Tratamiento de la fisura anal crónica

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Produce una clínica de proctalgia y rectorragia, lo que conlleva una alteración en la vida laboral del paciente junto con una alarma y preocupación personal1,2.En nuestro medio, su alta frecuencia de presentación incapacitante y su lenta solución definitiva, principalmente por falta de quirófanos, dadas las listas de espera quirúrgicas y la priorización de otros procesos más graves, crea un grave problema socioeconómico3. Por ello, su solución rápida y eficaz a través de un diagnóstico y tratamiento adecuados constituye uno de los retos más importantes y prioritarios de los cirujanos-proctólogos del siglo xxi4-6. El tratamiento de la FAC ha presentado una evolución histórica durante los últimos años y ha habido diferentes opciones terapéuticas reflejadas en la bibliografía, como los tratamientos higiénico-dietéticos, quirúrgicos y médicos7,8. La hipertonía del esfínter anal interno (EAI) (fig. 1), que actúa como agravante del proceso isquémico, es el factor más importante en la perpetuación de la FAC. La finalidad del tratamiento consiste en reducir esta hipertonía con un descenso presivo en el conducto anal y mejorar la vascularización local, lo que permite la cicatrización y curación de la fisura9-11.<img src="36v78n02-13077503fig01.jpg"></img>Fig. 1. Anatomía del canal anal.EAI: esfínter anal interno; EAE: esfínter anal externo; PR: músculo puborrectal; LP: línea pectínea.Cuando analizamos la bibliografía publicada acerca del tratamiento de la FAC para intentar establecer un correcto y eficaz protocolo terapéutico, observamos que los resultados son muy dispares. Esto es debido a la falta de suficientes estudios aleatorizados en los que se comparen algunos de estos tratamientos y a la gran discordancia metodológica de los trabajos en parámetros tales como los criterios de inclusión o la definición de FAC, la cantidad de esfínter seccionado en la cirugía, la dosis, localización y número de inyecciones de toxina botulínica (TB), los métodos de cuantificación de curación o incontinencia y el período de seguimiento12-15.En primer lugar, la FAC debe ser definida como la presencia de una fisura que no cicatriza tras 6 semanas de tratamiento conservador con medidas higiénico-dietéticas ya que, en caso contrario, sobretrataríamos alrededor de un 90% de las fisuras agudas o subagudas y hasta un 50% de FAC que cicatrizarían sin tratamientos médico-quirúrgicos, con lo que obtendríamos unos elevados índices "falsos" de curación y se asociaría una morbilidad innecesaria, tanto en los tratamientos médicos como en los quirúrgicos16-18.En segundo lugar, la sección distal del esfínter interno debe ser realizada hasta la línea pectínea19, ya que una sección mayor provoca una tasa de incontinencia elevada y una sección menor conlleva un índice de recurrencia mayor. En múltiples trabajos se refieren otros límites anatómicos, como la sección de la mitad o del 50-60% del esfínter interno, que difícilmente es medible de forma adecuada o reproducible y, por tanto, se transforma en una técnica dependiente del cirujano20,21. Con respecto a la TB, hay discusión acerca de su dosis, su localización y el número de inyecciones.En tercer lugar, la recurrencia debe ser determinada con la clínica y la exploración, ya que algunos pacientes están asintomáticos aunque en la exploración se observa la persistencia de la fisura, y viceversa, por lo que la encuesta telefónica o epistolar en lugar de la visita médica no son adecuadas, ya que no recogen con exactitud el número de recurrencias o curaciones. En cuanto a la forma de medición de la incontinencia, deben evitarse las encuestas, ya que los pacientes tienden a minimizar ciertos grados de incontinencia leve o menor aunque son las más frecuentes en estos tipos de tratamiento22. Además, la escala de medición de continencia debe reflejar tanto su tipo (ensuciamiento, gas, fluido, sólido) como su frecuencia, ya que otras escalas más sencillas no registran la incontinencia muy leve (p. ej. ensuciamiento, escapes ocasionales, alteración de la calidad de vida, uso de compresas, etc.) y se obtienen, por tanto, unos falsos mejores resultados16,19. Por ello, para la medición de la continencia deben utilizarse escalas como la de Cleveland23.Por último, el seguimiento se debe realizar a largo plazo, ya que se detectan recidivas tardías e incontinencias recuperables con el paso del tiempo. Este hecho se refleja en ejemplos como la recurrencia progresiva con seguimientos superiores a 1 año en alrededor del 50% de los pacientes tratados con TB por Arroyo et al11 y Mínguez et al24, el 45-11% de pacientes con incontinencia reversible tras 6 años de la esfinterotomía publicado por Nyam et al21 y el paso del 14% inicial al 4,5% a los 3 meses descrito por Romano et al25. Por ello, no debemos establecer conclusiones definitivas a partir de estudios con seguimientos a corto-medio plazo.<img src="36v78n02-13077503fig02.jpg"></img>Fig. 2. Tipos de esfinterotomía.ELIc: esfinterotomía lateral interna cerrada; ELIa: esfinterotomía lateral interna abierta; TB: esfinterotomía química con toxina botulínica.En este contexto, analizaremos a continuación los estudios publicados en la bibliografía sobre los principales tratamientos empleados, preferiblemente trabajos prospectivos-aleatorizados con una correcta metodología, para poder establecer un adecuado protocolo terapéutico ante el paciente que acude a la consulta con una fisura anal crónica.Tratamiento conservador o higiénico-dietéticoLa dieta rica en fibra, la abundante ingesta hídrica, los agentes que aumentan el bolo fecal, los baños de asiento con agua templada y los analgésicos asociados o no con relajantes musculares son las recomendaciones iniciales en el tratamiento de la FAC y tienen el objetivo de conseguir deposiciones blandas sin dolor y esfuerzo defecatorio y romper el círculo vicioso de dolor anal, espasmo esfinteriano e isquemia. Con todas estas medidas se cura hasta el 80-90% de las fisuras agudas; sin embargo, el éxito en las fisuras crónicas es de sólo un 20-50% de los casos26-28.La aplicación de preparaciones tópicas, como anestésicos locales o corticoides durante más de 1 semana, es controvertida, ya que producen sensibilización de la piel con dermatitis de contacto y dermatitis atrófica, respectivamente, sin producir los efectos esperados en términos de curación en las fisuras crónicas17. Las infiltraciones con anestésicos de acción prolongada o con sustancias esclerosantes han caído en desuso debido a la baja tasa de curación asociada con unas altas tasas de morbilidad29.Tratamiento quirúrgicoLa dilatación anal descrita por Recamier en 182930, la escisión fisuraria31, la esfinterotomía del fascículo subcutáneo del esfínter anal externo (EAE)31, la cauterización con hierro candente o sustancias ácidas32, la fisurectomía con anuplastia33, la esfinterotomía posterior34,35 y la esfinterotomía lateral interna abierta36 y cerrada o subcutánea37 han sido algunas de las técnicas quirúrgicas descritas en la bibliografía con el objetivo de conseguir la mayor tasa de curación con la menor morbilidad posible asociada. De entre ellas, la dilatación anal, la fisurectomía con anuplastia y la esfinterotomía han sido las más promulgadas.Dilatación analLa dilatación anal ha sido clásicamente utilizada como tratamiento de diferentes afecciones anorrectales38; fue introducida como terapia para la FAC en 1964, con tasas de curación inicial del 87-100% e índices de recurrencia del 0-56%.Sin embargo, esta técnica ha sido muy criticada por causar un daño esfinteriano difuso e incontrolado, con tasas de incontinencia de hasta en un 56%39. Nielsen et al40 realizaron un estudio de ecografía anorrectal en 20 pacientes tratados con dilatación anal y demostraron defectos esfinterianos en 13 de ellos (65%), con una tasa de incontinencia < 12,5%. Por ello, en la actualidad, esta técnica se encuentra prácticamente en desuso.Fisurectomía con anoplastia V-YLos colgajos de avance han sido utilizados para cubrir defectos dermomucosos de la zona anal y también se han empleado colgajos mucosos y plastias VY para el tratamiento de la FAC con buenos resultados iniciales41. Estos autores publicaron una serie de 2.072 pacientes con buenos resultados y pocas complicaciones, entre ellas, la recidiva en 10 casos, la estenosis posquirúrgica en 7, el sangrado en 2 y la necrosis-esfacelación del colgajo en 50 pacientes. Leong et al42, en un estudio prospectivo aleatorizado en el que compararon el colgajo con la esfinterotomía lateral interna (ELI), obtuvieron tasas mayores de recurrencia en los colgajos, aunque sin diferencias significativas. Sin embargo, su dificultad técnica y las complicaciones asociadas (necrosis, infección, etc.) desaconsejan su utilización como primera línea de tratamiento y sólo está indicada en pacientes seleccionados con recurrencia o persistencia de la fisura tras una esfinterotomía completa o fisuras asociadas con estenosis anales43,44.Esfinterotomía quirúrgica (fig. 2)Eisenhammer34 popularizó la sección distal del esfínter interno durante la década de los cincuenta como tratamiento ideal de la FAC. Inicialmente, la esfinterotomía con la técnica "abierta" era realizada en el rafe posterior, sobre el esfínter interno visualizado en el lecho fisurario, obteniéndose una lenta cicatrización de la fisura y una tasa de incontinencia de hasta un 30%. Por ello, modificó la técnica y realizó la sección del esfínter lateralmente36, lo que condujo a un aumento de las tasas de curación asociadas a unas tasas de incontinencia menor. En estudios prospectivos y aleatorizados en los que se compararon la esfinterotomía posterior frente a la lateral se obtuvieron resultados favorables a esta última en términos de curación de herida y fisura e incontinencia45,46. A su vez, Notaras37 describió la ELI con la técnica "cerrada o subcutánea" como alternativa técnicamente más sencilla y menos cruenta a la técnica abierta, con resultados "teóricos" similares.La ELI (abierta o cerrada) es la técnica de elección en el tratamiento de la FAC, ya que presenta en la mayoría de las series publicadas un índice de curación > 90%7,47. Con respecto a qué tipo de ELI debe ser utilizada, en la bibliografía persiste la controversia en cuanto a la elección entre la técnica abierta o cerrada46,48,49. Los resultados a corto plazo en estudios comparativos aleatorizados entre ambas técnicas mostraban su similitud, sin presentar resultados clínicos y manométricos a largo plazo50,51. En estudios prospectivos-aleatorizados más recientes con seguimiento clínico-manométrico a largo plazo se ha demostrado que la realización de la técnica cerrada o abierta no presenta diferencias en la recidiva ni en la morbilidad12,52.Sin embargo, si analizamos las altas y variables tasas de incontinencia (0-66%) descritas en la bibliografía de la ELI53,54 podemos observar en algunos trabajos dos hechos importantes que se deben destacar. En primer lugar, hay una "reversibilidad" de la incontinencia con el paso del tiempo55,56. En nuestros trabajos12,56, tasas iniciales de hasta un 7,5% de los pacientes con puntuaciones altas de incontinencia en la escala de Cleveland disminuyen con el tiempo a tasas < 5%, con una reducción significativa en las puntaciones. En segundo lugar, estas tasas de incontinencia definitivas < 5% difieren de las más altas descritas en la bibliografía, de hasta el 66%. Creemos que esto es debido, además de a las diferencias metodológicas en la forma de medición y el tiempo de seguimiento ya comentadas, a la realización de la técnica bajo anestesia local. Es un hecho bien demostrado que la realización de la ELI bajo anestesia local, por su mayor dificultad técnica y la menor relajación de la musculatura perineal con respecto a otros tipos de anestesia (general o raquídea), condiciona una menor sección del EAI distal. Esta sección más distal y limitada produce una menor tasa de incontinencia sin aumentar significativamente las tasas de recidiva y evita la morbilidad asociada con la anestesia general o regional en comparación con la local57-59. Además, el hecho de que no se requieran hospitalización, quirófano ni preparación preoperatoria, así como el alta inmediata tras esta cirugía con anestesia local permiten su realización de forma ambulatoria en la propia consulta, con lo que se resuelve de manera rápida y eficaz un problema socioeconómico incapacitante y motivo de baja laboral60,61.Sin embargo, a pesar de esta tasa baja de incontinencia, que coincide con la de otros trabajos, sabemos que hay un grupo de pacientes con ciertos condicionantes asociados (> 50 años, incontinencia previa, factores de riesgo de incontinencia conocidos en la bibliografía, como cirugía anal previa, múltiples partos vaginales, diabetes, enfermedad inflamatoria intestinal, etc.) o con fisura anal sin hipertonía asociada12,22,62 en el que hay un mayor riesgo de incontinencia residual tras la cirugía, por lo que debemos evitarla como primera opción terapéutica y buscar otras alternativas, como la esfinterotomía química, que no produce incontinencia residual.Tratamiento médicoDada la nada despreciable tasa de incontinencia previamente descrita en la esfinterotomía quirúrgica24, y con el objetivo de evitar la cirugía con la sección permanente del EAI y sus consecuencias, se han ensayado diferentes tratamientos médicos para conseguir la curación de la FAC. El mecanismo consiste en producir una relajación transitoria o "reversible" del esfínter interno suficientemente duradera como para permitir la cicatrización de la