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Estado actual de la cirugía robótica digestiva a la luz de la medicina basada en la evidencia
Current state of digestive system robotic surgery in the light of evidence based medicine
Elena Ortiz Oshiro
Autor para correspondencia
ortosh@hotmail.com

Autor para correspondencia.
, J.A.. Jesús Álvarez Fernández-Represa
Servicio de Cirugía I, Hospital Clinico San Carlos, Universidad Complutense, Madrid, España
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en el campo quir&#250;rgico&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Movimientos m&#225;s precisos y m&#225;s seguros para el paciente&#46;</p></li></ul></p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">La llamada &#171;cirug&#237;a rob&#243;tica&#187; empez&#243; a generalizarse tras la aprobaci&#243;n por la Food and Drug Administration estadounidense del robot Da Vinci &#40;Intuitive Surgical&#41;&#44; que mejoraba las posibilidades del Mona&#44; en el a&#241;o 2000&#46; La utilizaci&#243;n del robot se extendi&#243; r&#225;pidamente a especialidades quir&#250;rgicas como la urolog&#237;a y la ginecolog&#237;a&#44; y menos pero tambi&#233;n a la cirug&#237;a digestiva&#46; En estos 8 a&#241;os&#44; diversos grupos en todo el mundo se han incorporado a la tecnolog&#237;a rob&#243;tica y muchos han aportado su experiencia a la literatura cient&#237;fica&#46; Nosotros empezamos esta apasionante aventura en julio de 2006 en el Hospital Cl&#237;nico San Carlos de Madrid&#44; primer hospital de la red sanitaria p&#250;blica espa&#241;ola que incorpor&#243; el equipo y lo puso a disposici&#243;n de las diferentes especialidades quir&#250;rgicas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib2"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a>&#46;</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">La incorporaci&#243;n de cualquier tecnolog&#237;a avanzada a la rutina quir&#250;rgica de un hospital implica cambios organizativos que afectan a todos los eslabones de la cadena de la intervenci&#243;n y&#44; por lo tanto&#44; se requiere de la colaboraci&#243;n de todos los implicados para conseguir buenos resultados<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib3"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a>&#46; Asimilar cualquier cambio lleva tiempo&#44; y de todos es sabido que una producci&#243;n cient&#237;fica de calidad tambi&#233;n lo requiere&#46; La revisi&#243;n sistem&#225;tica de la literatura relacionada con la cirug&#237;a rob&#243;tica en el &#225;mbito de la cirug&#237;a general y digestiva s&#243;lo recientemente empieza a aportar trabajos interesantes&#44; con honrosas excepciones&#46;</p></span><span class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Cirug&#237;a biliar</span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">La colecistectom&#237;a es el procedimiento de elecci&#243;n para iniciar la experiencia&#44; para la mayor&#237;a de los equipos&#46; Por eso&#44; desde 2001 hay numerosas publicaciones de series de casos de esta t&#233;cnica que demuestran su factibilidad&#46; Muchos trabajos presentan series de colecistectom&#237;a junto a series de otros procedimientos<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib4"><span class="elsevierStyleSup">4&#8211;11</span></a>&#46; Otros presentan s&#243;lo colecistectom&#237;a<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib12"><span class="elsevierStyleSup">12&#8211;15</span></a>&#46; La serie m&#225;s larga es la de Giulianotti et al<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib6"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a>&#44; con 66 casos en 2003&#46; Todos los trabajos declaran baja incidencia de complicaciones intraoperatorias y de conversiones y una morbilidad postoperatoria similar a la de la laparoscopia&#46; Tambi&#233;n suelen hacer referencia a la corta curva de aprendizaje que se requiere y al elevado coste de la intervenci&#243;n&#46;</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">El &#250;nico estudio comparativo de casos y controles publicado sobre colecistectom&#237;a es muy reciente<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib16"><span class="elsevierStyleSup">16</span></a>&#46; Analiza 50 colecistectom&#237;as rob&#243;ticas compar&#225;ndolas con 50 controles por laparoscopia&#46; No refiere ninguna conversi&#243;n&#44; pero s&#237; una complicaci&#243;n mayor en cada grupo&#46; Tiempo de intervenci&#243;n y estancia fueron similares&#44; pero el gasto hospitalario total fue superior para el grupo rob&#243;tico&#46;</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Nosotros hemos realizado en 2 a&#241;os &#40;julio de 2006 a julio de 2008&#41; 182 procedimientos en 169 pacientes&#46; De ellos&#44; la mitad son colecistectom&#237;as &#40;n&#61;91&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib17"><span class="elsevierStyleSup">17</span></a> y 2&#44; abordajes de la v&#237;a biliar por coledocolitiasis &#40;una coledocotom&#237;a con colocaci&#243;n de Kehr y una coledocoduodenostom&#237;a&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib18"><span class="elsevierStyleSup">18</span></a>&#46; La primera coledocotom&#237;a rob&#243;tica publicada<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib19"><span class="elsevierStyleSup">19</span></a> es de 2004&#46; Las ventajas