Fracturas de pelvis graves, lesiones asociadas e inestabilidad hemodinámica: incidencia, manejo y pronóstico en nuestro medio

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Las fracturas pelvianas (FP) son el 3% de las lesiones del esqueleto y las presentan aproximadamente el 20% de los politraumatizados graves, y destacan entre las causas más comunes e importantes de complicaciones y muerte en estos pacientes. Entre un 2 y un 20% de FP cursan con inestabilidad hemodinámica por hemorragia retroperitoneal y/o intraperitoneal asociada. El paciente con hemorragia masiva es más infrecuente (1-2% de todas las FP)1. La mortalidad general de los pacientes politraumatizados con FP es de un 16% (5-30%, según las series), que se eleva a un 30% (10-57%) en el caso de fractura cerrada con inestabilidad hemodinámica, y hasta un 55% (50-78%) si la fractura es abierta1-8. La hemorragia es la causa principal de muerte en el 42% de los traumatismos pelvianos; aproximadamente en el 60% de casos la hemorragia es de origen pelviano, y en el 40% restante el origen está en las lesiones asociadas1. El objetivo de esta revisión ha sido conocer la incidencia, lesiones asociadas, tratamiento y resultados obtenidos en el tratamiento de los pacientes con fracturas graves de pelvis en un hospital de tercer nivel, con especial énfasis en los pacientes en shock al ingreso, así como analizar los factores de riesgo asociados a mortalidad. Material y método Se ha realizado un estudio retrospectivo de los pacientes incluidos en nuestro registro hospitalario de traumatizados graves entre junio de 1993 y enero de 2005. La atención inicial en nuestro centro se realiza por el equipo de guardia de cirugía general y anestesia, siguiendo protocolos ATLS (Advanced Trauma Life Support)9 en los últimos años. Los criterios de inclusión de pacientes en nuestro registro han sido publicados previamente10. No incluimos fracturas aisladas simples del segmento anterior del anillo pelviano, o acetabulares aisladas. La clasificación de las FP se ha realizado con los criterios de Tile11, que considera 3 tipos: tipo A, que corresponde a fracturas estables; tipo B, que son fracturas parcialmente estables (con inestabilidad rotacional y con estabilidad vertical y posterior), y tipo C, que corresponden a fracturas completamente inestables (con inestabilidad rotacional, vertical y posterior). Se han considerado abiertas aquellas con solución de continuidad de la piel sobre la región pelviana, y también con lesión del recto y/o vagina. Se comparan y analizan estadísticamente aspectos demográficos y clínicos, incluidos la edad, el sexo, el mecanismo lesivo, tiempo de traslado, la situación hemodinámica al ingreso y las escalas de gravedad: Revised Trauma Score (RTS), escala de coma de Glasgow (GCS), Abbreviated Injured Score (AIS), Injury Severity Score (ISS) y New Injury Severity Score (NISS). En pacientes intubados y sedados se ha considerado la GCS medida por los servicios de atención extrahospitalaria (SAE). Se ha definido el estado de shock como una presión arterial sistólica (PAS) ≤90 mmHg durante la revisión primaria en el cuarto de reanimación de urgencia (CRU). Esta hipotensión arterial sistólica representa, al menos, una hemorragia grado III (pérdida del 30-40% de la volemia o unos 2.000 ml de sangre)9. En las FP abiertas se ha valorado la lesión de partes blandas mediante la clasificación de Gustilo et al12. Como tiempo de traslado hemos considerado al transcurrido entre el contacto con el paciente por los SAE y la llegada a nuestro centro. Se analizan las medidas inciales de estabilización empleadas en nuestro centro, las diferentes pruebas diagnósticas y el tratamiento realizado, así como la mortalidad y los factores de riesgo asociados, con especial énfasis en el grupo de pacientes en shock. El análisis estadístico se ha realizado mediante el programa SPSS 12.0. Se han utilizado para el estudio y comparación de variables cuantitativas la prueba de la U de Mann-Whitney, y para la comparación de variables cualitativas la de la χ2 y la prueba exacta de Fisher. Se ha hecho asimismo un análisis de variables independientes para valorar las que se asocian a mortalidad. Mediante la curva de Kaplan-Meier se ha realizado el estudio de supervivencia-mortalidad y se han comparado los distintos grupos con el test de rangos logarítmicos. Se define la significación estadística como p < 0,05. Resultados De los 1.274 politraumatizados graves atendidos en el período de estudio, 192 (15%) presentaban FP. Las características demográficas de los pacientes incluidos, así como la situación clínica al ingreso, se presentan en las tablas 1 y 2. <img src="36v81n06-13106305tab01.gif"/> <img src="36v81n06-13106305tab02.gif"/> En el examen clínico inicial presentaron un abdomen claramente patológico 44 pacientes (23%), y se observó hematuria macroscópica en 49 (26%). En muy pocos casos consta la realización de un tacto rectal o la colocación de un dispositivo pelviano no invasivo (DPNI), como una sábana o similar para el cierre temporal de la pelvis. Tras la monitorización y evaluación clínica del paciente se realizaron las pruebas diagnósticas que se muestran en la tabla 3. Sólo 10 de las 16 arteriografías resultaron positivas. La indicación de arteriografía quedó a criterio del equipo de guardia. La indicación principal fue el hematoma retroperitoneal (HRP) de gran tamaño hallado en la tomografía computarizada (TC) en 14 casos; en otro paciente se realizó después de una laparotomía con taponamiento pelviano, y en el restante, como medida de intento de estabilización hemodinámica en un paciente muy poco respondedor a la reposición de la volemia. Hubo un falso negativo inicial en un paciente que falleció esperando una nueva arteriografía al observarse en la TC hemorragia a nivel de la arteria glútea. En 3 casos se observó una contusión o trombosis de arteria iliofemoral, y precisaron intervención quirúrgica posterior. En 5 casos se realizó embolización, indicada siempre como medida de control de la hemorragia retroperitoneal, en 2 casos de la arteria pudenda, 2 de hipogástricas y una de la arteria renal. En 2 ocasiones se realizó una aortografía para confirmar una lesión de aorta torácica observada en la TC. <img src="36v81n06-13106305tab03.gif"/> Las FP se distribuyeron, según la clasificación de Tile, en: 126 (65,5%) de tipo A, 40 (21%) de tipo B y 26 (13,5%) de tipo C. No se han encontrado diferencias significativas entre el ISS medio de las fracturas de tipo A (26 ± 14) y de tipo B (29 ± 11,5), ni entre éstas y las de tipo C (38 ± 16); las diferencias fueron estadísticamente significativas en el ISS medio de los tipos A y C (p < 0,001). Las lesiones asociadas a las FP y los tipos de intervenciones quirúrgicas realizadas se muestran en las tablas 4 y 5, respectivamente. Únicamente 13 (6,7%) pacientes presentaron FP aislada sin lesiones asociadas. Entre las lesiones abdominales el órgano más frecuentemente dañado fue el hígado, aunque sólo precisó intervención quirúrgica en el 12% de los casos. En 3 de los 6 pacientes con lesión de esfínter rectal se realizó una colostomía. <img src="36v81n06-13106305tab04.gif"/> <img src="36v81n06-13106305tab05.gif"/> Fueron ingresados en la unidad de reanimación o UCI 132 pacientes (61,5%), con una estancia media de 10 ± 10 días (1-45). Los pacientes requirieron una media de 3,7 ± 5 (0-26) unidades de concentrados de hematíes en las primeras 24 h. La mortalidad de la serie fue de 58 pacientes (30%), de los que 22 fallecieron durante las primeras 4 h de ingreso. La causa principal de muerte se estimó como hemorragia masiva en 20 casos, traumatismo craneoencefálico (TCE) en 18, fallo multiorgánico en 8, indeterminada en 6, fallo cardíaco en 3 y fallo respiratorio en otros 3 casos. En la tabla 6 se reflejan los factores de riesgo asociados a mortalidad; ésta estaba estadísticamente relacionada con el tipo de FP, la presencia de shock a la llegada, la GCS ≤ 8, ISS > 25 y edad mayor de 55 años. De los 8 pacientes con FP abiertas producidas por mecanismo contuso, fallecieron 4 (50%), y 5 de estos pacientes tenían lesiones de partes blandas de grado III de la clasificación de Gustilo, con gran contaminación. <img src="36v81n06-13106305tab06.gif"/> La figura 1 representa el estudio de mortalidad acumulada en función de la edad y del ISS. En el grupo de edad ≤ 55 años la media de ISS fue de 50,5 ± 2,3 (intervalo de confianza [IC] del 95%, 46-55), y en el > 55 años fue de 35,6 ± 2 (IC del 95%, 31,7-39,5); las diferencias son estadísticamente significativas (p < 0,001). <img src="36v81n06-13106305tab07.gif"/> Fig. 1. Mortalidad acumulada en función de la edad y del Injury Severity Score (ISS). En la tabla 7 se describen algunas características y la mortalidad del grupo de 39 pacientes que se encontraban en shock al ingreso. <img src="36v81n06-13106305tab08.gif"/> Discusión El tratamiento de pacientes hemodinámicamente inestables con FP es motivo de controversia. Son pacientes gravemente lesionados, difíciles de manejar y con un pronóstico que está determinado por la complejidad y gravedad del trauma pelviano, así como por las lesiones asociadas. Los tiempos de actuación revisten una importancia capital en estos pacientes, y ha sido descrito que por cada 3 min de inestabilidad hemodinámica sin control de la hemorragia en el CRU aumenta la mortalidad un 1%13. No hemos recogido hasta ahora estos tiempos de actuación en nuestro registro, pero el tiempo transcurrido entre la llegada de algunos pacientes y su entrada en quirófano y/o sala de angiografía ha resultado muy prolongado. La revisión primaria del paciente no siempre orienta a la presencia de una fractura inestable de pelvis, y es necesaria la confirmación radiográfica, que se debe