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Perforación de quiste de colédoco en un varón de 12 años
Perforation of choledochal cyst in a 12-year-old boy
Mari Fe Candela, Antonio Albarracína, Ricardo Roblesa, José Guiraoa, Pascual Parrillaa
a Departamento de Cirugía General. Hospital Universitario Virgen de la Arrixaca. El Palmar. Murcia. España.
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ictericia y masa abdominal es infrecuente&#59; los s&#237;ntomas habitualmente son intermitentes y poco espec&#237;ficos&#44; lo cual puede conducir a un retraso diagn&#243;stico<span class="elsevierStyleSup">1-3&#44;6</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">El prop&#243;sito de este trabajo es describir un caso de perforaci&#243;n de quiste de col&#233;doco en un var&#243;n de 12 a&#241;os&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Caso cl&#237;nico</span></p><p class="elsevierStylePara">Paciente de 12 a&#241;os que consulta por dolor en el epigastrio y el hipocondrio derecho de 24 h de evoluci&#243;n&#46; En la exploraci&#243;n se aprecia dolor a la palpaci&#243;n en el epigastrio y el hipocondrio derecho sin signos de irritaci&#243;n peritoneal y discreta distensi&#243;n abdominal en esa zona&#46; Se realiza una anal&#237;tica que evidencia leucocitosis &#40;15&#46;000&#41; con desviaci&#243;n izquierda &#40;83 S&#41;&#44; elevaci&#243;n de amilasas en sangre y orina &#40;100 y 1&#46;200 UI&#41; y fosfatasa alcalina de 1&#46;121 UI&#46; Se practica ecograf&#237;a que revela una colesterolosis&#44; un quiste de col&#233;doco de tipo I y signos de pancreatitis aguda asociados&#46; El paciente fue ingresado en planta y present&#243; mejor&#237;a cl&#237;nica a las 24 h del ingreso&#46; Se realiza un colangiotomograf&#237;a computarizada &#40;TC&#41; abdominal que confirm&#243; la presencia de un quiste de col&#233;doco de tipo Ia de la clasificaci&#243;n de Todani&#44; de 8&#44;5 cm de di&#225;metro &#40;figs&#46; 1 y 2&#41;&#46; A las 48 h del ingreso el paciente present&#243; un aumento del dolor abdominal&#44; por lo que se practic&#243; una TC abdominal urgente que puso de manifiesto la persistencia del quiste y l&#237;quido perihep&#225;tico y periespl&#233;nico&#44; que no hab&#237;a en la exploraci&#243;n anterior&#44; sin signos de necrosis pancre&#225;tica&#46; Ante la sospecha de perforaci&#243;n del quiste se decidi&#243; realizar una intervenci&#243;n quir&#250;rgica urgente&#46; Mediante laparotom&#237;a media suprainfraumbilical&#44; se accedi&#243; a cavidad abdominal&#44; donde se encontr&#243; una peritonitis biliar sin signos de infecci&#243;n&#46; Se aspiraron aproximadamente 2 l de l&#237;quido y se lav&#243; profusamente la cavidad peritoneal&#46; Se comprob&#243; la fuga biliar puntiforme en la cara anterior del quiste de col&#233;doco que se encontraba necrosado en su uni&#243;n con la bifurcaci&#243;n hep&#225;tica&#46; Se realizaron una colecistectom&#237;a reglada y una quistectom&#237;a completa&#44; ligando el col&#233;doco normal a su entrada en el p&#225;ncreas&#44; quedando el l&#237;mite de la secci&#243;n proximal en la bifurcaci&#243;n hep&#225;tica&#46; Se practic&#243; una hepaticoyeyunostom&#237;a t&#233;rmino-lateral con 2 tutores a ambos conductos hep&#225;ticos extra&#237;dos con el m&#233;todo de Witzel en el asa en Y de Roux de unos 60 cm de longitud&#44; yeyunoyeyunostom&#237;a manual a pie de asa&#44; drenaje tipo Penrose subhep&#225;tico y cierre de la laparotom&#237;a por planos&#46; El paciente evolucion&#243; favorablemente&#44; fue dado alta al d&#233;cimo d&#237;a postoperatorio y se encuentra asintom&#225;tico a los 6 meses de la intervenci&#243;n&#46;</p><p class="elsevierStylePara">El examen microsc&#243;pico del quiste refiere que aparece erosionado de forma discontinua y recubierto por epitelio cil&#237;ndrico de n&#250;cleos redondos&#46; La pared es fibrosa&#44; col&#225;gena&#44; con escaso componente de linfocitos&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Discusi&#243;n y comentarios</span></p><p class="elsevierStylePara">La mayor&#237;a de los autores defiende como mecanismo patog&#233;nico la presencia de un conducto biliopancre&#225;tico com&#250;n&#46; Esta malformaci&#243;n produce el reflujo del l&#237;quido pancre&#225;tico en la v&#237;a biliar&#59; de esta manera&#44; la tripsina del jugo pancre&#225;tico activada por los &#225;cidos biliares erosiona la mucosa de la v&#237;a biliar y produce una dilataci&#243;n secundaria de &#233;sta&#46; Seg&#250;n esta teor&#237;a&#44; el quiste de col&#233;doco es una lesi&#243;n secundaria y no una