del robot se hacen m&#225;s evidentes para el cirujano a la hora de realizar cualquier procedimiento derivativo de la v&#237;a biliar por laparoscopia&#46;</p></span><span class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Uni&#243;n esofagog&#225;strica &#40;cirug&#237;a antirreflujo y Heller&#41;</span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los dos primeros procedimientos de Nissen rob&#243;ticos reportados son del grupo de Cadi&#233;re &#40;CHU St Pierre&#44; Bruselas&#44; B&#233;lgica&#41;&#44; con el robot Mona&#44; en 1998<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib20"><span class="elsevierStyleSup">20</span></a>&#46; El primer Nissen rob&#243;tico con Da Vinci la public&#243; en 2001 el grupo de Chapman &#40;North Carolina University&#44; Estados Unidos&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib21"><span class="elsevierStyleSup">21</span></a>&#46; La primera miotom&#237;a de Heller rob&#243;tica lo public&#243; el mismo a&#241;o el grupo de Melvin &#40;Ohio State University Medical Center&#44; Ohio&#44; Estados Unidos&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib22"><span class="elsevierStyleSup">22</span></a>&#46;</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Como en el caso de la colecistectom&#237;a&#44; se han publicado numerosas series de casos de Nissen rob&#243;tico que demuestran su factibilidad&#44; unas veces incluidas en experiencias de m&#250;ltiples procedimientos<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib4"><span class="elsevierStyleSup">4&#8211;7&#44;9&#8211;11</span></a> y otras incluyendo s&#243;lo cirug&#237;a antirreflujo<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib23"><span class="elsevierStyleSup">23&#8211;25</span></a>&#46; La m&#225;s reciente de estas publicaciones es la m&#225;s larga &#40;n&#61;118 cirug&#237;as antirreflujo con robot&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib25"><span class="elsevierStyleSup">25</span></a> y refiere que la disecci&#243;n de la uni&#243;n esofagog&#225;strica es t&#233;cnicamente superior con el robot&#46; A diferencia de la colecistectom&#237;a&#44; la funduplicatura ha motivado desde el principio la realizaci&#243;n de estudios comparativos con el abordaje laparosc&#243;pico puro&#58; el primer ensayo prospectivo aleatorizado fue publicado por el grupo de Cadi&#233;re<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib26"><span class="elsevierStyleSup">26</span></a> en 2001&#44; y se refer&#237;a a 10 Nissen rob&#243;ticos &#40;con el robot Mona&#41; comparados con 11 laparosc&#243;picos&#46; Conclu&#237;an que los resultados eran similares pero el robot alargaba el tiempo quir&#250;rgico&#46;</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Existen series que comparan con el abordaje laparosc&#243;pico puro de forma retrospectiva<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib6"><span class="elsevierStyleSup">6&#44;27&#8211;29</span></a> o de forma prospectiva no aleatorizada<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib30"><span class="elsevierStyleSup">30</span></a>&#46; El trabajo de Giulianotti et al<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib6"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a> encuentra un tiempo quir&#250;rgico y una incidencia de conversi&#243;n similares&#44; pero menor morbilidad y estancia hospitalaria en el grupo rob&#243;tico&#46; Por otra parte&#44; el grupo de Melvin<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib30"><span class="elsevierStyleSup">30</span></a> concluye que el tiempo de la cirug&#237;a rob&#243;tica es m&#225;s prolongado&#44; pero los pacientes necesitan con menos frecuencia medicaci&#243;n antisecretora en el postoperatorio&#46;</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">La evidencia m&#225;s potente procede de los estudios que comparan de forma prospectiva y aleatorizada y de los metaan&#225;lisis y revisiones sistem&#225;ticas de estos estudios &#40;nivel 1 de evidencia&#41;&#46; Actualmente hay varios ensayos prospectivos aleatorizados &#40;ECA&#41; que comparan la cirug&#237;a antirreflujo rob&#243;tica con la laparosc&#243;pica pura&#46; Aparte del ya mencionado<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib26"><span class="elsevierStyleSup">26</span></a>&#44; que se refer&#237;a al robot Mona&#44; en los &#250;ltimos 3 a&#241;os se han publicado tres ECA que comparan el Nissen rob&#243;tico con el laparosc&#243;pico&#58; uno del grupo de Morino&#44; con 25 Nissen rob&#243;ticos frente a 25 laparosc&#243;picos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib31"><span class="elsevierStyleSup">31</span></a>&#44; otro de Nakadi et al<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib32"><span class="elsevierStyleSup">32</span></a>&#44; con 9 rob&#243;ticos y 11 laparosc&#243;picos y otro de M&#252;ller-Stitch et al<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib33"><span class="elsevierStyleSup">33</span></a>&#44; con 20 en cada grupo&#46; Todos ellos encuentran resultados similares&#44; pero un coste mayor para el grupo rob&#243;tico&#46; No hay acuerdo en cuanto al alargamiento del tiempo quir&#250;rgico&#46; Hay grupos que consideran que el tiempo es inferior con el robot&#46;</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Adem&#225;s hay una interesante revisi&#243;n colectiva