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La investigación traslacional en cirugía
Translational research in surgery
Javier de Ocaa
a Servicio de Cirugía General y Digestiva. Hospital Universitario de Bellvitge. L'Hospitalet de Llobregat. Barcelona. España.
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Algunas brillantes aportaciones como el <span class="elsevierStyleItalic"> bypass</span> cardiopulmonar&#44; el trasplante de &#243;rganos&#44; la nutrici&#243;n parenteral total&#44; la cirug&#237;a vascular&#44; la litotripsia&#44; las pr&#243;tesis articulares&#44; el tratamiento hormonal del c&#225;ncer&#44; la neurocirug&#237;a estereot&#225;ctica&#44; la cirug&#237;a m&#237;nimamente invasiva o el conocimiento de la respuesta metab&#243;lica a la sepsis y a los traumatismos son s&#243;lo algunos ejemplos de c&#243;mo la investigaci&#243;n quir&#250;rgica durante el siglo pasado ha sido capaz de dar respuesta a enormes problemas de la medicina&#59; testimonio hist&#243;rico de ello son los 9 premios Nobel otorgados a cirujanos durante este per&#237;odo&#46;</p><p class="elsevierStylePara"> Francis D&#46; Moore&#44; posiblemente uno de los cirujanos que m&#225;s aportaciones cient&#237;ficas realiz&#243; a la cirug&#237;a en el siglo xx&#44; defin&#237;a al cirujano investigador como aquel que tiende un puente colgante&#44; que traslada los conocimientos de las ciencias biol&#243;gicas a la cabecera del paciente y viceversa&#46; Esta definici&#243;n aleg&#243;rica ilustra la filosof&#237;a de trabajo que presidi&#243; la consecuci&#243;n de muchos de esos logros cient&#237;ficos no sin una buena carga de dificultades&#46; En efecto&#44; con anterioridad a las 2 d&#233;cadas que precedieron al final del pasado siglo&#44; los investigadores sobre ciencias biol&#243;gicas y cl&#237;nicos se mov&#237;an en &#225;mbitos totalmente separados&#46; Algunos avances cient&#237;ficos de los primeros estimulaban a los segundos a formular hip&#243;tesis que generaban resultados s&#243;lo al cabo de muchos a&#241;os&#46; En tal escenario de divorcio entre lo b&#225;sico y lo cl&#237;nico&#44; s&#243;lo la perseverancia y la inquietud cient&#237;fica del cirujano investigador contrarrestaban el lastre de tiempo y esfuerzo que requer&#237;a la consecuci&#243;n de los grandes logros cient&#237;ficos&#46; Sin embargo&#44; durante los &#250;ltimos a&#241;os&#44; el avance espectacular que han experimentado las ciencias b&#225;sicas ha dado lugar a un nuevo escenario de encuentro&#44; forzado por la necesidad de estrechar lazos entre la investigaci&#243;n b&#225;sica y la cl&#237;nica&#46; Se trata de lo que se conoce&#44; hoy d&#237;a&#44; como <span class="elsevierStyleItalic">investigaci&#243;n traslacional</span> y que consiste esencialmente en &#34;trasladar&#34; los conocimientos adquiridos por las ciencias b&#225;sicas a la b&#250;squeda de intervenciones terap&#233;uticas o preventivas eficaces&#46; Este trasvase conlleva un intercambio de recursos y conocimientos entre el laboratorio y la cabecera del paciente&#44; y persigue dar una r&#225;pida respuesta a un determinado problema de salud mediante los conocimientos que emanan de la biolog&#237;a celular&#44; molecular o gen&#233;tica&#46; Este modelo bidireccional incluye 2 escenarios que&#44; referidos a la definici&#243;n de Moore&#44; estar&#237;an situados a cada lado del puente&#46; En uno de ellos se desarrollar&#237;a la investigaci&#243;n quir&#250;rgica cl&#237;nica y en el otro la experimental&#44; vinculados entre s&#237; mediante un elemental proceso de <span class="elsevierStyleItalic">feedback</span>&#58; la pr&#225;ctica cl&#237;nica genera preguntas y plantea hip&#243;tesis que se trasladan al laboratorio&#46; Las nuevas tecnolog&#237;as farmacol&#243;gicas o biom&#233;dicas que de all&#237; surgen se transfieren a la cl&#237;nica donde