malformaci&#243;n en s&#237;<span class="elsevierStyleSup">2&#44;5&#44;7</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Aunque se han descrito casos familiares&#44; no se han demostrado factores gen&#233;ticos<span class="elsevierStyleSup">7</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">El quiste de col&#233;doco cursa con frecuencia con ictericia y&#47;o dolor abdominal<span class="elsevierStyleSup">1&#44;3&#44;4&#44;6&#44;8</span>&#46; Por tanto&#44; en ni&#241;os con ictericia en los que no se demuestre claramente la presencia de una hepatitis es necesario investigar la anatom&#237;a del &#225;rbol biliar para descartar este problema&#46; Asimismo&#44; en ni&#241;os con dolores abdominales recurrentes tambi&#233;n es preciso descartar la presencia de un quiste de col&#233;doco&#46; Puede aparecer una elevaci&#243;n de las amilasas que la mayor&#237;a de las veces se debe a la difusi&#243;n de amilasas a trav&#233;s del debilitado epitelio de la pared del quiste&#44; aunque tambi&#233;n pueden desarrollar una pancreatitis severa&#46; En resumen&#44; el quiste de col&#233;doco deber&#237;a incluirse en el diagn&#243;stico diferencial de la ictericia y la pancreatitis&#44; sobre todo en ni&#241;os&#44; ya que un retraso diagn&#243;stico puede conducir a problemas graves<span class="elsevierStyleSup">1&#44;2&#44;6&#44;8</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">En cuanto a las complicaciones del quiste de col&#233;doco&#44; la m&#225;s frecuente es la pancreatitis aguda&#44; que se caracteriza por dolor abdominal con confirmaci&#243;n anal&#237;tica&#46; Otra complicaci&#243;n relativamente frecuente es la coledocolitiasis favorecida por el estasis biliar&#46; La perforaci&#243;n del quiste es una complicaci&#243;n grave y poco frecuente&#44; secundaria a la distensi&#243;n e inflamaci&#243;n de la v&#237;a biliar&#59; la peritonitis biliar secundaria a la perforaci&#243;n puede ser fatal&#46; Tambi&#233;n se han descrito casos de cirrosis biliar secundaria&#44; por lo que algunos autores recomiendan realizar una biopsia hep&#225;tica&#44; aunque el aspecto macrosc&#243;pico del h&#237;gado sea normal&#46; Es especialmente relevante la posible malignizaci&#243;n&#44; sobre todo en adultos en los que no se hab&#237;a diagnosticado previamente el quiste de col&#233;doco o en los que hab&#237;an sido intervenidos en la infancia s&#243;lo con una derivaci&#243;n biliodigestiva<span class="elsevierStyleSup">1-4&#44;6-8</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><img src="36v78n02-13077509fig01.jpg"></img></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleItalic">Fig&#46; 1&#46; Colangiotomograf&#237;a abdominal en la que se observa una gran masa qu&#237;stica de 8&#44;5 cm de di&#225;metro dependiente de la v&#237;a biliar extrahep&#225;tica compatible con quiste de col&#233;doco de tipo I&#46;</span></p><p class="elsevierStylePara"><img src="36v78n02-13077509fig02.jpg"></img></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleItalic">Fig&#46; 2&#46; Reconstrucci&#243;n en tres dimensiones donde se observa la v&#237;a biliar intrahep&#225;tica y el quiste de col&#233;doco dependiente de la v&#237;a biliar extrahep&#225;tica&#46;</span></p><br></br><br></br><p class="elsevierStylePara">La ecograf&#237;a es el m&#233;todo de elecci&#243;n para el diagn&#243;stico inicial&#46; Con los ec&#243;grafos de alta resoluci&#243;n es posible realizar el diagn&#243;stico en el feto intra&#250;tero<span class="elsevierStyleSup">2&#44;7</span>&#46; Algunos autores recomiendan la colangiograf&#237;a transparietohep&#225;tica como la t&#233;cnica m&#225;s &#250;til para dar una visi&#243;n de conjunto del &#225;rbol biliar<span class="elsevierStyleSup">2</span>&#46; Actualmente&#44; la colangio-TC&#44; como en nuestro caso&#44; y la colangiorresonancia pueden ser de gran utilidad sin necesidad de recurrir a t&#233;cnicas m&#225;s cruentas<span class="elsevierStyleSup">3</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Una vez que el quiste de col&#233;doco se ha diagnosticado debe ser tratado&#44; con el fin de reducir al m&#237;nimo las complicaciones&#46; La t&#233;cnica obligada consiste en la ex&#233;resis completa del quiste y la reconstrucci&#243;n mediante una hepaticoyeyunostom&#237;a en Y de Roux&#46; Est&#225;n contraindicadas las derivaciones porque no previenen una malignizaci&#243;n posterior<span class="elsevierStyleSup">1-10</span>&#46;</p>"
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Información del artículo
ISSN: 0009739X
Idioma original: Español
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