de 2003&#44; sobre lo publicado hasta ese momento sobre funduplicatura<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib34"><span class="elsevierStyleSup">34</span></a> y otras dos m&#225;s generales de 2004<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib35"><span class="elsevierStyleSup">35</span></a> y 2006<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib36"><span class="elsevierStyleSup">36</span></a>&#46; Sus conclusiones apuntan a que&#44; a pesar de las ventajas t&#233;cnicas referidas por los autores&#44; no se ha demostrado de forma evidente un beneficio claro para el paciente de la asistencia rob&#243;tica en la cirug&#237;a antirreflujo respecto a la laparoscopia tradicional&#44; y en cambio su coste es elevado&#46;</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Esto es diferente en el caso de la cirug&#237;a de la acalasia&#46; La miotom&#237;a de Heller ha sido desde el principio uno de los procedimientos elegidos para el abordaje rob&#243;tico por algunos grupos que han acumulado gran experiencia&#44; como el de Horgan et al<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib37"><span class="elsevierStyleSup">37</span></a>&#46; La serie m&#225;s larga publicada de Heller m&#225;s funduplicatura parcial por abordaje laparosc&#243;pico rob&#243;tico es un estudio multic&#233;ntrico publicado en 2005<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib38"><span class="elsevierStyleSup">38</span></a>&#44; que encuentra unos resultados excelentes a 16 meses de seguimiento en 104 casos&#44; sin ninguna perforaci&#243;n esof&#225;gica intraoperatoria&#46; En el mismo a&#241;o&#44; un estudio<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib39"><span class="elsevierStyleSup">39</span></a> retrospectivo comparativo de la misma t&#233;cnica con su hom&#243;loga por laparoscopia convencional &#40;tambi&#233;n del grupo de S&#46; Horgan&#41;&#44; describe una incidencia de perforaci&#243;n esof&#225;gica intraoperatoria del 16&#37; con laparoscopia y nula con el robot&#44; con resultados postoperatorios similares&#46;</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Otros autores coinciden en estos resultados&#46; Iqbal et al<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib40"><span class="elsevierStyleSup">40</span></a> publicaron en 2006 una serie de 19 Heller rob&#243;ticos incluidos en una serie de 70 laparosc&#243;picos&#44; y encontraron una incidencia total de complicaciones del 11&#37; con cuatro perforaciones&#44; de las que ninguna ocurri&#243; en el grupo del robot&#46; El &#250;nico an&#225;lisis prospectivo comparativo que existe hasta el momento de la t&#233;cnica de Heller rob&#243;tica frente a la laparosc&#243;pica tradicional es del grupo de Huffman<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib41"><span class="elsevierStyleSup">41</span></a>&#44; de la Universidad de Cincinnatti &#40;Ohio&#44; Estados Unidos&#41;&#44; que compara 37 Heller laparosc&#243;picos con 24 rob&#243;ticos y encuentra tres perforaciones esof&#225;gicas en el grupo laparosc&#243;pico &#40;8&#37;&#41; y ninguna en el rob&#243;tico&#44; y mejores resultados de este &#250;ltimo grupo en los &#237;ndices de calidad generales y espec&#237;ficos&#44; aunque el tiempo quir&#250;rgico es m&#225;s prolongado en el abordaje rob&#243;tico&#46;</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Nuestra serie incluye en los 2 a&#241;os referidos&#58; 28 Nissen<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib42"><span class="elsevierStyleSup">42&#44;43</span></a>&#44; dos grandes hernias diafragm&#225;ticas y una miotom&#237;a de Heller m&#225;s funduplicatura de Dor<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib44"><span class="elsevierStyleSup">44</span></a>&#46; Desde el punto de vista t&#233;cnico&#44; &#233;ste es el procedimiento que&#44; en la experiencia inicial&#44; evidencia con m&#225;s rotundidad las ventajas de la asistencia rob&#243;tica&#46; La disecci&#243;n de la uni&#243;n esofagog&#225;strica se beneficia notablemente de la articulaci&#243;n de los instrumentos y esto&#44; unido a la excelente visi&#243;n tridimensional&#44; aumenta la seguridad y el control de la intervenci&#243;n&#44; as&#237; como su comodidad&#46;</p></span><span class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Cirug&#237;a del colon</span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">El primer reporte de colectom&#237;a rob&#243;tica se public&#243; en 2002 y corresponde al grupo de G&#46; Ballantyne<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib45"><span class="elsevierStyleSup">45</span></a>&#44; de la Universidad Hackensack &#40;New Jersey&#44; Estados Unidos&#41;&#46; Se trata de una sigmoidectom&#237;a y una hemicolectom&#237;a derecha&#46; En general&#44; los trabajos que se refieren a la cirug&#237;a rob&#243;tica del colon son series de menos de 10 casos&#46; Hay algunas excepciones&#44; como la serie de 6 casos emparejados con controles publicada por Delaney et al<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib46"><span class="elsevierStyleSup">46</span></a> en 2003&#46; Se trataba de dos hemicolectom&#237;as derechas&#44; tres sigmoidectom&#237;as y una rectopexia&#46; Los autores conclu&#237;an que el tiempo de intervenci&#243;n era m&#225;s largo que por laparoscopia y el postoperatorio era similar&#44; pero