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Metástasis hepáticas masivas de cáncer colorrectal
Massive liver metastases from colorectal cancer
Joan Figuerasa
a IDIBIGI. Hospital Universitari de Girona Dr. Josep Trueta. Girona. España.
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por ejemplo&#44; la quimioterapia y los m&#233;todos f&#237;sicos de destrucci&#243;n&#44; que pueden prolongar la supervivencia de manera significativa&#44; muy pocos pacientes siguen vivos m&#225;s all&#225; de 5 a&#241;os sin ser intervenidos con cirug&#237;a&#46;</p><p class="elsevierStylePara"> Las indicaciones cl&#225;sicas de resecci&#243;n son MH descubiertas metacr&#243;nicamente&#44; &#250;nicas o de menos de 4 n&#243;dulos pero unilobulares&#44; con un tama&#241;o &#60; 5 cm y ausencia de enfermedad extrahep&#225;tica<span class="elsevierStyleSup">1-4</span>&#46; Hay situaciones cl&#237;nicas&#44; como pueden ser la enfermedad extrahep&#225;tica&#44; la presentaci&#243;n multic&#233;ntrica&#44; los ganglios en el hilio hep&#225;tico<span class="elsevierStyleSup">6</span> y las met&#225;stasis hep&#225;ticas masivas con imposibilidad de extirpar las MH con un margen de seguridad &#62; 1 cm&#44; en las cuales hasta hace poco se descartaba la cirug&#237;a&#46; No obstante&#44; algunos grupos con gran experiencia han ampliado las indicaciones quir&#250;rgicas y han demostrado que incluso en pacientes con varios factores de mal pron&#243;stico es posible alcanzar supervivencias &#62; 5 a&#241;os&#46; En la actualidad se admite que la &#250;nica premisa para resecar las MH de CCR es la certidumbre del cirujano de extirpar toda la enfermedad neopl&#225;sica con un margen de seguridad adecuado y dejando un 30&#37; de par&#233;nquima hep&#225;tico remanente<span class="elsevierStyleSup">7-9</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara"> As&#237; pues&#44; es evidente que el diagn&#243;stico temprano y la estadificaci&#243;n preoperatoria son factores muy importantes a la hora de decidir si el paciente es candidato a cirug&#237;a y&#44; en el caso de que sea operado&#44; que se pueda extirpar totalmente la enfermedad&#46;</p><p class="elsevierStylePara"> Entre los m&#233;todos de estadificaci&#243;n preoperatoria se encuentran la ecograf&#237;a&#44; la tomograf&#237;a computarizada &#40;TC&#41; helicoidal y la resonancia magn&#233;tica&#46; Aunque todas estas exploraciones tienen una sensibilidad y una especificidad muy altas para el diagn&#243;stico de extensi&#243;n de la enfermedad en el h&#237;gado&#44; su fiabilidad para el diagn&#243;stico de la enfermedad a distancia extrahep&#225;tica es baja&#46; La TC por emisi&#243;n de positrones &#40;PET&#41; es un m&#233;todo muy sensible y espec&#237;fico para el diagn&#243;stico de la enfermedad extrahep&#225;tica y la recidiva despu&#233;s del tratamiento quir&#250;rgico&#46; No obstante&#44; es una exploraci&#243;n costosa y habr&#237;a que definir muy bien en qu&#233; pacientes estar&#237;a indicada&#46; Tampoco est&#225; muy claro si esta mayor sensibilidad y especificidad de la PET para el diagn&#243;stico de la enfermedad extrahep&#225;tica puede evitar una serie de tratamientos quir&#250;rgicos innecesarios ni cu&#225;l es la eficacia de esta exploraci&#243;n comparada con su coste&#46;</p><p class="elsevierStylePara"> En estudios recientes prospectivos controlados en los que se ha utilizado para el tratamiento del CCR avanzado oxaliplatino&#44; irinotecan y otros f&#225;rmacos&#44; se ha conseguido un &#237;ndice de respuesta &#62; 50&#37; y un aumento significativo en la supervivencia<span class="elsevierStyleSup">10&#44;11</span>&#46; Adam et al<span class="elsevierStyleSup">12</span> utilizaron quimioterapia neoadyuvante preoperatoria y demostraron que es posible convertir en resecables hasta un 13&#37; de los pacientes con MH que previamente no lo eran&#46; Tras la resecci&#243;n hep&#225;tica&#44; el 33&#37; de estos pacientes estaba vivo a los 5 a&#241;os y&#44; de ellos&#44; el 22&#37; estaba libre de enfermedad&#46; An&#225;lisis adicionales de supervivencia demostraron que hab&#237;a 4 factores independientes