realizar de manera muy precoz en el mismo CRU. La identificación del patrón de fractura en esta radiografía reviste una importancia capital en opinión de muchos, pues en las fracturas estables (tipo A de Tile) el shock resistente es más probablemente de origen intraabdominal, mientras que en las inestables (tipos B y C) es más probablemente el origen pelviano14. Si hay sospecha de FP inestable con rotura de ligamentos del suelo pelviano, publicaciones recientes cifran la posibilidad de hemorragia arterial pelviana en un 50%14-18. En nuestra serie destaca la casi nula realización de una radiografía simple de pelvis en el CRU en pacientes en shock. En la evaluación inicial, según protocolos ATLS, no se debe olvidar el tacto rectal o vaginal, como ha ocurrido con mucha frecuencia en nuestra serie, pues puede proporcionar información valiosa y catalogar la fractura de pelvis como abierta. Es difícil establecer comparaciones con otras series porque no todos los estudios analizan las mismas variables ni presentan iguales criterios de inclusión. Sin embargo, las características generales de nuestros pacientes y del mecanismo lesivo coinciden con las de varias series publicadas2,5,19. El tiempo de traslado es algo que no suele estar reflejado habitualmente, y es motivo de controversia entre los defensores de distintos sistemas de atención extrahospitalaria al traumatizado. Sin embargo, un tiempo medio de una hora (entre el contacto con el paciente y la llegada al hospital) en el grupo de pacientes en shock (tabla 7) debería ser motivo de reflexión y análisis en nuestro medio, al tratarse en muchos casos de pacientes atendidos en el área metropolitana de Madrid cercana al área de salud de nuestro centro. La situación hemodinámica del paciente determinará fundamentalmente las distintas opciones de tratamiento. En el paciente estable la TC es la prueba de elección, pues nos proporciona una información más clara del tipo de fractura y diagnostica las lesiones asociadas; además, el uso de contraste permite detectar lesiones vasculares y fugas urinarias20-23. Stephen et al23 encontraron una eficacia del 96% en la utilización de la TC con contraste como predictiva de la necesidad de realizar una angioembolización. Un aspecto importante es la ocasional ausencia de hematoma retroperitoneal pelviano (HRP) en la TC que, en opinión de algunos, no debe alterar las indicaciones de arteriografía; así, Brown et al24 encontraron en su serie de 37 pacientes a los que realizaron ambas pruebas que la arteriografía fue positiva en 5 de los 6 pacientes sin HRP en la TC. En nuestra serie no se realizaron angiografías en pacientes sin HRP en la TC, y sólo se hizo en 14 de los 45 pacientes en los que se observó HRP en la TC. Al igual que en otros estudios y revisiones4,5,19, el traumatismo torácico es la lesión asociada más frecuente y, entre éstas, las fracturas costales acompañadas de neumotórax y/o contusión pulmonar masiva. Le siguen en frecuencia las lesiones abdominales (55% en nuestra serie), y es el hígado el órgano sólido más frecuentemente dañado seguido del bazo4. Demetriades et al2 describen al hígado como la víscera intraabdominal más frecuentemente afectada en FP estables, y la vejiga-uretra cuando sólo se analizan las FP inestables. En la serie de Rieger et al25, el bazo seguido del hígado fueron los órganos más frecuentemente lesionados. En nuestro estudio las lesiones esplénicas fueron las que más frecuentemente requirieron de una intervención quirúrgica, probablemente debido a la gravedad lesiva anatómica del órgano y lesiones acompañantes que aconsejaban medidas no conservadoras. Sólo el 12% de las lesiones hepáticas en nuestra serie precisó de intervención quirúrgica; desconocemos si había lesiones hepáticas asociadas graves en 11 pacientes que fallecieron en el CRU sin haber podido ser evaluados completamente, aunque es sabido que la combinación de trauma hepático y pelviano graves conlleva una mortalidad elevada26. Las lesiones genitourinarias estaban presentes en un 21% de casos, destacando la rotura vesicouretral en cerca del 8%, de manera similar a lo encontrado en alguna serie27. El traumatismo craneoencefálico grave asociado es también muy frecuente y condiciona el pronóstico; en nuestra serie fue la causa principal de un tercio de las muertes. En el paciente inestable, pero respondedor temporal a la reposición de volemia, la utilización muy precoz de distintos DPNI ha dado buenos resultados19,28-30 y muchos expertos la recomiendan, aunque con un nivel de evidencia científica aún pobre1; se usan fundamentalmente en FP con aumento del volumen pelviano, por mecanismo de compresión anteroposterior. Su función sería la de cerrar parcialmente la fractura inestable, disminuyendo la hemorragia venosa que causa la inestabilidad hemodinámica en un número importante de los pacientes. Una simple sábana apretada alrededor de la pelvis es el procedimiento usado en los últimos casos en nuestro centro y en otros1,19,28-30, y a este uso ha contribuido en gran medida las enseñanzas de cursos como el ATLS9 o DSTC (Definitive Surgery for Trauma Care)31, incluso hay quien ha sustituido la fijación externa mínimamente invasiva (FEMI) por el uso del DPNI19. La TC con un buen control y monitorización, aunque no exenta de riesgos en pacientes inestables, es una opción utilizada por muchos, una vez descartada inicialmente la hemorragia intraperitoneal mediante eco-fast. En nuestro grupo de 39 pacientes con shock al ingreso se realizó TC toracoabdominal en cerca del 60%, aunque llama la atención el escaso número de eco-fast previos realizados, opción que sí usamos de manera sistemática en los últimos años en el traumatizado en shock. En el paciente con FP grave y clara inestabilidad hemodinámica con pobre respuesta a la reposición de volemia no hay consenso sobre el manejo más adecuado32,33, aunque la práctica de técnicas de control del daño se ha impuesto en los últimos años34. La colocación inmediata de un DPNI es obligada, así como la eco-fast para descartar la presencia de hemorragia intraperitoneal asociada. Las distintas opciones terapéuticas en estos pacientes inestables dependerán del tipo de fractura y de las posibilidades existentes en cada centro. Existen, en general, dos escuelas o métodos que preconizan abordajes iniciales diferentes. El método anglo-americano preconiza una angioembolización (AE) precoz seguida de FEMI14,16,17, mientras que el llamado método alemán aboga por una laparotomía con taponamiento pelviano, asociada a una FEMI35,36. Los proponentes de la AE precoz se basan en la mayor frecuencia recientemente reconocida del origen arterial de estas hemorragias, muy superior al 15% clásico admitido desde los estudios en cadáveres37. También argumentan que la estabilización externa (DPNI y/o FEMI) no controla la hemorragia arterial, y que el taponamiento quirúrgico y/o ligadura de las arterias hipogástricas es habitualmente ineficaz debido a la importante circulación colateral en la pelvis; por otra parte, la descompresión que se produce con la laparotomía agrava la hipotensión, y la exposición vascular en este contexto suele ser difícil. Agolini et al16, en su serie de 806 pacientes con FP, realizaron 35 angiografías y 15 AE (2%), todas con resultado satisfactorio. Velmahos et al17 describen en su serie de 80 AE por hemorragia pelviana o visceral una efectividad y seguridad del 95 y el 94%, respectivamente. Algún autor recomienda incluso angiografía antes de la laparotomía en determinados pacientes con FP inestables y hemoperitoneo asociado14, para lo cual la sala de angiografía se debe convertir en una pequeña UCI funcional, con monitorización y reanimación continuadas del paciente, y eco-fast repetidos38. Recientemente autores japoneses han llamado la atención sobre la frecuencia no despreciable de lesiones venosas mayores en pacientes inestables que no responden a la AE, y realizan venografía con colocación de stents endovasculares o taponamiento pelviano retroperitoneal, seguido de FEMI en la misma sala de angiografía39. Emplean además selectivamente la oclusión endovascular de la aorta mediante catéter transfemoral en pacientes en shock grave. En nuestra serie se constata la baja utilización general de la arteriografía en estos pacientes, y prácticamente siempre, excepto en 2 ocasiones, después de la realización previa de TC, a pesar de disponer de radiólogo intervencionista de alerta 24 h. Sólo se embolizaron arterias pelvianas en 4 pacientes; la hemorragia se controló en 3 y el otro falleció por hemorragia persistente. Los cirujanos de trauma alemanes y suizos, quizá por su formación adicional en cirugía ortopédica y traumatología y estar los traumatólogos implicados en la reanimación inicial del paciente, orientan sus protocolos en los últimos años hacia el taponamiento quirúrgico asociado a una FEMI precoz, anterior (Hoffman) y/o posterior (C-clamp)35,40. Estas maniobras pueden realizarse en la sala de reanimación o en quirófano, pero en cualquier caso debe realizarse siempre una técnica estéril y con control radiográfico41,42. Ertel et al35 refieren una mortalidad del 25% en su serie de 20 laparotomías asociadas a una fijación externa posterior (C-clamp) previa, aunque sus pacientes requirieron una media de 33 unidades de sangre en las primeras 12 h. Eastridge et al4 describen una disminución de la mortalidad desde el 36 al 12,5% con la FEMI precoz, y Riemer et al43 refieren un descenso de la mortalidad tras su uso del 26 al 6%; las diferencias son estadísticamente significativas para el mismo ISS. Esta escuela "alemana" considera que en estas situaciones la AE consume tiempo e impide una evaluación dinámica del paciente34,44. En nuestra serie solamente en 5 pacientes se hizo un taponamiento pelviano