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Subespecialización y calidad asistencial en la cirugía de las resecciones hepáticas
Subspecialization and quality of care in liver resections
Luis Grandea
a Servicio de Cirugía General y Digestiva. Hospital Universitari del Mar. Barcelona. España.
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Presentaci&#243;n de 200 casos consecutivos&#34;&#44; en el que se recoge una gran parte de esas iniciativas&#58; unas estructurales&#44; otras relacionadas con la indicaci&#243;n y la t&#233;cnica quir&#250;rgica y&#44; por &#250;ltimo&#44; el factor humano&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Un buen n&#250;mero de estudios ha analizado el posible impacto de la especializaci&#243;n en los resultados de la cirug&#237;a compleja y especialmente aquella relacionada con el c&#225;ncer<span class="elsevierStyleSup">2-8</span>&#46; Dos factores han sido los m&#225;s estudiados&#44; probablemente porque en las grandes series son los &#250;nicos disponibles con car&#225;cter retrospectivo&#58; el volumen de la actividad de los centros sanitarios&#44; en general&#44; y de los equipos quir&#250;rgicos&#44; en particular&#46; Parece l&#243;gico que los cirujanos con mayor especializaci&#243;n&#44; que trabajan en servicios de cirug&#237;a importantes y en hospitales de gran envergadura&#44; deber&#237;an lograr los mejores resultados y&#44; de acuerdo con este aserto&#44; se ha preconizado la centralizaci&#243;n de determinadas patolog&#237;as en determinados centros&#46; Esta asunci&#243;n&#44; cierta por otra parte&#44; merece algunas matizaciones&#44; por lo menos en las situaciones donde el factor principal es el volumen del cirujano y la capacidad t&#233;cnica del equipo que lo rodea&#44; m&#225;s que el volumen del propio hospital<span class="elsevierStyleSup">9-11</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">La cirug&#237;a hep&#225;tica es una de esas subespecialidades que se beneficia del agrupamiento de casos<span class="elsevierStyleSup">12&#44;13</span>&#46; El perfeccionamiento en cirug&#237;a hep&#225;tica&#44; y por ende la mejor&#237;a de los resultados&#44; ha llegado de la mano de la cirug&#237;a de las met&#225;stasis hep&#225;ticas&#44; del trasplante hep&#225;tico y&#44; quiz&#225;&#44; m&#225;s recientemente&#44; de una t&#233;cnica todav&#237;a m&#225;s depurada como la que se aplica al donante vivo de un l&#243;bulo o varios segmentos para el trasplante hep&#225;tico&#46; En esta situaci&#243;n s&#243;lo un n&#250;mero limitado de equipos puede acumular experiencia suficiente para afrontar con garant&#237;as la cirug&#237;a del h&#237;gado&#46;</p><p class="elsevierStylePara">En la actualidad no deber&#237;a emprenderse ning&#250;n tipo de resecci&#243;n hep&#225;tica si no se dispone de la tecnolog&#237;a adecuada&#44; tecnolog&#237;a&#44; por otra parte&#44; nada barata y cuya rentabilidad s&#243;lo se justifica en centros de gran actividad<span class="elsevierStyleSup">13</span>&#46; Las im&#225;genes radiol&#243;gicas obtenidas por ecograf&#237;a&#44; tomograf&#237;a computarizada o resonancia magn&#233;tica proporcionan una excelente resoluci&#243;n espacial de las estructuras abdominales y estas t&#233;cnicas se han convertido en una herramienta esencial en el diagn&#243;stico&#44; la estadificaci&#243;n y el seguimiento de las neoplasias abdominales y de las tumoraciones hep&#225;ticas de forma espec&#237;fica&#46; Por otra parte&#44; la ecograf&#237;a intraoperatoria permite localizar con exactitud la situaci&#243;n de n&#243;dulos no palpables&#44; planificar la resecci&#243;n m&#225;s econ&#243;mica y&#44; al mismo tiempo&#44; respetar el margen de seguridad&#46; La secci&#243;n hep&#225;tica con aspirador ultras&#243;nico ha demostrado que disminuye significativamente la hemorragia&#44; las necesidades transfusionales y las complicaciones postoperatorias&#44; frente a la cl&#225;sica digitoclasia&#46; Del mismo modo&#44; otros instrumentos como el Ultracission&#44; el Ligasure-Atlas o el Tissuelink permiten reducir las p&#233;rdidas hem&#225;ticas y la duraci&#243;n de la intervenci&#243;n&#46; Tampoco debe dejar de insistirse en la necesidad de una hemostasia cuidadosa&#44; donde el coagulador de arg&#243;n o las pinzas bipolares con perfusi&#243;n continua son una herramienta de