fisura, pero con la posterior recuperación de su tono basal normal y evitar, así, la incontinencia29,63-65. El tratamiento con estas sustancias ha sido denominado "esfinterotomía química reversible". Entre ellas, la infiltración intraesfinteriana de TB y la aplicación anal de pomadas liberadoras de óxido nítrico han sido las más utilizadas.Toxina botulínica (fig. 2)La TB produce una denervación por bloqueo de la placa motriz mediante la inhibición de la liberación presináptica de acetilcolina. Por ello, provoca una parálisis muscular que se inicia a las pocas horas y consigue su máximo efecto entre la primera y la tercera semanas, para desaparecer progresivamente a los 3-4 meses mediante el desarrollo de nuevos terminales nerviosos, con lo que se recupera el tono muscular previo al tratamiento65,66.En los últimos años se han publicado múltiples estudios acerca de la utilización de la TB en el tratamiento de la FAC. En estudios comparativos67,68 con pomadas tópicas de óxido nítrico se han obtenido índices mayores de curación (el 96 frente al 60%) con menores efectos secundarios (el 0 frente al 20%) en los pacientes tratados con TB, por lo que esta técnica se considera de elección entre los tratamientos médicos alternativos a la cirugía. En teoría es un tratamiento ideal, ya que los efectos secundarios de la toxina son muy escasos y banales, lo que la convierte en un tratamiento seguro. La incontinencia inicial reversible, que desaparece totalmente en los primeros meses, la trombosis hemorroidal, la equimosis en los puntos de inyección y la epididimitis han sido descritas como los efectos adversos más frecuentes11,69,70.Los mejores resultados, con tasas de curación > 80% y con un seguimiento alrededor de 1 año, han sido obtenidos con dosis altas de TB (25-30 U)71,72 y con una reinyección de 50 U en las recurrencias70,73 inyectadas directamente en el esfínter interno, dividido en varios puntos de inyección (2 laterales y 1 anterior)74. Sin embargo, recientemente, Mínguez et al24 y Arroyo et al11 han descrito una tendencia progresiva hacia la recidiva a largo plazo próxima al 50% de los casos cuando el seguimiento se hace en períodos superiores a 1 año. Este hecho no resulta sorprendente, dado el carácter temporal de la acción de la TB durante unos meses y la historia natural de la enfermedad56,75,76,77.Cuando se analiza a los pacientes con recurrencia se puede observar que ésta se encuentra relacionada con signos y síntomas de una historia de cronicidad de la fisura (en nuestra experiencia: presencia de hemorroide centinela y duración de la enfermedad durante un tiempo > 12 meses)11,23,56,78,79. Por ello, en estos pacientes con factores de riesgo clínico de recidiva parece insuficiente el tratamiento con TB, dada la alta probabilidad de recidiva y, por tanto, la esfinterotomía quirúrgica es la primera opción terapéutica80,81.Recientemente se ha propuesto la reinyección de dosis mayores (50 U) de TB como tratamiento de rescate en pacientes con recurrencia, con las que se han obtenido índices de curación iniciales > 90%69,70,73. Sin embargo, la falta de un seguimiento a largo plazo y la posibilidad de desarrollar anticuerpos, con un consecuente aumento de complicaciones y recidivas, nos hacen ser prudentes en este camino82.Tan sólo se han publicado en la bibliografía 2 estudios aleatorizados en los que se ha comparado la cirugía con la TB y se han obtenido tasas de recurrencias superiores en la esfinterotomía química que en la quirúrgica (25 frente a 6%), incluidas las reinyecciones de TB con un seguimiento clínico de 1 año77 y con una seguimiento clínico-manométrico de 3 años (55 frente a 7,5%)56.Pomadas liberadoras de óxido nítricoEl óxido nítrico ha sido descrito como uno de los neurotransmisores inhibitorios más importantes de la actividad del EAI. La utilización de esta sustancia en pomadas tópicas, que al degradarse producen la liberación del óxido nítrico, ha demostrado la relajación del EAI con el descenso inmediato de la presión anal de reposo y el aumento del flujo sanguíneo del anodermo83,84,85. Sin embargo, este tratamiento presenta 3 inconvenientes: la necesidad de su aplicación frecuente (2-4 veces/día) y regular, la alta frecuencia de la aparición de cefaleas (19-44%) y el desarrollo de taquifilaxia, lo que obliga a aumentar la dosis con el consecuente incremento de efectos secundarios. Otros efectos descritos que conducen al abandono del tratamiento por parte del paciente han sido: hipotensión, síncope, hipertensión arterial de rebote y dermatitis anal85-87.Se han ensayado diversas preparaciones, principalmente tópicas, pero no se han definido todavía la concentración (0,2-0,5%), la cantidad (2-5 aplicaciones/día) y el tiempo (4-8 semanas) de utilización, lo que conlleva una dificultad añadida para establecer una norma en el tratamiento78,88.Con todo ello, las tasas de curación al finalizar el tratamiento son bajas y variables, del 47 al 86%89,90, y aumentan con el seguimiento a más largo plazo (recurrencia del 67% a los 29 meses)91. En estudios comparativos con TB67,68 y ELI92, los derivados de óxido nítrico muestran recurrencias más altas con respecto a éstas.OtrosEn los últimos años se están utilizando otras terapias médicas (placebo8, antagonistas del calcio con aplicación oral o tópica8, hidrocortisona8, lidocaína8, viagra93, proctosedil94) que deben utilizarse con cautela, ya que hasta el momento, en estudios comparativos con una correcta metodología, no han sido más eficaces que los tratamientos previamente citados en términos de mayor curación con menor morbilidad asociada.ConclusiónRecomendamos la esfinterotomía quirúrgica (con prefrencia por la esfinterotomía lateral interna realizada indistintamente con una técnica abierta o cerrada) como primera opción terapéutica en la FAC. Sin embargo, en pacientes > 50 años, con incontinencia previa, factores de riesgo de incontinencia (cirugía anal previa, múltiples partos vaginales, diabetes, enfermedad inflamatoria intestinal, etc.) o fisura anal sin hipertonía asociada, la esfinterotomía química (preferiblemente con toxina botulínica) se convierte en la técnica de elección ya que, a pesar de la alta tasa de recidiva en los tratamientos médicos, evita el elevado porcentaje de incontinencia residual descrito en la bibliografía con la esfinterotomía quirúrgica en este grupo de pacientes.AgradecimientosAl Dr. V. Martí-Palanca por sus dibujos originales." 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Estadísticas

Treatment of chronic anal fissure

Antonio Arroyoa, Francisco Pérez-Vicentea, Pilar Serranoa, Fernando Candelaa, Ana Sáncheza, María Teresa Pérez-Vázqueza, Rafael Calpenaa

a Unidad de Coloproctología. Servicio de Cirugía General y Aparato Digestivo. Hospital General Universitario de Elche. Elche. Alicante. España.