por laparotomía, y en 8 pacientes se utilizó una FEMI anterior inicialmente, con control de la hemorragia en 6 de estos últimos. No todos los traumatólogos creen en el efecto beneficioso de los fijadores externos19; algunos opinan que aumentan el riesgo de infección para la reconstrucción definitiva, y sólo los usan si el paciente continúa sangrando después de recibir 4 unidades de sangre45. Recientemente parece resurgir de nuevo el taponamiento quirúrgico por vía retroperitoneal descrito por Pohlemann et al46, asociado a estabilización mecánica, para el control de la hemorragia en pacientes con FP inestables39,47. Aunque la evidencia es aún anecdótica, sus proponentes observan una menor duración del shock y menor incidencia de fallo multiorgánico y necesidad de transfusión; enfatizan la necesidad de hacerlo precozmente, dentro de la primera hora de la reanimación, para que sea efectivo. En relación con las FP abiertas, aunque infrecuentes (6% en nuestra serie) son unas de las lesiones osteomusculares más devastadoras, y el tratamiento precoz debe ir dirigido no sólo al control de la hemorragia, sino también de la infección, con desbridamientos repetidos y minuciosos, y colostomías selectivas8,48,49. La mortalidad general en nuestra serie (30%) puede considerarse alta, y más aún la de los pacientes en shock (61%), que es superior a la de las series de referencia1,14,50. Esta alta mortalidad de los pacientes en shock al ingreso, la mayoría por hemorragia masiva y en el CRU, indica en algunos casos un manejo inadecuado, con retraso en el traslado de estos pacientes al quirófano. Se observó un aumento de la mortalidad según el tipo de fractura, aunque no se encontraron diferencias estadísticamente significativas entre fracturas de tipo B y C, y el tipo de fractura no fue una variable significativa como predictora de una mayor mortalidad en el estudio realizado. Otros trabajos tampoco han encontrado asociación significativa entre la mortalidad y el tipo de fractura, aunque sí con el ISS51, y la edad mayor de 55 años52. Parreira et al50 encuentran que una edad mayor de 40 años, presentar estado de shock, un Glasgow < 9 y un AIS de cabeza, tronco y abdomen > 2 se asociaban todos ellos a una mayor mortalidad. Del análisis de nuestra serie podemos concluir que el pronóstico de los pacientes con FP graves en nuestro medio es sombrío y con frecuencia está condicionado por las lesiones asociadas; entre ellas destaca el TCE grave, causa principal de un tercio de las muertes. Un porcentaje algo mayor han representado las muertes por hemorragia incoercible, y en muchos casos ha sido muy difícil valorar hasta qué punto la FP ha contribuido a la hemorragia y a la mortalidad general. Muy pocas FP graves se han presentado como lesiones aisladas (6,7%), y el porcentaje de fracturas abiertas es escaso (6%). Destacan la casi nula realización de radiografía simple de pelvis en el CRU y el escaso empleo de un DPNI, el escaso y tardío uso de la angiografía, así como el infrecuente empleo de la FEMI anterior, y nulo de la posterior (C-clamp). Asimismo en muy pocos pacientes se realizó una cirugía de control de daños con taponamiento pelviano. En opinión de expertos la existencia de protocolos institucionales consensuados sobre el orden y el tipo de pruebas diagnóstico-terapéuticas que se deben realizar en estos pacientes disminuye claramente la mortalidad53. Esto nos hace abogar una vez más, y tomando ejemplo de países de nuestro entorno europeo, por una centralización del paciente politraumatizado grave en instituciones designadas y acreditadas, con personal especializado y expuesto de manera continuada y no esporádica a estos pacientes, y actuando conforme a protocolos claramente establecidos. Como estrategias de futuro en estos pacientes con FP graves algunos han planteado la posible pertinencia de estudios prospectivos comparativos entre las dos escuelas principales de tratamiento, y el empleo de nuevos agentes hemostáticos por vía sistémica54. <hr/> Correspondencia: Dr. F. Turégano Fuentes. Plaza Ciudad de Viena, 6. 28040 Madrid. España. Correo electrónico: <a href="mailto:fturegano.hgugm@salud.madrid.org"class="elsevierStyleCrossRefs"> fturegano.hgugm@salud.madrid.org</a> Manuscrito recibido el 5-2-2007 y aceptado el 9-3-2007 " "pdfFichero" => "36v81n06a13106305pdf001.pdf" "tienePdf" => true "PalabrasClave" => array:2 [ "es" => array:1 [ 0 => array:4 [ "clase" => "keyword" "titulo" => "Palabras clave" "identificador" => "xpalclavsec292213" "palabras" => array:5 [ 0 => "Fractura pelviana" 1 => "Hemorragia pelviana" 2 => "Fijador externo" 3 => "Angiografía" 4 => "Embolización" ] ] ] "en" => array:1 [ 0 => array:4 [ "clase" => "keyword" "titulo" => "Keywords" "identificador" => "xpalclavsec292214" "palabras" => array:5 [ 0 => "Pelvic fracture" 1 => "Pelvic hemorrhage" 2 => "External fixator" 3 => "Angiography" 4 => "Embolization" ] ] ] ] "tieneResumen" => true "resumen" => array:2 [ "es" => array:1 [ "resumen" => "Introducción. El objetivo de esta revisión ha sido conocer la incidencia, lesiones asociadas, tratamiento y resultados obtenidos en el manejo de los pacientes con fracturas graves de pelvis en nuestro centro. Pacientes y método. Estudio retrospectivo de los pacientes incluidos en nuestro registro de traumatizados graves entre junio de 1993 y enero de 2005. La clasificación de las fracturas pelvianas se ha realizado con los criterios de Tile. Se comparan y analizan estadísticamente aspectos demográficos y clínicos, incluidos la edad, el sexo, el mecanismo lesivo, tiempo de traslado, la situación hemodinámica al ingreso y las escalas de gravedad. Se ha definido el estado de shock como una presión arterial sistólica ≤ 90 mmHg durante la revisión primaria. Se analizan la mortalidad y los factores de riesgo asociados, con especial énfasis en el grupo de pacientes en shock. Resultados. De los 1.274 politraumatizados graves atendidos en el período de estudio, 192 (15%) presentaban fractura pelviana. Muy pocas fracturas se han presentado como lesiones aisladas (6,7%), y el porcentaje de fracturas abiertas ha sido del 6%. El 20% de los pacientes presentaba shock al ingreso. El Injury Severity Score (ISS) medio de la serie fue de 28,5 ± 14, y el de los pacientes en shock fue de 38 ± 16. Las lesiones asociadas más frecuentes fueron las torácicas (70%), seguidas por las abdominales (55%), fracturas de huesos largos (52%) y craneoencefálicas (40%). El 23% de los pacientes presentaba hematoma retroperitoneal. Se realizaron 16 arteriografías y 4 embolizaciones pelvianas. Se colocaron 8 fijadores externos anteriores y ninguno posterior. Se realizaron 5 taponamientos pelvianos y 2 ligaduras de arterias hipogástricas. La mortalidad general fue del 30%, y del 61% en los pacientes en shock al ingreso. El shock a la llegada, una escala de coma de Glasgow ≤ 8, un ISS > 25 y la edad > 55 años se correlacionaron con la mortalidad. Conclusiones. El pronóstico de los pacientes en shock y con fracturas de pelvis graves en nuestro medio es sombrío y, con frecuencia, está condicionado por la gravedad de las lesiones asociadas, la relativa escasa incidencia de estas fracturas y la heterogeneidad de criterios de manejo de los equipos de guardia. La hemorragia masiva incontrolada ha sido la causa principal de muerte." ] "en" => array:1 [ "resumen" => "Introduction. The aim of this study was to review the incidence, treatment and outcome of severe pelvic fractures, as well as associated injuries, in our center. Patients and method. We performed a retrospective study of patients included in our trauma registry between June 1993 and January 2005. Pelvic fractures were classified according to the system proposed by Tile. Clinical and demographic data such as age, gender, mechanism of injury, transfer time, hemodynamic status, and trauma scores were compared and analyzed statistically. Shock was defined as a systolic blood pressure of ≤ 90 mmHg during the primary assessment. Mortality and associated risk factors were analyzed, with emphasis on patients in shock on admission. Results. Of 1274 patients with severe trauma admitted during the study period, 192 (15%) had pelvic fracture. Only 6.7% were isolated fractures and 6% were open fractures. Twenty percent of the patients were in shock on admission. The mean Injury Severity Score of the series was 28.5 ± 14 and that of patients in shock was 38 ± 16. The most frequently associated injuries were thoracic (70%), abdominal (55%), long bone fractures (52%), and head injuries (40%). Twenty-three percent of the patients had retroperitoneal hematoma. Arteriograms were performed in 16 patients, with four embolizations. Eight patients underwent external orthopedic fixation, and none posterior orthopedic fixation. Five patients underwent pelvic packing and two patients underwent ligation of hypogastric arteries. Overall mortality was 30% and mortality in patients in shock was 61%. Predictors of mortality were shock on admission, a Glasgow Coma Scale score of ≤ 8, ISS > 25 and age > 55 years. Conclusions. Patients in shock with pelvic fractures have a poor prognosis in our center, frequently related to the severity of associated injuries, the relative rarity of these fractures, and the lack of a clearly defined management protocol. 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Estadísticas

Severe pelvic fractures,associated injuries and hemodynamic instability:incidence,management and outcome in our center

Juan María Sánchez-Tocinoa, Fernando Turégano-Fuentesa, Dolores Pérez-Díaza, Mercedes Sanz-Sáncheza, Jesús Lago-Olivera, Jaime Zorrilla-Ortúzara, Darío Martínez-Baenaa

a Sección de Cirugía de Urgencia. Departamento de Cirugía. Hospital General Universitario Gregorio Marañón. Madrid. España.

