Técnica quirúrgica básica consensuada para el tratamiento por vía laparoscópica de las hernias ventrales

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El abordaje laparoscópico de las hernias ventrales ofrece un mayor confort postoperatorio con un menor tiempo de hospitalización, un menor índice de complicaciones y, aunque con series con escaso seguimiento, un menor índice de recidivas1-19.Aspectos controvertidos Desde que en 1992, LeBlanc y Booth20 llevaron a cabo las primeras reparaciones de hernias ventrales por vía laparoscópica, se han descrito diferentes opciones técnicas; la tendencia de los cirujanos españoles es colocar una malla intraperitoneal, mallas que son bien toleradas tal y como se ha demostrado en diversos estudios experimentales21. Pero existen ciertos puntos controvertidos22, tales como el establecimiento de las indicaciones más precisas, además de que hay controversia acerca de multitud de detalles técnicos: cómo realizar la adhesiólisis, el manejo del saco, la elección del tipo y tamaño de la malla y su introducción, cómo fijar la malla23,24 y el manejo de las posibles complicaciones, como los seromas. Pero uno de los puntos más interesantes que está en discusión es la necesidad o no de utilizar puntos de suturas además del uso de las suturas helicoidales o tackers. La tendencia en la mayoría de los centros representados en este consenso es la creación de una doble corona de suturas de fijación, denominada técnica de la "doble corona", y que evita el uso de suturas externas como mecanismo principal de fijación, anclando la malla únicamente con una doble corona de tackers. Pero dentro del grupo de consenso, el 10% de los centros representados son partidarios de añadir 4-6 suturas transmurales además de una "doble corona" para garantizar la fijación."Doble corona": valoración conceptual ¿Por qué utilizar una doble fijación de la malla? Para evitar los espacios muertos: tras esta técnica quirúrgica es frecuente la aparición de un seroma entre el saco y la malla. Este seroma, a pesar de tener poca significación clínica, puede aparecer en el 95,2% según estudios de seguimientos con tomografía computarizada (TC)25. Si no se coloca una corona de fijación a nivel del anillo fibroso del defecto, el líquido del seroma se expandirá entre la malla y la pared sana evitando la integración de la malla adecuadamente. Para garantizar una fijación adecuada de la malla: una corona de fijación interna debe colocarse a nivel del anillo fibrótico del defecto, un área en la que no existe grasa preperitoneal, y de esta forma la fijación con suturas espirales tendrá una mayor fuerza de anclaje. Para evitar una recidiva por agrandamiento del defecto: si no se coloca la corona interna de fijación, el efecto de la presión intraabdominal con el tiempo favorecería que el defecto de la hernia fuera ampliándose hasta sobrepasar la malla y aparecer una recidiva por agrandamiento del defecto inicial.¿Cuándo usar las suturas transmurales? Algunos de los expertos del grupo de consenso son defensores de añadir a la doble corona algunos puntos transmurales y justificando su uso por dos razones: la ayuda que suponen en la orientación y la colocación de la malla y para garantizar aún más fijación de la que se le presupone a los tackers. La utilización de puntos transmurales de fijación puede ser recomendable al principio del desarrollo de la técnica como método de ayuda para elevar la malla a la pared anterior del abdomen, independientemente de que estas suturas sean anudadas posteriormente. IndicacionesIndicaciones según el tamañoLímite inferior. Se excluyen aquellas hernias subsidiarias de ser reparadas con anestesia local, que incluyen las de tamaño menor de 3-4 cm. Sin embargo, son buenos candidatos los pacientes que precisan ser intervenidos por vía laparoscópica de forma concomitante a otros procedimientos, los pacientes con obesidad mórbida y las multirrecidivadas, especialmente en las que se ha colocado una malla previamente.Límite superior. Se han llevado a cabo con éxito reparaciones de defectos masivos de la pared abdominal; se ha llegado a la conclusión de que hasta no establecer claramente los límites, se considera que la dificultad para el manejo instrumental en el interior de la cavidad sería el único límite real de esta técnica en cuanto al tamaño superior, aunque es controvertido si es recomendable reparar aquellas hernias en las que exista una importante separación de los músculos rectos del abdomen, ya que podría existir algún tipo de repercusión fisiopatológica en la respiración del paciente.¿Existe una "hernia ideal" para ser reparada por vía laparoscópica? La "hernia ideal", aquella más apropiada para iniciarse en el desarrollo de esta técnica, debería poseer las siguientes características: Límite inferior: aquella no subsidiaria de reparación con anestesia local. Límite superior: no mayor de 5 cm en diámetro transversal. Localización: supraperiumbilicales, alejadas al menos 5 cm del pubis y del xifoides. Etiología: una hernia primaria o una recidiva de una hernia primaria en la que no se ha colocado malla, ya que el número de adherencias será escaso. Afecciones asociadas: lo ideal sería que no existiera otro procedimiento asociado. Características del saco: que no sea muy prominente y que la longitud media del saco sea menor que la longitud del defecto, para que de esa forma el seroma postoperatorio sea menor. Características de la hernia: es recomendable evitar las hernias con el contenido intestinal incarcerado. Por supuesto deben incluirse sólo por expertos las hernias en situaciones de urgencias. Asimismo las hernias con pérdida de derecho a domicilio deben ser desaconsejadas. Características de la piel del saco: excluir hernias con alteraciones tróficas en la piel tales como la presencia de una piel muy fina, úlceras, necrosis o fístulas, en las que es recomendable la extirpación de la piel. La existencia de una onfalitis en una hernia de la región periumbilical también sería desaconsejable. Características del paciente: no deben incluirse como primeros casos las hernias en pacientes cirróticos, ni pacientes que no quieran aceptar la presencia de un seroma en el postoperatorio.Hernias complejas Por otro lado, existen ciertas hernias que serán más difíciles de reparar que otras, por lo que deben incluirse según la experiencia del grupo de trabajo vaya incrementándose. Estas hernias incluyen: Según la etiología del proceso previo: hernias en las que se prevé inicialmente un mayor número de adherencias que dificultará el proceso de adhesiólisis: aquellos que hayan presentado previamente una peritonitis generalizada o de origen tuberculoso, fístulas intestinales, pacientes tratados con radioterapia previa o que se han sometido a diálisis peritoneal. Según el tipo de reparación previa: hernia recidivada de una reparación previa convencional utilizando una malla de polipropileno. En estos casos se puede prever la existencia de adherencias firmes a la malla, incluso cuando ésta se haya colocado en la zona preperitoneal o prefascial. Según la localización: entre ellas se encuentran:1. Suprapúbicas: su reparación es compleja ya que obliga a la exposición del pubis para un correcto anclaje.2. Subxifoides, subcostales y postesternotomía: ya que el anclaje en la parrilla costal es dificultoso.3. Lumbares: su reparación conlleva la movilización del colon.4. Paraestomales: son hernias complejas de reparar por vía abierta y por vía laparoscópica; tanto la liberación de las adherencias sin dañar el colon y comprometer su vascularización como la aplicación de la malla son de mayor complejidad. Según el contenido del saco: las hernias incarceradas pueden resultar complejas, especialmente si existen asas incluidas. Según su presentación: la incarceración aguda y la estrangulación deben ser tratadas por cirujanos con mucha experiencia y con gran humildad para convertir a cirugía abierta antes de empeorar la situación, especialmente en los casos de imposibilidad técnica o de necrosis intestinal.Hernias con escasa información sobre las ventajas asociadas al abordaje laparoscópico En este tipo de hernias debe de plantearse con prudencia una reparación por vía laparoscópica, dado que no existen datos definitivos sobre las ventajas de esta técnica: Hernia umbilical pequeña asociada a una diástasis de recto: se discute si se debe reparar únicamente la hernia umbilical bajo anestesia local, hacer una reparación anterior con una reaproximación de los músculos rectos del abdomen y reparar la hernia en el mismo acto o hacer una reparación por vía laparoscópica con una malla grande que se fije a los rectos anteriores. Separación de los rectos anteriores: no existen datos para marcar el límite en la que una incorrecta reaproximación de los rectos anteriores del abdomen puedan estar implicados en una respiración paradójica, que podría tener alguna implicación fisiopatológica negativa para el paciente. Pacientes que planean un embarazo: no existen datos para establecer qué puede ocurrir con la malla y su fijación ante el aumento del perímetro abdominal por el embarazo. Contraindicaciones absolutas Trastornos en la piel del saco de la hernia, tales como piel muy fina, celulitis, úlceras, necrosis, fístulas u onfalitis. Defecto estético importante que conlleve la extirpación de cicatrices previas o de piel redundante. Necesidad de asociación de una dermolipectomía. Hernias masivas con pérdida de derecho a domicilio, aquellas con dificultad de manejo instrumental en el interior de la cavidad y o con importante separación de los rectos anteriores del abdomen que comprometan la respiración del paciente. Hernias estranguladas con sospecha de necrosis intestinal o perforación. Técnica quirúrgica: "doble corona" Poniendo como ejemplo la reparación de una hernia ventral, primaria o incisional, de la línea media y alejada unos 4-5 cm de la región xifoidea y suprapúbica, se describe la técnica de acuerdo con los criterios del grupo de consenso. Preparación preoperatoria¿Se debe realizar alguna prueba de imagen preoperatoria? Está indicada la realización de una TC preoperatoria en los casos que presenten una hernia incarcerada con el componente irreductible, y en aquellos en que se sospeche una pérdida de derecho a domicilio. En algunos casos estaría indicada la realización de una TC de abdomen para determinar los límites reales del defecto. La realización de una TC sistemática a todos los casos no estaría indicada como rutina.¿Es necesario la preparación del intestino? Aunque algunos grupos defienden la limpieza preoperatoria del intestino de forma sistemática, la mayoría de los integrantes del grupo de consenso consideran que únicamente estaría indicado en los casos en los que se sospeche una implicación del intestino grueso en el contenido de la hernia.¿Es necesario la colocación de una sonda nasogástrica? Se considera necesaria de forma sistemática en aquellos casos en los que se vaya a realizar la reparación de una hernia supraumbilical.¿Es necesario la colocación de una sonda uretral? Como consenso, la colocación de la sonda uretral estaría indicada en todas las hernias infraumbilicales, y en los casos complejos en los que se sospeche un tiempo operatorio prolongado.¿Se debe hacer profilaxis antibiótica? Se considera que es necesario realizar de forma sistemática una profilaxis antibiótica, pero se recomienda seguir los protocolos establecidos en cada hospital.¿Se debe realizar profilaxis tromboembólica? Al igual que en el caso anterior, se deben seguir los protocolos establecidos en cada hospital.¿Qué tipo de anestesia se debe administrar? Debe realizarse bajo anestesia general, aunque existe algún miembro del trabajo que está explorando la realización de este procedimiento, en casos seleccionados, con anestesia locorregional.¿Cómo colocar al paciente? Habitualmente el paciente debe colocarse en decúbito supino, con el cirujano y el ayudante a la izquierda del paciente, y el monitor enfrente de ellos en el lado derecho del paciente. Es preciso explorar adecuadamente la hernia que vamos a reparar para trabajar lo más cómodamente posible; es determinante tener la mayor distancia posible del borde proximal del defecto de los trocares, por lo que, si la hernia está desplazada a la izquierda, es conveniente colocarse en lado derecho. Respecto de la posición de los brazos del paciente, en el caso de un abordaje unilateral, el paciente debe colocarse lo más al borde de la mesa de quirófano, con el brazo de la zona de trabajo abierto para que el cirujano pueda fijar con facilidad la parte de la malla más proximal a los trocares, ya que precisa de una inclinación forzada. Al contrario, durante el abordaje bilateral, los brazos pueden estar situados junto al cuerpo del paciente; es recomendable trabajar con dos monitores.¿Qué óptica utilizar? Es recomendable el uso de una óptica de 30°, o incluso de 45°, ya que permite una mejor visión de la pared anterior del abdomen, en especial del borde más proximal a los trocares. Creación del neumoperitoneo y colocación de los trocares¿Cómo realizar el acceso a la cavidad abdominal? Básicamente es cuestión de la experiencia de cada cirujano, ya que algunos grupos utilizan habitualmente la aguja de Verres en el hipocondrio izquierdo, mientras que hay otros defensores del acceso abierto con el trocar de Hasson. Los partidarios del uso de la aguja de Verres esgrimen que la realización de una laparoscopia abierta conlleva la realización de una minilaparotomía, ya que la mayoría de estos pacientes presenta un sobrepeso y que en los laterales del abdomen el panículo adiposo es de mayor grosor, además de que las distancias de la pared cambian con el abdomen desuflado e insuflado. Por ello, la realización previa del neumoperitoneo con la aguja de Veress permite colocar el trocar para la óptica más lateral, ofreciendo mayor comodidad a la hora de colocar la malla. Para solucionar los problemas asociados a ambas técnicas existe una opción intermedia que consiste en la utilización de los trocares ópticos.¿Dónde se deben colocar los trocares? Una vez creado el neumoperitoneo, se suele abordar la cavidad desde el lado izquierdo del paciente, colocando 3 trocares en línea, uno de 10-12 mm para la óptica y 2 de 5 mm como canales de trabajo, que se debe intentar alejarlos lo máximo posible del borde del defecto más cercano al cirujano. Cuando no es posible alejarse adecuadamente de este borde se debe proceder a la introducción de trocares en el flanco contrario del paciente para así fijar adecuadamente la malla en el borde más cercano al trocar de la óptica. Adhesiólisis Una vez introducidos los trocares se procede a la valoración de las adherencias; para todos los cirujanos que realizan esta técnica el proceso de adhesiólisis es el punto clave de este procedimiento, ya que una incorrecta forma de realizarla puede derivar en consecuencias de extrema gravedad para el paciente.