Cirugía endoscópica transluminal NOTES: resultados experimentales iniciales

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Kalloo et al<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1">1</a> describieron la primera peritoneoscopia en 2004, y posteriormente se formó el grupo APOLLO, compuesto por gastroenterólogos y cirujanos interesados en el desarrollo de la NOTES. En estos 5 años se han descrito diversos procedimientos como la ligadura tubárica<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib2">2</a>, colecistectomía<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib3">3,4</a>, accesos vía NOTES a la cavidad abdominal<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib5">5,6</a> y resecciones viscerales<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib7">7</a> en modelos experimentales<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib8">8</a>. En 2006 se redactó el White Paper<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib9">9</a>, auténtica hoja de ruta con los principios básicos de experimentación y aplicación clínicas de la NOTES. Reddy et al<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib10">10</a> efectuaron la primera intervención en humanos (apendicectomía transgástrica) en 2006, y posteriormente Marescaux et al<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib11">11</a> y Swanström efectuaron la primera colecistectomía transvaginal y transgástrica. En la actualidad se han efectuado varios centenares de colecistectomías híbridas transvaginales o transgástricas<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib12">12,13</a>. Sin embargo, la NOTES requiere entrenamiento y desarrollo experimental intensivo, cuya descripción es el objetivo de este trabajo.Material y métodoEn junio de 2007 diseñamos un proyecto de investigación experimental en NOTES. El objetivo era aprender las vías de abordaje transorificial, evaluar la complejidad de su apertura y cierre y la posible intervención sobre diversos órganos. A la vez se creó el WIDER-Barcelona (World Institute for Digestive Endoscopy Research), formado por un equipo multidisciplinario constituido por endoscopistas, cirujanos y veterinarios.Se desarrolló un proyecto NOTES en un modelo sin supervivencia animal utilizando cerdos hembras de 35–40kg. El proyecto fue aprobado por el comité de ética de nuestro hospital y se siguieron todos los protocolos de manipulación animal. Los animales se mantuvieron a dieta 24h antes de la cirugía. La unidad dispone de dos equipos de endoscopia flexible y un equipo de laparoscopia. Se han utilizado dos endoscopios flexibles de un solo canal de trabajo (GIF-1TQ160, GIF-H180) y dos de dos canales de trabajo (GIF-2T160, y multiflexor R-scope, Olympus). El diseño experimental ha constado de cuatro fases que se recogen en la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl1">tabla 1</a>. Desde julio de 2007 a julio de 2008 se intervino a 90 animales.<elsevierMultimedia ident="tbl1"></elsevierMultimedia>En la primera fase, la vía transvesical no se ha realizado por falta de material y la transrectal se descartó por la contaminación fecal de la cavidad abdominal. En la segunda fase se utilizó un laparoscopio transumbilical para ayudar en la orientación intraabdominal del endoscopio flexible. En la tercera fase, en la que se ensayaron diferentes tipos de cierre gástrico y esofágico, utilizamos el insuflado a tensión del estómago y se evaluó su estanqueidad mediante inmersión en agua para visualizar fugas aéreas. Y en la cuarta fase se realizaron técnicas híbridas, asistidas y puras con uno u dos fibroendoscopios de uno y dos canales de trabajo.Resultados (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl1">tabla 1</a>)Primera faseAcceso a la cavidad abdominal con neumoperitoneo de CO2En los primeros 5 animales se realizó la entrada directa transgástrica sin neumoperitoneo provocando 2 lesiones (bazo y colon). Se usó la técnica de la transiluminación gástrica para la punción sin neumoperitoneo y la aguja de Verres para la entrada con neumoperitoneo. El neumoperitoneo con aguja de Verres e insuflación con CO2 aumenta el margen de seguridad de acceso por el estómago o la vagina.Abordaje transgástrico y transvaginalSe utilizaron 88 animales para evaluar estas vías de abordaje. Necesitamos 24 