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El paciente con hemorragia masiva es m&#225;s infrecuente &#40;1-2&#37; de todas las FP&#41;<span class="elsevierStyleSup">1</span>&#46;</p> <p class="elsevierStylePara">La mortalidad general de los pacientes politraumatizados con FP es de un 16&#37; &#40;5-30&#37;&#44; seg&#250;n las series&#41;&#44; que se eleva a un 30&#37; &#40;10-57&#37;&#41; en el caso de fractura cerrada con inestabilidad hemodin&#225;mica&#44; y hasta un 55&#37; &#40;50-78&#37;&#41; si la fractura es abierta<span class="elsevierStyleSup">1-8</span>&#46; La hemorragia es la causa principal de muerte en el 42&#37; de los traumatismos pelvianos&#59; aproximadamente en el 60&#37; de casos la hemorragia es de origen pelviano&#44; y en el 40&#37; restante el origen est&#225; en las lesiones asociadas<span class="elsevierStyleSup">1</span>&#46;</p> <p class="elsevierStylePara">El objetivo de esta revisi&#243;n ha sido conocer la incidencia&#44; lesiones asociadas&#44; tratamiento y resultados obtenidos en el tratamiento de los pacientes con fracturas graves de pelvis en un hospital de tercer nivel&#44; con especial &#233;nfasis en los pacientes en shock al ingreso&#44; as&#237; como analizar los factores de riesgo asociados a mortalidad&#46;</p> <p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Material y m&#233;todo</span></p> <p class="elsevierStylePara">Se ha realizado un estudio retrospectivo de los pacientes incluidos en nuestro registro hospitalario de traumatizados graves entre junio de 1993 y enero de 2005&#46; La atenci&#243;n inicial en nuestro centro se realiza por el equipo de guardia de cirug&#237;a general y anestesia&#44; siguiendo protocolos ATLS &#40;Advanced Trauma Life Support&#41;<span class="elsevierStyleSup">9</span> en los &#250;ltimos a&#241;os&#46; Los criterios de inclusi&#243;n de pacientes en nuestro registro han sido publicados previamente<span class="elsevierStyleSup">10</span>&#46; No incluimos fracturas aisladas simples del segmento anterior del anillo pelviano&#44; o acetabulares aisladas&#46;</p> <p class="elsevierStylePara">La clasificaci&#243;n de las FP se ha realizado con los criterios de Tile<span class="elsevierStyleSup">11</span>&#44; que considera 3 tipos&#58; tipo A&#44; que corresponde a fracturas estables&#59; tipo B&#44; que son fracturas parcialmente estables &#40;con inestabilidad rotacional y con estabilidad vertical y posterior&#41;&#44; y tipo C&#44; que corresponden a fracturas completamente inestables &#40;con inestabilidad rotacional&#44; vertical y posterior&#41;&#46; Se han considerado abiertas aquellas con soluci&#243;n de continuidad de la piel sobre la regi&#243;n pelviana&#44; y tambi&#233;n con lesi&#243;n del recto y&#47;o vagina&#46;</p> <p class="elsevierStylePara">Se comparan y analizan estad&#237;sticamente aspectos demogr&#225;ficos y cl&#237;nicos&#44; incluidos la edad&#44; el sexo&#44; el mecanismo lesivo&#44; tiempo de traslado&#44; la situaci&#243;n hemodin&#225;mica al ingreso y las escalas de gravedad&#58; Revised Trauma Score &#40;RTS&#41;&#44; escala de coma de Glasgow &#40;GCS&#41;&#44; Abbreviated Injured Score &#40;AIS&#41;&#44; Injury Severity Score &#40;ISS&#41; y New Injury Severity Score &#40;NISS&#41;&#46; En pacientes intubados y sedados se ha considerado la GCS medida por los servicios de atenci&#243;n extrahospitalaria &#40;SAE&#41;&#46; Se ha definido el estado de shock como una presi&#243;n arterial sist&#243;lica &#40;PAS&#41; &#8804;90 mmHg durante la revisi&#243;n primaria en el cuarto de reanimaci&#243;n de urgencia &#40;CRU&#41;&#46; Esta hipotensi&#243;n arterial sist&#243;lica representa&#44; al menos&#44; una hemorragia grado III &#40;p&#233;rdida del 30-40&#37; de la volemia o unos 2&#46;000 ml de sangre&#41;<span class="elsevierStyleSup">9</span>&#46; En las FP abiertas se ha valorado la lesi&#243;n de partes blandas mediante la clasificaci&#243;n de Gustilo et al<span class="elsevierStyleSup">12</span>&#46; Como tiempo de traslado hemos considerado al transcurrido entre el contacto con el paciente por los SAE y la llegada a nuestro centro&#46; Se analizan las medidas inciales de estabilizaci&#243;n empleadas en nuestro centro&#44; las diferentes pruebas diagn&#243;sticas y el tratamiento realizado&#44; as&#237; como la mortalidad y los factores de riesgo asociados&#44; con especial &#233;nfasis en el grupo de pacientes en shock&#46;</p> <p class="elsevierStylePara">El an&#225;lisis estad&#237;stico se ha realizado mediante el programa SPSS 12&#46;0&#46; Se han utilizado para el estudio y comparaci&#243;n de variables cuantitativas la prueba de la U de Mann-Whitney&#44; y para la comparaci&#243;n de variables cualitativas la de la &#967;<span class="elsevierStyleSup">2</span> y la prueba exacta de Fisher&#46; Se ha hecho asimismo un an&#225;lisis de variables independientes para valorar las que se asocian a mortalidad&#46; Mediante la curva de Kaplan-Meier se ha realizado el estudio de supervivencia-mortalidad y se han comparado los distintos grupos con el test de rangos logar&#237;tmicos&#46; Se define la significaci&#243;n estad&#237;stica como p &#60; 0&#44;05&#46;</p> <p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold"> Resultados</span></p> <p class="elsevierStylePara">De los 1&#46;274 politraumatizados graves atendidos en el per&#237;odo de estudio&#44; 192 &#40;15&#37;&#41; presentaban FP&#46; Las caracter&#237;sticas demogr&#225;ficas de los pacientes incluidos&#44; as&#237; como la situaci&#243;n cl&#237;nica al ingreso&#44; se presentan en las tablas 1 y 2&#46;</p> <p class="elsevierStylePara"><img src="36v81n06-13106305tab01.gif"/> </p> <p class="elsevierStylePara"><img src="36v81n06-13106305tab02.gif"/> </p> <p class="elsevierStylePara">En el examen cl&#237;nico inicial presentaron un abdomen claramente patol&#243;gico 44 pacientes &#40;23&#37;&#41;&#44; y se observ&#243; hematuria macrosc&#243;pica en 49 &#40;26&#37;&#41;&#46; En muy pocos casos consta la realizaci&#243;n de un tacto rectal o la colocaci&#243;n de un dispositivo pelviano no invasivo &#40;DPNI&#41;&#44; como una s&#225;bana o similar para el cierre temporal de la pelvis&#46; Tras la monitorizaci&#243;n y evaluaci&#243;n cl&#237;nica del paciente se realizaron las pruebas diagn&#243;sticas que se muestran en la tabla 3&#46; S&#243;lo 10 de las 16 arteriograf&#237;as resultaron positivas&#46; La indicaci&#243;n de arteriograf&#237;a qued&#243; a criterio del equipo de guardia&#46; La indicaci&#243;n principal fue el hematoma retroperitoneal &#40;HRP&#41; de gran tama&#241;o hallado en la tomograf&#237;a computarizada &#40;TC&#41; en 14 casos&#59; en otro paciente se realiz&#243; despu&#233;s de una laparotom&#237;a con taponamiento pelviano&#44; y en el restante&#44; como medida de intento de estabilizaci&#243;n hemodin&#225;mica en un paciente muy poco respondedor a la reposici&#243;n de la volemia&#46; Hubo un falso negativo inicial en un paciente que falleci&#243; esperando una nueva arteriograf&#237;a al observarse en la TC hemorragia a nivel de la arteria gl&#250;tea&#46; En 3 casos se observ&#243; una contusi&#243;n o trombosis de arteria iliofemoral&#44; y precisaron intervenci&#243;n quir&#250;rgica posterior&#46; En 5 casos se realiz&#243; embolizaci&#243;n&#44; indicada siempre como medida de control de la hemorragia retroperitoneal&#44; en 2 casos de la arteria pudenda&#44; 2 de hipog&#225;stricas y una de la arteria