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El tratamiento de la FAC ha presentado una evoluci&#243;n hist&#243;rica durante los &#250;ltimos a&#241;os y ha habido diferentes opciones terap&#233;uticas reflejadas en la bibliograf&#237;a&#44; como los tratamientos higi&#233;nico-diet&#233;ticos&#44; quir&#250;rgicos y m&#233;dicos<span class="elsevierStyleSup">7&#44;8</span>&#46; La hiperton&#237;a del esf&#237;nter anal interno &#40;EAI&#41; &#40;fig&#46; 1&#41;&#44; que act&#250;a como agravante del proceso isqu&#233;mico&#44; es el factor m&#225;s importante en la perpetuaci&#243;n de la FAC&#46; La finalidad del tratamiento consiste en reducir esta hiperton&#237;a con un descenso presivo en el conducto anal y mejorar la vascularizaci&#243;n local&#44; lo que permite la cicatrizaci&#243;n y curaci&#243;n de la fisura<span class="elsevierStyleSup">9-11</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><img src="36v78n02-13077503fig01.jpg"></img></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleItalic">Fig&#46; 1&#46; Anatom&#237;a del canal anal&#46;</span><span class="elsevierStyleItalic">EAI&#58; esf&#237;nter anal interno&#59; EAE&#58; esf&#237;nter anal externo&#59; PR&#58; m&#250;sculo puborrectal&#59; LP&#58; l&#237;nea pect&#237;nea&#46;</span></p><p class="elsevierStylePara">Cuando analizamos la bibliograf&#237;a publicada acerca del tratamiento de la FAC para intentar establecer un correcto y eficaz protocolo terap&#233;utico&#44; observamos que los resultados son muy dispares&#46; Esto es debido a la falta de suficientes estudios aleatorizados en los que se comparen algunos de estos tratamientos y a la gran discordancia metodol&#243;gica de los trabajos en par&#225;metros tales como los criterios de inclusi&#243;n o la definici&#243;n de FAC&#44; la cantidad de esf&#237;nter seccionado en la cirug&#237;a&#44; la dosis&#44; localizaci&#243;n y n&#250;mero de inyecciones de toxina botul&#237;nica &#40;TB&#41;&#44; los m&#233;todos de cuantificaci&#243;n de curaci&#243;n o incontinencia y el per&#237;odo de seguimiento<span class="elsevierStyleSup">12-15</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">En primer lugar&#44; la FAC debe ser definida como la presencia de una fisura que no cicatriza tras 6 semanas de tratamiento conservador con medidas higi&#233;nico-diet&#233;ticas ya que&#44; en caso contrario&#44; sobretratar&#237;amos alrededor de un 90&#37; de las fisuras agudas o subagudas y hasta un 50&#37; de FAC que cicatrizar&#237;an sin tratamientos m&#233;dico-quir&#250;rgicos&#44; con lo que obtendr&#237;amos unos elevados &#237;ndices &#34;falsos&#34; de curaci&#243;n y se asociar&#237;a una morbilidad innecesaria&#44; tanto en los tratamientos m&#233;dicos como en los quir&#250;rgicos<span class="elsevierStyleSup">16-18</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">En segundo lugar&#44; la secci&#243;n distal del esf&#237;nter interno debe ser realizada hasta la l&#237;nea pect&#237;nea<span class="elsevierStyleSup">19</span>&#44; ya que una secci&#243;n mayor provoca una tasa de incontinencia elevada y una secci&#243;n menor conlleva un &#237;ndice de recurrencia mayor&#46; En m&#250;ltiples trabajos se refieren otros l&#237;mites anat&#243;micos&#44; como la secci&#243;n de la mitad o del 50-60&#37; del esf&#237;nter interno&#44; que dif&#237;cilmente es medible de forma adecuada o reproducible y&#44; por tanto&#44; se transforma en una t&#233;cnica dependiente del cirujano<span class="elsevierStyleSup">20&#44;21</span>&#46; Con respecto a la TB&#44; hay discusi&#243;n acerca de su dosis&#44; su localizaci&#243;n y el n&#250;mero de inyecciones&#46;</p><p class="elsevierStylePara">En tercer lugar&#44; la recurrencia debe ser determinada con la cl&#237;nica y la exploraci&#243;n&#44; ya que algunos pacientes est&#225;n asintom&#225;ticos aunque en la exploraci&#243;n se observa la persistencia de la fisura&#44; y viceversa&#44; por lo que la encuesta telef&#243;nica o epistolar en lugar de la visita m&#233;dica no son adecuadas&#44; ya que no recogen con exactitud el n&#250;mero de recurrencias o curaciones&#46; En cuanto a la forma de medici&#243;n de la incontinencia&#44; deben evitarse las encuestas&#44; ya que los pacientes tienden a minimizar ciertos grados de incontinencia leve o menor aunque son las m&#225;s frecuentes en estos tipos de tratamiento<span class="elsevierStyleSup">22</span>&#46; Adem&#225;s&#44; la escala de medici&#243;n de continencia debe reflejar tanto su tipo &#40;ensuciamiento&#44; gas&#44; fluido&#44; s&#243;lido&#41; como su frecuencia&#44; ya que otras escalas m&#225;s sencillas no registran la incontinencia muy leve &#40;p&#46; ej&#46; ensuciamiento&#44; escapes ocasionales&#44; alteraci&#243;n de la calidad de vida&#44; uso de compresas&#44; etc&#46;&#41; y se obtienen&#44; por tanto&#44; unos falsos mejores resultados<span class="elsevierStyleSup">16&#44;19</span>&#46; Por ello&#44; para la medici&#243;n de la continencia deben utilizarse escalas como la de Cleveland<span class="elsevierStyleSup">23</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Por &#250;ltimo&#44; el seguimiento se debe realizar a largo plazo&#44; ya que se detectan recidivas tard&#237;as e incontinencias recuperables con el paso del tiempo&#46; Este hecho se refleja en ejemplos como la recurrencia progresiva con seguimientos superiores a 1 a&#241;o en alrededor del 50&#37; de los pacientes tratados con TB por Arroyo et al<span class="elsevierStyleSup">11</span> y M&#237;nguez et al<span class="elsevierStyleSup">24</span>&#44; el 45-11&#37; de pacientes con incontinencia reversible tras 6 a&#241;os de la