevara a cabo una descripci&#243;n detallada de las causas de censura y de su frecuencia&#44; porque de esta forma el lector avezado podr&#237;a sospechar la aparici&#243;n del mencionado sesgo en los resultados&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Quisiera acabar resaltando otro detalle pr&#225;ctico&#46; En nuestro pa&#237;s&#44; y en el &#225;mbito m&#233;dico&#44; se utiliza con mucha asiduidad la ayuda&#44; para analizar estad&#237;sticamente una tabla de datos&#44; del conocido programa SPSS&#46; Quiz&#225;s se deba a que&#44; siendo de total garant&#237;a&#44; es uno de los de m&#225;s f&#225;cil uso para los no profesionales de la estad&#237;stica&#46; Pues bien&#44; este paquete estad&#237;stico&#44; hasta la fecha&#44; no realiza este tipo de an&#225;lisis&#46; Por ahora hay que recurrir a otros programas cl&#225;sicos&#44; como JMP&#44; SAS&#44; S-PLUS&#44; STATA y R&#44; de uso bastante menos o much&#237;simo menos amigable&#44; aunque &#233;stos tampoco lo implementen directamente &#171;de f&#225;brica&#187; &#40;s&#243;lo el programa JMP lo hace en parte&#41;&#46; Sin embargo&#44; disponen de macros gratuitos que realizan esta funci&#243;n&#44; si bien hay que apoyarse en personas que los conozcan y expertas en estad&#237;stica&#44; es decir&#44; profesionales de la materia&#46; S&#243;lo hay un programa estad&#237;stico de &#237;ndole general&#44; llamado NCSS<span class="elsevierStyleSup">5</span> &#44; ciertamente de bastante facilidad de uso&#44; que ofrece la posibilidad de llevar a cabo la t&#233;cnica tradicional de KM&#44; y tambi&#233;n la de calcular incidencia acumulada y riesgos competitivos&#44; es decir&#44; calcular de forma separada la funci&#243;n de riesgo y de supervivencia referente al evento principal del estudio&#44; y de los dem&#225;s eventos que entran en competencia con &#233;l&#46; Es posible que para los no profesionales de la estad&#237;stica&#44; sea la alternativa m&#225;s aconsejable al famoso SPSS en este tema que tratamos&#46;</p>"
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Información del artículo
ISSN: 0009739X
Idioma original: Español
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