Estado actual de la cirugía robótica digestiva a la luz de la medicina basada en la evidencia

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La conclusión fundamental después de esa intervención fue que había muchas más ventajas derivadas de usar el robot que la posibilidad de realizar intervenciones desde sitios distantes del paciente. Entre ellas:<ul class="elsevierStyleList"><li class="elsevierStyleListItem">•Aumento de los grados de libertad en el extremo de los instrumentos.</li><li class="elsevierStyleListItem">•Eliminación del temblor fisiológico.</li><li class="elsevierStyleListItem">•Posición ergonómica y sensación de «inmersión» en el campo quirúrgico.</li><li class="elsevierStyleListItem">•Movimientos más precisos y más seguros para el paciente.</li></ul>La llamada «cirugía robótica» empezó a generalizarse tras la aprobación por la Food and Drug Administration estadounidense del robot Da Vinci (Intuitive Surgical), que mejoraba las posibilidades del Mona, en el año 2000. La utilización del robot se extendió rápidamente a especialidades quirúrgicas como la urología y la ginecología, y menos pero también a la cirugía digestiva. En estos 8 años, diversos grupos en todo el mundo se han incorporado a la tecnología robótica y muchos han aportado su experiencia a la literatura científica. Nosotros empezamos esta apasionante aventura en julio de 2006 en el Hospital Clínico San Carlos de Madrid, primer hospital de la red sanitaria pública española que incorporó el equipo y lo puso a disposición de las diferentes especialidades quirúrgicas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib2">2</a>.La incorporación de cualquier tecnología avanzada a la rutina quirúrgica de un hospital implica cambios organizativos que afectan a todos los eslabones de la cadena de la intervención y, por lo tanto, se requiere de la colaboración de todos los implicados para conseguir buenos resultados<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib3">3</a>. Asimilar cualquier cambio lleva tiempo, y de todos es sabido que una producción científica de calidad también lo requiere. La revisión sistemática de la literatura relacionada con la cirugía robótica en el ámbito de la cirugía general y digestiva sólo recientemente empieza a aportar trabajos interesantes, con honrosas excepciones.Cirugía biliarLa colecistectomía es el procedimiento de elección para iniciar la experiencia, para la mayoría de los equipos. Por eso, desde 2001 hay numerosas publicaciones de series de casos de esta técnica que demuestran su factibilidad. Muchos trabajos presentan series de colecistectomía junto a series de otros procedimientos<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib4">4–11</a>. Otros presentan sólo colecistectomía<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib12">12–15</a>. La serie más larga es la de Giulianotti et al<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib6">6</a>, con 66 casos en 2003. Todos los trabajos declaran baja incidencia de complicaciones intraoperatorias y de conversiones y una morbilidad postoperatoria similar a la de la laparoscopia. También suelen hacer referencia a la corta curva de aprendizaje que se requiere y al elevado coste de la intervención.El único estudio comparativo de casos y controles publicado sobre colecistectomía es muy reciente<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib16">16</a>. Analiza 50 colecistectomías robóticas comparándolas con 50 controles por laparoscopia. No refiere ninguna conversión, pero sí una complicación mayor en cada grupo. Tiempo de intervención y estancia fueron similares, pero el gasto hospitalario total fue superior para el grupo robótico.Nosotros hemos realizado en 2 años (julio de 2006 a julio de 2008) 182 procedimientos en 169 pacientes. De ellos, la mitad son colecistectomías (n=91)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib17">17</a> y 2, abordajes de la vía biliar por coledocolitiasis (una coledocotomía con colocación de Kehr y una coledocoduodenostomía)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib18">18</a>. La primera coledocotomía robótica publicada<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib19">19</a> es de 2004. Las ventajas del robot se hacen más evidentes para el cirujano a la hora de realizar cualquier procedimiento derivativo de la vía biliar por laparoscopia.Unión esofagogástrica (cirugía antirreflujo y Heller)Los dos primeros procedimientos de Nissen robóticos reportados son del grupo de Cadiére (CHU St Pierre, Bruselas, Bélgica), con el robot Mona, en 1998<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib20">20</a>. El primer Nissen robótico con Da Vinci la publicó en 2001 el grupo de Chapman (North Carolina University, Estados Unidos)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib21">21</a>. La primera miotomía de Heller robótica lo publicó el mismo año el grupo de Melvin (Ohio State University Medical Center, Ohio, Estados Unidos)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib22">22</a>.Como en el caso de la colecistectomía, se han publicado numerosas series de casos de Nissen robótico que demuestran su factibilidad, unas veces incluidas en experiencias de múltiples procedimientos<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib4">4–7,9–11</a> y otras incluyendo sólo cirugía antirreflujo<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib23">23–25</a>. La más reciente de estas publicaciones es la más larga (n=118 cirugías antirreflujo con robot)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib25">25</a> y refiere que la disección de la unión esofagogástrica es técnicamente superior con el robot. A diferencia de la colecistectomía, la funduplicatura ha motivado desde el principio la realización de estudios comparativos con el abordaje laparoscópico puro: el primer ensayo prospectivo aleatorizado fue publicado por el grupo de Cadiére<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib26">26</a> en 2001, y se refería a 10 Nissen robóticos (con el robot Mona) comparados con 11 laparoscópicos. Concluían que los resultados eran similares pero el robot alargaba el tiempo quirúrgico.Existen series que comparan con el abordaje laparoscópico puro de forma retrospectiva<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib6">6,27–29</a> o de forma prospectiva no aleatorizada<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib30">30</a>. El trabajo de Giulianotti et al<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib6">6</a> encuentra un tiempo quirúrgico y una incidencia de conversión similares, pero menor morbilidad y estancia hospitalaria en el grupo robótico. Por otra parte, el grupo de Melvin<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib30">30</a> concluye que el tiempo de la cirugía robótica es más prolongado, pero los pacientes necesitan con menos frecuencia medicación antisecretora en el postoperatorio.La evidencia más potente procede de los estudios que comparan de forma prospectiva y aleatorizada y de los metaanálisis y revisiones sistemáticas de estos estudios (nivel 1 de evidencia). Actualmente hay varios ensayos prospectivos aleatorizados (ECA) que comparan la cirugía antirreflujo robótica con la laparoscópica pura. Aparte del ya mencionado<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib26">26</a>, que se refería al robot Mona, en los últimos 3 años se han publicado tres ECA que comparan el Nissen robótico con el laparoscópico: uno del grupo de Morino, con 25 Nissen robóticos frente a 25 laparoscópicos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib31">31</a>, otro de Nakadi et al<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib32">32</a>, con 9 robóticos y 11 laparoscópicos y otro de Müller-Stitch et al<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib33">33</a>, con 20 en cada grupo. Todos ellos encuentran resultados similares, pero un coste mayor para el grupo robótico. No hay acuerdo en cuanto al alargamiento del tiempo quirúrgico. Hay grupos que consideran que el tiempo es inferior con el robot.Además hay una interesante revisión colectiva de 2003, sobre lo publicado hasta ese momento sobre funduplicatura<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib34">34</a> y otras dos más generales de 2004<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib35">35</a> y 2006<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib36">36</a>. Sus conclusiones apuntan a que, a pesar de las ventajas técnicas referidas por los autores, no se ha demostrado de forma evidente un beneficio claro para el paciente de la asistencia robótica en la cirugía antirreflujo respecto a la laparoscopia tradicional, y en cambio su coste es elevado.Esto es diferente en el caso de la cirugía de la acalasia. La miotomía de Heller ha sido desde el principio uno de los procedimientos elegidos para el abordaje robótico por algunos grupos que han acumulado gran experiencia, como el de Horgan et al<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib37">37</a>. La serie más larga publicada de Heller más funduplicatura parcial por abordaje laparoscópico robótico es un estudio multicéntrico publicado en 2005<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib38">38</a>, que encuentra unos resultados excelentes a 16 meses de seguimiento en 104 casos, sin ninguna perforación esofágica intraoperatoria. En el mismo año, un