ser&#225;n aplicadas en ensayos cl&#237;nicos&#46; En la medida que los ensayos cl&#237;nicos generan nuevas hip&#243;tesis&#44; &#233;stas se trasladan de nuevo al laboratorio&#44; de modo que este circuito se perpet&#250;a en el contexto de una l&#237;nea de investigaci&#243;n cada vez m&#225;s consolidada&#46;</p><p class="elsevierStylePara"> La pregunta clave que debemos formularnos los cirujanos es&#44; si en el contexto actual de esta investigaci&#243;n traslacional nos hemos quedado atrapados en la parte del puente que se limita a aplicar la tecnolog&#237;a que le llega del otro lado y validarla mediante estudios controlados&#46; O&#44; por el contrario&#44; debemos preservar nuestro papel de transferencia y participaci&#243;n a ambos lados del puente&#44; implic&#225;ndonos seriamente en el laboratorio y se&#241;alando los objetivos de investigaci&#243;n que surgen de los problemas cl&#237;nicos que detectamos en nuestra pr&#225;ctica asistencial&#46;</p><p class="elsevierStylePara"> La vertiginosa aceleraci&#243;n que han experimentado en pocos a&#241;os las ciencias biom&#233;dicas hace prever que la verdadera revoluci&#243;n en los &#225;mbitos terap&#233;uticos&#44; diagn&#243;sticos y de prevenci&#243;n est&#225; a punto de llegar&#46; Numerosos problemas de la salud&#44; en los que la cirug&#237;a protagoniza uno de los papeles m&#225;s relevantes&#44; van a experimentar durante los pr&#243;ximos a&#241;os una aut&#233;ntica revoluci&#243;n&#44; merced a la incorporaci&#243;n de los conocimientos que sobre biolog&#237;a y gen&#243;mica&#44; aportan las ciencias b&#225;sicas&#46; Es obvio que&#44; en este nuevo marco que propicia la investigaci&#243;n traslacional&#44; es el cirujano quien debe plantear el problema cl&#237;nico&#44; trasladarlo al laboratorio y posteriormente aplicar los resultados de &#233;ste para solucionar un problema&#46; Sin embargo&#44; resulta cuando menos ir&#243;nico constatar c&#243;mo en estos escenarios cient&#237;ficos&#44; en los que el cirujano estar&#237;a llamado a desempe&#241;ar un claro liderazgo&#44; su papel como investigador est&#225; cada vez m&#225;s cuestionado&#46; Se cuestiona su compromiso asistencial porque invierte muchas horas en el laboratorio&#44; y en el otro lado del puente se critica su falta de liderazgo y entrega al proyecto de investigaci&#243;n&#44; porque siempre est&#225; en quir&#243;fano&#46; Si el cirujano-investigador es capaz de subsistir frente a estas presiones posiblemente podr&#225; salir o evitar su entrada en un proceso de extinci&#243;n formal en el que parece encontrarse en la actualidad&#46; En caso contrario&#44; se perpetuar&#225; una situaci&#243;n de divorcio entre la cl&#237;nica y el laboratorio dif&#237;cil de recomponer y cuyas consecuencias a medio plazo son f&#225;cilmente previsibles&#58; una investigaci&#243;n b&#225;sica que prosigue de espaldas al problema cl&#237;nico dando lugar a un sinf&#237;n de resultados de dudosa aplicaci&#243;n en el campo de la salud&#46; Y en segundo lugar&#44; una investigaci&#243;n en cirug&#237;a relegada a la mera descripci&#243;n de casu&#237;sticas&#44; sea con estudios de series&#44; de casos-controles o en el mejor de los casos con ensayos cl&#237;nicos aleatorizados&#46;</p><p class="elsevierStylePara"> Los elevados costes sanitarios que gravan los hospitales p&#250;blicos han forzado a los actuales gestores de la salud a la aplicaci&#243;n de criterios economicistas que conllevan la exigencia de un aumento del rendimiento cl&#237;nico de los cirujanos con una sustancial reducci&#243;n en el tiempo disponible para la investigaci&#243;n&#44; sin que ello comporte un incremento proporcional de sus ingresos&#46; Resulta mucho m&#225;s rentable &#40;a corto plazo&#41; implicar a todo un equipo quir&#250;rgico en un programa de cirug&#237;a de corta estancia o de cirug&#237;a sin