renal&#46; En 2 ocasiones se realiz&#243; una aortograf&#237;a para confirmar una lesi&#243;n de aorta tor&#225;cica observada en la TC&#46;</p> <p class="elsevierStylePara"><img src="36v81n06-13106305tab03.gif"/></p> <p class="elsevierStylePara">Las FP se distribuyeron&#44; seg&#250;n la clasificaci&#243;n de Tile&#44; en&#58; 126 &#40;65&#44;5&#37;&#41; de tipo A&#44; 40 &#40;21&#37;&#41; de tipo B y 26 &#40;13&#44;5&#37;&#41; de tipo C&#46; No se han encontrado diferencias significativas entre el ISS medio de las fracturas de tipo A &#40;26 &#177; 14&#41; y de tipo B &#40;29 &#177; 11&#44;5&#41;&#44; ni entre &#233;stas y las de tipo C &#40;38 &#177; 16&#41;&#59; las diferencias fueron estad&#237;sticamente significativas en el ISS medio de los tipos A y C &#40;p &#60; 0&#44;001&#41;&#46;</p> <p class="elsevierStylePara">Las lesiones asociadas a las FP y los tipos de intervenciones quir&#250;rgicas realizadas se muestran en las tablas 4 y 5&#44; respectivamente&#46; &#218;nicamente 13 &#40;6&#44;7&#37;&#41; pacientes presentaron FP aislada sin lesiones asociadas&#46; Entre las lesiones abdominales el &#243;rgano m&#225;s frecuentemente da&#241;ado fue el h&#237;gado&#44; aunque s&#243;lo precis&#243; intervenci&#243;n quir&#250;rgica en el 12&#37; de los casos&#46; En 3 de los 6 pacientes con lesi&#243;n de esf&#237;nter rectal se realiz&#243; una colostom&#237;a&#46;</p> <p class="elsevierStylePara"><img src="36v81n06-13106305tab04.gif"/></p> <p class="elsevierStylePara"><img src="36v81n06-13106305tab05.gif"/> </p> <p class="elsevierStylePara">Fueron ingresados en la unidad de reanimaci&#243;n o UCI 132 pacientes &#40;61&#44;5&#37;&#41;&#44; con una estancia media de 10 &#177; 10 d&#237;as &#40;1-45&#41;&#46; Los pacientes requirieron una media de 3&#44;7 &#177; 5 &#40;0-26&#41; unidades de concentrados de hemat&#237;es en las primeras 24 h&#46;</p> <p class="elsevierStylePara">La mortalidad de la serie fue de 58 pacientes &#40;30&#37;&#41;&#44; de los que 22 fallecieron durante las primeras 4 h de ingreso&#46; La causa principal de muerte se estim&#243; como hemorragia masiva en 20 casos&#44; traumatismo craneoencef&#225;lico &#40;TCE&#41; en 18&#44; fallo multiorg&#225;nico en 8&#44; indeterminada en 6&#44; fallo card&#237;aco en 3 y fallo respiratorio en otros 3 casos&#46; En la tabla 6 se reflejan los factores de riesgo asociados a mortalidad&#59; &#233;sta estaba estad&#237;sticamente relacionada con el tipo de FP&#44; la presencia de shock a la llegada&#44; la GCS &#8804; 8&#44; ISS <span class="elsevierStyleBold">&#62;</span> 25 y edad mayor de 55 a&#241;os&#46; De los 8 pacientes con FP abiertas producidas por mecanismo contuso&#44; fallecieron 4 &#40;50&#37;&#41;&#44; y 5 de estos pacientes ten&#237;an lesiones de partes blandas de grado III de la clasificaci&#243;n de Gustilo&#44; con gran contaminaci&#243;n&#46;</p> <p class="elsevierStylePara"><img src="36v81n06-13106305tab06.gif"/></p> <p class="elsevierStylePara">La figura 1 representa el estudio de mortalidad acumulada en funci&#243;n de la edad y del ISS&#46; En el grupo de edad &#8804; 55 a&#241;os la media de ISS fue de 50&#44;5 &#177; 2&#44;3 &#40;intervalo de confianza &#91;IC&#93; del 95&#37;&#44; 46-55&#41;&#44; y en el <span class="elsevierStyleBold">&#62;</span> 55 a&#241;os fue de 35&#44;6 &#177; 2 &#40;IC del 95&#37;&#44; 31&#44;7-39&#44;5&#41;&#59; las diferencias son estad&#237;sticamente significativas &#40;p &#60; 0&#44;001&#41;&#46;</p> <p class="elsevierStylePara"><img src="36v81n06-13106305tab07.gif"/> </p> <p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleItalic">Fig&#46; 1&#46; Mortalidad acumulada en funci&#243;n de la edad y del Injury Severity Score &#40;ISS&#41;&#46;</span></p> <p class="elsevierStylePara">En la tabla 7 se describen algunas caracter&#237;sticas y la mortalidad del grupo de 39 pacientes que se encontraban en shock al ingreso&#46;</p> <p class="elsevierStylePara"><img src="36v81n06-13106305tab08.gif"/></p> <p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold"> Discusi&#243;n</span></p> <p class="elsevierStylePara">El tratamiento de pacientes hemodin&#225;micamente inestables con FP es motivo de controversia&#46; Son pacientes gravemente lesionados&#44; dif&#237;ciles de manejar y con un pron&#243;stico que est&#225; determinado por la complejidad y gravedad del trauma pelviano&#44; as&#237; como por las lesiones asociadas&#46; Los tiempos de actuaci&#243;n revisten una importancia capital en estos pacientes&#44; y ha sido descrito que por cada 3 min de inestabilidad hemodin&#225;mica sin control de la hemorragia en el CRU aumenta la mortalidad un 1&#37;<span class="elsevierStyleSup">13</span>&#46; No hemos recogido hasta ahora estos tiempos de actuaci&#243;n en nuestro registro&#44; pero el tiempo transcurrido entre la llegada de algunos pacientes y su entrada en quir&#243;fano y&#47;o sala de angiograf&#237;a ha resultado muy prolongado&#46;</p> <p class="elsevierStylePara">La revisi&#243;n primaria del paciente no siempre orienta a la presencia de una fractura inestable de pelvis&#44; y es necesaria la confirmaci&#243;n radiogr&#225;fica&#44; que se debe realizar de manera muy precoz en el mismo CRU&#46; La identificaci&#243;n del patr&#243;n de fractura en esta radiograf&#237;a reviste una importancia capital en opini&#243;n de muchos&#44; pues en las fracturas estables &#40;tipo A de Tile&#41; el shock resistente es m&#225;s probablemente de origen intraabdominal&#44; mientras que en las inestables &#40;tipos B y C&#41; es m&#225;s probablemente el origen pelviano<span class="elsevierStyleSup">14</span>&#46; Si hay sospecha de FP inestable con rotura de ligamentos del suelo pelviano&#44; publicaciones recientes cifran la posibilidad de hemorragia arterial pelviana en un 50&#37;<span class="elsevierStyleSup">14-18</span>&#46; En nuestra serie destaca la casi nula realizaci&#243;n de una radiograf&#237;a simple de pelvis en el CRU en pacientes en shock&#46;</p> <p class="elsevierStylePara">En la evaluaci&#243;n inicial&#44; seg&#250;n protocolos ATLS&#44; no se debe olvidar el tacto rectal o vaginal&#44; como ha ocurrido con mucha frecuencia en nuestra serie&#44; pues puede proporcionar informaci&#243;n valiosa y catalogar la fractura de pelvis como abierta&#46;</p> <p class="elsevierStylePara">Es dif&#237;cil establecer comparaciones con otras series porque no todos los estudios analizan las mismas variables ni presentan iguales criterios de inclusi&#243;n&#46; Sin embargo&#44; las caracter&#237;sticas generales de nuestros pacientes y del mecanismo lesivo coinciden con las de varias series publicadas<span class="elsevierStyleSup">2&#44;5&#44;19</span>&#46; El tiempo de traslado es algo que no suele estar reflejado habitualmente&#44; y es motivo de controversia entre los defensores de distintos sistemas de atenci&#243;n extrahospitalaria al traumatizado&#46; Sin embargo&#44; un tiempo medio de una hora &#40;entre el contacto con el paciente y la llegada al hospital&#41; en el grupo de pacientes en shock &#40;tabla 7&#41; deber&#237;a ser motivo de reflexi&#243;n y an&#225;lisis en nuestro medio&#44; al tratarse en muchos casos de pacientes atendidos en el &#225;rea metropolitana de Madrid cercana al &#225;rea de salud de nuestro centro&#46;</p> <p class="elsevierStylePara">La situaci&#243;n hemodin&#225;mica del paciente determinar&#225; fundamentalmente las distintas opciones de tratamiento&#46; En el