esfinterotom&#237;a publicado por Nyam et al<span class="elsevierStyleSup">21</span> y el paso del 14&#37; inicial al 4&#44;5&#37; a los 3 meses descrito por Romano et al<span class="elsevierStyleSup">25</span>&#46; Por ello&#44; no debemos establecer conclusiones definitivas a partir de estudios con seguimientos a corto-medio plazo&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><img src="36v78n02-13077503fig02.jpg"></img></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleItalic">Fig&#46; 2&#46; Tipos de esfinterotom&#237;a&#46;</span><span class="elsevierStyleItalic">ELIc&#58; esfinterotom&#237;a lateral interna cerrada&#59; ELIa&#58; esfinterotom&#237;a lateral interna abierta&#59; TB&#58; esfinterotom&#237;a qu&#237;mica con toxina botul&#237;nica&#46;</span></p><p class="elsevierStylePara">En este contexto&#44; analizaremos a continuaci&#243;n los estudios publicados en la bibliograf&#237;a sobre los principales tratamientos empleados&#44; preferiblemente trabajos prospectivos-aleatorizados con una correcta metodolog&#237;a&#44; para poder establecer un adecuado protocolo terap&#233;utico ante el paciente que acude a la consulta con una fisura anal cr&#243;nica&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Tratamiento conservador o higi&#233;nico-diet&#233;tico</span></p><p class="elsevierStylePara">La dieta rica en fibra&#44; la abundante ingesta h&#237;drica&#44; los agentes que aumentan el bolo fecal&#44; los ba&#241;os de asiento con agua templada y los analg&#233;sicos asociados o no con relajantes musculares son las recomendaciones iniciales en el tratamiento de la FAC y tienen el objetivo de conseguir deposiciones blandas sin dolor y esfuerzo defecatorio y romper el c&#237;rculo vicioso de dolor anal&#44; espasmo esfinteriano e isquemia&#46; Con todas estas medidas se cura hasta el 80-90&#37; de las fisuras agudas&#59; sin embargo&#44; el &#233;xito en las fisuras cr&#243;nicas es de s&#243;lo un 20-50&#37; de los casos<span class="elsevierStyleSup">26-28</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">La aplicaci&#243;n de preparaciones t&#243;picas&#44; como anest&#233;sicos locales o corticoides durante m&#225;s de 1 semana&#44; es controvertida&#44; ya que producen sensibilizaci&#243;n de la piel con dermatitis de contacto y dermatitis atr&#243;fica&#44; respectivamente&#44; sin producir los efectos esperados en t&#233;rminos de curaci&#243;n en las fisuras cr&#243;nicas<span class="elsevierStyleSup">17</span>&#46; Las infiltraciones con anest&#233;sicos de acci&#243;n prolongada o con sustancias esclerosantes han ca&#237;do en desuso debido a la baja tasa de curaci&#243;n asociada con unas altas tasas de morbilidad<span class="elsevierStyleSup">29</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Tratamiento quir&#250;rgico</span></p><p class="elsevierStylePara">La dilataci&#243;n anal descrita por Recamier en 1829<span class="elsevierStyleSup">30</span>&#44; la escisi&#243;n fisuraria<span class="elsevierStyleSup">31</span>&#44; la esfinterotom&#237;a del fasc&#237;culo subcut&#225;neo del esf&#237;nter anal externo &#40;EAE&#41;<span class="elsevierStyleSup">31</span>&#44; la cauterizaci&#243;n con hierro candente o sustancias &#225;cidas<span class="elsevierStyleSup">32</span>&#44; la fisurectom&#237;a con anuplastia<span class="elsevierStyleSup">33</span>&#44; la esfinterotom&#237;a posterior<span class="elsevierStyleSup">34&#44;35</span> y la esfinterotom&#237;a lateral interna abierta<span class="elsevierStyleSup">36</span> y cerrada o subcut&#225;nea<span class="elsevierStyleSup">37</span> han sido algunas de las t&#233;cnicas quir&#250;rgicas descritas en la bibliograf&#237;a con el objetivo de conseguir la mayor tasa de curaci&#243;n con la menor morbilidad posible asociada&#46; De entre ellas&#44; la dilataci&#243;n anal&#44; la fisurectom&#237;a con anuplastia y la esfinterotom&#237;a han sido las m&#225;s promulgadas&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleItalic">Dilataci&#243;n anal</span></p><p class="elsevierStylePara">La dilataci&#243;n anal ha sido cl&#225;sicamente utilizada como tratamiento de diferentes afecciones anorrectales<span class="elsevierStyleSup">38</span>&#59; fue introducida como terapia para la FAC en 1964&#44; con tasas de curaci&#243;n inicial del 87-100&#37; e &#237;ndices de recurrencia del 0-56&#37;&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Sin embargo&#44; esta t&#233;cnica ha sido muy criticada por causar un da&#241;o esfinteriano difuso e incontrolado&#44; con tasas de incontinencia de hasta en un 56&#37;<span class="elsevierStyleSup">39</span>&#46; Nielsen et al<span class="elsevierStyleSup">40</span> realizaron un estudio de ecograf&#237;a anorrectal en 20 pacientes tratados con dilataci&#243;n anal y demostraron defectos esfinterianos en 13 de ellos &#40;65&#37;&#41;&#44; con una tasa de incontinencia &#60; 12&#44;5&#37;&#46; Por ello&#44; en la actualidad&#44; esta t&#233;cnica se encuentra pr&#225;cticamente en desuso&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleItalic">Fisurectom&#237;a con anoplastia V-Y</span></p><p class="elsevierStylePara">Los colgajos de avance han sido utilizados para cubrir defectos dermomucosos de la zona anal y tambi&#233;n se han empleado colgajos mucosos y plastias VY para el tratamiento de la FAC con buenos resultados iniciales<span class="elsevierStyleSup">41</span>&#46; Estos autores publicaron una serie de 2&#46;072 pacientes con buenos resultados y pocas complicaciones&#44; entre ellas&#44; la recidiva en 10 casos&#44; la estenosis posquir&#250;rgica en 7&#44; el sangrado en 2 y la necrosis-esfacelaci&#243;n del