ingreso&#44; que no adjudicar o cuanto menos preservar una fracci&#243;n del c&#243;mputo de horas laborables para la investigaci&#243;n&#46; En consecuencia&#44; los departamentos universitarios&#44; que han sido y deber&#237;an ser el escenario de inicio y desarrollo de la investigaci&#243;n y el punto de enlace con los laboratorios b&#225;sicos&#44; se quedan progresivamente vac&#237;os&#44; sin cirujanos capaces de liderar un programa de investigaci&#243;n&#46; Los escasos recursos econ&#243;micos de que disponen los departamentos reducen la capacidad de contrataci&#243;n de bi&#243;logos y becarios&#44; por lo que el investigador quir&#250;rgico se ve forzado a asumir funciones en el esquema de trabajo de un proyecto de investigaci&#243;n que no le corresponden&#44; restando su tiempo disponible para la direcci&#243;n y organizaci&#243;n del mismo&#44; para la elaboraci&#243;n de memorias&#44; redacci&#243;n de manuscritos y desarrollo de nuevas l&#237;neas de trabajo&#46;</p><p class="elsevierStylePara"> Cuando esta situaci&#243;n se traslada a la formaci&#243;n de los residentes quir&#250;rgicos&#44; el panorama que se abre es todav&#237;a m&#225;s desolador&#58; ausencia de programas de entrenamiento en investigaci&#243;n&#44; en el m&#233;todo cient&#237;fico&#44; en el trabajo de laboratorio&#44; en el aprendizaje de la elaboraci&#243;n y solicitud de becas&#44; en la redacci&#243;n y presentaci&#243;n de un trabajo cient&#237;fico&#44; el contacto con el laboratorio y&#44; en definitiva&#44; la falta de un marco adecuado en el que poder desarrollar una carrera cient&#237;fica&#46; Una carrera &#233;sta&#44; inexistente en Espa&#241;a&#44; a diferencia de otros de la Uni&#243;n Europea y Estados Unidos&#44; y que a veces se pretende confundir con la realizaci&#243;n de una tesis doctoral&#44; cuando lo cierto es que muchas de las tesis que se ofrecen a los residentes quir&#250;rgicos ni se enmarcan en una l&#237;nea de investigaci&#243;n consolidada ni suscitan una aplicaci&#243;n cl&#237;nica eficaz&#44; por lo que los resultados quedan condenados a una orfandad tan s&#243;lo compensada por la satisfacci&#243;n de haber cumplido <span class="elsevierStyleItalic">cum laude</span> con un requisito acad&#233;mico de prestigio&#46;</p><p class="elsevierStylePara"> Consumada la hegemon&#237;a de la labor asistencial sobre la cient&#237;fica y en ausencia de un &#225;mbito docente capaz de promover una investigaci&#243;n de nivel&#44; el cl&#225;sico tri&#225;ngulo equil&#225;tero que forman la asistencia&#44; la docencia y la investigaci&#243;n&#44; sustento ideol&#243;gico de la cirug&#237;a acad&#233;mica y en cuyo punto central gravitaba el cirujano investigador&#44; apenas si se sostiene hoy d&#237;a de forma real&#44; y queda relegado a la mera ret&#243;rica de formulismos contractuales&#46; Hoy d&#237;a&#44; mantener la obligatoriedad de cubrir las 3 esferas en el &#225;mbito de trabajo de un cirujano resulta&#44; cuando menos&#44; anacr&#243;nica&#44; ya que lo &#250;nico a lo que conduce&#44; de aplicarse r&#237;gidamente&#44; es a un grave deterioro de la calidad tanto docente como investigadora&#46; Bastar&#237;a con que la Direcci&#243;n de los Servicios y Departamentos quir&#250;rgicos expusieran sus objetivos asistenciales&#44; docentes y de investigaci&#243;n&#44; y a su vez explorasen las potencialidades de cada uno de sus integrantes para favorecer su pleno desarrollo&#46; Ello contribuir&#237;a a normalizar la percepci&#243;n que se tiene actualmente del cirujano investigador&#44; como <span class="elsevierStyleItalic">rara avis</span> que mal convive e incumple a ambos &#34;lados del puente&#34;&#46; Concepto err&#243;neo y simplista&#44; por cuanto para cumplir con unos objetivos a uno y otro lado el cirujano investigador generalmente ha requerido una suma de esfuerzos y no una