estudio<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib39">39</a> retrospectivo comparativo de la misma técnica con su homóloga por laparoscopia convencional (también del grupo de S. Horgan), describe una incidencia de perforación esofágica intraoperatoria del 16% con laparoscopia y nula con el robot, con resultados postoperatorios similares.Otros autores coinciden en estos resultados. Iqbal et al<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib40">40</a> publicaron en 2006 una serie de 19 Heller robóticos incluidos en una serie de 70 laparoscópicos, y encontraron una incidencia total de complicaciones del 11% con cuatro perforaciones, de las que ninguna ocurrió en el grupo del robot. El único análisis prospectivo comparativo que existe hasta el momento de la técnica de Heller robótica frente a la laparoscópica tradicional es del grupo de Huffman<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib41">41</a>, de la Universidad de Cincinnatti (Ohio, Estados Unidos), que compara 37 Heller laparoscópicos con 24 robóticos y encuentra tres perforaciones esofágicas en el grupo laparoscópico (8%) y ninguna en el robótico, y mejores resultados de este último grupo en los índices de calidad generales y específicos, aunque el tiempo quirúrgico es más prolongado en el abordaje robótico.Nuestra serie incluye en los 2 años referidos: 28 Nissen<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib42">42,43</a>, dos grandes hernias diafragmáticas y una miotomía de Heller más funduplicatura de Dor<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib44">44</a>. Desde el punto de vista técnico, éste es el procedimiento que, en la experiencia inicial, evidencia con más rotundidad las ventajas de la asistencia robótica. La disección de la unión esofagogástrica se beneficia notablemente de la articulación de los instrumentos y esto, unido a la excelente visión tridimensional, aumenta la seguridad y el control de la intervención, así como su comodidad.Cirugía del colonEl primer reporte de colectomía robótica se publicó en 2002 y corresponde al grupo de G. Ballantyne<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib45">45</a>, de la Universidad Hackensack (New Jersey, Estados Unidos). Se trata de una sigmoidectomía y una hemicolectomía derecha. En general, los trabajos que se refieren a la cirugía robótica del colon son series de menos de 10 casos. Hay algunas excepciones, como la serie de 6 casos emparejados con controles publicada por Delaney et al<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib46">46</a> en 2003. Se trataba de dos hemicolectomías derechas, tres sigmoidectomías y una rectopexia. Los autores concluían que el tiempo de intervención era más largo que por laparoscopia y el postoperatorio era similar, pero el procedimiento era factible y seguro. La serie inicial de Giulianotti et al<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib6">6</a> también incluía 16 cirugías colorrectales. Una serie prospectiva de 10 pacientes intervenidos con el robot Zeus, comparada retrospectivamente con 10 casos de abordaje laparoscópico, en la Universidad McMaster de Ontario (Canadá)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib47">47</a>, encontró también resultados similares pero tiempo de intervención más largo con el robot.La más larga experiencia en cirugía robótica colorrectal publicada corresponde al grupo de A. D’Annibale<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib48">48</a> (Ospedale di Camposampiero, Padua, Italia). Ese grupo publicó en 2004 los resultados de una serie de 53 pacientes con enfermedades benigna y maligna en diversas localizaciones y los comparó de forma retrospectiva con el abordaje laparoscópico tradicional. Aunque los resultados eran similares, los autores concluían que la destreza y la flexibilidad que proporciona el robot pueden ser útiles en algunos pasos de la intervención.A partir de 2006 la literatura sobre cirugía robótica colorrectal empieza a aumentar. Rawlings et al<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib49">49</a> publicaron ese año los resultados de una serie prospectiva de 30 casos consecutivos (13 sigmoidectomías y 17 hemicolectomías derechas), 5 de los cuales eran oncológicos. Desde 2006 y sobre todo desde 2007, empieza a destacar en la cirugía colorrectal robótica el abordaje del cáncer de recto: el grupo de A. Pigazzi<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib50">50</a>, del Centro Médico City of Hope, de Duarte (California, Estados Unidos), publicó en 2006 un estudio comparativo de resecciones anteriores bajas por cáncer (6 robóticas frente a 6 laparoscópicas); demostró resultados similares y afirmó que esta técnica podía facilitar la cirugía rectal radical mínimamente invasiva. Posteriormente el mismo grupo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib51">51</a> presentó los resultados de una serie retrospectiva de 39 pacientes consecutivos con cáncer de recto, con una morbilidad del 12,8%, un 2,6% de conversiones y un 12,1% de fugas anastomóticas, y ninguna recurrencia local en 13 meses de seguimiento.Otro grupo con especial interés en el abordaje robótico del cáncer de recto es el de Baik et al, del Severance Hospital de Seúl (Corea). Tras un primer trabajo que demostró la factibilidad del procedimiento en una serie prospectiva de 9 casos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib52">52</a>, con buenos resultados oncológicos y sin conversiones, este grupo es el único que hasta ahora ha publicado un estudio prospectivo aleatorizado que compara el abordaje robótico y el laparoscópico puro en cáncer de recto (18 robóticos frente a 18 laparoscópicos)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib53">53</a>. Los resultados son similares en ambos grupos, también desde el punto de vista oncológico, pero la media de estancia hospitalaria es inferior en el grupo robótico. El tiempo de seguimiento del estudio todavía es corto.Nosotros empezamos la serie de cirugía colónica en octubre de 2006 y en 2 años hemos llevado a cabo 24 intervenciones en el colon izquierdo (hemicolectomías, resecciones anteriores y amputaciones), 14 hemicolectomías derechas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib54">54</a>, 4 reconstrucciones de Hartman y 2 reparaciones de rectocele.Cirugía de la obesidad mórbidaLa primera cirugía bariátrica robótica fue realizada con el robot Mona y publicada<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib55">55</a> en 1999. Las primeras series de casos que aparecieron en la literatura corresponden al grupo de Cadiere et al<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib5">5</a> en gastroplastias y Horgan et al<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib37">37</a> en bypass gástrico. Son trabajos que demuestran la eficacia de estos procedimientos como alternativa a la laparoscopia tradicional.En 2003, un trabajo comparativo con controles laparoscópicos concluía que la cirugía bariátrica robótica era técnicamente sencilla, pero era cara, consumía tiempo y los instrumentos disponibles eran pocos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib56">56</a>. La experiencia más amplia publicada en este campo corresponde a cuatro grupos norteamericanos: el pionero es Horgan et al<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib57">57,58</a>, que han publicado excelentes resultados en una serie de 110 bypass gástricos y 32 bandas. Como complicaciones, tres estenosis en el grupo de bypass (ninguna fístula) y una úlcera marginal en el grupo de la banda. Los autores destacan la reducción del tiempo quirúrgico y la morbilidad tras superar la curva de aprendizaje. Otro grupo que ha publicado una amplia experiencia es el de Ali et al<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib59">59</a>, de la Universidad de California-Davis (Sacramento, California, Estados Unidos). Esos autores publicaron en 2005 un estudio prospectivo de 50 bypass realizados con robot Zeus, y destacaron la ausencia de complicaciones atribuibles al robot. Más recientemente, en un retrospectivo comparativo de 140 bypass (80 con Zeus y 60 con Da Vinci), concluyen que el cambio de robot no afecta al tiempo quirúrgico ni a los resultados. Tienen una fístula en cada grupo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib60">60</a>. Por otra parte, el equipo de Curet M, de la Universidad de Stanford (California, Estados Unidos), empezó publicando los resultados de 10 bypass robóticos y comparándolos retrospectivamente con 10 bypass laparoscópicos; obtuvieron menos tiempo quirúrgico con el grupo robótico y afirmaron que el procedimiento era factible, seguro y superior<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib61">61</a>. En el mismo año, esos autores publicaron el único ensayo prospectivo aleatorizado de bypass robótico frente a laparoscópico que hay hasta el momento (25 en cada grupo)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib62">62</a>. Obtuvieron un tiempo quirúrgico inferior en el grupo robótico, sobre todo con índice de masa corporal (IMC) > 43. El mismo grupo publicó en 2006 una revisión retrospectiva de 75 bypass robóticos, con un tiempo quirúrgico medio de 140min y ninguna fístula. Concluían que el procedimiento robótico es superior al laparoscópico<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib63">63</a>. Tampoco se produjo ninguna fístula en la serie de 100 casos