casos para estandarizar la apertura gástrica y vaginal. Las dificultades del acceso transgástrico o transvaginal se pueden resumir en:Punto de salida gástrica/vaginal. Se ha de visualizar el píloro para valorar el punto de salida. El lugar de punción gástrico es variable en función de la víscera a intervenir. El lugar idóneo para abordar el hígado es la cara anterior, a 3–4cm del píloro. En retroflexión se puede visualizar adecuadamente el hilio. Para acceder al espacio inframesocólico, el punto más adecuado es la curvatura mayor, en la cara anterior, para evitar el epiplón. El punto de salida ideal de la vía vaginal es por delante de los cuernos uterinos.Tamaño del orificio. Se debe ajustar al diámetro del endoscopio. La punción con dilatación con balón sobre una guía es el mejor método.Hemorragia. Puede ocurrir por dos mecanismos: lesión visceral por punción a ciegas (bazo o hígado) o por lesión de la pared gástrica al seccionarla.Punción y dilatación o corte de la pared gástrica o vaginal. La punción con aguja fina de la pared gástrica o vaginal, con neumoperitoneo previo, es la técnica más segura. La colocación de una guía es imprescindible para dirigir el balón de dilatación que permita abrir el orificio de punción y el paso del endoscopio a la cavidad abdominal. El acceso vaginal es más sencillo que el gástrico: la punción y dilatación se ha de realizar en la cara anterior evitando lesionar la vejiga urinaria (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig1">fig. 1</a>).<elsevierMultimedia ident="fig1"></elsevierMultimedia>Vaciado gástrico y fuga del contenido. La realización de un orificio a nivel gástrico ajustado al diámetro del endoscopio disminuye la contaminación abdominal por líquido gástrico.Vía transesofágicaHemos realizado este procedimiento en cuatro ocasiones. La sección de la pared esofágica se efectúa con electrocoagulación y la insuflación mediastínica sin control de presión produce roturas pleurales e insuficiencia respiratoria del animal. El riesgo de hemorragia masiva es importante al entrar a ciegas con electrocauterio.Vía transumbilicalRealizamos este procedimiento en 2 casos. El acceso transumbilical con endoscopio flexible presenta más inconvenientes que el laparoscopio rígido sin aportar ventajas en la visualización, ya que la falta de rigidez del endoscopio dificulta su uso.Segunda faseOrientación temporoespacialEl endoscopio flexible ha sido diseñado para su introducción en el tubo digestivo. Su extremo móvil permite movimientos laterales limitados y de flexión anterior y posterior más amplios. La imagen en ojo de pez, diseñada para visualizar el interior del tubo digestivo, deforma la anatomía intraabdominal. Sin el soporte de la pared luminal, el endoscopio «cae» en la cavidad a merced de las vísceras y de la gravedad. A la vez, la retroversión del endoscopio invierte la derecha por la izquierda, lo que dificulta el trabajo. En los primeros 50 animales utilizamos una óptica de 10mm transumbilical para ayudarnos en la orientación intraabdominal. Esta maniobra facilitó la situación espacial en el abdomen trabajando en retroflexión, el control del orificio de entrada, la exposición adecuada del órgano a resecar, el control de hemorragias, la evaluación de la contaminación abdominal, el control del cierre de orificios y la grabación de la intervención y la revisión de los errores.Tercera faseCierre de los orificios de entradaEs el punto técnico menos resuelto. Una técnica segura de cierre permitirá avanzar con estudios de supervivencia animal y valorar su posible aplicación en humanos. Los distintos métodos utilizados han sido:Clips hemostáticos (20 casos). El principal inconveniente es que su diseño es para hemostasia y la cantidad de tejido que abrazan es pequeña. Unen la mucosa pero no toda la pared gástrica, por lo que da una falsa imagen de cierre adecuado.Tbars®/Ttags®(10 casos). Su diseño es específico para el cierre de la pared gástrica, ya que atraviesa todo el grosor la pared mediante la punción con aguja. Se requiere un neumoperitoneo y se practica una punción con control intragástrico, pero no extragástrico, con el consiguiente riesgo de hemorragia o lesión visceral. Al unir los Tbars® para el cierre del orificio, se produce una convergencia correcta de la mucosa pero una apertura de la serosa. En la actualidad es el cierre más estanco que se puede realizar por vía endoscópica (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig2">fig. 2</a>).