extraordinaria utilidad&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Una vez reunidas estas dos primeras premisas&#44; la experiencia del equipo quir&#250;rgico y la disponibilidad de los &#250;tiles necesarios&#44; otro punto cr&#237;tico es la indicaci&#243;n quir&#250;rgica&#46; Al contrario de la propuesta de muchos trabajos que&#44; en aras de obtener buenos resultados a corto y largo plazo&#44; restringen las indicaciones de la cirug&#237;a resectiva basados en una serie de factores pron&#243;sticos<span class="elsevierStyleSup">14-20</span>&#44; hoy d&#237;a parece m&#225;s oportuno extender las indicaciones a casos con factores predictivos de mala evoluci&#243;n&#44; como las met&#225;stasis hep&#225;ticas m&#250;ltiples&#44; bilobares&#44; de gran tama&#241;o e incluso en presencia de enfermedad extrahep&#225;tica potencialmente resecable&#44; como ya han propuesto algunos autores<span class="elsevierStyleSup">21-26</span> y que Robles et al<span class="elsevierStyleSup">1</span> demuestran en su trabajo&#44; sobre todo en ausencia de otras alternativas terap&#233;uticas eficaces&#46; Sin embargo&#44; expandir las indicaciones obliga todav&#237;a a disponer de mayor tecnolog&#237;a&#46; La radiolog&#237;a intervencionista&#44; vascular o biliar&#44; y los sistemas complementarios de destrucci&#243;n del tejido tumoral&#44; tienen un papel esencial&#46; La colocaci&#243;n de drenajes biliares para paliar la colestasis&#44; la embolizaci&#243;n arterial o portal para obtener&#44; por ejemplo&#44; hipertrofia vicariante y de esta forma disponer de mayor tejido hep&#225;tico residual&#44; o la destrucci&#243;n t&#233;rmica&#44; bien sea por calor o congelaci&#243;n&#44; son alternativas &#250;tiles para ampliar las posibilidades de la resecci&#243;n&#44; dejando bien sentado que ninguna de ellas exime de realizar la ex&#233;resis quir&#250;rgica con m&#225;rgenes adecuados&#46;</p><p class="elsevierStylePara">El &#250;ltimo aspecto que no deber&#237;a pasar por alto es el factor humano&#44; y en especial el relacionado con la formaci&#243;n del profesional de la cirug&#237;a&#46; La residencia en cirug&#237;a general y del aparato digestivo proporciona&#44; en la mayor&#237;a de los casos&#44; una formaci&#243;n adecuada para afrontar&#44; hasta un determinado grado de complejidad&#44; las &#225;reas que le conciernen&#46; Sin embargo&#44; ya hace a&#241;os que la Asociaci&#243;n Espa&#241;ola de Cirujanos y la Comisi&#243;n Nacional de Cirug&#237;a General y del Aparato Digestivo claman por la creaci&#243;n de las llamadas &#225;reas de capacitaci&#243;n espec&#237;fica&#44; propuesta que sigue relegada&#44; fundamentalmente&#44; por problemas presupuestarios&#46; La implementaci&#243;n de un programa de formaci&#243;n de esa entidad permitir&#237;a que una serie de cirujanos recibieran un entrenamiento <span class="elsevierStyleItalic">in extenso</span> en determinadas &#225;reas &#40;esofagog&#225;strica&#44; colorrectal&#44; hepatobilio-pancre&#225;tica&#44; etc&#46;&#41;&#44; situaci&#243;n que les permitir&#237;a afrontar otros retos no s&#243;lo desde el punto de vista asistencial&#44; sino tambi&#233;n docente y de investigaci&#243;n&#44; hecho que redundar&#237;a en indudables ventajas para el sistema sanitario&#46; Por una parte&#44; se garantizar&#237;an unos est&#225;ndares de calidad &#40;unas tasas de morbimortalidad que&#44; a&#250;n sin alcanzar las del trabajo que nos ocupa&#44; estuviesen en unos m&#225;rgenes que podr&#237;amos situar en una mortalidad &#60; 3&#37; y una morbididad &#60; 30&#37;&#41; y&#44; por otra&#44; una tasa de indicaciones similar en toda Espa&#241;a&#46; Dicho de otra forma&#44; dar la misma oportunidad a todos los pacientes&#44; independientemente del lugar donde residan&#46;</p><p class="elsevierStylePara">En la cirug&#237;a del siglo XXI no cabe m&#225;s que la subespecializaci&#243;n de los grandes servicios de cirug&#237;a&#44; el establecimiento de las &#225;reas de capacitaci&#243;n espec&#237;fica y la sectorizaci&#243;n de procedimientos quir&#250;rgicos m&#225;s complejos o que necesitan la alta tecnolog&#237;a como manera de alcanzar la excelencia&#46;</p>"
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Información del artículo
ISSN: 0009739X
Idioma original: Español
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