publicada en 2006 por Yu et al<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib64">64</a> (Universidad de Texas, Houston, Estados Unidos), a pesar de una media de IMC=50 y tratarse de los primeros 100 casos realizados con robot.No todos los autores coinciden en la superioridad del bypass robótico frente a su homólogo laparoscópico. Artuso et al<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib65">65</a> publicaron en 2005 los resultados de una serie de 41 bypass robóticos comparados retrospectivamente con una serie laparoscópica, y concluyeron que, aunque el robot proporciona más precisión en la realización de la anastomosis gastroyeyunal, produce la misma incidencia de complicaciones que la laparoscopia (<3% de fístulas gastroyeyunales en ambos grupos) y aumenta el tiempo y el coste de la intervención, por lo que no aporta ninguna ventaja.Entre los grupos europeos, en general las series son más cortas. Algunos autores publican los resultados de la cirugía bariátrica robótica en series de casos que incluyen múltiples procedimientos robóticos<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib10">10,11</a>. En cambio, Parini et al<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib66">66</a> publicaron en 2006 los resultados de 17 bypass robóticos de un total de 146 laparoscópicos. No tuvieron complicaciones relacionadas con el uso del robot ni conversiones. Concluían que el robot es seguro y puede ser una alternativa eficaz a la laparoscopia convencional. El único análisis comparativo europeo publicado hasta la fecha es muy reciente, y compara retrospectivamente un grupo de 45 bypass robóticos con otro grupo laparoscópico. Encuentra más conversiones a cirugía abierta en el grupo del robot por problemas relacionados con él (posición inadecuada de los brazos, laceración de las asas de intestino delgado durante la manipulación robótica, etc.), además de mayor coste y una curva de aprendizaje de unos 35 casos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib67">67</a>.EsplenectomíaPuede que ésta sea la técnica que menos se ha extendido en cuanto a la asistencia robótica. Sólo se encuentran publicaciones entre 2002 y 2005. Los primeros son informes de factibilidad, de 1 solo caso<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib68">68</a> o de varios, incluidos en series de múltiples procedimientos<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib6">6,7,10,69,70</a>. Una de las tres esplenectomías publicadas por Giulianotti et al<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib6">6</a> era parcial. Un análisis retrospectivo para comparar las primeras 6 esplenectomías robóticas con las primeras 6 laparoscópicas, publicado en 2005, concluyó que con el robot se tarda más y es más caro, de modo que no está justificado su uso<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib71">71</a>.AdrenalectomíaLa primera adrenalectomía robótica publicada se llevó a cabo con el robot AESOP 2000 por el grupo de G. Hubens<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib72">72</a> (Amberes, Bélgica). En el mismo año, 1999, otra adrenalectomía con el mismo robot fue publicada por Piazza et al<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib73">73</a>, de Catania (Italia). En 2002 se publicaron dos adrenalectomías con el robot Da Vinci, que demostraron la factibilidad del procedimiento<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib74">74</a>.Las series más largas publicadas posteriormente, incluidas en trabajos sobre múltiples procedimientos, corresponden al grupo de Morino<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib27">27</a> (Universidad de Turín, Italia) (9 casos) y al de Ayav<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib28">28</a> (CHU de Nancy-Bravois, Vandoeuvre-les-Nancy, Francia) (17 casos). Los resultados no parecen superar a los de la cirugía laparoscópica, con tiempos de intervención más largos y mayor coste.Se han publicado tres ensayos prospectivos aleatorizados de adrenalectomía robótica frente a laparoscópica: el primero en 2004 y se refiere a 20 procedimientos (10 robóticos y 10 laparoscópicos)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib75">75</a>. Tuvieron que convertir a laparoscopia 4 de las adrenalectomías robóticas y tuvieron mayor morbilidad perioperatoria en el grupo robótico, además de un coste superior. Estos resultados fueron muy diferentes en los otros dos ECA de adrenalectomía, que han sido publicados recientemente: el primero, de Wu et al<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib76">76</a> (Departamento de Urología, Show Wan Memorial Hospital, Changhua, Taiwán), compara 5 adrenalectomías robóticas con 7 laparoscópicas y no encuentra complicaciones perioperatorias ni conversiones, con un seguimiento a 1 año sin morbimortalidad. El otro, de Brunaud et al<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib77">77</a>, compara 50 adrenalectomías robóticas con 59 laparoscópicas y concluye que el robot produce menos pérdida sanguínea y acorta el tiempo de intervención en pacientes con IMC>30 y en tumores grandes, sobre todo una vez superada la curva de aprendizaje (20 casos). Esos autores consideran que la experiencia laparoscópica previa, la asistencia experta desde la mesa y el lado del tumor determinan la factibilidad de la adrenalectomía robótica.Esofaguectomía por cáncerLa primera esofaguectomía total transhiatal con robot Da Vinci fue publicada en 2003 por Horgan et al<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib78">78</a>. En el mismo año, el grupo de Giulianotti<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib6">6</a> publicó, en una serie de 207 intervenciones en 193 pacientes, 5 esofaguectomías por cáncer, una resección de divertículo esofágico y una extirpación de leiomioma esofágico. Otros 2 casos de extirpación de leiomioma esofágico por toracoscopia asistida por robot fueron publicados en 2004 por Elli et al<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib79">79</a>.En 2005 se publicaron varias series de cirugía esofágica robótica incluidas en trabajos con diversos procedimientos<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib9">9,10,58</a> y resultados generales. En el mismo año, Bodner et al<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib80">80</a> (Innsbruck, Austria) publicaron un artículo con los resultados de 6 resecciones esofágicas toracoscópicas por afección maligna en 4 de los casos, y concluyeron que el abordaje robótico parecía ser ideal para el esófago.Otra serie europea, del Centro Médico Universitario de Utrecht (Países Bajos), publicada en 2006, describe los resultados de 21 esofagectomías toracoscópicas asistidas con robot por cáncer de esófago<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib81">81</a>. Los autores consideran que la linfadenectomía es eficaz, con escasa pérdida sanguínea, y declaran un 48% de complicaciones pulmonares y una muerte por fístula traqueoesofágica (5%).Las otras dos series recientemente publicadas son norteamericanas: una del City of Hope National Cancer Center de Duarte (California, Estados Unidos), con 14 esofaguectomías por cáncer de esófago o displasia de alto grado, que obtiene una supervivencia libre de enfermedad del 87% a los 17 meses. Los autores refieren que el robot es muy útil, pero es necesario contar con enfermería familiarizada con el procedimiento, un ayudante experimentado en la mesa, un anestesista experto y una colocación adecuada de los trocares<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib82">82</a>. La otra serie es de Galvani et al<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib83">83</a>, que utilizan la vía transhiatal para 18 esofaguectomías. Refieren un tiempo quirúrgico medio de 267min, ninguna conversión, una media de 12 (7-27) ganglios por pieza y 11 pacientes libres de enfermedad a los 22 meses de seguimiento medio.Gastrectomía y pancreatectomíaEl primer trabajo que sobre gastrectomía distal por cáncer gástrico asistida por robot fue de Hashizume et al<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib69">69</a> (Universidad de Kyushu, Fukuoka, Japón) y se publicó en 2002. Posteriormente, el grupo de Giulianotti<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib6">6</a> incluyó, en su conocido trabajo de 207 intervenciones, 21 gastrectomías (8 subtotales y 10 totales por cáncer, 2 parciales por úlcera y 1 gastrectomía en cuña por carcinoide).El grupo japonés referido reapareció en la literatura en 2006 con un estudio comparativo en gastrectomía distal, entre los robots Da Vinci (2 casos) y Zeus (3 casos)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib84">84</a>. Los autores concluyeron que los dos son muy útiles, pero el Da Vinci consigue menos tiempo de intervención y menos pérdida sanguínea. Otro grupo que está acumulando experiencia en esta técnica es el del City of Hope National Cancer Center de Duarte (California, Estados Unidos), que en 2007 publicó los resultados de 7 gastrectomías subtotales realizadas con técnica mixta laparoscópica-robótica<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib85">85</a>; consiguieron una media de 24 (17-30) ganglios por pieza y consideraron que el procedimiento era factible y seguro. En una publicación posterior, el mismo grupo comunicó los resultados de 11 gastrectomías con buenos resultados en el seguimiento a 9 