colgajo en 50 pacientes&#46; Leong et al<span class="elsevierStyleSup">42</span>&#44; en un estudio prospectivo aleatorizado en el que compararon el colgajo con la esfinterotom&#237;a lateral interna &#40;ELI&#41;&#44; obtuvieron tasas mayores de recurrencia en los colgajos&#44; aunque sin diferencias significativas&#46; Sin embargo&#44; su dificultad t&#233;cnica y las complicaciones asociadas &#40;necrosis&#44; infecci&#243;n&#44; etc&#46;&#41; desaconsejan su utilizaci&#243;n como primera l&#237;nea de tratamiento y s&#243;lo est&#225; indicada en pacientes seleccionados con recurrencia o persistencia de la fisura tras una esfinterotom&#237;a completa o fisuras asociadas con estenosis anales<span class="elsevierStyleSup">43&#44;44</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleItalic">Esfinterotom&#237;a quir&#250;rgica</span> &#40;fig&#46; 2&#41;</p><p class="elsevierStylePara">Eisenhammer<span class="elsevierStyleSup">34</span> populariz&#243; la secci&#243;n distal del esf&#237;nter interno durante la d&#233;cada de los cincuenta como tratamiento ideal de la FAC&#46; Inicialmente&#44; la esfinterotom&#237;a con la t&#233;cnica &#34;abierta&#34; era realizada en el rafe posterior&#44; sobre el esf&#237;nter interno visualizado en el lecho fisurario&#44; obteni&#233;ndose una lenta cicatrizaci&#243;n de la fisura y una tasa de incontinencia de hasta un 30&#37;&#46; Por ello&#44; modific&#243; la t&#233;cnica y realiz&#243; la secci&#243;n del esf&#237;nter lateralmente<span class="elsevierStyleSup">36</span>&#44; lo que condujo a un aumento de las tasas de curaci&#243;n asociadas a unas tasas de incontinencia menor&#46; En estudios prospectivos y aleatorizados en los que se compararon la esfinterotom&#237;a posterior frente a la lateral se obtuvieron resultados favorables a esta &#250;ltima en t&#233;rminos de curaci&#243;n de herida y fisura e incontinencia<span class="elsevierStyleSup">45&#44;46</span>&#46; A su vez&#44; Notaras<span class="elsevierStyleSup">37</span> describi&#243; la ELI con la t&#233;cnica &#34;cerrada o subcut&#225;nea&#34; como alternativa t&#233;cnicamente m&#225;s sencilla y menos cruenta a la t&#233;cnica abierta&#44; con resultados &#34;te&#243;ricos&#34; similares&#46;</p><p class="elsevierStylePara">La ELI &#40;abierta o cerrada&#41; es la t&#233;cnica de elecci&#243;n en el tratamiento de la FAC&#44; ya que presenta en la mayor&#237;a de las series publicadas un &#237;ndice de curaci&#243;n &#62; 90&#37;<span class="elsevierStyleSup">7&#44;47</span>&#46; Con respecto a qu&#233; tipo de ELI debe ser utilizada&#44; en la bibliograf&#237;a persiste la controversia en cuanto a la elecci&#243;n entre la t&#233;cnica abierta o cerrada<span class="elsevierStyleSup">46&#44;48&#44;49</span>&#46; Los resultados a corto plazo en estudios comparativos aleatorizados entre ambas t&#233;cnicas mostraban su similitud&#44; sin presentar resultados cl&#237;nicos y manom&#233;tricos a largo plazo<span class="elsevierStyleSup">50&#44;51</span>&#46; En estudios prospectivos-aleatorizados m&#225;s recientes con seguimiento cl&#237;nico-manom&#233;trico a largo plazo se ha demostrado que la realizaci&#243;n de la t&#233;cnica cerrada o abierta no presenta diferencias en la recidiva ni en la morbilidad<span class="elsevierStyleSup">12&#44;52</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Sin embargo&#44; si analizamos las altas y variables tasas de incontinencia &#40;0-66&#37;&#41; descritas en la bibliograf&#237;a de la ELI<span class="elsevierStyleSup">53&#44;54</span> podemos observar en algunos trabajos dos hechos importantes que se deben destacar&#46; En primer lugar&#44; hay una &#34;reversibilidad&#34; de la incontinencia con el paso del tiempo<span class="elsevierStyleSup">55&#44;56</span>&#46; En nuestros trabajos<span class="elsevierStyleSup">12&#44;56</span>&#44; tasas iniciales de hasta un 7&#44;5&#37; de los pacientes con puntuaciones altas de incontinencia en la escala de Cleveland disminuyen con el tiempo a tasas &#60; 5&#37;&#44; con una reducci&#243;n significativa en las puntaciones&#46; En segundo lugar&#44; estas tasas de incontinencia definitivas &#60; 5&#37; difieren de las m&#225;s altas descritas en la bibliograf&#237;a&#44; de hasta el 66&#37;&#46; Creemos que esto es debido&#44; adem&#225;s de a las diferencias metodol&#243;gicas en la forma de medici&#243;n y el tiempo de seguimiento ya comentadas&#44; a la realizaci&#243;n de la t&#233;cnica bajo anestesia local&#46; Es un hecho bien demostrado que la realizaci&#243;n de la ELI bajo anestesia local&#44; por su mayor dificultad t&#233;cnica y la menor relajaci&#243;n de la musculatura perineal con respecto a otros tipos de anestesia &#40;general o raqu&#237;dea&#41;&#44; condiciona una menor secci&#243;n del EAI distal&#46; Esta secci&#243;n m&#225;s distal y limitada produce una menor tasa de incontinencia sin aumentar significativamente las tasas de recidiva y evita la morbilidad asociada con la anestesia general o regional en comparaci&#243;n con la local<span class="elsevierStyleSup">57-59</span>&#46; Adem&#225;s&#44; el hecho de que no se requieran hospitalizaci&#243;n&#44; quir&#243;fano ni preparaci&#243;n preoperatoria&#44; as&#237; como el alta inmediata tras esta cirug&#237;a con anestesia local permiten su realizaci&#243;n de forma ambulatoria en la propia consulta&#44; con lo que se resuelve de manera r&#225;pida y eficaz un problema socioecon&#243;mico incapacitante y motivo de baja laboral<span class="elsevierStyleSup">60&#44;61</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Sin embargo&#44; a pesar de esta tasa baja de incontinencia&#44; que