¿Cuál debe ser la extensión de la adhesiólisis? Debemos llevar a cabo una adhesiólisis de toda la zona de la cicatriz anterior para, de esta forma, poder identificar los posibles defectos de la pared inadvertidos en zonas diferentes de la que originalmente iba a ser reparada.¿Qué tipo de energía utilizar durante la adhesiólisis? El uso de la electrocoagulación es básico en este procedimiento pero debe tenerse en cuenta que la adhesiólisis de asas intestinales debe realizarse sin ningún tipo de energía adicional ya que existe el peligro de provocar una escara que se puede desprender posteriormente.¿Cómo realizar la adhesiólisis? En adherencias de intestino delgado y colon:a) Las asas adheridas a la pared suelen estar sometidas a cuadros seudoclusivos previos, por lo que debemos suponer que la pared de estas asas están más debilitadas.b) En ocasiones es difícil distinguir entre la pared de las asas intestinales y el tejido que forma el saco de la hernia, lo que puede hacernos dudar sobre una posible lesión intestinal. En estos casos se debe convertir a cirugía abierta. De acuerdo con estas consideraciones, la técnica recomendable para la adhesiólisis de asas intestinales es:a) Utilizar pinzas atraumáticas para el manejo de las asas intestinales.b) Evitar la tracción, realizándola de forma suave.c) Evitar excesiva fuerza si se hace disección roma.d) Manejar el asa intestinal desde diferentes ángulos.e) Mantener una visión cercana, clara y limpia del plano de disección.f) Visualizar adecuadamente el plano de disección, especialmente en aquellas adherencias dentro de los sacos herniarios, mediante su exposición con presiones externas y visiones laterales.g) Presentar adecuadamente mediante presión exterior el plano adecuado de disección para mejor control y mayor solidez del plano de corte.h) Utilizar la disección fina con tijera.i) Utilizar la tijera con el plano curvo hacia la pared abdominal.j) Seccionar el peritoneo con el asa cuando la adherencia sea muy firme.k) Evitar la coagulación durante la disección fina entre asa y pared, coagulando posteriormente la pared una vez alejada la pared del asa.l) Examinar exhaustivamente las asas intestinales afectadas por la disección y el despegamiento parietal para detectar posibles lesiones. Adherencias de epiplón: se realiza la adhesiólisis ayudados de la tracción, la disección roma y el uso de la energía que estimemos oportuna, electrocoagulación o energía ultrasónica. Pero debemos tener en cuenta las siguientes precauciones:a) Asegurarse en todo momento de que no exista ninguna asa de intestino por detrás del plano de disección ya que puede lesionarse.b) En pacientes obesos, la existencia de mesos gruesos puede enmascarar la presencia del colon transverso al confundir estos mesos con el epiplón mayor, y lesionar inadvertidamente tanto la pared del colon como el mesocolon, con el consiguiente compromiso de la vascularización.c) La complicación más frecuente derivada de la adhesiólisis del epiplón es la hemorragia, por lo que es conveniente ir revisando la hemostasia. Adherencias a órganos sólidos: es más frecuente al hígado; se debe intentar no lesionar la cápsula de Glisson, ya que provocaría una hemorragia en sábana del hígado. Por ello se debe seccionar el peritoneo con la cápsula del hígado para evitar el sangrado. El uso del Surgicell es muy útil para evitar la hemorragia cuando no es posible con electrocoagulación.¿Qué debemos hacer ante la presencia de una hernia con contenido incarcerado? En estos casos, la actitud cambiará si se encuentran epiplón o asas intestinales incarceradas: Epiplón: la tracción desde el interior y la presión desde el exterior, junto con la sección de los tractos fibrosos que unen el epiplón al borde del defecto herniario, suelen ser suficientes para reducir el epiplón del saco. Asas intestinales: no se debe realizar la tracción comentada anteriormente de las asas de forma excesiva, ni presionar demasiado desde el exterior. En estos casos, es recomendable alejarse 1 o 2 cm del borde del defecto y realizar en esa zona una sección de la pared en dirección hacia el borde del saco para, de esta forma, abrirlo y así liberar las asas del anillo de estrangulación.¿Cuál es la actitud más correcta ante la perforación intestinal durante la adhesiólisis? Uno de los puntos más controvertidos en referencia a la realización de la adhesiólisis es la necesidad de convertir o no a cirugía abierta y si se debe continuar con la reparación de la hernia ventral con la colocación de una malla: ¿Se debe convertir?:a) Ante una perforación dudosa: se debe convertir a cirugía abierta o realizar una minilaparotomía, ampliando uno de los orificios de los trocares, para comprobar si se ha producido o no la perforación y suturarla.b) Si la perforación es evidente y puntual: la recomendación general es la de convertir, aunque la experiencia del cirujano determinará qué hacer ya que existen grupos de trabajo que se sienten seguros de llevar a cabo una sutura intestinal, de garantías por laparoscopia, del asa lesionada. ¿Se debe colocar la malla tras el cierre de la perforación? En estos casos debe de individualizarse el proceso: en caso de una perforación de colon debe evitarse, pero en caso de una perforación de intestino delgado, la colocación de la malla dependerá de la cantidad de contenido intestinal que se haya vertido, por lo que podría estar indicada la colocación de la malla siempre que se haya realizado un cierre del asa perforada con garantías. Preparación del campo quirúrgico¿Qué debemos hacer con el tejido graso adherido a la pared? Una vez concluido el proceso de adhesiólisis, se debe valorar la zona de anclaje de la malla y analizar si se obtendrá una correcta fijación de ésta. En las hernias supraumbilicales y periumbilicales, será necesario desmontar el ligamento redondo y, en ocasiones, el ligamento falciforme del hígado. En el caso de las hernias infraumbilicales, se puede encontrar una acumulación de tejido graso que será preciso disecar comenzando desde la cicatriz umbilical, hasta el punto que, en las hernias suprapúbicas, sea necesario bajar la grasa prevesical y la cúpula de la vejiga.¿Cuál es la actitud con el saco de la hernia? Todos los autores coinciden en que no es necesario extirparlo, pero existen diversos planteamientos para evitar el seroma postoperatorio, desde no hacer nada hasta proceder a la fulguración, con electrobisturí o bisturí de argón, de la totalidad del saco, pasando por una actitud intermedia, que consiste en la coagulación completa con bisturí eléctrico de la zona en donde se ha llevado a cabo la adhesiólisis para evitar que se forme un hematoma a tensión entre la malla y la pared abdominal que desancle la malla de sus fijaciones. Elección de la malla¿Qué tipo de malla elegir? No existen datos definitivamente objetivos en la actualidad para recomendar un material u otro, si bien es verdad que la mayor experiencia publicada en la literatura médica internacional es con mallas de PTFE-e.¿Cuál es el tamaño ideal de la malla? Una vez identificado el defecto de la hernia, se procede a la marcación del defecto real que presenta el paciente. Una buena forma de identificar los bordes del defecto es mediante la introducción de una aguja intramuscular en la piel, viendo aparecer su punta en el interior de la cavidad. Una vez marcado el defecto en la piel, se desufla la cavidad para obtener las medidas reales del defecto. El tamaño mínimo recomendable es el de una malla que sobrepase como mínimo en unos 3-4 cm, en todas las direcciones, el tamaño real del defecto; la tendencia de algunos expertos es a que esta medida supere los 5 cm, debido a la retracción que sufren éstas una vez implantadas, tal y como ha sido demostrado en algunos estudios experimentales21. Colocación y fijación de la malla¿Es necesario algún sistema de orientación? Es recomendable la utilización de algún sistema de orientación para colocar la malla. Entre ellos está la opción de los puntos de suturas, que se colocan en los cuatro puntos cardinales antes de introducir la malla. Otro sistema de orientación consiste en dibujar sobre la piel del paciente, con el abdomen desuflado, y sobre la superficie de la malla que se colocará en contacto con las vísceras, unos signos para facilitar la colocación correcta de la prótesis en el interior.¿Cómo debemos introducir la malla en la cavidad? Posteriormente, se procede a enrollar la malla en su eje mayor, dejando la cara de la malla que se colocará en contacto con las asas en el interior. Todos los expertos son partidarios de introducir la malla en la cavidad protegida para evitar su contaminación, a través de los trocares o envuelta en un plástico estéril o en un penrose estéril a través del orificio de éste.¿Cómo iniciar la fijación de la malla? Algunos autores recomiendan disminuir algo la presión intraabdominal para fijar la malla y evitar que quede holgada, aunque otros autores recomiendan no disminuir excesivamente la presión ya que si queda muy tensa al fijarla, el aumento de la presión intraabdominal en el postoperatorio puede provocar dislaceraciones en los puntos de fijación. Por estos motivos, no existe un criterio adecuado para recomendar una presión ideal para fijar la malla, por lo que algunos miembros del consenso lo que hacen actualmente es bajar la presión intraabdominal, aunque no excesivamente, a unos 10-11 mm durante la fijación. A continuación se procede a orientar la malla, para proceder a fijar en primer lugar los cuatro puntos cardinales: En el caso de que se usen los sistemas de orientación con dibujos, procedemos a la identificación del dibujo craneal o caudal mediante la introducción de una aguja intramuscular en la zona del dibujo correspondiente en la pared anterior del abdomen. Colocada esta primera fijación procedemos a tensar la malla en dirección caudal para realizar la misma maniobra colocando el segundo tacker. Posteriormente, se procede a colocar las fijaciones laterales. En el caso de utilizar suturas, debemos identificar en la piel del paciente el lugar de colocación de los cuatro puntos cardinales, para, en esta zona, introducir el pasador de suturas que facilite la tracción de los cuatro puntos y elevar la malla.¿Cómo llevar a cabo la realización de la doble corona? Cuando la malla se encuentra fijada en los cuatro puntos cardinales, se procede a extenderla adecuadamente dando una corona externa de tackers, que deben colocarse justo en el borde la malla, separados entre sí por 1 cm. Durante la colocación de esta corona es importante presionar fuertemente desde el exterior contra el tacker para garantizar la fijación de la malla. Posteriormente se procede a detectar aquellas zonas de la malla que no quedan adecuadamente extendidas, ya que estas zonas colgantes serían un lugar donde se producirían adherencias21. Una vez concluida la corona externa se procede a colocar la corona interna en el borde del defecto herniario. Para identificarlo, antes de introducir la malla en el interior de la cavidad se dibuja este defecto en la pared del paciente para, de esta forma, mediante la presión desde el exterior, o la introducción de una aguja, identificar la zona donde se quiere colocar los tackers, también a 1 cm de distancia. Una vez colocados todos los tackers procedemos a la identificación de aquellos que queden colgando de la pared debido a que no se han introducido correctamente en el espesor de la malla, ya que estos tackers mal colocados serán uno de los puntos donde se produzcan adherencias, tal y como se ha demostrado experimentalmente21.¿Se debe usar drenaje? La colocación de un drenaje aspirativo en el saco de la hernia para evitar el seroma no se recomienda, ya que puede conllevar su contaminación. Respecto del uso de un drenaje intraabdominal, no está indicado su uso sistemático, pero su colocación estaría indicada en caso de que haya sido necesaria una adhesiólisis intensa. Finalización del procedimiento y postoperatorio inmediato Una vez concluido el procedimiento se procede a desuflar el abdomen, para posteriormente cerrar los trocares de 10-12 y la piel. A continuación se realiza un vendaje compresivo en el saco herniario para evitar el seroma. Este vendaje se mantiene durante 1 semana; se retira cuando el paciente es revisado a los 7 días para retirarle los puntos de piel; se puede recomendar el uso de una faja ortopédica durante los primeros 2 meses del postoperatorio. Concluido el procedimiento, se comienza la ingesta de líquidos a las 6-8 h para continuar con una progresiva tolerancia a alimentos sólidos, y darlo de alta hospitalaria en las primeras 24 h postoperatorias. En caso de una extensa adhesiólisis o la reparación de hernias grandes, es necesario retrasar la ingesta de líquidos, ya que podría existir cierto grado de íleo paralítico en el postoperatorio. Debe tenerse en cuenta que en el postoperatorio que si existe febrícula, dolor difuso abdominal, no en el lugar de la malla, síntomas respiratorios difusos, obnubilación, íleo o PCR elevada, deben hacerse exploraciones para descartar algún tipo de complicación como una perforación intestinal inadvertida. Respecto de la actividad física, no debe establecerse ninguna limitación para el paciente ya que únicamente se recomienda una progresiva incorporación a la actividad diaria habitual en función de la evolución de su propia recuperación postoperatoria. Posteriormente, los pacientes deben ser revisados al mes, 3 meses, 6 meses y 1 año para pasar después a una revisión anual." 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Pero a pesar de los buenos resultados mostrados por esta técnica, existen numerosas controversias asociadas a diferentes aspectos tales como indicaciones y contraindicaciones, y otras referentes a cómo realizar el neumoperitoneo, la adesiólisis, qué hacer con el saco herniario, cuáles son la evolución y las complicaciones asociadas a la presencia del serosa, el tipo y el tamaño de la malla utilizada, cómo introducirla en la cavidad y cómo fijarla a la pared anterior del abdomen. El objetivo principal de este trabajo ha sido reunir la experiencia de diferentes cirujanos, expertos en esta vía de abordaje, para llegar a un consenso acerca de cómo desarrollar el abordaje laparoscópico de las hernias ventrales." ] "en" => array:1 [ "resumen" => "Laparoscopic ventral hernia repair is currently the subject of intense debate, even though it provides a series of advantages over open surgery and is feasible and safe. 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Expert opinion on the basic surgical technique for laparoscopic ventral hernia repair