meses<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib86">86</a>.En cuanto a la pancreatectomía, aparte de referencias puntuales sobre un Whipple<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib87">87</a> y una pancreatectomía distal<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib7">7</a>, la única experiencia significativa publicada es la del grupo de Giulianotti<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib6">6</a>, que en 2003 informó de los resultados de 13 cirugías pancreáticas. Éstas incluían 8 duodenopancreatectomías (5 Whipple y 3 Traverso-Longmire) y 5 pancreatectomías distales (2 con preservación del bazo y 3 con esplenectomía). Recientemente, ese autor, en una comunicación personal, consideraba que uno de los procedimientos laparoscópicos que hoy puede beneficiarse más de la asistencia robótica es la pancreatectomía distal con preservación del bazo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib88">88</a>.Documento de consensoEn junio de 2006 se celebró en el Hospital Mount Sinai de Nueva York una Conferencia de Consenso Internacional entre la MIRA (Minimally Invasive Robotic Association) y la SAGES (Society of American Gastrointestinal and Endoscopic Surgeons) sobre entrenamiento y acreditación, aplicaciones clínicas de la cirugía robótica, riesgo de la cirugía y análisis del coste-beneficio e investigación. Los resultados de esa conferencia se tradujeron en un documento<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib89">89</a> que fue publicado en febrero de 2008. De acuerdo con ese documento, la cirugía robótica tiene especial aplicación en los siguientes procedimientos de cirugía general:<ul class="elsevierStyleList"><li class="elsevierStyleListItem">•Miotomía de Heller.</li><li class="elsevierStyleListItem">•Reparación de hernia paraesofágica.</li><li class="elsevierStyleListItem">•Bypass gástrico.</li><li class="elsevierStyleListItem">•Gastrectomía por neoplasia.</li><li class="elsevierStyleListItem">•Cirugía biliar reconstructiva.</li><li class="elsevierStyleListItem">•Esofaguectomía transhiatal.</li><li class="elsevierStyleListItem">•Cirugía esofágica transtorácica.</li><li class="elsevierStyleListItem">•Pancreatectomía distal con preservación del bazo.</li><li class="elsevierStyleListItem">•Procedimientos de cirugía colorrectal seleccionados.</li><li class="elsevierStyleListItem">•Linfadenectomías por neoplasia.</li></ul>Además se menciona la utilidad de procedimientos más sencillos como la colecistectomía y la funduplicatura para el inicio de la curva de aprendizaje.Es muy interesante la parte de este documento dedicada a la investigación, que hace un resumen de las líneas en las que avanza el futuro: desarrollo de «instrumentos inteligentes», avances en la visión (visión asistida por ordenador o microscópica en tiempo real), cirugía integrada con las técnicas de imagen (ecografía, omografía computarizada, resonancia magnética), simulación de los procedimientos quirúrgicos, miniaturización de los robots y otras muchas posibilidades." 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En la actualidad se están produciendo continuamente publicaciones sobre técnicas y resultados del abordaje robótico que no siempre aportan un criterio objetivo y cuyo valor, tras un análisis basado en la evidencia científica, en ocasiones puede resultar cuestionable.Con el fin de arrojar luz sobre los conocimientos actuales en cirugía robótica digestiva y llevar a cabo una puesta al día de las posibilidades de este abordaje, en esta revisión de conjunto los autores revisan la abundante literatura producida sobre los diversos procedimientos de la cirugía robótica digestiva y suman a ella el testimonio de su propia experiencia." ] "en" => array:2 [ "titulo" => "Abstract" "resumen" => "The incorporation of robotics in minimally invasive surgery has had mixed reception in the different fields of digestive surgery. 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Estadísticas

Revisión de conjunto

Estado actual de la cirugía robótica digestiva a la luz de la medicina basada en la evidencia

Current state of digestive system robotic surgery in the light of evidence based medicine

Elena Ortiz Oshiro

Autor para correspondencia

ortosh@hotmail.com

Autor para correspondencia.

, J.A.. Jesús Álvarez Fernández-Represa

Servicio de Cirugía I, Hospital Clinico San Carlos, Universidad Complutense, Madrid, España

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en el campo quir&#250;rgico&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Movimientos m&#225;s precisos y m&#225;s seguros para el paciente&#46;</p></li></ul></p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">La llamada &#171;cirug&#237;a rob&#243;tica&#187; empez&#243; a generalizarse tras la aprobaci&#243;n por la Food and Drug Administration estadounidense del robot Da Vinci &#40;Intuitive Surgical&#41;&#44; que mejoraba las posibilidades del Mona&#44; en el a&#241;o 2000&#46; La utilizaci&#243;n del robot se extendi&#243; r&#225;pidamente a especialidades quir&#250;rgicas como la urolog&#237;a y la ginecolog&#237;a&#44; y menos pero tambi&#233;n a la cirug&#237;a digestiva&#46; En estos 8 a&#241;os&#44; diversos grupos en todo el mundo se han incorporado a la tecnolog&#237;a rob&#243;tica y muchos han aportado su experiencia a la literatura cient&#237;fica&#46; Nosotros empezamos esta apasionante aventura en julio de 2006 en el Hospital Cl&#237;nico San Carlos de Madrid&#44; primer hospital de la red sanitaria p&#250;blica espa&#241;ola que incorpor&#243; el equipo y lo puso a disposici&#243;n de las diferentes especialidades quir&#250;rgicas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib2"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a>&#46;</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">La incorporaci&#243;n de cualquier tecnolog&#237;a avanzada a la rutina quir&#250;rgica de un hospital implica cambios organizativos que afectan a todos los eslabones de la cadena de la intervenci&#243;n y&#44; por lo tanto&#44; se requiere de la colaboraci&#243;n de todos los implicados para conseguir buenos resultados<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib3"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a>&#46; Asimilar cualquier cambio lleva tiempo&#44; y de todos es sabido que una producci&#243;n cient&#237;fica de calidad tambi&#233;n lo requiere&#46; La revisi&#243;n sistem&#225;tica de la literatura relacionada con la cirug&#237;a rob&#243;tica en el &#225;mbito de la cirug&#237;a general y digestiva s&#243;lo recientemente empieza a aportar trabajos interesantes&#44; con honrosas excepciones&#46;</p></span><span class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Cirug&#237;a biliar</span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">La colecistectom&#237;a es el procedimiento de elecci&#243;n para iniciar la experiencia&#44; para la mayor&#237;a de los equipos&#46; Por eso&#44; desde 2001 hay numerosas publicaciones de series de casos de esta t&#233;cnica que demuestran su factibilidad&#46; Muchos trabajos presentan series de colecistectom&#237;a junto a series de otros procedimientos<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib4"><span class="elsevierStyleSup">4&#8211;11</span></a>&#46; Otros presentan s&#243;lo colecistectom&#237;a<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib12"><span class="elsevierStyleSup">12&#8211;15</span></a>&#46; La serie m&#225;s larga es la de Giulianotti et al<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib6"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a>&#44; con 66 casos en 2003&#46; Todos los trabajos declaran baja incidencia de complicaciones intraoperatorias y de conversiones y una morbilidad postoperatoria similar a la de la laparoscopia&#46; Tambi&#233;n suelen hacer referencia a la corta curva de aprendizaje que se requiere y al elevado coste de la intervenci&#243;n&#46;</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">El &#250;nico estudio comparativo de casos y controles publicado sobre colecistectom&#237;a es muy reciente<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib16"><span class="elsevierStyleSup">16</span></a>&#46; Analiza 50 colecistectom&#237;as rob&#243;ticas compar&#225;ndolas con 50 controles por laparoscopia&#46; No refiere ninguna conversi&#243;n&#44; pero s&#237; una complicaci&#243;n mayor en cada grupo&#46; Tiempo de intervenci&#243;n y estancia fueron similares&#44; pero el gasto hospitalario total fue superior para el grupo rob&#243;tico&#46;</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Nosotros hemos realizado en 2 a&#241;os &#40;julio de 2006 a julio de 2008&#41; 182 procedimientos en 169 pacientes&#46; De ellos&#44; la mitad son colecistectom&#237;as &#40;n&#61;91&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib17"><span class="elsevierStyleSup">17</span></a> y 2&#44; abordajes de la v&#237;a biliar por coledocolitiasis &#40;una coledocotom&#237;a con colocaci&#243;n de Kehr y una coledocoduodenostom&#237;a&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib18"><span class="elsevierStyleSup">18</span></a>&#46; La primera coledocotom&#237;a rob&#243;tica publicada<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib19"><span class="elsevierStyleSup">19</span></a> es de 2004&#46; Las ventajas del robot se hacen m&#225;s evidentes para el cirujano