coincide con la de otros trabajos&#44; sabemos que hay un grupo de pacientes con ciertos condicionantes asociados &#40;&#62; 50 a&#241;os&#44; incontinencia previa&#44; factores de riesgo de incontinencia conocidos en la bibliograf&#237;a&#44; como cirug&#237;a anal previa&#44; m&#250;ltiples partos vaginales&#44; diabetes&#44; enfermedad inflamatoria intestinal&#44; etc&#46;&#41; o con fisura anal sin hiperton&#237;a asociada<span class="elsevierStyleSup">12&#44;22&#44;62</span> en el que hay un mayor riesgo de incontinencia residual tras la cirug&#237;a&#44; por lo que debemos evitarla como primera opci&#243;n terap&#233;utica y buscar otras alternativas&#44; como la esfinterotom&#237;a qu&#237;mica&#44; que no produce incontinencia residual&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Tratamiento m&#233;dico</span></p><p class="elsevierStylePara">Dada la nada despreciable tasa de incontinencia previamente descrita en la esfinterotom&#237;a quir&#250;rgica<span class="elsevierStyleSup">24</span>&#44; y con el objetivo de evitar la cirug&#237;a con la secci&#243;n permanente del EAI y sus consecuencias&#44; se han ensayado diferentes tratamientos m&#233;dicos para conseguir la curaci&#243;n de la FAC&#46; El mecanismo consiste en producir una relajaci&#243;n transitoria o &#34;reversible&#34; del esf&#237;nter interno suficientemente duradera como para permitir la cicatrizaci&#243;n de la fisura&#44; pero con la posterior recuperaci&#243;n de su tono basal normal y evitar&#44; as&#237;&#44; la incontinencia<span class="elsevierStyleSup">29&#44;63-65</span>&#46; El tratamiento con estas sustancias ha sido denominado &#34;esfinterotom&#237;a qu&#237;mica reversible&#34;&#46; Entre ellas&#44; la infiltraci&#243;n intraesfinteriana de TB y la aplicaci&#243;n anal de pomadas liberadoras de &#243;xido n&#237;trico han sido las m&#225;s utilizadas&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleItalic">Toxina botul&#237;nica</span> &#40;fig&#46; 2&#41;</p><p class="elsevierStylePara">La TB produce una denervaci&#243;n por bloqueo de la placa motriz mediante la inhibici&#243;n de la liberaci&#243;n presin&#225;ptica de acetilcolina&#46; Por ello&#44; provoca una par&#225;lisis muscular que se inicia a las pocas horas y consigue su m&#225;ximo efecto entre la primera y la tercera semanas&#44; para desaparecer progresivamente a los 3-4 meses mediante el desarrollo de nuevos terminales nerviosos&#44; con lo que se recupera el tono muscular previo al tratamiento<span class="elsevierStyleSup">65&#44;66</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">En los &#250;ltimos a&#241;os se han publicado m&#250;ltiples estudios acerca de la utilizaci&#243;n de la TB en el tratamiento de la FAC&#46; En estudios comparativos<span class="elsevierStyleSup">67&#44;68</span> con pomadas t&#243;picas de &#243;xido n&#237;trico se han obtenido &#237;ndices mayores de curaci&#243;n &#40;el 96 frente al 60&#37;&#41; con menores efectos secundarios &#40;el 0 frente al 20&#37;&#41; en los pacientes tratados con TB&#44; por lo que esta t&#233;cnica se considera de elecci&#243;n entre los tratamientos m&#233;dicos alternativos a la cirug&#237;a&#46; En teor&#237;a es un tratamiento ideal&#44; ya que los efectos secundarios de la toxina son muy escasos y banales&#44; lo que la convierte en un tratamiento seguro&#46; La incontinencia inicial reversible&#44; que desaparece totalmente en los primeros meses&#44; la trombosis hemorroidal&#44; la equimosis en los puntos de inyecci&#243;n y la epididimitis han sido descritas como los efectos adversos m&#225;s frecuentes<span class="elsevierStyleSup">11&#44;69&#44;70</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Los mejores resultados&#44; con tasas de curaci&#243;n &#62; 80&#37; y con un seguimiento alrededor de 1 a&#241;o&#44; han sido obtenidos con dosis altas de TB &#40;25-30 U&#41;<span class="elsevierStyleSup">71&#44;72</span> y con una reinyecci&#243;n de 50 U en las recurrencias<span class="elsevierStyleSup">70&#44;73</span> inyectadas directamente en el esf&#237;nter interno&#44; dividido en varios puntos de inyecci&#243;n &#40;2 laterales y 1 anterior&#41;<span class="elsevierStyleSup">74</span>&#46; Sin embargo&#44; recientemente&#44; M&#237;nguez et al<span class="elsevierStyleSup">24</span> y Arroyo et al<span class="elsevierStyleSup">11</span> han descrito una tendencia progresiva hacia la recidiva a largo plazo pr&#243;xima al 50&#37; de los casos cuando el seguimiento se hace en per&#237;odos superiores a 1 a&#241;o&#46; Este hecho no resulta sorprendente&#44; dado el car&#225;cter temporal de la acci&#243;n de la TB durante unos meses y la historia natural de la enfermedad<span class="elsevierStyleSup">56&#44;75&#44;76&#44;77</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Cuando se analiza a los pacientes con recurrencia se puede observar que &#233;sta se encuentra relacionada con signos y s&#237;ntomas de una historia de cronicidad de la fisura &#40;en nuestra experiencia&#58; presencia de hemorroide centinela y duraci&#243;n de la enfermedad durante un tiempo &#62; 12 meses&#41;<span class="elsevierStyleSup">11&#44;23&#44;56&#44;78&#44;79</span>&#46; Por ello&#44; en estos pacientes con factores de riesgo cl&#237;nico de recidiva parece insuficiente el tratamiento con TB&#44; dada la alta probabilidad de recidiva y&#44; por tanto&#44; la esfinterotom&#237;a quir&#250;rgica es la primera opci&#243;n terap&#233;utica<span class="elsevierStyleSup">80&#44;81</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Recientemente se ha propuesto la reinyecci&#243;n de dosis mayores &#40;50 U&#41; de TB como tratamiento de