<elsevierMultimedia ident="fig2"></elsevierMultimedia>Clips Obesco®(10 casos). Estos clips están diseñados específicamente para el cierre de orificios. Se atrae cada lado de la pared perforada con una pinza de doble apertura y el clip abraza la perforación, cerrándola con su cierre. Su mecanismo de colocación es fácil y no tiene riesgos de dañar estructuras externas al orificio y demuestra una buena estanqueidad (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig3">fig. 3</a>).<elsevierMultimedia ident="fig3"></elsevierMultimedia>Sutura endoscópica (6 casos). Desde hace varios meses disponemos de un prototipo de Olympus para la sutura manual con dos portaagujas vía endoscópica. El objetivo es realizar una sutura con aguja e hilo convencional por vía endoscópica. La necesidad de trabajar con dos instrumentos en paralelo, sin capacidad de triangulación, dificulta la realización del punto y sobre todo el nudo quirúrgico.Cierre asistido por laparoscopia (5 casos). El cierre por laparoscopia obliga a la colocación de tres trocares de 5mm, dos para instrumental y uno para la óptica de 5mm. La aguja y el hilo se pueden introducir por vía endoscópica gástrica embolsada (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl2">tabla 2</a>).<elsevierMultimedia ident="tbl2"></elsevierMultimedia>Cuarta faseDesde julio de 2007 a julio de 2008, se han realizado diferentes intervenciones en el animal de experimentación (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl3">tabla 3</a>):<elsevierMultimedia ident="tbl3"></elsevierMultimedia>Técnicas híbridas: endoscopio flexible y trócar umbilicalTodos los abordajes inicialmente fueron híbridos para facilitar la entrada del endoscopio, la orientación temporoespacial y el cierre del orificio. Se define como cirugía endoscópica asistida por laparoscopia.Abordaje transgástrico híbrido. Es ideal para la cirugía de los órganos inframesocólicos. El orificio tiene que ser en la cara anterior y cercano a la curvatura mayor. Se trabaja frontalmente. Se requiere la ayuda de pincería laparoscópica para la movilización visceral. La pincería endoscópica manejada a distancia no tiene rigidez suficiente para movilizar las vísceras abdominales.<ul class="elsevierStyleList"><li class="elsevierStyleListItem">•Anexectomía transgástrica (10 casos). Es una técnica fácil. Con un asa diatérmica y un endoloop se pueden seccionar sin sangrado.</li><li class="elsevierStyleListItem">•Colecistectomía (22 casos). Es una técnica compleja, ya que se trabaja en retroflexión, con la consiguiente inversión de la imagen habitual. La vesícula biliar se levanta con una pinza laparoscópica para su visualización completa, ya que los lóbulos hepáticos del cerdo lo dificultan. El endoscopio diseca con movimientos verticales o transversales, pero tiene gran dificultad en diagonal. Los clips de hemostasia se colocan para pinzar en bloque o por separado la arteria y el conducto cístico. La fina pared vesicular en el cerdo dificulta su extirpación del lecho vesicular. Se puede usar el gancho endoscópico o la punta de coagulación.</li><li class="elsevierStyleListItem">•Pancreatectomía distal (4 casos). La cola de páncreas en el cerdo esta rodeada de peritoneo, los vasos esplénicos se sitúan mas centralmente permitiendo una disección con asa de diatermia y su extirpación distal.</li><li class="elsevierStyleListItem">•Gastroyeyunostomía (6 casos). La realización de una gastroyeyunostomía anterior es factible<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib14">14</a>. La selección del asa proximal adecuada requiere la ayuda laparoscópica. La fijación al estómago se realiza con clips y/o Tbars®.</li></ul>Abordaje transvaginal híbrido.<ul class="elsevierStyleList"><li class="elsevierStyleListItem">•Colecistectomía (17 casos). La orientación es mejor que en la vía alta. Sin embargo, el endoscopio está más alejado de su objetivo y tiende a moverse espontáneamente perdiendo una visión fija. La ayuda con un trocar para la retracción de la vesícula es obligada. La disección de la vesícula es más parecida a la forma clásica sin retroflexión.</li></ul>Abordaje transumbilical híbrido.