a la hora de realizar cualquier procedimiento derivativo de la v&#237;a biliar por laparoscopia&#46;</p></span><span class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Uni&#243;n esofagog&#225;strica &#40;cirug&#237;a antirreflujo y Heller&#41;</span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los dos primeros procedimientos de Nissen rob&#243;ticos reportados son del grupo de Cadi&#233;re &#40;CHU St Pierre&#44; Bruselas&#44; B&#233;lgica&#41;&#44; con el robot Mona&#44; en 1998<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib20"><span class="elsevierStyleSup">20</span></a>&#46; El primer Nissen rob&#243;tico con Da Vinci la public&#243; en 2001 el grupo de Chapman &#40;North Carolina University&#44; Estados Unidos&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib21"><span class="elsevierStyleSup">21</span></a>&#46; La primera miotom&#237;a de Heller rob&#243;tica lo public&#243; el mismo a&#241;o el grupo de Melvin &#40;Ohio State University Medical Center&#44; Ohio&#44; Estados Unidos&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib22"><span class="elsevierStyleSup">22</span></a>&#46;</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Como en el caso de la colecistectom&#237;a&#44; se han publicado numerosas series de casos de Nissen rob&#243;tico que demuestran su factibilidad&#44; unas veces incluidas en experiencias de m&#250;ltiples procedimientos<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib4"><span class="elsevierStyleSup">4&#8211;7&#44;9&#8211;11</span></a> y otras incluyendo s&#243;lo cirug&#237;a antirreflujo<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib23"><span class="elsevierStyleSup">23&#8211;25</span></a>&#46; La m&#225;s reciente de estas publicaciones es la m&#225;s larga &#40;n&#61;118 cirug&#237;as antirreflujo con robot&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib25"><span class="elsevierStyleSup">25</span></a> y refiere que la disecci&#243;n de la uni&#243;n esofagog&#225;strica es t&#233;cnicamente superior con el robot&#46; A diferencia de la colecistectom&#237;a&#44; la funduplicatura ha motivado desde el principio la realizaci&#243;n de estudios comparativos con el abordaje laparosc&#243;pico puro&#58; el primer ensayo prospectivo aleatorizado fue publicado por el grupo de Cadi&#233;re<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib26"><span class="elsevierStyleSup">26</span></a> en 2001&#44; y se refer&#237;a a 10 Nissen rob&#243;ticos &#40;con el robot Mona&#41; comparados con 11 laparosc&#243;picos&#46; Conclu&#237;an que los resultados eran similares pero el robot alargaba el tiempo quir&#250;rgico&#46;</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Existen series que comparan con el abordaje laparosc&#243;pico puro de forma retrospectiva<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib6"><span class="elsevierStyleSup">6&#44;27&#8211;29</span></a> o de forma prospectiva no aleatorizada<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib30"><span class="elsevierStyleSup">30</span></a>&#46; El trabajo de Giulianotti et al<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib6"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a> encuentra un tiempo quir&#250;rgico y una incidencia de conversi&#243;n similares&#44; pero menor morbilidad y estancia hospitalaria en el grupo rob&#243;tico&#46; Por otra parte&#44; el grupo de Melvin<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib30"><span class="elsevierStyleSup">30</span></a> concluye que el tiempo de la cirug&#237;a rob&#243;tica es m&#225;s prolongado&#44; pero los pacientes necesitan con menos frecuencia medicaci&#243;n antisecretora en el postoperatorio&#46;</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">La evidencia m&#225;s potente procede de los estudios que comparan de forma prospectiva y aleatorizada y de los metaan&#225;lisis y revisiones sistem&#225;ticas de estos estudios &#40;nivel 1 de evidencia&#41;&#46; Actualmente hay varios ensayos prospectivos aleatorizados &#40;ECA&#41; que comparan la cirug&#237;a antirreflujo rob&#243;tica con la laparosc&#243;pica pura&#46; Aparte del ya mencionado<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib26"><span class="elsevierStyleSup">26</span></a>&#44; que se refer&#237;a al robot Mona&#44; en los &#250;ltimos 3 a&#241;os se han publicado tres ECA que comparan el Nissen rob&#243;tico con el laparosc&#243;pico&#58; uno del grupo de Morino&#44; con 25 Nissen rob&#243;ticos frente a 25 laparosc&#243;picos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib31"><span class="elsevierStyleSup">31</span></a>&#44; otro de Nakadi et al<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib32"><span class="elsevierStyleSup">32</span></a>&#44; con 9 rob&#243;ticos y 11 laparosc&#243;picos y otro de M&#252;ller-Stitch et al<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib33"><span class="elsevierStyleSup">33</span></a>&#44; con 20 en cada grupo&#46; Todos ellos encuentran resultados similares&#44; pero un coste mayor para el grupo rob&#243;tico&#46; No hay acuerdo en cuanto al alargamiento del tiempo quir&#250;rgico&#46; Hay grupos que consideran que el tiempo es inferior con el robot&#46;</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Adem&#225;s hay una interesante revisi&#243;n colectiva de 2003&#44; sobre lo publicado hasta ese momento sobre funduplicatura<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib34"><span class="elsevierStyleSup">34</span></a> y otras dos m&#225;s generales de 2004<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib35"><span class="elsevierStyleSup">35</span></a> y 2006<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib36"><span class="elsevierStyleSup">36</span></a>&#46; Sus conclusiones apuntan a que&#44; a pesar de las ventajas t&#233;cnicas referidas por los autores&#44; no se ha demostrado de forma evidente un beneficio claro para el paciente de la asistencia rob&#243;tica en la cirug&#237;a antirreflujo respecto a la laparoscopia tradicional&#44; y en cambio su coste es elevado&#46;</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Esto es diferente en el caso de la cirug&#237;a de la acalasia&#46; La miotom&#237;a de Heller ha sido desde el principio uno de los procedimientos elegidos para el abordaje rob&#243;tico por algunos grupos que han acumulado gran experiencia&#44; como el de Horgan et al<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib37"><span class="elsevierStyleSup">37</span></a>&#46; La serie m&#225;s larga publicada de Heller m&#225;s funduplicatura parcial por abordaje laparosc&#243;pico rob&#243;tico es un estudio multic&#233;ntrico publicado en 2005<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib38"><span class="elsevierStyleSup">38</span></a>&#44; que encuentra unos resultados excelentes a 16 meses de seguimiento en 104 casos&#44; sin ninguna perforaci&#243;n esof&#225;gica intraoperatoria&#46; En el mismo a&#241;o&#44; un estudio<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib39"><span class="elsevierStyleSup">39</span></a> retrospectivo comparativo de la misma t&#233;cnica con su hom&#243;loga por laparoscopia convencional &#40;tambi&#233;n del grupo de S&#46; Horgan&#41;&#44; describe una incidencia de perforaci&#243;n esof&#225;gica intraoperatoria del 16&#37; con laparoscopia y nula con el robot&#44; con resultados postoperatorios similares&#46;</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Otros autores coinciden en estos resultados&#46; Iqbal et al<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib40"><span class="elsevierStyleSup">40</span></a> publicaron en 2006 una serie de 19 Heller rob&#243;ticos incluidos en una serie de 70 laparosc&#243;picos&#44; y encontraron una incidencia total de complicaciones del 11&#37; con cuatro perforaciones&#44; de las que ninguna ocurri&#243; en el grupo del robot&#46; El &#250;nico an&#225;lisis prospectivo comparativo que existe hasta el momento de la t&#233;cnica de Heller rob&#243;tica frente a la laparosc&#243;pica tradicional es del grupo de Huffman<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib41"><span class="elsevierStyleSup">41</span></a>&#44; de la Universidad de Cincinnatti &#40;Ohio&#44; Estados Unidos&#41;&#44; que compara 37 Heller laparosc&#243;picos con 24 rob&#243;ticos y encuentra tres perforaciones esof&#225;gicas en el grupo laparosc&#243;pico &#40;8&#37;&#41; y ninguna en el rob&#243;tico&#44; y mejores resultados de este &#250;ltimo grupo en los &#237;ndices de calidad generales y espec&#237;ficos&#44; aunque el tiempo quir&#250;rgico es m&#225;s prolongado en el abordaje rob&#243;tico&#46;</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Nuestra serie incluye en los 2 a&#241;os referidos&#58; 28 Nissen<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib42"><span class="elsevierStyleSup">42&#44;43</span></a>&#44; dos grandes hernias diafragm&#225;ticas y una miotom&#237;a de Heller m&#225;s funduplicatura de Dor<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib44"><span class="elsevierStyleSup">44</span></a>&#46; Desde el punto de vista t&#233;cnico&#44; &#233;ste es el procedimiento que&#44; en la experiencia inicial&#44; evidencia con m&#225;s rotundidad las ventajas de la asistencia rob&#243;tica&#46; La disecci&#243;n de la uni&#243;n esofagog&#225;strica se beneficia notablemente de la