S. Morales-Condea, A. Abdel-Lahb, F. Angoso-Catalinac, F. Blascod, X. Feliu-Palae, R. Fernández-Lobatof, T. González de Franciscog, JA. Guerrero Fernández-Marcoteh, M. Martín-Gómeza, F. Martínez-Garcíai, S. Morales-Méndezj, J. Murilloi, H. Olivak, J. Pinab, X. Planellasl, J. Robresm, D. Roderon, J. Ruiz-Castilloh, A. Serrantes-Gómezo, JL. Tovar-Martínezh..., Francesc Tucal, A. UtrerapVer más

a Hospital Universitario Virgen Macarena. Sevilla. España.

b Hospital Clínico de Salamanca. Salamanca. España.

c Hospital Virgen de la Vega. Salamanca. España.

d Hospital de Ceuta. Ceuta. España.

e Hospital de Igualada. Igualada. Barcelona. España.

f Hospital Universitario de Getafe. Getafe. Madrid. España.

g Hospital de León. León, León. España.

h Hospital San Cecilio. Granada. España.

i Clínica Santa María de la Asunción. Tolosa. Guipúzcoa. España.

j Hospitales Universitarios Virgen del Rocío. Fuenlabrada. Madrid. España.

k Hospital de Antequera. Antequera. Málaga. España.

l Clínica Girona. Girona. España.

m Hospital General de L'Hospitalet. L'Hospitalet de Llobregat. Barcelona. España.

n Hospital La Fe. Valencia. España.

o Hospital de Fuenlabrada. Fuenlabrada. Madrid. España.

p Hospital Juan Ramón Jiménez. Huelva. España.