el procedimiento era factible y seguro&#46; La serie inicial de Giulianotti et al<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib6"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a> tambi&#233;n inclu&#237;a 16 cirug&#237;as colorrectales&#46; Una serie prospectiva de 10 pacientes intervenidos con el robot Zeus&#44; comparada retrospectivamente con 10 casos de abordaje laparosc&#243;pico&#44; en la Universidad McMaster de Ontario &#40;Canad&#225;&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib47"><span class="elsevierStyleSup">47</span></a>&#44; encontr&#243; tambi&#233;n resultados similares pero tiempo de intervenci&#243;n m&#225;s largo con el robot&#46;</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">La m&#225;s larga experiencia en cirug&#237;a rob&#243;tica colorrectal publicada corresponde al grupo de A&#46; D&#8217;Annibale<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib48"><span class="elsevierStyleSup">48</span></a> &#40;Ospedale di Camposampiero&#44; Padua&#44; Italia&#41;&#46; Ese grupo public&#243; en 2004 los resultados de una serie de 53 pacientes con enfermedades benigna y maligna en diversas localizaciones y los compar&#243; de forma retrospectiva con el abordaje laparosc&#243;pico tradicional&#46; Aunque los resultados eran similares&#44; los autores conclu&#237;an que la destreza y la flexibilidad que proporciona el robot pueden ser &#250;tiles en algunos pasos de la intervenci&#243;n&#46;</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">A partir de 2006 la literatura sobre cirug&#237;a rob&#243;tica colorrectal empieza a aumentar&#46; Rawlings et al<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib49"><span class="elsevierStyleSup">49</span></a> publicaron ese a&#241;o los resultados de una serie prospectiva de 30 casos consecutivos &#40;13 sigmoidectom&#237;as y 17 hemicolectom&#237;as derechas&#41;&#44; 5 de los cuales eran oncol&#243;gicos&#46; Desde 2006 y sobre todo desde 2007&#44; empieza a destacar en la cirug&#237;a colorrectal rob&#243;tica el abordaje del c&#225;ncer de recto&#58; el grupo de A&#46; Pigazzi<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib50"><span class="elsevierStyleSup">50</span></a>&#44; del Centro M&#233;dico City of Hope&#44; de Duarte &#40;California&#44; Estados Unidos&#41;&#44; public&#243; en 2006 un estudio comparativo de resecciones anteriores bajas por c&#225;ncer &#40;6 rob&#243;ticas frente a 6 laparosc&#243;picas&#41;&#59; demostr&#243; resultados similares y afirm&#243; que esta t&#233;cnica pod&#237;a facilitar la cirug&#237;a rectal radical m&#237;nimamente invasiva&#46; Posteriormente el mismo grupo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib51"><span class="elsevierStyleSup">51</span></a> present&#243; los resultados de una serie retrospectiva de 39 pacientes consecutivos con c&#225;ncer de recto&#44; con una morbilidad del 12&#44;8&#37;&#44; un 2&#44;6&#37; de conversiones y un 12&#44;1&#37; de fugas anastom&#243;ticas&#44; y ninguna recurrencia local en 13 meses de seguimiento&#46;</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Otro grupo con especial inter&#233;s en el abordaje rob&#243;tico del c&#225;ncer de recto es el de Baik et al&#44; del Severance Hospital de Se&#250;l &#40;Corea&#41;&#46; Tras un primer trabajo que demostr&#243; la factibilidad del procedimiento en una serie prospectiva de 9 casos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib52"><span class="elsevierStyleSup">52</span></a>&#44; con buenos resultados oncol&#243;gicos y sin conversiones&#44; este grupo es el &#250;nico que hasta ahora ha publicado un estudio prospectivo aleatorizado que compara el abordaje rob&#243;tico y el laparosc&#243;pico puro en c&#225;ncer de recto &#40;18 rob&#243;ticos frente a 18 laparosc&#243;picos&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib53"><span class="elsevierStyleSup">53</span></a>&#46; Los resultados son similares en ambos grupos&#44; tambi&#233;n desde el punto de vista oncol&#243;gico&#44; pero la media de estancia hospitalaria es inferior en el grupo rob&#243;tico&#46; El tiempo de seguimiento del estudio todav&#237;a es corto&#46;</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Nosotros empezamos la serie de cirug&#237;a col&#243;nica en octubre de 2006 y en 2 a&#241;os hemos llevado a cabo 24 intervenciones en el colon izquierdo &#40;hemicolectom&#237;as&#44; resecciones anteriores y amputaciones&#41;&#44; 14 hemicolectom&#237;as derechas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib54"><span class="elsevierStyleSup">54</span></a>&#44; 4 reconstrucciones de Hartman y 2 reparaciones de rectocele&#46;</p></span><span class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Cirug&#237;a de la obesidad m&#243;rbida</span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">La primera cirug&#237;a bari&#225;trica rob&#243;tica fue realizada con el robot Mona y publicada<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib55"><span class="elsevierStyleSup">55</span></a> en 1999&#46; Las primeras series de casos que aparecieron en la literatura corresponden al grupo de Cadiere et al<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib5"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a> en gastroplastias y Horgan et al<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib37"><span