articulaci&#243;n de los instrumentos y esto&#44; unido a la excelente visi&#243;n tridimensional&#44; aumenta la seguridad y el control de la intervenci&#243;n&#44; as&#237; como su comodidad&#46;</p></span><span class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Cirug&#237;a del colon</span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">El primer reporte de colectom&#237;a rob&#243;tica se public&#243; en 2002 y corresponde al grupo de G&#46; Ballantyne<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib45"><span class="elsevierStyleSup">45</span></a>&#44; de la Universidad Hackensack &#40;New Jersey&#44; Estados Unidos&#41;&#46; Se trata de una sigmoidectom&#237;a y una hemicolectom&#237;a derecha&#46; En general&#44; los trabajos que se refieren a la cirug&#237;a rob&#243;tica del colon son series de menos de 10 casos&#46; Hay algunas excepciones&#44; como la serie de 6 casos emparejados con controles publicada por Delaney et al<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib46"><span class="elsevierStyleSup">46</span></a> en 2003&#46; Se trataba de dos hemicolectom&#237;as derechas&#44; tres sigmoidectom&#237;as y una rectopexia&#46; Los autores conclu&#237;an que el tiempo de intervenci&#243;n era m&#225;s largo que por laparoscopia y el postoperatorio era similar&#44; pero el procedimiento era factible y seguro&#46; La serie inicial de Giulianotti et al<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib6"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a> tambi&#233;n inclu&#237;a 16 cirug&#237;as colorrectales&#46; Una serie prospectiva de 10 pacientes intervenidos con el robot Zeus&#44; comparada retrospectivamente con 10 casos de abordaje laparosc&#243;pico&#44; en la Universidad McMaster de Ontario &#40;Canad&#225;&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib47"><span class="elsevierStyleSup">47</span></a>&#44; encontr&#243; tambi&#233;n resultados similares pero tiempo de intervenci&#243;n m&#225;s largo con el robot&#46;</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">La m&#225;s larga experiencia en cirug&#237;a rob&#243;tica colorrectal publicada corresponde al grupo de A&#46; D&#8217;Annibale<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib48"><span class="elsevierStyleSup">48</span></a> &#40;Ospedale di Camposampiero&#44; Padua&#44; Italia&#41;&#46; Ese grupo public&#243; en 2004 los resultados de una serie de 53 pacientes con enfermedades benigna y maligna en diversas localizaciones y los compar&#243; de forma retrospectiva con el abordaje laparosc&#243;pico tradicional&#46; Aunque los resultados eran similares&#44; los autores conclu&#237;an que la destreza y la flexibilidad que proporciona el robot pueden ser &#250;tiles en algunos pasos de la intervenci&#243;n&#46;</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">A partir de 2006 la literatura sobre cirug&#237;a rob&#243;tica colorrectal empieza a aumentar&#46; Rawlings et al<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib49"><span class="elsevierStyleSup">49</span></a> publicaron ese a&#241;o los resultados de una serie prospectiva de 30 casos consecutivos &#40;13 sigmoidectom&#237;as y 17 hemicolectom&#237;as derechas&#41;&#44; 5 de los cuales eran oncol&#243;gicos&#46; Desde 2006 y sobre todo desde 2007&#44; empieza a destacar en la cirug&#237;a colorrectal rob&#243;tica el abordaje del c&#225;ncer de recto&#58; el grupo de A&#46; Pigazzi<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib50"><span class="elsevierStyleSup">50</span></a>&#44; del Centro M&#233;dico City of Hope&#44; de Duarte &#40;California&#44; Estados Unidos&#41;&#44; public&#243; en 2006 un estudio comparativo de resecciones anteriores bajas por c&#225;ncer &#40;6 rob&#243;ticas frente a 6 laparosc&#243;picas&#41;&#59; demostr&#243; resultados similares y afirm&#243; que esta t&#233;cnica pod&#237;a facilitar la cirug&#237;a rectal radical m&#237;nimamente invasiva&#46; Posteriormente el mismo grupo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib51"><span class="elsevierStyleSup">51</span></a> present&#243; los resultados de una serie retrospectiva de 39 pacientes consecutivos con c&#225;ncer de recto&#44; con una morbilidad del 12&#44;8&#37;&#44; un 2&#44;6&#37; de conversiones y un 12&#44;1&#37; de fugas anastom&#243;ticas&#44; y ninguna recurrencia local en 13 meses de seguimiento&#46;</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Otro grupo con especial inter&#233;s en el abordaje rob&#243;tico del c&#225;ncer de recto es el de Baik et al&#44; del Severance Hospital de Se&#250;l &#40;Corea&#41;&#46; Tras un primer trabajo que demostr&#243; la factibilidad del procedimiento en una serie prospectiva de 9 casos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib52"><span class="elsevierStyleSup">52</span></a>&#44; con buenos resultados oncol&#243;gicos y sin conversiones&#44; este grupo es el &#250;nico que hasta ahora ha publicado un estudio prospectivo aleatorizado que compara el abordaje rob&#243;tico y el laparosc&#243;pico puro en c&#225;ncer de recto &#40;18 rob&#243;ticos frente a 18 laparosc&#243;picos&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib53"><span class="elsevierStyleSup">53</span></a>&#46; Los resultados son similares en ambos grupos&#44; tambi&#233;n desde el punto de vista oncol&#243;gico&#44; pero la media de estancia hospitalaria es inferior en el grupo rob&#243;tico&#46; El tiempo de seguimiento del estudio todav&#237;a es corto&#46;</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Nosotros empezamos la serie de cirug&#237;a col&#243;nica en octubre de 2006 y en 2 a&#241;os hemos llevado a cabo 24 intervenciones en el colon izquierdo &#40;hemicolectom&#237;as&#44; resecciones anteriores y amputaciones&#41;&#44; 14 hemicolectom&#237;as derechas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib54"><span class="elsevierStyleSup">54</span></a>&#44; 4 reconstrucciones de Hartman y 2 reparaciones de rectocele&#46;</p></span><span class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Cirug&#237;a de la obesidad m&#243;rbida</span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">La primera cirug&#237;a bari&#225;trica rob&#243;tica fue realizada con el robot Mona y publicada<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib55"><span class="elsevierStyleSup">55</span></a> en 1999&#46; Las primeras series de casos que aparecieron en la literatura corresponden al grupo de Cadiere et al<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib5"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a> en gastroplastias y Horgan et al<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib37"><span class="elsevierStyleSup">37</span></a> en <span class="elsevierStyleItalic">bypass</span> g&#225;strico&#46; Son trabajos que demuestran la eficacia de estos procedimientos como alternativa a la laparoscopia tradicional&#46;</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">En 2003&#44; un trabajo comparativo con controles laparosc&#243;picos conclu&#237;a que la cirug&#237;a bari&#225;trica rob&#243;tica era t&#233;cnicamente sencilla&#44; pero era cara&#44; consum&#237;a tiempo y los instrumentos disponibles eran pocos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib56"><span class="elsevierStyleSup">56</span></a>&#46; La experiencia m&#225;s amplia publicada en este campo corresponde a cuatro grupos norteamericanos&#58; el pionero es Horgan et al<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib57"><span class="elsevierStyleSup">57&#44;58</span></a>&#44; que han publicado excelentes resultados en una serie de 110 <span class="elsevierStyleItalic">bypass</span> g&#225;stricos y 32 bandas&#46; Como complicaciones&#44; tres estenosis en el grupo de <span class="elsevierStyleItalic">bypass</span> &#40;ninguna f&#237;stula&#41; y una &#250;lcera marginal en el grupo de la banda&#46; Los autores destacan la reducci&#243;n del tiempo quir&#250;rgico y la morbilidad tras superar la curva de aprendizaje&#46; Otro grupo que ha publicado una amplia experiencia es el de Ali et al<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib59"><span class="elsevierStyleSup">59</span></a>&#44; de la Universidad de California-Davis &#40;Sacramento&#44; California&#44; Estados Unidos&#41;&#46; Esos autores publicaron en 2005 un estudio prospectivo de 50 <span class="elsevierStyleItalic">bypass</span> realizados con robot Zeus&#44; y destacaron la ausencia de complicaciones atribuibles al robot&#46; M&#225;s recientemente&#44; en un retrospectivo comparativo de 140 <span class="elsevierStyleItalic">bypass</span> &#40;80 con Zeus y 60 con Da Vinci&#41;&#44; concluyen que el cambio de robot no afecta al tiempo quir&#250;rgico ni a los resultados&#46; Tienen una f&#237;stula en cada grupo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib60"><span class="elsevierStyleSup">60</span></a>&#46; Por otra parte&#44; el equipo de Curet M&#44; de la Universidad de Stanford &#40;California&#44; Estados Unidos&#41;&#44; empez&#243; publicando los resultados de 10 <span class="elsevierStyleItalic">bypass</span> rob&#243;ticos y compar&#225;ndolos retrospectivamente con 10 <span class="elsevierStyleItalic">bypass</span> laparosc&#243;picos&#59; obtuvieron menos tiempo quir&#250;rgico con el grupo rob&#243;tico y afirmaron que el procedimiento era factible&#44; seguro y