asociados con una peor supervivencia&#58; la localizaci&#243;n rectal del tumor primario&#44; la presencia de &#62; 3 MH&#44; la met&#225;stasis masiva con tama&#241;o &#62; 10 cm y la concentraci&#243;n de CA 19&#44;9 &#62; 100 U&#47;l&#46; La supervivencia para los pacientes con 1&#44; 2&#44; 3&#44; 4 y 5 factores a los 5 a&#241;os fue del 59&#44; el 30&#44; el 7&#44; el 0 y el 0&#37;&#44; respectivamente&#46; Otros autores han encontrado que esta proporci&#243;n de pacientes que pod&#237;a convertirse en resecable puede alcanzar hasta el 59&#37; con 5-fluorouracilo &#40;5-FU&#41;&#44; leucovorin y oxaliplatino<span class="elsevierStyleSup">13</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara"> De acuerdo con los datos previos procedentes sobre todo de estudios retrospectivos&#44; pr&#225;cticamente un tercio de los pacientes con MH de CCR&#44; antes consideradas inoperables&#44; podr&#237;an ser resecables con intenci&#243;n curativa&#46; Estos resultados se han observado principalmente mediante el uso de quimioterapia basada en oxaliplatino&#46; La combinaci&#243;n de 5-FU y leucovorin no ha demostrado convertir a resecable este n&#250;mero tan elevado de pacientes&#46; Probablemente&#44; los reg&#237;menes que contienen irinotec&#225;n con factores antiangiog&#233;nicos&#44; como el avastin&#44; todav&#237;a podr&#237;an aumentar de manera significativa las tasas de resecabilidad quir&#250;rgica&#46; Lo que est&#225; claro es que la disponibilidad de agentes quimioter&#225;picos m&#225;s eficaces&#44; junto con criterios para la resecci&#243;n hep&#225;tica m&#225;s flexibles &#40;met&#225;stasis masivas&#44; multinodulares&#44; enfermedad bilobular y aceptaci&#243;n de m&#225;rgenes de resecci&#243;n peque&#241;os &#91;&#60; 1 cm&#93;&#41;&#44; puede aumentar la tasa de resecabilidad y ofrecer a los pacientes las m&#225;ximas posibilidades de curaci&#243;n&#46;</p><p class="elsevierStylePara"> Por otra parte&#44; faltan muchos a&#241;os para que se conozcan los resultados de los estudios de quimioterapia paliativa en pacientes con MH no resecables con o sin la utilizaci&#243;n de las terapias destructivas&#44; como la crioterapia o la ablaci&#243;n por radiofrecuencia &#40;ensayo EORTC&#47;CLOCC&#41;&#44; actualmente en marcha&#46; Por lo tanto&#44; en la actualidad no se dispone de un grado de evidencia cl&#237;nica completo acerca de la utilidad de la radiofrecuencia para prolongar la supervivencia en pacientes con MH irresecables&#46;</p><p class="elsevierStylePara"> Aunque ser&#237;a deseable esperar los resultados de los ensayos en marcha&#44; en la pr&#225;ctica cl&#237;nica&#44; la resecci&#243;n se acompa&#241;a cada vez con m&#225;s frecuencia de quimioterapia&#44; antes o despu&#233;s de la cirug&#237;a&#44; y la cirug&#237;a se complementa de manera habitual con tratamientos destructivos locales para las met&#225;stasis hep&#225;ticas&#46; Se puede afirmar que una estrategia basada en tratamientos m&#250;ltiples secuenciales est&#225; llevando el tratamiento de las met&#225;stasis hep&#225;ticas colorrectales hacia un nuevo campo medicoquir&#250;rgico multidisciplinario&#46; Por lo tanto&#44; hay una necesidad urgente de directrices cl&#237;nicas en este &#225;mbito&#44; tales como&#58;</p><p class="elsevierStylePara"> &#173; Identificar e individualizar la resecabilidad y la estrategia de tratamiento adecuada para las met&#225;stasis hep&#225;ticas por CCR de cada paciente en particular&#46;</p><p class="elsevierStylePara"> &#173; Facilitar el acceso de los especialistas sanitarios a las recomendaciones de un grupo multidisciplinario de expertos en este campo terap&#233;utico&#46;</p><p class="elsevierStylePara"> &#173; Definir la utilidad de la quimioterapia preoperatoria en pacientes con MH irresecables para convertirlas en resecables&#46;</p><p class="elsevierStylePara"> &#173; Probablemente&#44; las MH masivas ser&#237;an la mejor indicaci&#243;n para este tipo de abordaje multidisciplinario&#46;</p>"
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Información del artículo
ISSN: 0009739X
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