<ul class="elsevierStyleList"><li class="elsevierStyleListItem">•Colecistectomía (2 casos). No aporta ninguna ventaja con respecto a la cirugía laparoscópica convencional. El endoscopio flexible dificulta una visión estable y requiere un trocar para la retracción hepática.</li></ul>Técnicas puras con un endoscopio transgástrico o transvaginalLa NOTES pura se entiende como sin ayuda de ningún trocar de asistencia. Las técnicas puras presentan varios problemas:Retracción de órganos. Hemos trabajado en dos líneas de investigación: la utilización de imanes y de endoloops. Hemos usado imanes externos para la movilización de la vesícula biliar. Los imanes tienen que cumplir varios requisitos para su uso: fuerza gradual y controlable para la retracción del órgano; fuerza suficiente para la contratracción necesaria para la disección, y una correcta relación tamaño/fuerza del imán. Los endoloops para retracción vesicular y exteriorización transparietal han sido de gran ayuda para la disección.Control de la hemorragia. Los métodos de hemostasia para endoscopia son limitados: argón, electrocauterio y clips. Las hemorragias copiosas son difícilmente aspirables por un canal fino de endoscopia.Colecistectomías. Se han realizado 6 colecistectomías puras. La retracción externa ha sido con endoloops o imanes. Sus tiempos de extirpación han sido más largos que con la vía híbrida (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig4">fig. 4</a>).<elsevierMultimedia ident="fig4"></elsevierMultimedia>Técnicas puras con dos endoscopios simultáneos transgástrico y transvaginal (3 casos). La utilización simultánea de dos endoscopios permite la visualización y ayuda en la apertura y el cierre gástrico. A su vez, permite la retracción de vísceras con uno de los endoscopios.Colecistectomía. Hemos realizado 3 colecistectomías con dos endoscopios simultáneos. El control de la apertura gástrica y su cierre es mejor; no obstante, un endoscopio pierde toda su utilidad anulado para la retracción vesicular.DiscusiónLa utilización del endoscopio por parte de los cirujanos y la disección de órganos digestivos por parte de los endoscopistas son excepcionales en la práctica clínica. La cirugía transorificial requiere un equipo multidisciplinario para poder realizarla. Del aprendizaje mutuo nacen equipos capaces de realizar intervenciones experimentales con garantías de éxito y seguridad. No obstante, desde el inicio de esta experiencia existen numerosos problemas técnicos y quirúrgicos pendientes de resolución y que la cirugía experimental nos ha permitido conocer mejor (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl4">tabla 4</a>).<elsevierMultimedia ident="tbl4"></elsevierMultimedia>La apertura gástrica o vaginal posiblemente sea el problema menor. Casi todos los autores que realizan NOTES experimental<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib15">15</a> aconsejan la dilatación sobre el corte de la pared, por el menor índice de hemorragia. Otra ventaja de la dilatación es la adaptación del diámetro del orificio al tamaño del endoscopio, para minimizar la fuga de líquido gástrico. Un problema no resuelto es las reentradas gástricas sin distensión gástrica por fuga de aire por el orificio de la pared, que conlleva mucha dificultad para localizar de nuevo el foramen y volver a salir a la cavidad abdominal. La utilización de overtubes desde el orificio de entrada facilitaría este problema<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib16">16</a>.El neumoperitoneo es obligado para la realización de intervenciones intraabdominales y proporciona más seguridad en la entrada gástrica o vaginal.La orientación y la navegación abdominal es una dificultad que tiende a superarse con la experiencia. Es posible acostumbrarse a trabajar en retroversión. Otro problema es la mala estabilidad de trabajo que ofrecen los endoscopios flexibles tradicionales. Para solucionar este problema se han diseñado endoscopios que toman una posición rígida una vez introducidos, como el prototipo Rscope de Olympus. Otra solución son los transportadores, tubos semiflexibles con 2 a 4 canales de trabajo por donde pasa un endoscopio fino para visión y los demás canales son para instrumental de mayor calibre. Los fibroendoscopios y los laparoscopios tienen características diferentes (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl5">tabla 5</a>). El endoscopio ideal sería una mezcla: endoscopio semiflexible con canales externos (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl6">tabla 6</a>).