class="elsevierStyleSup">37</span></a> en <span class="elsevierStyleItalic">bypass</span> g&#225;strico&#46; Son trabajos que demuestran la eficacia de estos procedimientos como alternativa a la laparoscopia tradicional&#46;</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">En 2003&#44; un trabajo comparativo con controles laparosc&#243;picos conclu&#237;a que la cirug&#237;a bari&#225;trica rob&#243;tica era t&#233;cnicamente sencilla&#44; pero era cara&#44; consum&#237;a tiempo y los instrumentos disponibles eran pocos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib56"><span class="elsevierStyleSup">56</span></a>&#46; La experiencia m&#225;s amplia publicada en este campo corresponde a cuatro grupos norteamericanos&#58; el pionero es Horgan et al<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib57"><span class="elsevierStyleSup">57&#44;58</span></a>&#44; que han publicado excelentes resultados en una serie de 110 <span class="elsevierStyleItalic">bypass</span> g&#225;stricos y 32 bandas&#46; Como complicaciones&#44; tres estenosis en el grupo de <span class="elsevierStyleItalic">bypass</span> &#40;ninguna f&#237;stula&#41; y una &#250;lcera marginal en el grupo de la banda&#46; Los autores destacan la reducci&#243;n del tiempo quir&#250;rgico y la morbilidad tras superar la curva de aprendizaje&#46; Otro grupo que ha publicado una amplia experiencia es el de Ali et al<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib59"><span class="elsevierStyleSup">59</span></a>&#44; de la Universidad de California-Davis &#40;Sacramento&#44; California&#44; Estados Unidos&#41;&#46; Esos autores publicaron en 2005 un estudio prospectivo de 50 <span class="elsevierStyleItalic">bypass</span> realizados con robot Zeus&#44; y destacaron la ausencia de complicaciones atribuibles al robot&#46; M&#225;s recientemente&#44; en un retrospectivo comparativo de 140 <span class="elsevierStyleItalic">bypass</span> &#40;80 con Zeus y 60 con Da Vinci&#41;&#44; concluyen que el cambio de robot no afecta al tiempo quir&#250;rgico ni a los resultados&#46; Tienen una f&#237;stula en cada grupo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib60"><span class="elsevierStyleSup">60</span></a>&#46; Por otra parte&#44; el equipo de Curet M&#44; de la Universidad de Stanford &#40;California&#44; Estados Unidos&#41;&#44; empez&#243; publicando los resultados de 10 <span class="elsevierStyleItalic">bypass</span> rob&#243;ticos y compar&#225;ndolos retrospectivamente con 10 <span class="elsevierStyleItalic">bypass</span> laparosc&#243;picos&#59; obtuvieron menos tiempo quir&#250;rgico con el grupo rob&#243;tico y afirmaron que el procedimiento era factible&#44; seguro y superior<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib61"><span class="elsevierStyleSup">61</span></a>&#46; En el mismo a&#241;o&#44; esos autores publicaron el &#250;nico ensayo prospectivo aleatorizado de <span class="elsevierStyleItalic">bypass</span> rob&#243;tico frente a laparosc&#243;pico que hay hasta el momento &#40;25 en cada grupo&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib62"><span class="elsevierStyleSup">62</span></a>&#46; Obtuvieron un tiempo quir&#250;rgico inferior en el grupo rob&#243;tico&#44; sobre todo con &#237;ndice de masa corporal &#40;IMC&#41; &#62; 43&#46; El mismo grupo public&#243; en 2006 una revisi&#243;n retrospectiva de 75 <span class="elsevierStyleItalic">bypass</span> rob&#243;ticos&#44; con un tiempo quir&#250;rgico medio de 140<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>min y ninguna f&#237;stula&#46; Conclu&#237;an que el procedimiento rob&#243;tico es superior al laparosc&#243;pico<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib63"><span class="elsevierStyleSup">63</span></a>&#46; Tampoco se produjo ninguna f&#237;stula en la serie de 100 casos publicada en 2006 por Yu et al<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib64"><span class="elsevierStyleSup">64</span></a> &#40;Universidad de Texas&#44; Houston&#44; Estados Unidos&#41;&#44; a pesar de una media de IMC&#61;50 y tratarse de los primeros 100 casos realizados con robot&#46;</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">No todos los autores coinciden en la superioridad del <span class="elsevierStyleItalic">bypass</span> rob&#243;tico frente a su hom&#243;logo laparosc&#243;pico&#46; Artuso et al<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib65"><span class="elsevierStyleSup">65</span></a> publicaron en 2005 los resultados de una serie de 41 <span class="elsevierStyleItalic">bypass</span> rob&#243;ticos comparados retrospectivamente con una serie laparosc&#243;pica&#44; y concluyeron que&#44; aunque el robot proporciona m&#225;s precisi&#243;n en la realizaci&#243;n de la anastomosis gastroyeyunal&#44; produce la misma incidencia de complicaciones que la laparoscopia &#40;&#60;3&#37; de f&#237;stulas gastroyeyunales en ambos grupos&#41; y aumenta el tiempo y el coste de la intervenci&#243;n&#44; por lo que no aporta ninguna ventaja&#46;</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Entre los grupos europeos&#44; en general las series son m&#225;s cortas&#46; Algunos autores publican los resultados de la cirug&#237;a bari&#225;trica rob&#243;tica en series de casos que incluyen m&#250;ltiples procedimientos rob&#243;ticos<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib10"><span