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LeBlanc y Booth<span class="elsevierStyleSup">20</span> llevaron a cabo las primeras reparaciones de hernias ventrales por v&#237;a laparosc&#243;pica&#44; se han descrito diferentes opciones t&#233;cnicas&#59; la tendencia de los cirujanos espa&#241;oles es colocar una malla intraperitoneal&#44; mallas que son bien toleradas tal y como se ha demostrado en diversos estudios experimentales<span class="elsevierStyleSup">21</span>&#46; Pero existen ciertos puntos controvertidos<span class="elsevierStyleSup">22</span>&#44; tales como el establecimiento de las indicaciones m&#225;s precisas&#44; adem&#225;s de que hay controversia acerca de multitud de detalles t&#233;cnicos&#58; c&#243;mo realizar la adhesi&#243;lisis&#44; el manejo del saco&#44; la elecci&#243;n del tipo y tama&#241;o de la malla y su introducci&#243;n&#44; c&#243;mo fijar la malla<span class="elsevierStyleSup">23&#44;24</span> y el manejo de las posibles complicaciones&#44; como los seromas&#46; Pero uno de los puntos m&#225;s interesantes que est&#225; en discusi&#243;n es la necesidad o no de utilizar puntos de suturas adem&#225;s del uso de las suturas helicoidales o <span class="elsevierStyleItalic"> tackers</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara"> La tendencia en la mayor&#237;a de los centros representados en este consenso es la creaci&#243;n de una doble corona de suturas de fijaci&#243;n&#44; denominada t&#233;cnica de la &#34;doble corona&#34;&#44; y que evita el uso de suturas externas como mecanismo principal de fijaci&#243;n&#44; anclando la malla &#250;nicamente con una doble corona de <span class="elsevierStyleItalic">tackers</span>&#46; Pero dentro del grupo de consenso&#44; el 10&#37; de los centros representados son partidarios de a&#241;adir 4-6 suturas transmurales adem&#225;s de una &#34;doble corona&#34; para garantizar la fijaci&#243;n&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">&#34;Doble corona&#34;&#58; valoraci&#243;n conceptual &#191;Por qu&#233; utilizar una doble fijaci&#243;n de la malla&#63;</span></p><p class="elsevierStylePara"> &#173; Para evitar los espacios muertos<span class="elsevierStyleItalic">&#58;</span> tras esta t&#233;cnica quir&#250;rgica es frecuente la aparici&#243;n de un seroma entre el saco y la malla&#46; Este seroma&#44; a pesar de tener poca significaci&#243;n cl&#237;nica&#44; puede aparecer en el 95&#44;2&#37; seg&#250;n estudios de seguimientos con tomograf&#237;a computarizada &#40;TC&#41;<span class="elsevierStyleSup">25</span>&#46; Si no se coloca una corona de fijaci&#243;n a nivel del anillo fibroso del defecto&#44; el l&#237;quido del seroma se expandir&#225; entre la malla y la pared sana evitando la integraci&#243;n de la malla adecuadamente&#46;</p><p class="elsevierStylePara"> &#173; Para garantizar una fijaci&#243;n adecuada de la malla<span class="elsevierStyleItalic">&#58;</span> una corona de fijaci&#243;n interna debe colocarse a nivel del anillo fibr&#243;tico del defecto&#44; un &#225;rea en la que no existe grasa preperitoneal&#44; y de esta forma la fijaci&#243;n con suturas espirales tendr&#225; una mayor fuerza de anclaje&#46;</p><p class="elsevierStylePara"> &#173; Para evitar una recidiva por agrandamiento del defecto<span class="elsevierStyleItalic">&#58;</span> si no se coloca la corona interna de fijaci&#243;n&#44; el efecto de la presi&#243;n intraabdominal con el tiempo favorecer&#237;a que el defecto de la hernia fuera ampli&#225;ndose hasta sobrepasar la malla y aparecer una recidiva por agrandamiento del defecto inicial&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleItalic">&#191;Cu&#225;ndo usar las suturas transmurales&#63;</span></p><p class="elsevierStylePara"> Algunos de los expertos del grupo de consenso son defensores de a&#241;adir a la doble corona algunos puntos transmurales y justificando su uso por dos razones&#58; la ayuda que suponen en la orientaci&#243;n y la colocaci&#243;n de la malla y para garantizar a&#250;n m&#225;s fijaci&#243;n de la que se le presupone a los <span class="elsevierStyleItalic">tackers</span>&#46; La utilizaci&#243;n de puntos transmurales de fijaci&#243;n puede ser recomendable al principio del desarrollo de la t&#233;cnica como m&#233;todo de ayuda para elevar la malla a la pared anterior del abdomen&#44; independientemente de que estas suturas sean anudadas posteriormente&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold"> Indicaciones</span></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleItalic">Indicaciones seg&#250;n el tama&#241;o</span></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleItalic">L&#237;mite inferior&#46;</span> Se excluyen aquellas hernias subsidiarias de ser reparadas con anestesia local&#44; que incluyen las de tama&#241;o menor de 3-4 cm&#46; Sin embargo&#44; son buenos candidatos los pacientes que precisan ser intervenidos por v&#237;a laparosc&#243;pica de forma concomitante a otros procedimientos&#44; los pacientes con obesidad m&#243;rbida y las multirrecidivadas&#44; especialmente en las que se ha colocado una malla previamente&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleItalic">L&#237;mite superior&#46;</span> Se han llevado a cabo con &#233;xito reparaciones de defectos masivos de la pared abdominal&#59; se ha llegado a la conclusi&#243;n de que hasta no establecer claramente los l&#237;mites&#44; se considera que la dificultad para el manejo instrumental en el interior de la cavidad ser&#237;a el &#250;nico l&#237;mite real de esta t&#233;cnica en cuanto al tama&#241;o superior&#44; aunque es controvertido si es recomendable reparar aquellas hernias en las que exista una importante separaci&#243;n de los m&#250;sculos rectos del abdomen&#44; ya que podr&#237;a existir alg&#250;n tipo de repercusi&#243;n fisiopatol&#243;gica en la respiraci&#243;n del paciente&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleItalic">&#191;Existe una &#34;hernia ideal&#34; para ser reparada por v&#237;a laparosc&#243;pica&#63;</span></p><p class="elsevierStylePara"> La &#34;hernia ideal&#34;&#44; aquella m&#225;s apropiada para iniciarse en el desarrollo de esta t&#233;cnica&#44; deber&#237;a poseer las siguientes caracter&#237;sticas&#58;</p><p class="elsevierStylePara"> &#173; L&#237;mite inferior&#58; aquella no subsidiaria de reparaci&#243;n con anestesia local&#46;</p><p class="elsevierStylePara"> &#173; L&#237;mite superior&#58; no mayor de 5 cm en di&#225;metro transversal&#46;</p><p class="elsevierStylePara"> &#173; Localizaci&#243;n&#58; supraperiumbilicales&#44; alejadas al menos 5 cm del pubis y del xifoides&#46;</p><p class="elsevierStylePara"> &#173; Etiolog&#237;a&#58; una hernia primaria o una recidiva de una hernia primaria en la que no se ha colocado malla&#44; ya que el n&#250;mero de adherencias ser&#225; escaso&#46;</p><p class="elsevierStylePara"> &#173; Afecciones asociadas&#58; lo ideal ser&#237;a que no existiera otro procedimiento asociado&#46;</p><p class="elsevierStylePara"> &#173; Caracter&#237;sticas del saco&#58; que no sea muy prominente y que la longitud media del saco sea menor que la longitud del defecto&#44; para que de esa forma el seroma postoperatorio sea menor&#46;</p><p class="elsevierStylePara"> &#173; Caracter&#237;sticas de la hernia&#58; es recomendable evitar las hernias con el contenido intestinal incarcerado&#46; Por supuesto deben incluirse s&#243;lo por expertos las hernias en situaciones de urgencias&#46; Asimismo las hernias con p&#233;rdida de derecho a domicilio deben ser desaconsejadas&#46;</p><p class="elsevierStylePara"> &#173; Caracter&#237;sticas de la piel del saco&#58; excluir hernias con alteraciones tr&#243;ficas en la piel tales como la presencia de una piel muy fina&#44; &#250;lceras&#44; necrosis o f&#237;stulas&#44; en las que es recomendable la extirpaci&#243;n de la piel&#46; La existencia de una onfalitis en una hernia de la regi&#243;n periumbilical tambi&#233;n ser&#237;a desaconsejable&#46;</p><p class="elsevierStylePara"> &#173; Caracter&#237;sticas del paciente&#58; no deben incluirse como primeros casos las hernias en pacientes cirr&#243;ticos&#44; ni pacientes que no quieran aceptar la presencia de un seroma en el postoperatorio&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleItalic">Hernias complejas</span></p><p class="elsevierStylePara"> Por otro lado&#44; existen ciertas hernias que ser&#225;n m&#225;s dif&#237;ciles de reparar que otras&#44; por lo que deben incluirse seg&#250;n la experiencia del grupo de trabajo vaya increment&#225;ndose&#46; Estas hernias incluyen&#58;</p><p class="elsevierStylePara"> &#173; Seg&#250;n la etiolog&#237;a del proceso previo&#58; hernias en las que se prev&#233; inicialmente un mayor n&#250;mero de adherencias que dificultar&#225; el proceso de adhesi&#243;lisis&#58; aquellos que hayan presentado previamente una peritonitis generalizada o de origen tuberculoso&#44; f&#237;stulas intestinales&#44; pacientes tratados con radioterapia previa o que se han sometido a di&#225;lisis peritoneal&#46;</p><p class="elsevierStylePara"> &#173; Seg&#250;n el tipo de reparaci&#243;n previa&#58; hernia recidivada de una reparaci&#243;n previa convencional utilizando una malla de polipropileno&#46; En estos casos se puede prever la existencia de adherencias firmes a la malla&#44; incluso cuando &#233;sta se haya colocado en la zona preperitoneal o prefascial&#46;</p><p class="elsevierStylePara"> &#173; Seg&#250;n la localizaci&#243;n&#58; entre ellas se encuentran&#58;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleItalic">1&#46;</span> Suprap&#250;bicas&#58; su reparaci&#243;n es compleja ya que obliga a la exposici&#243;n del pubis para un correcto anclaje&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleItalic">2&#46;</span> Subxifoides&#44; subcostales y postesternotom&#237;a&#58; ya que el anclaje en la parrilla costal es dificultoso&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleItalic">3&#46;</span> Lumbares&#58; su reparaci&#243;n conlleva la movilizaci&#243;n del