superior<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib61"><span class="elsevierStyleSup">61</span></a>&#46; En el mismo a&#241;o&#44; esos autores publicaron el &#250;nico ensayo prospectivo aleatorizado de <span class="elsevierStyleItalic">bypass</span> rob&#243;tico frente a laparosc&#243;pico que hay hasta el momento &#40;25 en cada grupo&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib62"><span class="elsevierStyleSup">62</span></a>&#46; Obtuvieron un tiempo quir&#250;rgico inferior en el grupo rob&#243;tico&#44; sobre todo con &#237;ndice de masa corporal &#40;IMC&#41; &#62; 43&#46; El mismo grupo public&#243; en 2006 una revisi&#243;n retrospectiva de 75 <span class="elsevierStyleItalic">bypass</span> rob&#243;ticos&#44; con un tiempo quir&#250;rgico medio de 140<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>min y ninguna f&#237;stula&#46; Conclu&#237;an que el procedimiento rob&#243;tico es superior al laparosc&#243;pico<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib63"><span class="elsevierStyleSup">63</span></a>&#46; Tampoco se produjo ninguna f&#237;stula en la serie de 100 casos publicada en 2006 por Yu et al<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib64"><span class="elsevierStyleSup">64</span></a> &#40;Universidad de Texas&#44; Houston&#44; Estados Unidos&#41;&#44; a pesar de una media de IMC&#61;50 y tratarse de los primeros 100 casos realizados con robot&#46;</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">No todos los autores coinciden en la superioridad del <span class="elsevierStyleItalic">bypass</span> rob&#243;tico frente a su hom&#243;logo laparosc&#243;pico&#46; Artuso et al<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib65"><span class="elsevierStyleSup">65</span></a> publicaron en 2005 los resultados de una serie de 41 <span class="elsevierStyleItalic">bypass</span> rob&#243;ticos comparados retrospectivamente con una serie laparosc&#243;pica&#44; y concluyeron que&#44; aunque el robot proporciona m&#225;s precisi&#243;n en la realizaci&#243;n de la anastomosis gastroyeyunal&#44; produce la misma incidencia de complicaciones que la laparoscopia &#40;&#60;3&#37; de f&#237;stulas gastroyeyunales en ambos grupos&#41; y aumenta el tiempo y el coste de la intervenci&#243;n&#44; por lo que no aporta ninguna ventaja&#46;</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Entre los grupos europeos&#44; en general las series son m&#225;s cortas&#46; Algunos autores publican los resultados de la cirug&#237;a bari&#225;trica rob&#243;tica en series de casos que incluyen m&#250;ltiples procedimientos rob&#243;ticos<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib10"><span class="elsevierStyleSup">10&#44;11</span></a>&#46; En cambio&#44; Parini et al<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib66"><span class="elsevierStyleSup">66</span></a> publicaron en 2006 los resultados de 17 <span class="elsevierStyleItalic">bypass</span> rob&#243;ticos de un total de 146 laparosc&#243;picos&#46; No tuvieron complicaciones relacionadas con el uso del robot ni conversiones&#46; Conclu&#237;an que el robot es seguro y puede ser una alternativa eficaz a la laparoscopia convencional&#46; El &#250;nico an&#225;lisis comparativo europeo publicado hasta la fecha es muy reciente&#44; y compara retrospectivamente un grupo de 45 <span class="elsevierStyleItalic">bypass</span> rob&#243;ticos con otro grupo laparosc&#243;pico&#46; Encuentra m&#225;s conversiones a cirug&#237;a abierta en el grupo del robot por problemas relacionados con &#233;l &#40;posici&#243;n inadecuada de los brazos&#44; laceraci&#243;n de las asas de intestino delgado durante la manipulaci&#243;n rob&#243;tica&#44; etc&#46;&#41;&#44; adem&#225;s de mayor coste y una curva de aprendizaje de unos 35 casos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib67"><span class="elsevierStyleSup">67</span></a>&#46;</p></span><span class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Esplenectom&#237;a</span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Puede que &#233;sta sea la t&#233;cnica que menos se ha extendido en cuanto a la asistencia rob&#243;tica&#46; S&#243;lo se encuentran publicaciones entre 2002 y 2005&#46; Los primeros son informes de factibilidad&#44; de 1 solo caso<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib68"><span class="elsevierStyleSup">68</span></a> o de varios&#44; incluidos en series de m&#250;ltiples procedimientos<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib6"><span class="elsevierStyleSup">6&#44;7&#44;10&#44;69&#44;70</span></a>&#46; Una de las tres esplenectom&#237;as publicadas por Giulianotti et al<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib6"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a> era parcial&#46; Un an&#225;lisis retrospectivo para comparar las primeras 6 esplenectom&#237;as rob&#243;ticas con las primeras 6 laparosc&#243;picas&#44; publicado en 2005&#44; concluy&#243; que con el robot se tarda m&#225;s y es m&#225;s caro&#44; de modo que no est&#225; justificado su uso<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib71"><span class="elsevierStyleSup">71</span></a>&#46;</p></span><span class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Adrenalectom&#237;a</span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">La primera adrenalectom&#237;a rob&#243;tica publicada se llev&#243; a cabo con el robot AESOP 2000 por el grupo de G&#46; Hubens<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib72"><span class="elsevierStyleSup">72</span></a> &#40;Amberes&#44; B&#233;lgica&#41;&#46; En el mismo a&#241;o&#44; 1999&#44; otra adrenalectom&#237;a con el mismo robot fue publicada por Piazza et al<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib73"><span class="elsevierStyleSup">73</span></a>&#44; de Catania &#40;Italia&#41;&#46; En 2002 se publicaron dos adrenalectom&#237;as con el robot Da Vinci&#44; que demostraron la factibilidad del procedimiento<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib74"><span class="elsevierStyleSup">74</span></a>&#46;</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las series m&#225;s largas publicadas posteriormente&#44; incluidas en trabajos sobre m&#250;ltiples procedimientos&#44; corresponden al grupo de Morino<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib27"><span class="elsevierStyleSup">27</span></a> &#40;Universidad de Tur&#237;n&#44; Italia&#41; &#40;9 casos&#41; y al de Ayav<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib28"><span class="elsevierStyleSup">28</span></a> &#40;CHU de Nancy-Bravois&#44; Vandoeuvre-les-Nancy&#44; Francia&#41; &#40;17 casos&#41;&#46; Los resultados no parecen superar a los de la cirug&#237;a laparosc&#243;pica&#44; con tiempos de intervenci&#243;n m&#225;s largos y mayor coste&#46;</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se han publicado tres ensayos prospectivos aleatorizados de adrenalectom&#237;a rob&#243;tica frente a laparosc&#243;pica&#58; el primero en 2004 y se refiere a 20 procedimientos &#40;10 rob&#243;ticos y 10 laparosc&#243;picos&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib75"><span class="elsevierStyleSup">75</span></a>&#46; Tuvieron que convertir a laparoscopia 4 de las adrenalectom&#237;as rob&#243;ticas y tuvieron mayor morbilidad perioperatoria en el grupo rob&#243;tico&#44; adem&#225;s de un coste superior&#46; Estos resultados fueron muy diferentes en los otros dos ECA de adrenalectom&#237;a&#44; que han sido publicados recientemente&#58; el primero&#44; de Wu et al<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib76"><span class="elsevierStyleSup">76</span></a> &#40;Departamento de Urolog&#237;a&#44; Show Wan Memorial Hospital&#44; Changhua&#44; Taiw&#225;n&#41;&#44; compara 5 adrenalectom&#237;as rob&#243;ticas con 7 laparosc&#243;picas y no encuentra complicaciones perioperatorias ni conversiones&#44; con un seguimiento a 1 a&#241;o sin morbimortalidad&#46; El otro&#44; de Brunaud et al<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib77"><span class="elsevierStyleSup">77</span></a>&#44; compara 50 adrenalectom&#237;as rob&#243;ticas con 59 laparosc&#243;picas y concluye que el robot produce menos p&#233;rdida sangu&#237;nea y acorta el tiempo de intervenci&#243;n en pacientes con IMC&#62;30 y en tumores grandes&#44; sobre todo una vez superada la curva de aprendizaje &#40;20 casos&#41;&#46; Esos autores consideran que la experiencia laparosc&#243;pica previa&#44; la asistencia experta desde la mesa y el lado del tumor determinan la factibilidad de la adrenalectom&#237;a rob&#243;tica&#46;</p></span><span class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Esofaguectom&#237;a por c&#225;ncer</span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">La primera esofaguectom&#237;a total transhiatal con robot Da Vinci fue publicada en 2003 por Horgan et al<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib78"><span class="elsevierStyleSup">78</span></a>&#46; En el mismo a&#241;o&#44; el grupo de Giulianotti<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib6"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a> public&#243;&#44; en una serie de 207 intervenciones en 193 pacientes&#44; 5 esofaguectom&#237;as por c&#225;ncer&#44; una resecci&#243;n de divert&#237;culo esof&#225;gico y una extirpaci&#243;n de leiomioma esof&#225;gico&#46; Otros 2 casos