class="elsevierStyleSup">10&#44;11</span></a>&#46; En cambio&#44; Parini et al<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib66"><span class="elsevierStyleSup">66</span></a> publicaron en 2006 los resultados de 17 <span class="elsevierStyleItalic">bypass</span> rob&#243;ticos de un total de 146 laparosc&#243;picos&#46; No tuvieron complicaciones relacionadas con el uso del robot ni conversiones&#46; Conclu&#237;an que el robot es seguro y puede ser una alternativa eficaz a la laparoscopia convencional&#46; El &#250;nico an&#225;lisis comparativo europeo publicado hasta la fecha es muy reciente&#44; y compara retrospectivamente un grupo de 45 <span class="elsevierStyleItalic">bypass</span> rob&#243;ticos con otro grupo laparosc&#243;pico&#46; Encuentra m&#225;s conversiones a cirug&#237;a abierta en el grupo del robot por problemas relacionados con &#233;l &#40;posici&#243;n inadecuada de los brazos&#44; laceraci&#243;n de las asas de intestino delgado durante la manipulaci&#243;n rob&#243;tica&#44; etc&#46;&#41;&#44; adem&#225;s de mayor coste y una curva de aprendizaje de unos 35 casos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib67"><span class="elsevierStyleSup">67</span></a>&#46;</p></span><span class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Esplenectom&#237;a</span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Puede que &#233;sta sea la t&#233;cnica que menos se ha extendido en cuanto a la asistencia rob&#243;tica&#46; S&#243;lo se encuentran publicaciones entre 2002 y 2005&#46; Los primeros son informes de factibilidad&#44; de 1 solo caso<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib68"><span class="elsevierStyleSup">68</span></a> o de varios&#44; incluidos en series de m&#250;ltiples procedimientos<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib6"><span class="elsevierStyleSup">6&#44;7&#44;10&#44;69&#44;70</span></a>&#46; Una de las tres esplenectom&#237;as publicadas por Giulianotti et al<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib6"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a> era parcial&#46; Un an&#225;lisis retrospectivo para comparar las primeras 6 esplenectom&#237;as rob&#243;ticas con las primeras 6 laparosc&#243;picas&#44; publicado en 2005&#44; concluy&#243; que con el robot se tarda m&#225;s y es m&#225;s caro&#44; de modo que no est&#225; justificado su uso<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib71"><span class="elsevierStyleSup">71</span></a>&#46;</p></span><span class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Adrenalectom&#237;a</span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">La primera adrenalectom&#237;a rob&#243;tica publicada se llev&#243; a cabo con el robot AESOP 2000 por el grupo de G&#46; Hubens<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib72"><span class="elsevierStyleSup">72</span></a> &#40;Amberes&#44; B&#233;lgica&#41;&#46; En el mismo a&#241;o&#44; 1999&#44; otra adrenalectom&#237;a con el mismo robot fue publicada por Piazza et al<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib73"><span class="elsevierStyleSup">73</span></a>&#44; de Catania &#40;Italia&#41;&#46; En 2002 se publicaron dos adrenalectom&#237;as con el robot Da Vinci&#44; que demostraron la factibilidad del procedimiento<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib74"><span class="elsevierStyleSup">74</span></a>&#46;</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las series m&#225;s largas publicadas posteriormente&#44; incluidas en trabajos sobre m&#250;ltiples procedimientos&#44; corresponden al grupo de Morino<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib27"><span class="elsevierStyleSup">27</span></a> &#40;Universidad de Tur&#237;n&#44; Italia&#41; &#40;9 casos&#41; y al de Ayav<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib28"><span class="elsevierStyleSup">28</span></a> &#40;CHU de Nancy-Bravois&#44; Vandoeuvre-les-Nancy&#44; Francia&#41; &#40;17 casos&#41;&#46; Los resultados no parecen superar a los de la cirug&#237;a laparosc&#243;pica&#44; con tiempos de intervenci&#243;n m&#225;s largos y mayor coste&#46;</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se han publicado tres ensayos prospectivos aleatorizados de adrenalectom&#237;a rob&#243;tica frente a laparosc&#243;pica&#58; el primero en 2004 y se refiere a 20 procedimientos &#40;10 rob&#243;ticos y 10 laparosc&#243;picos&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib75"><span class="elsevierStyleSup">75</span></a>&#46; Tuvieron que convertir a laparoscopia 4 de las adrenalectom&#237;as rob&#243;ticas y tuvieron mayor morbilidad perioperatoria en el grupo rob&#243;tico&#44; adem&#225;s de un coste superior&#46; Estos resultados fueron muy diferentes en los otros dos ECA de adrenalectom&#237;a&#44; que han sido publicados recientemente&#58; el primero&#44; de Wu et al<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib76"><span class="elsevierStyleSup">76</span></a> &#40;Departamento de Urolog&#237;a&#44; Show Wan Memorial Hospital&#44; Changhua&#44; Taiw&#225;n&#41;&#44; compara 5 adrenalectom&#237;as rob&#243;ticas con 7 laparosc&#243;picas y no encuentra complicaciones perioperatorias ni conversiones&#44; con un seguimiento a 1 a&#241;o sin morbimortalidad&#46; El otro&#44; de Brunaud et al<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib77"><span