colon&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleItalic">4&#46;</span> Paraestomales&#58; son hernias complejas de reparar por v&#237;a abierta y por v&#237;a laparosc&#243;pica&#59; tanto la liberaci&#243;n de las adherencias sin da&#241;ar el colon y comprometer su vascularizaci&#243;n como la aplicaci&#243;n de la malla son de mayor complejidad&#46;</p><p class="elsevierStylePara"> &#173; Seg&#250;n el contenido del saco&#58; las hernias incarceradas pueden resultar complejas&#44; especialmente si existen asas incluidas&#46;</p><p class="elsevierStylePara"> &#173; Seg&#250;n su presentaci&#243;n<span class="elsevierStyleItalic">&#58;</span> la incarceraci&#243;n aguda y la estrangulaci&#243;n deben ser tratadas por cirujanos con mucha experiencia y con gran humildad para convertir a cirug&#237;a abierta antes de empeorar la situaci&#243;n&#44; especialmente en los casos de imposibilidad t&#233;cnica o de necrosis intestinal&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleItalic">Hernias con escasa informaci&#243;n sobre las ventajas asociadas al abordaje laparosc&#243;pico</span></p><p class="elsevierStylePara"> En este tipo de hernias debe de plantearse con prudencia una reparaci&#243;n por v&#237;a laparosc&#243;pica&#44; dado que no existen datos definitivos sobre las ventajas de esta t&#233;cnica&#58;</p><p class="elsevierStylePara"> &#173; Hernia umbilical peque&#241;a asociada a una di&#225;stasis de recto&#58; se discute si se debe reparar &#250;nicamente la hernia umbilical bajo anestesia local&#44; hacer una reparaci&#243;n anterior con una reaproximaci&#243;n de los m&#250;sculos rectos del abdomen y reparar la hernia en el mismo acto o hacer una reparaci&#243;n por v&#237;a laparosc&#243;pica con una malla grande que se fije a los rectos anteriores&#46;</p><p class="elsevierStylePara"> &#173; Separaci&#243;n de los rectos anteriores&#58; no existen datos para marcar el l&#237;mite en la que una incorrecta reaproximaci&#243;n de los rectos anteriores del abdomen puedan estar implicados en una respiraci&#243;n parad&#243;jica&#44; que podr&#237;a tener alguna implicaci&#243;n fisiopatol&#243;gica negativa para el paciente&#46;</p><p class="elsevierStylePara"> &#173; Pacientes que planean un embarazo&#58; no existen datos para establecer qu&#233; puede ocurrir con la malla y su fijaci&#243;n ante el aumento del per&#237;metro abdominal por el embarazo&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold"> Contraindicaciones absolutas</span></p><p class="elsevierStylePara"> &#173; Trastornos en la piel del saco de la hernia&#44; tales como piel muy fina&#44; celulitis&#44; &#250;lceras&#44; necrosis&#44; f&#237;stulas u onfalitis&#46;</p><p class="elsevierStylePara"> &#173; Defecto est&#233;tico importante que conlleve la extirpaci&#243;n de cicatrices previas o de piel redundante&#46;</p><p class="elsevierStylePara"> &#173; Necesidad de asociaci&#243;n de una dermolipectom&#237;a&#46;</p><p class="elsevierStylePara"> &#173; Hernias masivas con p&#233;rdida de derecho a domicilio&#44; aquellas con dificultad de manejo instrumental en el interior de la cavidad y o con importante separaci&#243;n de los rectos anteriores del abdomen que comprometan la respiraci&#243;n del paciente&#46;</p><p class="elsevierStylePara"> &#173; Hernias estranguladas con sospecha de necrosis intestinal o perforaci&#243;n&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold"> T&#233;cnica quir&#250;rgica&#58; &#34;doble corona&#34;</span></p><p class="elsevierStylePara"> Poniendo como ejemplo la reparaci&#243;n de una hernia ventral&#44; primaria o incisional&#44; de la l&#237;nea media y alejada unos 4-5 cm de la regi&#243;n xifoidea y suprap&#250;bica&#44; se describe la t&#233;cnica de acuerdo con los criterios del grupo de consenso&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold"> Preparaci&#243;n preoperatoria</span></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleItalic">&#191;Se debe realizar alguna prueba de imagen preoperatoria&#63;</span></p><p class="elsevierStylePara"> Est&#225; indicada la realizaci&#243;n de una TC preoperatoria en los casos que presenten una hernia incarcerada con el componente irreductible&#44; y en aquellos en que se sospeche una p&#233;rdida de derecho a domicilio&#46; En algunos casos estar&#237;a indicada la realizaci&#243;n de una TC de abdomen para determinar los l&#237;mites reales del defecto&#46; La realizaci&#243;n de una TC sistem&#225;tica a todos los casos no estar&#237;a indicada como rutina&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleItalic">&#191;Es necesario la preparaci&#243;n del intestino&#63;</span></p><p class="elsevierStylePara"> Aunque algunos grupos defienden la limpieza preoperatoria del intestino de forma sistem&#225;tica&#44; la mayor&#237;a de los integrantes del grupo de consenso consideran que &#250;nicamente estar&#237;a indicado en los casos en los que se sospeche una implicaci&#243;n del intestino grueso en el contenido de la hernia&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleItalic">&#191;Es necesario la colocaci&#243;n de una sonda nasog&#225;strica&#63;</span></p><p class="elsevierStylePara"> Se considera necesaria de forma sistem&#225;tica en aquellos casos en los que se vaya a realizar la reparaci&#243;n de una hernia supraumbilical&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleItalic">&#191;Es necesario la colocaci&#243;n de una sonda uretral&#63;</span></p><p class="elsevierStylePara"> Como consenso&#44; la colocaci&#243;n de la sonda uretral estar&#237;a indicada en todas las hernias infraumbilicales&#44; y en los casos complejos en los que se sospeche un tiempo operatorio prolongado&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleItalic">&#191;Se debe hacer profilaxis antibi&#243;tica&#63;</span></p><p class="elsevierStylePara"> Se considera que es necesario realizar de forma sistem&#225;tica una profilaxis antibi&#243;tica&#44; pero se recomienda seguir los protocolos establecidos en cada hospital&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleItalic">&#191;Se debe realizar profilaxis tromboemb&#243;lica&#63;</span></p><p class="elsevierStylePara"> Al igual que en el caso anterior&#44; se deben seguir los protocolos establecidos en cada hospital&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleItalic">&#191;Qu&#233; tipo de anestesia se debe administrar&#63;</span></p><p class="elsevierStylePara"> Debe realizarse bajo anestesia general&#44; aunque existe alg&#250;n miembro del trabajo que est&#225; explorando la realizaci&#243;n de este procedimiento&#44; en casos seleccionados&#44; con anestesia locorregional&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleItalic">&#191;C&#243;mo colocar al paciente&#63;</span></p><p class="elsevierStylePara"> Habitualmente el paciente debe colocarse en dec&#250;bito supino&#44; con el cirujano y el ayudante a la izquierda del paciente&#44; y el monitor enfrente de ellos en el lado derecho del paciente&#46; Es preciso explorar adecuadamente la hernia que vamos a reparar para trabajar lo m&#225;s c&#243;modamente posible&#59; es determinante tener la mayor distancia posible del borde proximal del defecto de los trocares&#44; por lo que&#44; si la hernia est&#225; desplazada a la izquierda&#44; es conveniente colocarse en lado derecho&#46;</p><p class="elsevierStylePara"> Respecto de la posici&#243;n de los brazos del paciente&#44; en el caso de un abordaje unilateral&#44; el paciente debe colocarse lo m&#225;s al borde de la mesa de quir&#243;fano&#44; con el brazo de la zona de trabajo abierto para que el cirujano pueda fijar con facilidad la parte de la malla m&#225;s proximal a los trocares&#44; ya que precisa de una inclinaci&#243;n forzada&#46; Al contrario&#44; durante el abordaje bilateral&#44; los brazos pueden estar situados junto al cuerpo del paciente&#59; es recomendable trabajar con dos monitores&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleItalic">&#191;Qu&#233; &#243;ptica utilizar&#63;</span></p><p class="elsevierStylePara"> Es recomendable el uso de una &#243;ptica de 30&#176;&#44; o incluso de 45&#176;&#44; ya que permite una mejor visi&#243;n de la pared anterior del abdomen&#44; en especial del borde m&#225;s proximal a los trocares&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold"> Creaci&#243;n del neumoperitoneo y colocaci&#243;n de los trocares</span></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleItalic">&#191;C&#243;mo realizar el acceso a la cavidad abdominal&#63;</span></p><p class="elsevierStylePara"> B&#225;sicamente es cuesti&#243;n de la experiencia de cada cirujano&#44; ya que algunos grupos utilizan habitualmente la aguja de Verres en el hipocondrio izquierdo&#44; mientras que hay otros defensores del acceso abierto con el trocar de Hasson&#46; Los partidarios del uso de la aguja de Verres esgrimen que la realizaci&#243;n de una laparoscopia abierta conlleva la realizaci&#243;n de una minilaparotom&#237;a&#44; ya que la mayor&#237;a de estos pacientes presenta un sobrepeso y que en los laterales del abdomen el pan&#237;culo adiposo es de mayor grosor&#44; adem&#225;s de que las distancias de la pared cambian con el abdomen desuflado e insuflado&#46; Por ello&#44; la realizaci&#243;n previa del neumoperitoneo con la aguja de Veress permite colocar el trocar para la &#243;ptica m&#225;s lateral&#44; ofreciendo mayor comodidad a la hora de colocar la malla&#46;</p><p class="elsevierStylePara"> Para solucionar los problemas asociados a ambas t&#233;cnicas existe una opci&#243;n intermedia que consiste en la utilizaci&#243;n de los trocares &#243;pticos&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleItalic">&#191;D&#243;nde se deben colocar los trocares&#63;</span></p><p class="elsevierStylePara"> Una vez creado el neumoperitoneo&#44; se suele abordar la cavidad desde el lado izquierdo del paciente&#44; colocando 3 trocares en l&#237;nea&#44; uno de 10-12 mm para la &#243;ptica y 2 de 5 mm como canales de trabajo&#44; que se debe intentar alejarlos lo m&#225;ximo posible del borde del defecto m&#225;s cercano al cirujano&#46; Cuando no es posible alejarse