paciente estable la TC es la prueba de elecci&#243;n&#44; pues nos proporciona una informaci&#243;n m&#225;s clara del tipo de fractura y diagnostica las lesiones asociadas&#59; adem&#225;s&#44; el uso de contraste permite detectar lesiones vasculares y fugas urinarias<span class="elsevierStyleSup">20-23</span>&#46; Stephen et al<span class="elsevierStyleSup">23</span> encontraron una eficacia del 96&#37; en la utilizaci&#243;n de la TC con contraste como predictiva de la necesidad de realizar una angioembolizaci&#243;n&#46; Un aspecto importante es la ocasional ausencia de hematoma retroperitoneal pelviano &#40;HRP&#41; en la TC que&#44; en opini&#243;n de algunos&#44; no debe alterar las indicaciones de arteriograf&#237;a&#59; as&#237;&#44; Brown et al<span class="elsevierStyleSup">24</span> encontraron en su serie de 37 pacientes a los que realizaron ambas pruebas que la arteriograf&#237;a fue positiva en 5 de los 6 pacientes sin HRP en la TC&#46; En nuestra serie no se realizaron angiograf&#237;as en pacientes sin HRP en la TC&#44; y s&#243;lo se hizo en 14 de los 45 pacientes en los que se observ&#243; HRP en la TC&#46;</p> <p class="elsevierStylePara">Al igual que en otros estudios y revisiones<span class="elsevierStyleSup">4&#44;5&#44;19</span>&#44; el traumatismo tor&#225;cico es la lesi&#243;n asociada m&#225;s frecuente y&#44; entre &#233;stas&#44; las fracturas costales acompa&#241;adas de neumot&#243;rax y&#47;o contusi&#243;n pulmonar masiva&#46; Le siguen en frecuencia las lesiones abdominales &#40;55&#37; en nuestra serie&#41;&#44; y es el h&#237;gado el &#243;rgano s&#243;lido m&#225;s frecuentemente da&#241;ado seguido del bazo<span class="elsevierStyleSup">4</span>&#46; Demetriades et al<span class="elsevierStyleSup">2</span> describen al h&#237;gado como la v&#237;scera intraabdominal m&#225;s frecuentemente afectada en FP estables&#44; y la vejiga-uretra cuando s&#243;lo se analizan las FP inestables&#46; En la serie de Rieger et al<span class="elsevierStyleSup">25</span>&#44; el bazo seguido del h&#237;gado fueron los &#243;rganos m&#225;s frecuentemente lesionados&#46; En nuestro estudio las lesiones espl&#233;nicas fueron las que m&#225;s frecuentemente requirieron de una intervenci&#243;n quir&#250;rgica&#44; probablemente debido a la gravedad lesiva anat&#243;mica del &#243;rgano y lesiones acompa&#241;antes que aconsejaban medidas no conservadoras&#46; S&#243;lo el 12&#37; de las lesiones hep&#225;ticas en nuestra serie precis&#243; de intervenci&#243;n quir&#250;rgica&#59; desconocemos si hab&#237;a lesiones hep&#225;ticas asociadas graves en 11 pacientes que fallecieron en el CRU sin haber podido ser evaluados completamente&#44; aunque es sabido que la combinaci&#243;n de trauma hep&#225;tico y pelviano graves conlleva una mortalidad elevada<span class="elsevierStyleSup">26</span>&#46; Las lesiones genitourinarias estaban presentes en un 21&#37; de casos&#44; destacando la rotura vesicouretral en cerca del 8&#37;&#44; de manera similar a lo encontrado en alguna serie<span class="elsevierStyleSup">27</span>&#46; El traumatismo craneoencef&#225;lico grave asociado es tambi&#233;n muy frecuente y condiciona el pron&#243;stico&#59; en nuestra serie fue la causa principal de un tercio de las muertes&#46;</p> <p class="elsevierStylePara">En el paciente inestable&#44; pero respondedor temporal a la reposici&#243;n de volemia&#44; la utilizaci&#243;n muy precoz de distintos DPNI ha dado buenos resultados<span class="elsevierStyleSup">19&#44;28-30</span> y muchos expertos la recomiendan&#44; aunque con un nivel de evidencia cient&#237;fica a&#250;n pobre<span class="elsevierStyleSup">1</span>&#59; se usan fundamentalmente en FP con aumento del volumen pelviano&#44; por mecanismo de compresi&#243;n anteroposterior&#46; Su funci&#243;n ser&#237;a la de cerrar parcialmente la fractura inestable&#44; disminuyendo la hemorragia venosa que causa la inestabilidad hemodin&#225;mica en un n&#250;mero importante de los pacientes&#46; Una simple s&#225;bana apretada alrededor de la pelvis es el procedimiento usado en los &#250;ltimos casos en nuestro centro y en otros<span class="elsevierStyleSup">1&#44;19&#44;28-30</span>&#44; y a este uso ha contribuido en gran medida las ense&#241;anzas de cursos como el ATLS<span class="elsevierStyleSup">9</span> o DSTC &#40;Definitive Surgery for Trauma Care&#41;<span class="elsevierStyleSup">31</span>&#44; incluso hay quien ha sustituido la fijaci&#243;n externa m&#237;nimamente invasiva &#40;FEMI&#41; por el uso del DPNI<span class="elsevierStyleSup">19</span>&#46; La TC con un buen control y monitorizaci&#243;n&#44; aunque no exenta de riesgos en pacientes inestables&#44; es una opci&#243;n utilizada por muchos&#44; una vez descartada inicialmente la hemorragia intraperitoneal mediante <span class="elsevierStyleItalic"> eco-fast</span>&#46; En nuestro grupo de 39 pacientes con shock al ingreso se realiz&#243; TC toracoabdominal en cerca del 60&#37;&#44; aunque llama la atenci&#243;n el escaso n&#250;mero de <span class="elsevierStyleItalic">eco-fast</span> previos realizados&#44; opci&#243;n que s&#237; usamos de manera sistem&#225;tica en los &#250;ltimos a&#241;os en el traumatizado en shock&#46;</p> <p class="elsevierStylePara">En el paciente con FP grave y clara inestabilidad hemodin&#225;mica con pobre respuesta a la reposici&#243;n de volemia no hay consenso sobre el manejo m&#225;s adecuado<span class="elsevierStyleSup">32&#44;33</span>&#44; aunque la pr&#225;ctica de t&#233;cnicas de control del da&#241;o se ha impuesto en los &#250;ltimos a&#241;os<span class="elsevierStyleSup">34</span>&#46; La colocaci&#243;n inmediata de un DPNI es obligada&#44; as&#237; como la <span class="elsevierStyleItalic">eco-fast</span> para descartar la presencia de hemorragia intraperitoneal asociada&#46; Las distintas opciones terap&#233;uticas en estos pacientes inestables depender&#225;n del tipo de fractura y de las posibilidades existentes en cada centro&#46; Existen&#44; en general&#44; dos escuelas o m&#233;todos que preconizan abordajes iniciales diferentes&#46; El <span class="elsevierStyleItalic">m&#233;todo anglo-americano</span> preconiza una angioembolizaci&#243;n &#40;AE&#41; precoz seguida de FEMI<span class="elsevierStyleSup">14&#44;16&#44;17</span>&#44; mientras que el llamado <span class="elsevierStyleItalic">m&#233;todo alem&#225;n</span> aboga por una laparotom&#237;a con taponamiento pelviano&#44; asociada a una FEMI<span class="elsevierStyleSup">35&#44;36</span>&#46; Los proponentes de la AE precoz se basan en la mayor frecuencia recientemente reconocida del origen arterial de estas hemorragias&#44; muy superior al 15&#37; cl&#225;sico admitido desde los estudios en cad&#225;veres<span class="elsevierStyleSup">37</span>&#46; Tambi&#233;n argumentan que la estabilizaci&#243;n externa &#40;DPNI y&#47;o FEMI&#41; no controla la hemorragia arterial&#44; y que el taponamiento quir&#250;rgico y&#47;o ligadura de las arterias hipog&#225;stricas es habitualmente ineficaz debido a la importante circulaci&#243;n colateral en la pelvis&#59; por otra parte&#44; la descompresi&#243;n que se produce con la laparotom&#237;a agrava la hipotensi&#243;n&#44; y la exposici&#243;n vascular en este contexto suele ser dif&#237;cil&#46; Agolini et al<span class="elsevierStyleSup">16</span>&#44; en su serie de 806 pacientes con FP&#44; realizaron 35 angiograf&#237;as y 15 AE &#40;2&#37;&#41;&#44; todas