resta&#46;</p><p class="elsevierStylePara"> Mejorar la producci&#243;n cient&#237;fica de Espa&#241;a en el &#225;mbito quir&#250;rgico es obligaci&#243;n de todos&#44; tanto cl&#237;nica como experimentalmente&#46; Durante la pasada d&#233;cada&#44; la producci&#243;n cient&#237;fica en Espa&#241;a&#44; medida en base al n&#250;mero de publicaciones quir&#250;rgicas indexadas&#44; corregido por n&#250;mero de habitantes&#44; fue de 46 x 10<span class="elsevierStyleSup">6</span> y de 9&#44;8 x 10<span class="elsevierStyleSup">6</span> si el an&#225;lisis se circunscribe a las 10 revistas quir&#250;rgicas con mayor factor de impacto&#46; Estas cifras nos situaban en el &#250;ltimo lugar en comparaci&#243;n con el resto de los pa&#237;ses de la Uni&#243;n Europea antes de su &#250;ltima ampliaci&#243;n&#46; Un reciente estudio bibliom&#233;trico evidencia que pese a que las publicaciones quir&#250;rgicas en Espa&#241;a se han multiplicado sustancialmente en los &#250;ltimos a&#241;os&#44; su impacto cient&#237;fico es todav&#237;a exiguo&#46; El n&#250;mero de citas por documento nos sit&#250;a en el puesto 44 entre todos los pa&#237;ses del mundo&#44; mientras que el porcentaje de documentos espa&#241;oles no citados &#40;42&#44;6&#37;&#41; es uno de los m&#225;s elevados en comparaci&#243;n con la Uni&#243;n Europea y Estados Unidos&#46;</p><p class="elsevierStylePara"> Es bien cierto que la investigaci&#243;n en cirug&#237;a padece problemas estructurales que son comunes a otras disciplinas de las ciencias de la salud y derivados en gran medida de que Espa&#241;a es uno de los pa&#237;ses que menos invierte en investigaci&#243;n y desarrollo&#44; concretamente un 1&#37; del PIB&#44; cifra muy alejada del objetivo comunitario del 3&#37;&#46;</p><p class="elsevierStylePara"> Sin embargo&#44; tal argumentaci&#243;n no debe utilizarse como moneda de cambio para inhibirse en mayor o menor medida de la investigaci&#243;n&#44; principal motor para el desarrollo de la medicina&#46; En el terreno personal&#44; el cirujano debe mantener ese esp&#237;ritu cient&#237;fico del que siempre hizo gala&#44; su capacidad para plantear objetivos cient&#237;ficos basados en hip&#243;tesis&#44; su capacidad de confrontar nuevas tecnolog&#237;as con las existentes y su predisposici&#243;n a explorar nuevas v&#237;as de colaboraci&#243;n con las ciencias b&#225;sicas que le permitan alcanzar unos objetivos que den sentido a su labor asistencial y le proporcionen un alto grado de satisfacci&#243;n personal&#46; En lo que se refiere a los hospitales&#44; la receta es m&#225;s compleja&#44; pero aqu&#237; apunto algunos de los posibles ingredientes&#44; desde mi punto de vista&#58;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleItalic">1&#46;</span> Los hospitales tienen que premiar la investigaci&#243;n con baremos bien establecidos y crear institutos de investigaci&#243;n multidisciplinarios&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleItalic">2&#46;</span> Se deben preconizar los cambios necesarios en la organizaci&#243;n asistencial y lograrlos&#44; para que puedan incorporarse los bi&#243;logos y los becarios necesarios para colaborar en la investigaci&#243;n cl&#237;nica y experimental&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleItalic">3&#46;</span> Para no quedarse hu&#233;rfana&#44; la investigaci&#243;n quir&#250;rgica requiere el liderazgo de un cirujano experto con capacidad de transferencia entre la cl&#237;nica y el laboratorio&#44; as&#237; como la existencia de una carrera cient&#237;fica por la que un cirujano pueda inclinarse en un momento determinado de su trayectoria profesional&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleItalic">4&#46;</span> En los planes de formaci&#243;n de nuestros residentes quir&#250;rgicos&#44; hoy por hoy m&#225;s reducidos&#44; en comparaci&#243;n con otros