adecuadamente de este borde se debe proceder a la introducci&#243;n de trocares en el flanco contrario del paciente para as&#237; fijar adecuadamente la malla en el borde m&#225;s cercano al trocar de la &#243;ptica&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold"> Adhesi&#243;lisis</span></p><p class="elsevierStylePara"> Una vez introducidos los trocares se procede a la valoraci&#243;n de las adherencias&#59; para todos los cirujanos que realizan esta t&#233;cnica el proceso de adhesi&#243;lisis es el punto clave de este procedimiento&#44; ya que una incorrecta forma de realizarla puede derivar en consecuencias de extrema gravedad para el paciente&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleItalic">&#191;Cu&#225;l debe ser la extensi&#243;n de la adhesi&#243;lisis&#63;</span></p><p class="elsevierStylePara"> Debemos llevar a cabo una adhesi&#243;lisis de toda la zona de la cicatriz anterior para&#44; de esta forma&#44; poder identificar los posibles defectos de la pared inadvertidos en zonas diferentes de la que originalmente iba a ser reparada&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleItalic">&#191;Qu&#233; tipo de energ&#237;a utilizar durante la adhesi&#243;lisis&#63;</span></p><p class="elsevierStylePara"> El uso de la electrocoagulaci&#243;n es b&#225;sico en este procedimiento pero debe tenerse en cuenta que la adhesi&#243;lisis de asas intestinales debe realizarse sin ning&#250;n tipo de energ&#237;a adicional ya que existe el peligro de provocar una escara que se puede desprender posteriormente&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleItalic">&#191;C&#243;mo realizar la adhesi&#243;lisis&#63;</span></p><p class="elsevierStylePara"> &#173; En adherencias de intestino delgado y colon&#58;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleItalic">a&#41;</span> Las asas adheridas a la pared suelen estar sometidas a cuadros seudoclusivos previos&#44; por lo que debemos suponer que la pared de estas asas est&#225;n m&#225;s debilitadas&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleItalic">b&#41;</span> En ocasiones es dif&#237;cil distinguir entre la pared de las asas intestinales y el tejido que forma el saco de la hernia&#44; lo que puede hacernos dudar sobre una posible lesi&#243;n intestinal&#46; En estos casos se debe convertir a cirug&#237;a abierta&#46;</p><p class="elsevierStylePara"> De acuerdo con estas consideraciones&#44; la t&#233;cnica recomendable para la adhesi&#243;lisis de asas intestinales es&#58;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleItalic">a&#41;</span> Utilizar pinzas atraum&#225;ticas para el manejo de las asas intestinales&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleItalic">b&#41;</span> Evitar la tracci&#243;n&#44; realiz&#225;ndola de forma suave&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleItalic">c&#41;</span> Evitar excesiva fuerza si se hace disecci&#243;n roma&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleItalic">d&#41;</span> Manejar el asa intestinal desde diferentes &#225;ngulos&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleItalic">e&#41;</span> Mantener una visi&#243;n cercana&#44; clara y limpia del plano de disecci&#243;n&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleItalic">f&#41;</span> Visualizar adecuadamente el plano de disecci&#243;n&#44; especialmente en aquellas adherencias dentro de los sacos herniarios&#44; mediante su exposici&#243;n con presiones externas y visiones laterales&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleItalic">g&#41;</span> Presentar adecuadamente mediante presi&#243;n exterior el plano adecuado de disecci&#243;n para mejor control y mayor solidez del plano de corte&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleItalic">h&#41;</span> Utilizar la disecci&#243;n fina con tijera&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleItalic">i&#41;</span> Utilizar la tijera con el plano curvo hacia la pared abdominal&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleItalic">j&#41;</span> Seccionar el peritoneo con el asa cuando la adherencia sea muy firme&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleItalic">k&#41;</span> Evitar la coagulaci&#243;n durante la disecci&#243;n fina entre asa y pared&#44; coagulando posteriormente la pared una vez alejada la pared del asa&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleItalic">l&#41;</span> Examinar exhaustivamente las asas intestinales afectadas por la disecci&#243;n y el despegamiento parietal para detectar posibles lesiones&#46;</p><p class="elsevierStylePara"> &#173; Adherencias de epipl&#243;n&#58; se realiza la adhesi&#243;lisis ayudados de la tracci&#243;n&#44; la disecci&#243;n roma y el uso de la energ&#237;a que estimemos oportuna&#44; electrocoagulaci&#243;n o energ&#237;a ultras&#243;nica&#46; Pero debemos tener en cuenta las siguientes precauciones&#58;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleItalic">a&#41;</span> Asegurarse en todo momento de que no exista ninguna asa de intestino por detr&#225;s del plano de disecci&#243;n ya que puede lesionarse&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleItalic">b&#41;</span> En pacientes obesos&#44; la existencia de mesos gruesos puede enmascarar la presencia del colon transverso al confundir estos mesos con el epipl&#243;n mayor&#44; y lesionar inadvertidamente tanto la pared del colon como el mesocolon&#44; con el consiguiente compromiso de la vascularizaci&#243;n&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleItalic">c&#41;</span> La complicaci&#243;n m&#225;s frecuente derivada de la adhesi&#243;lisis del epipl&#243;n es la hemorragia&#44; por lo que es conveniente ir revisando la hemostasia&#46;</p><p class="elsevierStylePara"> &#173; Adherencias a &#243;rganos s&#243;lidos&#58; es m&#225;s frecuente al h&#237;gado&#59; se debe intentar no lesionar la c&#225;psula de Glisson&#44; ya que provocar&#237;a una hemorragia en s&#225;bana del h&#237;gado&#46; Por ello se debe seccionar el peritoneo con la c&#225;psula del h&#237;gado para evitar el sangrado&#46; El uso del Surgicell es muy &#250;til para evitar la hemorragia cuando no es posible con electrocoagulaci&#243;n&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleItalic">&#191;Qu&#233; debemos hacer ante la presencia de una hernia con contenido incarcerado&#63;</span></p><p class="elsevierStylePara"> En estos casos&#44; la actitud cambiar&#225; si se encuentran epipl&#243;n o asas intestinales incarceradas&#58;</p><p class="elsevierStylePara"> &#173; Epipl&#243;n<span class="elsevierStyleItalic">&#58;</span> la tracci&#243;n desde el interior y la presi&#243;n desde el exterior&#44; junto con la secci&#243;n de los tractos fibrosos que unen el epipl&#243;n al borde del defecto herniario&#44; suelen ser suficientes para reducir el epipl&#243;n del saco&#46;</p><p class="elsevierStylePara"> &#173; Asas intestinales&#58; no se debe realizar la tracci&#243;n comentada anteriormente de las asas de forma excesiva&#44; ni presionar demasiado desde el exterior&#46; En estos casos&#44; es recomendable alejarse 1 o 2 cm del borde del defecto y realizar en esa zona una secci&#243;n de la pared en direcci&#243;n hacia el borde del saco para&#44; de esta forma&#44; abrirlo y as&#237; liberar las asas del anillo de estrangulaci&#243;n&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleItalic">&#191;Cu&#225;l es la actitud m&#225;s correcta ante la perforaci&#243;n intestinal durante la adhesi&#243;lisis&#63;</span></p><p class="elsevierStylePara"> Uno de los puntos m&#225;s controvertidos en referencia a la realizaci&#243;n de la adhesi&#243;lisis es la necesidad de convertir o no a cirug&#237;a abierta y si se debe continuar con la reparaci&#243;n de la hernia ventral con la colocaci&#243;n de una malla&#58;</p><p class="elsevierStylePara"> &#173; &#191;Se debe convertir&#63;&#58;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleItalic">a&#41;</span> Ante una perforaci&#243;n dudosa&#58; se debe convertir a cirug&#237;a abierta o realizar una minilaparotom&#237;a&#44; ampliando uno de los orificios de los trocares&#44; para comprobar si se ha producido o no la perforaci&#243;n y suturarla&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleItalic">b&#41;</span> Si la perforaci&#243;n es evidente y puntual&#58; la recomendaci&#243;n general es la de convertir&#44; aunque la experiencia del cirujano determinar&#225; qu&#233; hacer ya que existen grupos de trabajo que se sienten seguros de llevar a cabo una sutura intestinal&#44; de garant&#237;as por laparoscopia&#44; del asa lesionada&#46;</p><p class="elsevierStylePara"> &#173; &#191;Se debe colocar la malla tras el cierre de la perforaci&#243;n&#63; En estos casos debe de individualizarse el proceso&#58; en caso de una perforaci&#243;n de colon debe evitarse&#44; pero en caso de una perforaci&#243;n de intestino delgado&#44; la colocaci&#243;n de la malla depender&#225; de la cantidad de contenido intestinal que se haya vertido&#44; por lo que podr&#237;a estar indicada la colocaci&#243;n de la malla siempre que se haya realizado un cierre del asa perforada con garant&#237;as&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold"> Preparaci&#243;n del campo quir&#250;rgico</span></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleItalic">&#191;Qu&#233; debemos hacer con el tejido graso adherido a la pared&#63;</span></p><p class="elsevierStylePara"> Una vez concluido el proceso de adhesi&#243;lisis&#44; se debe valorar la zona de anclaje de la malla y analizar si se obtendr&#225; una correcta fijaci&#243;n de &#233;sta&#46; En las hernias supraumbilicales y periumbilicales&#44; ser&#225; necesario desmontar el ligamento redondo y&#44; en ocasiones&#44; el ligamento falciforme del h&#237;gado&#46; En el caso de las hernias infraumbilicales&#44; se puede encontrar una acumulaci&#243;n de tejido graso que ser&#225; preciso disecar comenzando desde la cicatriz umbilical&#44; hasta el punto que&#44; en las hernias suprap&#250;bicas&#44; sea necesario bajar la grasa prevesical y la c&#250;pula de la