con resultado satisfactorio&#46; Velmahos et al<span class="elsevierStyleSup">17</span> describen en su serie de 80 AE por hemorragia pelviana o visceral una efectividad y seguridad del 95 y el 94&#37;&#44; respectivamente&#46; Alg&#250;n autor recomienda incluso angiograf&#237;a antes de la laparotom&#237;a en determinados pacientes con FP inestables y hemoperitoneo asociado<span class="elsevierStyleSup">14</span>&#44; para lo cual la sala de angiograf&#237;a se debe convertir en una peque&#241;a UCI funcional&#44; con monitorizaci&#243;n y reanimaci&#243;n continuadas del paciente&#44; y <span class="elsevierStyleItalic">eco-fast</span> repetidos<span class="elsevierStyleSup">38</span>&#46; Recientemente autores japoneses han llamado la atenci&#243;n sobre la frecuencia no despreciable de lesiones venosas mayores en pacientes inestables que no responden a la AE&#44; y realizan venograf&#237;a con colocaci&#243;n de <span class="elsevierStyleItalic">stents</span> endovasculares o taponamiento pelviano retroperitoneal&#44; seguido de FEMI en la misma sala de angiograf&#237;a<span class="elsevierStyleSup">39</span>&#46; Emplean adem&#225;s selectivamente la oclusi&#243;n endovascular de la aorta mediante cat&#233;ter transfemoral en pacientes en shock grave&#46; En nuestra serie se constata la baja utilizaci&#243;n general de la arteriograf&#237;a en estos pacientes&#44; y pr&#225;cticamente siempre&#44; excepto en 2 ocasiones&#44; despu&#233;s de la realizaci&#243;n previa de TC&#44; a pesar de disponer de radi&#243;logo intervencionista de alerta 24 h&#46; S&#243;lo se embolizaron arterias pelvianas en 4 pacientes&#59; la hemorragia se control&#243; en 3 y el otro falleci&#243; por hemorragia persistente&#46;</p> <p class="elsevierStylePara">Los cirujanos de trauma alemanes y suizos&#44; quiz&#225; por su formaci&#243;n adicional en cirug&#237;a ortop&#233;dica y traumatolog&#237;a y estar los traumat&#243;logos implicados en la reanimaci&#243;n inicial del paciente&#44; orientan sus protocolos en los &#250;ltimos a&#241;os hacia el taponamiento quir&#250;rgico asociado a una FEMI precoz&#44; anterior &#40;Hoffman&#41; y&#47;o posterior &#40;C-clamp&#41;<span class="elsevierStyleSup">35&#44;40</span>&#46; Estas maniobras pueden realizarse en la sala de reanimaci&#243;n o en quir&#243;fano&#44; pero en cualquier caso debe realizarse siempre una t&#233;cnica est&#233;ril y con control radiogr&#225;fico<span class="elsevierStyleSup">41&#44;42</span>&#46; Ertel et al<span class="elsevierStyleSup">35</span> refieren una mortalidad del 25&#37; en su serie de 20 laparotom&#237;as asociadas a una fijaci&#243;n externa posterior &#40;C-clamp&#41; previa&#44; aunque sus pacientes requirieron una media de 33 unidades de sangre en las primeras 12 h&#46; Eastridge et al<span class="elsevierStyleSup">4</span> describen una disminuci&#243;n de la mortalidad desde el 36 al 12&#44;5&#37; con la FEMI precoz&#44; y Riemer et al<span class="elsevierStyleSup">43</span> refieren un descenso de la mortalidad tras su uso del 26 al 6&#37;&#59; las diferencias son estad&#237;sticamente significativas para el mismo ISS&#46; Esta escuela &#34;alemana&#34; considera que en estas situaciones la AE consume tiempo e impide una evaluaci&#243;n din&#225;mica del paciente<span class="elsevierStyleSup">34&#44;44</span>&#46; En nuestra serie solamente en 5 pacientes se hizo un taponamiento pelviano por laparotom&#237;a&#44; y en 8 pacientes se utiliz&#243; una FEMI anterior inicialmente&#44; con control de la hemorragia en 6 de estos &#250;ltimos&#46; No todos los traumat&#243;logos creen en el efecto beneficioso de los fijadores externos<span class="elsevierStyleSup">19</span>&#59; algunos opinan que aumentan el riesgo de infecci&#243;n para la reconstrucci&#243;n definitiva&#44; y s&#243;lo los usan si el paciente contin&#250;a sangrando despu&#233;s de recibir 4 unidades de sangre<span class="elsevierStyleSup">45</span>&#46;</p> <p class="elsevierStylePara">Recientemente parece resurgir de nuevo el taponamiento quir&#250;rgico por v&#237;a retroperitoneal descrito por Pohlemann et al<span class="elsevierStyleSup">46</span>&#44; asociado a estabilizaci&#243;n mec&#225;nica&#44; para el control de la hemorragia en pacientes con FP inestables<span class="elsevierStyleSup">39&#44;47</span>&#46; Aunque la evidencia es a&#250;n anecd&#243;tica&#44; sus proponentes observan una menor duraci&#243;n del shock y menor incidencia de fallo multiorg&#225;nico y necesidad de transfusi&#243;n&#59; enfatizan la necesidad de hacerlo precozmente&#44; dentro de la primera hora de la reanimaci&#243;n&#44; para que sea efectivo&#46;</p> <p class="elsevierStylePara">En relaci&#243;n con las FP abiertas&#44; aunque infrecuentes &#40;6&#37; en nuestra serie&#41; son unas de las lesiones osteomusculares m&#225;s devastadoras&#44; y el tratamiento precoz debe ir dirigido no s&#243;lo al control de la hemorragia&#44; sino tambi&#233;n de la infecci&#243;n&#44; con desbridamientos repetidos y minuciosos&#44; y colostom&#237;as selectivas<span class="elsevierStyleSup">8&#44;48&#44;49</span>&#46;</p> <p class="elsevierStylePara">La mortalidad general en nuestra serie &#40;30&#37;&#41; puede considerarse alta&#44; y m&#225;s a&#250;n la de los pacientes en shock &#40;61&#37;&#41;&#44; que es superior a la de las series de referencia<span class="elsevierStyleSup">1&#44;14&#44;50</span>&#46; Esta alta mortalidad de los pacientes en shock al ingreso&#44; la mayor&#237;a por hemorragia masiva y en el CRU&#44; indica en algunos casos un manejo inadecuado&#44; con retraso en el traslado de estos pacientes al quir&#243;fano&#46; Se observ&#243; un aumento de la mortalidad seg&#250;n el tipo de fractura&#44; aunque no se encontraron diferencias estad&#237;sticamente significativas entre fracturas de tipo B y C&#44; y el tipo de fractura no fue una variable significativa como predictora de una mayor mortalidad en el estudio realizado&#46; Otros trabajos tampoco han encontrado asociaci&#243;n significativa entre la mortalidad y el tipo de fractura&#44; aunque s&#237; con el ISS<span class="elsevierStyleSup">51</span>&#44; y la edad mayor de 55 a&#241;os<span class="elsevierStyleSup">52</span>&#46; Parreira et al<span class="elsevierStyleSup">50</span> encuentran que una edad mayor de 40 a&#241;os&#44; presentar estado de shock&#44; un Glasgow &#60; 9 y un AIS de cabeza&#44; tronco y abdomen <span class="elsevierStyleBold">&#62;</span> 2 se asociaban todos ellos a una mayor mortalidad&#46;</p> <p class="elsevierStylePara">Del an&#225;lisis de nuestra serie podemos concluir que el pron&#243;stico de los pacientes con FP graves en nuestro medio es sombr&#237;o y con frecuencia est&#225; condicionado por las lesiones asociadas&#59; entre ellas destaca el TCE grave&#44; causa principal de un tercio de las muertes&#46; Un porcentaje algo mayor han representado las muertes por hemorragia incoercible&#44; y en muchos casos ha sido muy dif&#237;cil valorar hasta qu&#233; punto la FP ha contribuido a la hemorragia y a la mortalidad general&#46; Muy pocas FP graves se han presentado como lesiones aisladas &#40;6&#44;7&#37;&#41;&#44; y el porcentaje de fracturas abiertas es escaso &#40;6&#37;&#41;&#46; Destacan la casi nula realizaci&#243;n de radiograf&#237;a simple de pelvis en el CRU y el escaso empleo de un DPNI&#44; el escaso y tard&#237;o uso de la angiograf&#237;a&#44; as&#237; como el infrecuente empleo de