de extirpaci&#243;n de leiomioma esof&#225;gico por toracoscopia asistida por robot fueron publicados en 2004 por Elli et al<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib79"><span class="elsevierStyleSup">79</span></a>&#46;</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">En 2005 se publicaron varias series de cirug&#237;a esof&#225;gica rob&#243;tica incluidas en trabajos con diversos procedimientos<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib9"><span class="elsevierStyleSup">9&#44;10&#44;58</span></a> y resultados generales&#46; En el mismo a&#241;o&#44; Bodner et al<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib80"><span class="elsevierStyleSup">80</span></a> &#40;Innsbruck&#44; Austria&#41; publicaron un art&#237;culo con los resultados de 6 resecciones esof&#225;gicas toracosc&#243;picas por afecci&#243;n maligna en 4 de los casos&#44; y concluyeron que el abordaje rob&#243;tico parec&#237;a ser ideal para el es&#243;fago&#46;</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Otra serie europea&#44; del Centro M&#233;dico Universitario de Utrecht &#40;Pa&#237;ses Bajos&#41;&#44; publicada en 2006&#44; describe los resultados de 21 esofagectom&#237;as toracosc&#243;picas asistidas con robot por c&#225;ncer de es&#243;fago<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib81"><span class="elsevierStyleSup">81</span></a>&#46; Los autores consideran que la linfadenectom&#237;a es eficaz&#44; con escasa p&#233;rdida sangu&#237;nea&#44; y declaran un 48&#37; de complicaciones pulmonares y una muerte por f&#237;stula traqueoesof&#225;gica &#40;5&#37;&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las otras dos series recientemente publicadas son norteamericanas&#58; una del City of Hope National Cancer Center de Duarte &#40;California&#44; Estados Unidos&#41;&#44; con 14 esofaguectom&#237;as por c&#225;ncer de es&#243;fago o displasia de alto grado&#44; que obtiene una supervivencia libre de enfermedad del 87&#37; a los 17 meses&#46; Los autores refieren que el robot es muy &#250;til&#44; pero es necesario contar con enfermer&#237;a familiarizada con el procedimiento&#44; un ayudante experimentado en la mesa&#44; un anestesista experto y una colocaci&#243;n adecuada de los trocares<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib82"><span class="elsevierStyleSup">82</span></a>&#46; La otra serie es de Galvani et al<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib83"><span class="elsevierStyleSup">83</span></a>&#44; que utilizan la v&#237;a transhiatal para 18 esofaguectom&#237;as&#46; Refieren un tiempo quir&#250;rgico medio de 267<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>min&#44; ninguna conversi&#243;n&#44; una media de 12 &#40;7-27&#41; ganglios por pieza y 11 pacientes libres de enfermedad a los 22 meses de seguimiento medio&#46;</p></span><span class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Gastrectom&#237;a y pancreatectom&#237;a</span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">El primer trabajo que sobre gastrectom&#237;a distal por c&#225;ncer g&#225;strico asistida por robot fue de Hashizume et al<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib69"><span class="elsevierStyleSup">69</span></a> &#40;Universidad de Kyushu&#44; Fukuoka&#44; Jap&#243;n&#41; y se public&#243; en 2002&#46; Posteriormente&#44; el grupo de Giulianotti<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib6"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a> incluy&#243;&#44; en su conocido trabajo de 207 intervenciones&#44; 21 gastrectom&#237;as &#40;8 subtotales y 10 totales por c&#225;ncer&#44; 2 parciales por &#250;lcera y 1 gastrectom&#237;a en cu&#241;a por carcinoide&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">El grupo japon&#233;s referido reapareci&#243; en la literatura en 2006 con un estudio comparativo en gastrectom&#237;a distal&#44; entre los robots Da Vinci &#40;2 casos&#41; y Zeus &#40;3 casos&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib84"><span class="elsevierStyleSup">84</span></a>&#46; Los autores concluyeron que los dos son muy &#250;tiles&#44; pero el Da Vinci consigue menos tiempo de intervenci&#243;n y menos p&#233;rdida sangu&#237;nea&#46; Otro grupo que est&#225; acumulando experiencia en esta t&#233;cnica es el del City of Hope National Cancer Center de Duarte &#40;California&#44; Estados Unidos&#41;&#44; que en 2007 public&#243; los resultados de 7 gastrectom&#237;as subtotales realizadas con t&#233;cnica mixta laparosc&#243;pica-rob&#243;tica<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib85"><span class="elsevierStyleSup">85</span></a>&#59; consiguieron una media de 24 &#40;17-30&#41; ganglios por pieza y consideraron que el procedimiento era factible y seguro&#46; En una publicaci&#243;n posterior&#44; el mismo grupo comunic&#243; los resultados de 11 gastrectom&#237;as con buenos resultados en el seguimiento a 9 meses<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib86"><span class="elsevierStyleSup">86</span></a>&#46;</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">En cuanto a la pancreatectom&#237;a&#44; aparte de referencias puntuales sobre un Whipple<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib87"><span class="elsevierStyleSup">87</span></a> y una pancreatectom&#237;a distal<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib7"><span class="elsevierStyleSup">7</span></a>&#44; la &#250;nica experiencia significativa publicada es la del grupo de Giulianotti<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib6"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a>&#44; que en 2003 inform&#243; de los resultados de 13 cirug&#237;as pancre&#225;ticas&#46; &#201;stas inclu&#237;an 8 duodenopancreatectom&#237;as &#40;5 Whipple y 3 Traverso-Longmire&#41; y 5 pancreatectom&#237;as distales &#40;2 con preservaci&#243;n del bazo y 3 con esplenectom&#237;a&#41;&#46; Recientemente&#44; ese autor&#44; en una comunicaci&#243;n personal&#44; consideraba que uno de los procedimientos laparosc&#243;picos que hoy puede beneficiarse m&#225;s de la asistencia rob&#243;tica es la pancreatectom&#237;a distal con preservaci&#243;n del bazo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib88"><span class="elsevierStyleSup">88</span></a>&#46;</p></span><span class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Documento de consenso</span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">En junio de 2006 se celebr&#243; en el Hospital Mount Sinai de Nueva York una Conferencia de Consenso Internacional entre la MIRA &#40;Minimally Invasive Robotic Association&#41; y la SAGES &#40;Society of American Gastrointestinal and Endoscopic Surgeons&#41; sobre entrenamiento y acreditaci&#243;n&#44; aplicaciones cl&#237;nicas de la cirug&#237;a rob&#243;tica&#44; riesgo de la cirug&#237;a y an&#225;lisis del coste-beneficio e investigaci&#243;n&#46; Los resultados de esa conferencia se tradujeron en un documento<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib89"><span class="elsevierStyleSup">89</span></a> que fue publicado en febrero de 2008&#46; De acuerdo con ese documento&#44; la cirug&#237;a rob&#243;tica tiene especial aplicaci&#243;n en los siguientes procedimientos de cirug&#237;a general&#58;<ul class="elsevierStyleList"><li class="elsevierStyleListItem"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Miotom&#237;a de Heller&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Reparaci&#243;n de hernia paraesof&#225;gica&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">Bypass</span> g&#225;strico&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Gastrectom&#237;a por neoplasia&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Cirug&#237;a biliar reconstructiva&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Esofaguectom&#237;a transhiatal&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Cirug&#237;a esof&#225;gica transtor&#225;cica&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Pancreatectom&#237;a distal con preservaci&#243;n del bazo&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Procedimientos de cirug&#237;a colorrectal seleccionados&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Linfadenectom&#237;as por neoplasia&#46;</p></li></ul></p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Adem&#225;s se menciona la utilidad de procedimientos m&#225;s sencillos como la colecistectom&#237;a y la funduplicatura para el inicio de la curva de aprendizaje&#46;</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Es muy interesante la parte de este documento dedicada a la investigaci&#243;n&#44; que hace un resumen de las l&#237;neas en las que avanza el futuro&#58; desarrollo de &#171;instrumentos inteligentes&#187;&#44; avances en la visi&#243;n &#40;visi&#243;n asistida por ordenador o microsc&#243;pica en tiempo real&#41;&#44; cirug&#237;a integrada con las t&#233;cnicas de imagen &#40;ecograf&#237;a&#44; omograf&#237;a computarizada&#44; resonancia magn&#233;tica&#41;&#44; simulaci&#243;n de los procedimientos quir&#250;rgicos&#44; miniaturizaci&#243;n de los robots y otras muchas posibilidades&#46;</p></span></span>"
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Información del artículo

ISSN: 0009739X
Idioma original: Español

DOI:10.1016/j.ciresp.2008.09.001

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