pa&#237;ses de la Uni&#243;n Europea&#44; se deber&#237;a contemplar la rotaci&#243;n voluntaria por un laboratorio de investigaci&#243;n que posibilitase su formaci&#243;n cient&#237;fica y facilitara su ulterior acceso a una carrera cient&#237;fica en un centro de excelencia&#46;</p><p class="elsevierStylePara"> El futuro de la investigaci&#243;n quir&#250;rgica est&#225; en manos de todos y si no se aborda con rigor&#44; serenidad y una buena dosis de ilusi&#243;n&#44; indefectiblemente se acabar&#225; por consumar la rotura del puente del Dr&#46; Moore&#44; y la cirug&#237;a se ver&#225; lo sumida en un progresivo marasmo cient&#237;fico&#46;</p><hr></hr><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold"> Bibliograf&#237;a general</span></p><p class="elsevierStylePara"> Cam&#237; J&#44; Su&#241;&#233;n-Pi&#241;ol E&#44; M&#233;ndez-V&#225;squez R&#46; Mapa bibliom&#233;trico de Espa&#241;a 1994-2002&#58; biomedicina y ciencias de la salud&#46; Med Clin &#40;Barc&#41;&#46; 2005&#59;124&#58;93-101&#46;</p><p class="elsevierStylePara"> Conter RL&#46; The death of academic surgery&#63; J Surg Res&#46; 1988&#59;76&#58;1-6&#46;</p><p class="elsevierStylePara"> Jeekel J&#46; Chirurgische Forschung in den Nederlanden&#46; Chirurg&#46; 2000&#59; 71&#58; 676-81&#46;</p><p class="elsevierStylePara"> King DA&#46; The scientific impact of nations&#46; What different countries get for their research spending&#46; Nature&#46; 2004&#59;430&#58;311-6&#46;</p><p class="elsevierStylePara"> Ko CY&#44; Whang EE&#44; Longmire WP&#44; McFadder D&#46; Improving the surgeon&#39;s participation in research&#58; is it a problem of training or priority&#63; J Surg Res&#46; 2000&#59;91&#58;5-8&#46;</p><p class="elsevierStylePara"> Moore FD&#46; The university in american surgery&#46; Surgery&#46; 1958&#59;44&#58;1-10&#46;</p><p class="elsevierStylePara"> Thompson JC&#46; Gifts from surgical research&#46; Contributions to patients and to surgeons &#40;2&#41;&#46; J Am Coll Surg&#46; 2000&#59;190&#58;509-21&#46;</p><p class="elsevierStylePara"> Troidl H&#44; McKneally MF&#44; Mulder DS&#44; Wechsler AS&#44; McPeek B&#44; Spitzer WO&#44; editors&#46; Surgical research&#58; basic principles and clinical practice&#46; 3&#46;<span class="elsevierStyleSup">a</span> ed&#46; New York-Heidelberg&#58; Springer-Verlag&#59; 1998&#46;</p>"
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Información del artículo
ISSN: 0009739X
Idioma original: Español
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2024 Noviembre 1 4 5
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2024 Septiembre 28 4 32
2024 Agosto 19 14 33
2024 Julio 23 6 29
2024 Junio 28 16 44
2024 Mayo 15 8 23
2024 Abril 23 3 26
2024 Marzo 30 8 38
2024 Febrero 32 2 34
2024 Enero 34 4 38
2023 Diciembre 33 4 37
2023 Noviembre 30 4 34
2023 Octubre 41 2 43
2023 Septiembre 35 9 44
2023 Agosto 35 3 38
2023 Julio 64 9 73
2023 Junio 43 9 52
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2023 Abril 45 0 45
2023 Marzo 21 11 32
2023 Febrero 27 8 35
2023 Enero 22 3 25
2022 Diciembre 31 9 40
2022 Noviembre 43 13 56
2022 Octubre 32 14 46
2022 Septiembre 34 19 53
2022 Agosto 56 35 91
2022 Julio 30 21 51
2022 Junio 29 29 58
2022 Mayo 48 21 69
2022 Abril 47 14 61
2022 Marzo 26 10 36
2022 Febrero 21 4 25
2022 Enero 32 12 44
2021 Diciembre 18 13 31
2021 Noviembre 28 22 50
2021 Octubre 32 22 54
2021 Septiembre 24 10 34
2021 Agosto 25 5 30
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2021 Junio 20 12 32
2021 Mayo 25 9 34
2021 Abril 76 20 96
2021 Marzo 46 16 62
2021 Febrero 66 14 80
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2020 Diciembre 45 16 61
2020 Noviembre 38 5 43
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2020 Agosto 25 10 35
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2014 Septiembre 20 0 20
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