la FEMI anterior&#44; y nulo de la posterior &#40;C-clamp&#41;&#46; Asimismo en muy pocos pacientes se realiz&#243; una cirug&#237;a de control de da&#241;os con taponamiento pelviano&#46;</p> <p class="elsevierStylePara">En opini&#243;n de expertos la existencia de protocolos institucionales consensuados sobre el orden y el tipo de pruebas diagn&#243;stico-terap&#233;uticas que se deben realizar en estos pacientes disminuye claramente la mortalidad<span class="elsevierStyleSup">53</span>&#46; Esto nos hace abogar una vez m&#225;s&#44; y tomando ejemplo de pa&#237;ses de nuestro entorno europeo&#44; por una centralizaci&#243;n del paciente politraumatizado grave en instituciones designadas y acreditadas&#44; con personal especializado y expuesto de manera continuada y no espor&#225;dica a estos pacientes&#44; y actuando conforme a protocolos claramente establecidos&#46; Como estrategias de futuro en estos pacientes con FP graves algunos han planteado la posible pertinencia de estudios prospectivos comparativos entre las dos escuelas principales de tratamiento&#44; y el empleo de nuevos agentes hemost&#225;ticos por v&#237;a sist&#233;mica<span class="elsevierStyleSup">54</span>&#46;</p> <hr/> <p class="elsevierStylePara"> Correspondencia&#58; Dr&#46; F&#46; Tur&#233;gano Fuentes&#46;<br/> Plaza Ciudad de Viena&#44; 6&#46; 28040 Madrid&#46; Espa&#241;a&#46;<br/> Correo electr&#243;nico&#58; <a href="mailto&#58;fturegano&#46;hgugm&#64;salud&#46;madrid&#46;org"class="elsevierStyleCrossRefs"> fturegano&#46;hgugm&#64;salud&#46;madrid&#46;org</a></p> <p class="elsevierStylePara">Manuscrito recibido el 5-2-2007<br/> y aceptado el 9-3-2007</p> "
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        "resumen" => "<span class="elsevierStyleItalic">Introducci&#243;n&#46;</span> El objetivo de esta revisi&#243;n ha sido conocer la incidencia&#44; lesiones asociadas&#44; tratamiento y resultados obtenidos en el manejo de los pacientes con fracturas graves de pelvis en nuestro centro&#46; <span class="elsevierStyleItalic">Pacientes y m&#233;todo&#46;</span> Estudio retrospectivo de los pacientes incluidos en nuestro registro de traumatizados graves entre junio de 1993 y enero de 2005&#46; La clasificaci&#243;n de las fracturas pelvianas se ha realizado con los criterios de Tile&#46; Se comparan y analizan estad&#237;sticamente aspectos demogr&#225;ficos y cl&#237;nicos&#44; incluidos la edad&#44; el sexo&#44; el mecanismo lesivo&#44; tiempo de traslado&#44; la situaci&#243;n hemodin&#225;mica al ingreso y las escalas de gravedad&#46; Se ha definido el estado de shock como una presi&#243;n arterial sist&#243;lica &#8804; 90 mmHg durante la revisi&#243;n primaria&#46; Se analizan la mortalidad y los factores de riesgo asociados&#44; con especial &#233;nfasis en el grupo de pacientes en shock&#46; <span class="elsevierStyleItalic">Resultados&#46;</span> De los 1&#46;274 politraumatizados graves atendidos en el per&#237;odo de estudio&#44; 192 &#40;15&#37;&#41; presentaban fractura pelviana&#46; Muy pocas fracturas se han presentado como lesiones aisladas &#40;6&#44;7&#37;&#41;&#44; y el porcentaje de fracturas abiertas ha sido del 6&#37;&#46; El 20&#37; de los pacientes presentaba shock al ingreso&#46; El Injury Severity Score &#40;ISS&#41; medio de la serie fue de 28&#44;5 &#177; 14&#44; y el de los pacientes en shock fue de 38 &#177; 16&#46; Las lesiones asociadas m&#225;s frecuentes fueron las tor&#225;cicas &#40;70&#37;&#41;&#44; seguidas por las abdominales &#40;55&#37;&#41;&#44; fracturas de huesos largos &#40;52&#37;&#41; y craneoencef&#225;licas &#40;40&#37;&#41;&#46; El 23&#37; de los pacientes presentaba hematoma retroperitoneal&#46; Se realizaron 16 arteriograf&#237;as y 4 embolizaciones pelvianas&#46; Se colocaron 8 fijadores externos anteriores y ninguno posterior&#46; Se realizaron 5 taponamientos pelvianos y 2 ligaduras de arterias hipog&#225;stricas&#46; La mortalidad general fue del 30&#37;&#44; y del 61&#37; en los pacientes en shock al ingreso&#46; El shock a la llegada&#44; una escala de coma de Glasgow &#8804; 8&#44; un ISS &#62; 25 y la edad &#62; 55 a&#241;os se correlacionaron con la mortalidad&#46; <span class="elsevierStyleItalic">Conclusiones&#46;</span> El pron&#243;stico de los pacientes en shock y con fracturas de pelvis graves en nuestro medio es sombr&#237;o y&#44; con frecuencia&#44; est&#225; condicionado por la gravedad de las lesiones asociadas&#44; la relativa escasa incidencia de estas fracturas y la heterogeneidad de criterios de manejo de los equipos de guardia&#46; La hemorragia masiva incontrolada ha sido la causa principal de muerte&#46;"
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Información del artículo

ISSN: 0009739X
Idioma original: Español

DOI:10.1016/S0009-739X(07)71330-1

Datos actualizados diariamente

año/Mes	Html	Pdf	Total

2024 Octubre	213	21	234
2024 Septiembre	382	21	403
2024 Agosto	281	11	292
2024 Julio	270	23	293
2024 Junio	315	13	328
2024 Mayo	394	20	414
2024 Abril	410	29	439
2024 Marzo	330	24	354
2024 Febrero	354	10	364
2024 Enero	433	20	453
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2023 Noviembre	540	12	552
2023 Octubre	456	24	480
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2023 Agosto	310	25	335
2023 Julio	311	16	327
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2023 Abril	378	19	397
2023 Marzo	343	18	361
2023 Febrero	220	14	234
2023 Enero	194	10	204
2022 Diciembre	176	9	185
2022 Noviembre	234	30	264
2022 Octubre	180	22	202
2022 Septiembre	223	28	251
2022 Agosto	179	31	210
2022 Julio	165	16	181
2022 Junio	138	35	173
2022 Mayo	178	15	193
2022 Abril	155	23	178
2022 Marzo	145	19	164
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2022 Enero	203	30	233
2021 Diciembre	119	17	136
2021 Noviembre	225	38	263
2021 Octubre	301	51	352
2021 Septiembre	196	30	226
2021 Agosto	212	27	239
2021 Julio	174	31	205
2021 Junio	182	30	212
2021 Mayo	244	48	292
2021 Abril	445	43	488
2021 Marzo	390	46	436
2021 Febrero	223	38	261
2021 Enero	267	36	303
2020 Diciembre	229	21	250
2020 Noviembre	288	40	328
2020 Octubre	233	40	273
2020 Septiembre	196	40	236
2020 Agosto	192	18	210
2020 Julio	164	19	183
2020 Junio	221	18	239
2020 Mayo	214	26	240
2020 Abril	217	26	243
2020 Marzo	254	33	287
2020 Febrero	211	10	221
2020 Enero	192	12	204
2019 Diciembre	176	40	216
2019 Noviembre	241	29	270
2019 Octubre	259	22	281
2019 Septiembre	243	18	261
2019 Agosto	134	22	156
2019 Julio	243	26	269
2019 Junio	343	21	364
2019 Mayo	467	33	500
2019 Abril	342	23	365
2019 Marzo	225	10	235
2019 Febrero	117	11	128
2019 Enero	122	14	136
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2016 Junio	69	14	83
2016 Mayo	72	24	96
2016 Abril	67	15	82
2016 Marzo	70	21	91
2016 Febrero	50	12	62
2016 Enero	35	12	47
2015 Diciembre	50	10	60
2015 Noviembre	45	15	60
2015 Octubre	70	14	84
2015 Septiembre	60	6	66
2015 Agosto	72	17	89
2015 Julio	132	14	146
2015 Junio	57	9	66
2015 Mayo	72	8	80
2015 Abril	49	8	57
2015 Marzo	97	6	103
2015 Febrero	117	4	121
2015 Enero	68	8	76
2014 Diciembre	98	3	101
2014 Noviembre	52	3	55
2014 Octubre	52	3	55
2014 Septiembre	64	2	66
2014 Agosto	54	1	55
2014 Julio	60	4	64
2014 Junio	61	3	64
2014 Mayo	52	1	53
2014 Abril	40	2	42
2014 Marzo	34	2	36
2014 Febrero	28	3	31
2014 Enero	38	3	41
2013 Diciembre	36	0	36
2013 Noviembre	30	5	35
2013 Octubre	41	4	45
2013 Septiembre	43	2	45
2013 Agosto	25	2	27
2013 Julio	6	0	6
2007 Mayo	4910	0	4910

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