vejiga&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleItalic">&#191;Cu&#225;l es la actitud con el saco de la hernia&#63;</span></p><p class="elsevierStylePara"> Todos los autores coinciden en que no es necesario extirparlo&#44; pero existen diversos planteamientos para evitar el seroma postoperatorio&#44; desde no hacer nada hasta proceder a la fulguraci&#243;n&#44; con electrobistur&#237; o bistur&#237; de arg&#243;n&#44; de la totalidad del saco&#44; pasando por una actitud intermedia&#44; que consiste en la coagulaci&#243;n completa con bistur&#237; el&#233;ctrico de la zona en donde se ha llevado a cabo la adhesi&#243;lisis para evitar que se forme un hematoma a tensi&#243;n entre la malla y la pared abdominal que desancle la malla de sus fijaciones&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold"> Elecci&#243;n de la malla</span></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleItalic">&#191;Qu&#233; tipo de malla elegir&#63;</span></p><p class="elsevierStylePara"> No existen datos definitivamente objetivos en la actualidad para recomendar un material u otro&#44; si bien es verdad que la mayor experiencia publicada en la literatura m&#233;dica internacional es con mallas de PTFE-e&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleItalic">&#191;Cu&#225;l es el tama&#241;o ideal de la malla&#63;</span></p><p class="elsevierStylePara"> Una vez identificado el defecto de la hernia&#44; se procede a la marcaci&#243;n del defecto real que presenta el paciente&#46; Una buena forma de identificar los bordes del defecto es mediante la introducci&#243;n de una aguja intramuscular en la piel&#44; viendo aparecer su punta en el interior de la cavidad&#46; Una vez marcado el defecto en la piel&#44; se desufla la cavidad para obtener las medidas reales del defecto&#46;</p><p class="elsevierStylePara"> El tama&#241;o m&#237;nimo recomendable es el de una malla que sobrepase como m&#237;nimo en unos 3-4 cm&#44; en todas las direcciones&#44; el tama&#241;o real del defecto&#59; la tendencia de algunos expertos es a que esta medida supere los 5 cm&#44; debido a la retracci&#243;n que sufren &#233;stas una vez implantadas&#44; tal y como ha sido demostrado en algunos estudios experimentales<span class="elsevierStyleSup">21</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold"> Colocaci&#243;n y fijaci&#243;n de la malla</span></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleItalic">&#191;Es necesario alg&#250;n sistema de orientaci&#243;n&#63;</span></p><p class="elsevierStylePara"> Es recomendable la utilizaci&#243;n de alg&#250;n sistema de orientaci&#243;n para colocar la malla&#46; Entre ellos est&#225; la opci&#243;n de los puntos de suturas&#44; que se colocan en los cuatro puntos cardinales antes de introducir la malla&#46; Otro sistema de orientaci&#243;n consiste en dibujar sobre la piel del paciente&#44; con el abdomen desuflado&#44; y sobre la superficie de la malla que se colocar&#225; en contacto con las v&#237;sceras&#44; unos signos para facilitar la colocaci&#243;n correcta de la pr&#243;tesis en el interior&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleItalic">&#191;C&#243;mo debemos introducir la malla en la cavidad&#63;</span></p><p class="elsevierStylePara"> Posteriormente&#44; se procede a enrollar la malla en su eje mayor&#44; dejando la cara de la malla que se colocar&#225; en contacto con las asas en el interior&#46; Todos los expertos son partidarios de introducir la malla en la cavidad protegida para evitar su contaminaci&#243;n&#44; a trav&#233;s de los trocares o envuelta en un pl&#225;stico est&#233;ril o en un penrose est&#233;ril a trav&#233;s del orificio de &#233;ste&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleItalic">&#191;C&#243;mo iniciar la fijaci&#243;n de la malla&#63;</span></p><p class="elsevierStylePara"> Algunos autores recomiendan disminuir algo la presi&#243;n intraabdominal para fijar la malla y evitar que quede holgada&#44; aunque otros autores recomiendan no disminuir excesivamente la presi&#243;n ya que si queda muy tensa al fijarla&#44; el aumento de la presi&#243;n intraabdominal en el postoperatorio puede provocar dislaceraciones en los puntos de fijaci&#243;n&#46; Por estos motivos&#44; no existe un criterio adecuado para recomendar una presi&#243;n ideal para fijar la malla&#44; por lo que algunos miembros del consenso lo que hacen actualmente es bajar la presi&#243;n intraabdominal&#44; aunque no excesivamente&#44; a unos 10-11 mm durante la fijaci&#243;n&#46;</p><p class="elsevierStylePara"> A continuaci&#243;n se procede a orientar la malla&#44; para proceder a fijar en primer lugar los cuatro puntos cardinales&#58;</p><p class="elsevierStylePara"> &#173; En el caso de que se usen los sistemas de orientaci&#243;n con dibujos&#44; procedemos a la identificaci&#243;n del dibujo craneal o caudal mediante la introducci&#243;n de una aguja intramuscular en la zona del dibujo correspondiente en la pared anterior del abdomen&#46; Colocada esta primera fijaci&#243;n procedemos a tensar la malla en direcci&#243;n caudal para realizar la misma maniobra colocando el segundo <span class="elsevierStyleItalic">tacker</span>&#46; Posteriormente&#44; se procede a colocar las fijaciones laterales&#46;</p><p class="elsevierStylePara"> &#173; En el caso de utilizar suturas&#44; debemos identificar en la piel del paciente el lugar de colocaci&#243;n de los cuatro puntos cardinales&#44; para&#44; en esta zona&#44; introducir el pasador de suturas que facilite la tracci&#243;n de los cuatro puntos y elevar la malla&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleItalic">&#191;C&#243;mo llevar a cabo la realizaci&#243;n de la doble corona&#63;</span></p><p class="elsevierStylePara"> Cuando la malla se encuentra fijada en los cuatro puntos cardinales&#44; se procede a extenderla adecuadamente dando una corona externa de <span class="elsevierStyleItalic">tackers</span>&#44; que deben colocarse justo en el borde la malla&#44; separados entre s&#237; por 1 cm&#46; Durante la colocaci&#243;n de esta corona es importante presionar fuertemente desde el exterior contra el <span class="elsevierStyleItalic">tacker</span> para garantizar la fijaci&#243;n de la malla&#46; Posteriormente se procede a detectar aquellas zonas de la malla que no quedan adecuadamente extendidas&#44; ya que estas zonas colgantes ser&#237;an un lugar donde se producir&#237;an adherencias<span class="elsevierStyleSup">21</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara"> Una vez concluida la corona externa se procede a colocar la corona interna en el borde del defecto herniario&#46; Para identificarlo&#44; antes de introducir la malla en el interior de la cavidad se dibuja este defecto en la pared del paciente para&#44; de esta forma&#44; mediante la presi&#243;n desde el exterior&#44; o la introducci&#243;n de una aguja&#44; identificar la zona donde se quiere colocar los <span class="elsevierStyleItalic"> tackers</span>&#44; tambi&#233;n a 1 cm de distancia&#46;</p><p class="elsevierStylePara"> Una vez colocados todos los <span class="elsevierStyleItalic">tackers</span> procedemos a la identificaci&#243;n de aquellos que queden colgando de la pared debido a que no se han introducido correctamente en el espesor de la malla&#44; ya que estos <span class="elsevierStyleItalic">tackers</span> mal colocados ser&#225;n uno de los puntos donde se produzcan adherencias&#44; tal y como se ha demostrado experimentalmente<span class="elsevierStyleSup">21</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleItalic">&#191;Se debe usar drenaje&#63;</span></p><p class="elsevierStylePara"> La colocaci&#243;n de un drenaje aspirativo en el saco de la hernia para evitar el seroma no se recomienda&#44; ya que puede conllevar su contaminaci&#243;n&#46; Respecto del uso de un drenaje intraabdominal&#44; no est&#225; indicado su uso sistem&#225;tico&#44; pero su colocaci&#243;n estar&#237;a indicada en caso de que haya sido necesaria una adhesi&#243;lisis intensa&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold"> Finalizaci&#243;n del procedimiento y postoperatorio inmediato</span></p><p class="elsevierStylePara"> Una vez concluido el procedimiento se procede a desuflar el abdomen&#44; para posteriormente cerrar los trocares de 10-12 y la piel&#46; A continuaci&#243;n se realiza un vendaje compresivo en el saco herniario para evitar el seroma&#46; Este vendaje se mantiene durante 1 semana&#59; se retira cuando el paciente es revisado a los 7 d&#237;as para retirarle los puntos de piel&#59; se puede recomendar el uso de una faja ortop&#233;dica durante los primeros 2 meses del postoperatorio&#46;</p><p class="elsevierStylePara"> Concluido el procedimiento&#44; se comienza la ingesta de l&#237;quidos a las 6-8 h para continuar con una progresiva tolerancia a alimentos s&#243;lidos&#44; y darlo de alta hospitalaria en las primeras 24 h postoperatorias&#46; En caso de una extensa adhesi&#243;lisis o la reparaci&#243;n de hernias grandes&#44; es necesario retrasar la ingesta de l&#237;quidos&#44; ya que podr&#237;a existir cierto grado de &#237;leo paral&#237;tico en el postoperatorio&#46;</p><p class="elsevierStylePara"> Debe tenerse en cuenta que en el postoperatorio que si existe febr&#237;cula&#44; dolor difuso abdominal&#44; no en el lugar de la malla&#44; s&#237;ntomas respiratorios difusos&#44; obnubilaci&#243;n&#44; &#237;leo o PCR elevada&#44; deben hacerse exploraciones para descartar alg&#250;n tipo de complicaci&#243;n como una perforaci&#243;n intestinal inadvertida&#46;</p><p class="elsevierStylePara"> Respecto de la actividad f&#237;sica&#44; no debe establecerse ninguna limitaci&#243;n para el paciente ya que &#250;nicamente se recomienda una progresiva incorporaci&#243;n a la actividad diaria habitual en funci&#243;n de la evoluci&#243;n de su propia recuperaci&#243;n postoperatoria&#46; Posteriormente&#44; los pacientes deben ser revisados al mes&#44; 3 meses&#44; 6 meses y 1 a&#241;o para pasar despu&#233;s a una revisi&#243;n anual&#46;</p>"
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Información del artículo