rescate en pacientes con recurrencia&#44; con las que se han obtenido &#237;ndices de curaci&#243;n iniciales &#62; 90&#37;<span class="elsevierStyleSup">69&#44;70&#44;73</span>&#46; Sin embargo&#44; la falta de un seguimiento a largo plazo y la posibilidad de desarrollar anticuerpos&#44; con un consecuente aumento de complicaciones y recidivas&#44; nos hacen ser prudentes en este camino<span class="elsevierStyleSup">82</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Tan s&#243;lo se han publicado en la bibliograf&#237;a 2 estudios aleatorizados en los que se ha comparado la cirug&#237;a con la TB y se han obtenido tasas de recurrencias superiores en la esfinterotom&#237;a qu&#237;mica que en la quir&#250;rgica &#40;25 frente a 6&#37;&#41;&#44; incluidas las reinyecciones de TB con un seguimiento cl&#237;nico de 1 a&#241;o<span class="elsevierStyleSup">77</span> y con una seguimiento cl&#237;nico-manom&#233;trico de 3 a&#241;os &#40;55 frente a 7&#44;5&#37;&#41;<span class="elsevierStyleSup">56</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Pomadas liberadoras de &#243;xido n&#237;trico</span></p><p class="elsevierStylePara">El &#243;xido n&#237;trico ha sido descrito como uno de los neurotransmisores inhibitorios m&#225;s importantes de la actividad del EAI&#46; La utilizaci&#243;n de esta sustancia en pomadas t&#243;picas&#44; que al degradarse producen la liberaci&#243;n del &#243;xido n&#237;trico&#44; ha demostrado la relajaci&#243;n del EAI con el descenso inmediato de la presi&#243;n anal de reposo y el aumento del flujo sangu&#237;neo del anodermo<span class="elsevierStyleSup">83&#44;84&#44;85</span>&#46; Sin embargo&#44; este tratamiento presenta 3 inconvenientes&#58; la necesidad de su aplicaci&#243;n frecuente &#40;2-4 veces&#47;d&#237;a&#41; y regular&#44; la alta frecuencia de la aparici&#243;n de cefaleas &#40;19-44&#37;&#41; y el desarrollo de taquifilaxia&#44; lo que obliga a aumentar la dosis con el consecuente incremento de efectos secundarios&#46; Otros efectos descritos que conducen al abandono del tratamiento por parte del paciente han sido&#58; hipotensi&#243;n&#44; s&#237;ncope&#44; hipertensi&#243;n arterial de rebote y dermatitis anal<span class="elsevierStyleSup">85-87</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Se han ensayado diversas preparaciones&#44; principalmente t&#243;picas&#44; pero no se han definido todav&#237;a la concentraci&#243;n &#40;0&#44;2-0&#44;5&#37;&#41;&#44; la cantidad &#40;2-5 aplicaciones&#47;d&#237;a&#41; y el tiempo &#40;4-8 semanas&#41; de utilizaci&#243;n&#44; lo que conlleva una dificultad a&#241;adida para establecer una norma en el tratamiento<span class="elsevierStyleSup">78&#44;88</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Con todo ello&#44; las tasas de curaci&#243;n al finalizar el tratamiento son bajas y variables&#44; del 47 al 86&#37;<span class="elsevierStyleSup">89&#44;90</span>&#44; y aumentan con el seguimiento a m&#225;s largo plazo &#40;recurrencia del 67&#37; a los 29 meses&#41;<span class="elsevierStyleSup">91</span>&#46; En estudios comparativos con TB<span class="elsevierStyleSup">67&#44;68</span> y ELI<span class="elsevierStyleSup">92</span>&#44; los derivados de &#243;xido n&#237;trico muestran recurrencias m&#225;s altas con respecto a &#233;stas&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleItalic">Otros</span></p><p class="elsevierStylePara">En los &#250;ltimos a&#241;os se est&#225;n utilizando otras terapias m&#233;dicas &#40;placebo<span class="elsevierStyleSup">8</span>&#44; antagonistas del calcio con aplicaci&#243;n oral o t&#243;pica<span class="elsevierStyleSup">8</span>&#44; hidrocortisona<span class="elsevierStyleSup">8</span>&#44; lidoca&#237;na<span class="elsevierStyleSup">8</span>&#44; viagra<span class="elsevierStyleSup">93</span>&#44; proctosedil<span class="elsevierStyleSup">94</span>&#41; que deben utilizarse con cautela&#44; ya que hasta el momento&#44; en estudios comparativos con una correcta metodolog&#237;a&#44; no han sido m&#225;s eficaces que los tratamientos previamente citados en t&#233;rminos de mayor curaci&#243;n con menor morbilidad asociada&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Conclusi&#243;n</span></p><p class="elsevierStylePara">Recomendamos la esfinterotom&#237;a quir&#250;rgica &#40;con prefrencia por la esfinterotom&#237;a lateral interna realizada indistintamente con una t&#233;cnica abierta o cerrada&#41; como primera opci&#243;n terap&#233;utica en la FAC&#46; Sin embargo&#44; en pacientes &#62; 50 a&#241;os&#44; con incontinencia previa&#44; factores de riesgo de incontinencia &#40;cirug&#237;a anal previa&#44; m&#250;ltiples partos vaginales&#44; diabetes&#44; enfermedad inflamatoria intestinal&#44; etc&#46;&#41; o fisura anal sin hiperton&#237;a asociada&#44; la esfinterotom&#237;a qu&#237;mica &#40;preferiblemente con toxina botul&#237;nica&#41; se convierte en la t&#233;cnica de elecci&#243;n ya que&#44; a pesar de la alta tasa de recidiva en los tratamientos m&#233;dicos&#44; evita el elevado porcentaje de incontinencia residual descrito en la bibliograf&#237;a con la esfinterotom&#237;a quir&#250;rgica en este grupo de pacientes&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Agradecimientos</span></p><p class="elsevierStylePara">Al Dr&#46; V&#46; Mart&#237;-Palanca por sus dibujos originales&#46;</p>"
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Información del artículo

ISSN: 0009739X
Idioma original: Español

DOI:10.1016/S0009-739X(05)70893-9

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2024 Agosto	893	12	905
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