class="elsevierStyleSup">77</span></a>&#44; compara 50 adrenalectom&#237;as rob&#243;ticas con 59 laparosc&#243;picas y concluye que el robot produce menos p&#233;rdida sangu&#237;nea y acorta el tiempo de intervenci&#243;n en pacientes con IMC&#62;30 y en tumores grandes&#44; sobre todo una vez superada la curva de aprendizaje &#40;20 casos&#41;&#46; Esos autores consideran que la experiencia laparosc&#243;pica previa&#44; la asistencia experta desde la mesa y el lado del tumor determinan la factibilidad de la adrenalectom&#237;a rob&#243;tica&#46;</p></span><span class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Esofaguectom&#237;a por c&#225;ncer</span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">La primera esofaguectom&#237;a total transhiatal con robot Da Vinci fue publicada en 2003 por Horgan et al<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib78"><span class="elsevierStyleSup">78</span></a>&#46; En el mismo a&#241;o&#44; el grupo de Giulianotti<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib6"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a> public&#243;&#44; en una serie de 207 intervenciones en 193 pacientes&#44; 5 esofaguectom&#237;as por c&#225;ncer&#44; una resecci&#243;n de divert&#237;culo esof&#225;gico y una extirpaci&#243;n de leiomioma esof&#225;gico&#46; Otros 2 casos de extirpaci&#243;n de leiomioma esof&#225;gico por toracoscopia asistida por robot fueron publicados en 2004 por Elli et al<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib79"><span class="elsevierStyleSup">79</span></a>&#46;</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">En 2005 se publicaron varias series de cirug&#237;a esof&#225;gica rob&#243;tica incluidas en trabajos con diversos procedimientos<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib9"><span class="elsevierStyleSup">9&#44;10&#44;58</span></a> y resultados generales&#46; En el mismo a&#241;o&#44; Bodner et al<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib80"><span class="elsevierStyleSup">80</span></a> &#40;Innsbruck&#44; Austria&#41; publicaron un art&#237;culo con los resultados de 6 resecciones esof&#225;gicas toracosc&#243;picas por afecci&#243;n maligna en 4 de los casos&#44; y concluyeron que el abordaje rob&#243;tico parec&#237;a ser ideal para el es&#243;fago&#46;</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Otra serie europea&#44; del Centro M&#233;dico Universitario de Utrecht &#40;Pa&#237;ses Bajos&#41;&#44; publicada en 2006&#44; describe los resultados de 21 esofagectom&#237;as toracosc&#243;picas asistidas con robot por c&#225;ncer de es&#243;fago<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib81"><span class="elsevierStyleSup">81</span></a>&#46; Los autores consideran que la linfadenectom&#237;a es eficaz&#44; con escasa p&#233;rdida sangu&#237;nea&#44; y declaran un 48&#37; de complicaciones pulmonares y una muerte por f&#237;stula traqueoesof&#225;gica &#40;5&#37;&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las otras dos series recientemente publicadas son norteamericanas&#58; una del City of Hope National Cancer Center de Duarte &#40;California&#44; Estados Unidos&#41;&#44; con 14 esofaguectom&#237;as por c&#225;ncer de es&#243;fago o displasia de alto grado&#44; que obtiene una supervivencia libre de enfermedad del 87&#37; a los 17 meses&#46; Los autores refieren que el robot es muy &#250;til&#44; pero es necesario contar con enfermer&#237;a familiarizada con el procedimiento&#44; un ayudante experimentado en la mesa&#44; un anestesista experto y una colocaci&#243;n adecuada de los trocares<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib82"><span class="elsevierStyleSup">82</span></a>&#46; La otra serie es de Galvani et al<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib83"><span class="elsevierStyleSup">83</span></a>&#44; que utilizan la v&#237;a transhiatal para 18 esofaguectom&#237;as&#46; Refieren un tiempo quir&#250;rgico medio de 267<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>min&#44; ninguna conversi&#243;n&#44; una media de 12 &#40;7-27&#41; ganglios por pieza y 11 pacientes libres de enfermedad a los 22 meses de seguimiento medio&#46;</p></span><span class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Gastrectom&#237;a y pancreatectom&#237;a</span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">El primer trabajo que sobre gastrectom&#237;a distal por c&#225;ncer g&#225;strico asistida por robot fue de Hashizume et al<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib69"><span class="elsevierStyleSup">69</span></a> &#40;Universidad de Kyushu&#44; Fukuoka&#44; Jap&#243;n&#41; y se public&#243; en 2002&#46; Posteriormente&#44; el grupo de Giulianotti<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib6"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a> incluy&#243;&#44; en su conocido trabajo de 207 intervenciones&#44; 21 gastrectom&#237;as &#40;8 subtotales y 10 totales por c&#225;ncer&#44; 2 parciales por &#250;lcera y 1 gastrectom&#237;a en cu&#241;a por carcinoide&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">El grupo japon&#233;s referido reapareci&#243; en la literatura en 2006 con un estudio comparativo en gastrectom&#237;a distal&#44; entre los robots Da Vinci &#40;2 casos&#41; y Zeus &#40;3 casos&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib84"><span