ISSN: 0009739X
Idioma original: Español

DOI:10.1016/S0009-739X(05)70922-2

Datos actualizados diariamente

año/Mes	Html	Pdf	Total

2024 Noviembre	10	3	13
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2024 Septiembre	61	0	61
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2022 Julio	43	6	49
2022 Junio	38	14	52
2022 Mayo	32	9	41
2022 Abril	54	16	70
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2021 Noviembre	36	8	44
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2021 Septiembre	34	16	50
2021 Agosto	36	5	41
2021 Julio	26	16	42
2021 Junio	21	11	32
2021 Mayo	43	3	46
2021 Abril	76	27	103
2021 Marzo	49	8	57
2021 Febrero	48	8	56
2021 Enero	39	9	48
2020 Diciembre	37	7	44
2020 Noviembre	35	11	46
2020 Octubre	45	5	50
2020 Septiembre	36	14	50
2020 Agosto	58	2	60
2020 Julio	40	0	40
2020 Junio	31	6	37
2020 Mayo	56	14	70
2020 Abril	47	9	56
2020 Marzo	60	15	75
2020 Febrero	57	8	65
2020 Enero	51	9	60
2019 Diciembre	56	14	70
2019 Noviembre	45	2	47
2019 Octubre	59	12	71
2019 Septiembre	42	21	63
2019 Agosto	36	18	54
2019 Julio	71	12	83
2019 Junio	72	5	77
2019 Mayo	250	18	268
2019 Abril	96	19	115
2019 Marzo	25	4	29
2019 Febrero	24	9	33
2019 Enero	18	6	24
2018 Diciembre	13	9	22
2018 Noviembre	31	8	39
2018 Octubre	54	5	59
2018 Septiembre	18	3	21
2018 Agosto	9	1	10
2018 Julio	9	0	9
2018 Junio	13	2	15
2018 Mayo	19	2	21
2018 Abril	20	3	23
2018 Marzo	14	2	16
2018 Febrero	12	2	14
2018 Enero	10	1	11
2017 Diciembre	11	2	13
2017 Noviembre	16	1	17
2017 Octubre	24	6	30
2017 Septiembre	14	3	17
2017 Agosto	21	2	23
2017 Julio	32	1	33
2017 Junio	25	0	25
2017 Mayo	36	1	37
2017 Abril	27	3	30
2017 Marzo	42	4	46
2017 Febrero	26	0	26
2017 Enero	18	1	19
2016 Diciembre	45	3	48
2016 Noviembre	38	1	39
2016 Octubre	53	4	57
2016 Septiembre	48	8	56
2016 Agosto	50	4	54
2016 Julio	33	3	36
2016 Junio	31	8	39
2016 Mayo	29	4	33
2016 Abril	24	7	31
2016 Marzo	20	2	22
2016 Febrero	23	6	29
2016 Enero	19	3	22
2015 Diciembre	16	5	21
2015 Noviembre	40	7	47
2015 Octubre	36	8	44
2015 Septiembre	33	8	41
2015 Agosto	34	4	38
2015 Julio	31	6	37
2015 Junio	12	3	15
2015 Mayo	20	7	27
2015 Abril	27	10	37
2015 Marzo	29	6	35
2015 Febrero	15	3	18
2015 Enero	30	2	32
2014 Diciembre	39	3	42
2014 Noviembre	30	4	34
2014 Octubre	38	2	40
2014 Septiembre	38	1	39
2014 Agosto	28	1	29
2014 Julio	40	4	44
2014 Junio	34	2	36
2014 Mayo	23	2	25
2014 Abril	22	4	26
2014 Marzo	27	0	27
2014 Febrero	16	2	18
2014 Enero	21	3	24
2013 Diciembre	19	3	22
2013 Noviembre	11	4	15
2013 Octubre	23	1	24
2013 Septiembre	16	3	19
2013 Agosto	19	1	20
2013 Julio	6	0	6
2005 Septiembre	3690	0	3690

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