class="elsevierStyleSup">84</span></a>&#46; Los autores concluyeron que los dos son muy &#250;tiles&#44; pero el Da Vinci consigue menos tiempo de intervenci&#243;n y menos p&#233;rdida sangu&#237;nea&#46; Otro grupo que est&#225; acumulando experiencia en esta t&#233;cnica es el del City of Hope National Cancer Center de Duarte &#40;California&#44; Estados Unidos&#41;&#44; que en 2007 public&#243; los resultados de 7 gastrectom&#237;as subtotales realizadas con t&#233;cnica mixta laparosc&#243;pica-rob&#243;tica<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib85"><span class="elsevierStyleSup">85</span></a>&#59; consiguieron una media de 24 &#40;17-30&#41; ganglios por pieza y consideraron que el procedimiento era factible y seguro&#46; En una publicaci&#243;n posterior&#44; el mismo grupo comunic&#243; los resultados de 11 gastrectom&#237;as con buenos resultados en el seguimiento a 9 meses<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib86"><span class="elsevierStyleSup">86</span></a>&#46;</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">En cuanto a la pancreatectom&#237;a&#44; aparte de referencias puntuales sobre un Whipple<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib87"><span class="elsevierStyleSup">87</span></a> y una pancreatectom&#237;a distal<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib7"><span class="elsevierStyleSup">7</span></a>&#44; la &#250;nica experiencia significativa publicada es la del grupo de Giulianotti<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib6"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a>&#44; que en 2003 inform&#243; de los resultados de 13 cirug&#237;as pancre&#225;ticas&#46; &#201;stas inclu&#237;an 8 duodenopancreatectom&#237;as &#40;5 Whipple y 3 Traverso-Longmire&#41; y 5 pancreatectom&#237;as distales &#40;2 con preservaci&#243;n del bazo y 3 con esplenectom&#237;a&#41;&#46; Recientemente&#44; ese autor&#44; en una comunicaci&#243;n personal&#44; consideraba que uno de los procedimientos laparosc&#243;picos que hoy puede beneficiarse m&#225;s de la asistencia rob&#243;tica es la pancreatectom&#237;a distal con preservaci&#243;n del bazo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib88"><span class="elsevierStyleSup">88</span></a>&#46;</p></span><span class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Documento de consenso</span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">En junio de 2006 se celebr&#243; en el Hospital Mount Sinai de Nueva York una Conferencia de Consenso Internacional entre la MIRA &#40;Minimally Invasive Robotic Association&#41; y la SAGES &#40;Society of American Gastrointestinal and Endoscopic Surgeons&#41; sobre entrenamiento y acreditaci&#243;n&#44; aplicaciones cl&#237;nicas de la cirug&#237;a rob&#243;tica&#44; riesgo de la cirug&#237;a y an&#225;lisis del coste-beneficio e investigaci&#243;n&#46; Los resultados de esa conferencia se tradujeron en un documento<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib89"><span class="elsevierStyleSup">89</span></a> que fue publicado en febrero de 2008&#46; De acuerdo con ese documento&#44; la cirug&#237;a rob&#243;tica tiene especial aplicaci&#243;n en los siguientes procedimientos de cirug&#237;a general&#58;<ul class="elsevierStyleList"><li class="elsevierStyleListItem"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Miotom&#237;a de Heller&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Reparaci&#243;n de hernia paraesof&#225;gica&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">Bypass</span> g&#225;strico&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Gastrectom&#237;a por neoplasia&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Cirug&#237;a biliar reconstructiva&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Esofaguectom&#237;a transhiatal&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Cirug&#237;a esof&#225;gica transtor&#225;cica&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Pancreatectom&#237;a distal con preservaci&#243;n del bazo&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Procedimientos de cirug&#237;a colorrectal seleccionados&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Linfadenectom&#237;as por neoplasia&#46;</p></li></ul></p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Adem&#225;s se menciona la utilidad de procedimientos m&#225;s sencillos como la colecistectom&#237;a y la funduplicatura para el inicio de la curva de aprendizaje&#46;</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Es muy interesante la parte de este documento dedicada a la investigaci&#243;n&#44; que hace un resumen de las l&#237;neas en las que avanza el futuro&#58; desarrollo de &#171;instrumentos inteligentes&#187;&#44; avances en la visi&#243;n &#40;visi&#243;n asistida por ordenador o microsc&#243;pica en tiempo real&#41;&#44; cirug&#237;a integrada con las t&#233;cnicas de imagen &#40;ecograf&#237;a&#44; omograf&#237;a computarizada&#44; resonancia magn&#233;tica&#41;&#44; simulaci&#243;n de los procedimientos quir&#250;rgicos&#44; miniaturizaci&#243;n de los robots y otras muchas posibilidades&#46;</p></span></span>"
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Información del artículo
ISSN: 0009739X
Idioma original: Español
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2021 Julio 41 18 59
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