<elsevierMultimedia ident="tbl5"></elsevierMultimedia><elsevierMultimedia ident="tbl6"></elsevierMultimedia>Dependiendo de la vía de acceso de la NOTES, el riesgo de infección varía. Con la vía transgástrica, en la que tenemos más experiencia, se produce una contaminación desde la orofaringe hacia la cavidad abdominal. Los gérmenes del estómago en medio ácido tienen baja patogenicidad. Otra observación experimental es la ampliación progresiva del orificio gástrico durante su manipulación intraoperatoria, y la observación de fuga de líquido. Se están diseñando overtubes a modo de manguera estéril que se situa desde el orificio bucal al gástrico para poder disminuir la infección por arrastre.La triangulación entre pinza y tijera es vital para lograr una disección óptima y cuidadosa. Los endoscopios actuales permiten sólo el trabajo en paralelo. Las pinzas triangulables en su extremo favorecerán la NOTES y permitirán la realización de nudos quirúrgicos. En la actualidad existe un endoscopio que permite triangular: es el Rscope (Olympus) y existen proyectos de comercializar pinzas triangulables.La robustez y la fuerza prensil del material endoscópico es escasa. La industria está trabajando en este cambio de material, pero ello obliga a un aumento del calibre del canal de trabajo de los endoscopios.La ergonomía de los mandos y canales de trabajo de los endoscopios actuales tiene que cambiar para hacer un trabajo más cómodo y rápido. Las plataformas motorizadas tienen un buen futuro en este campo y la manipulación con mandos a distancia al igual que los robots quirúrgicos se impondrán en un tiempo no cercano.La hemostasia no es fácil con un fibroendoscopio. El pequeño diámetro de los instrumentos no permite una coagulación rápida y efectiva. Los clips de hemostasia son voluminosos y lentamente orientables. La colocación de uno en uno alarga su aplicación. No obstante, se están diseñando clips similares a los de cirugía laparoscópica y con multicarga y pinzas de coagulación bipolar. Otro problema añadido a la hemostasia es la falta de aspiración e irrigación efectiva de los coágulos, por la limitación del diámetro de los canales de trabajo.El cierre gástrico es el punto débil más importante en la NOTES. El cierre seguro no está garantizado con ninguna técnica actual y requiere una ayuda laparoscópica y una sutura tradicional<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib17">17,18</a>. En el momento actual, la sutura mediante NOTES pura es técnicamente muy compleja. Por ello, la triangulación y la sutura manual o mecánica deben ser el futuro.La iniciación de un proyecto en NOTES requiere de un equipo multidisciplinario. Un programa de cirugía experimental sin supervivencia permite analizar todas las posibilidades actuales de este tipo de cirugía, sus dificultades técnicas, sus complicaciones y sus éxitos. Posiblemente se necesitarán ensayos experimentales con supervivencia en animales para consolidar los instrumentos que van a salir al mercado. Asimismo, el diseño de nuevos endoscopios con canales de trabajo más amplios y nueva pincería es imprescindible para poder avanzar en este tipo de cirugía. Para ello es necesario el trabajo conjunto con la industria, en el diseño de nuevos instrumentos y la adaptación de los antiguos. Y de dicha cooperación depende el futuro de la cirugía transorificial.La ética científica exige programas de cirugía experimental sólidos y públicos antes de iniciar las experiencias en clínica humana. Posiblemente la NOTES sustituya, en un futuro, ciertos procedimientos laparocópicos habituales y hará progresar la endoscopia intraluminal avanzada. Este trayecto pasará por diversas fases que incluyen los procedimientos híbridos y las técnicas de trócar único single port, como en su día precedió la minilaparotomía a la cirugía laparoscópica.Las indicaciones médicas de esta técnica y quién la realizará en un futuro es un camino todavía por recorrer en el cual toda especulación es permitida." 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Material y métodosSe ha realizado durante 1 año cirugía de NOTES en cerdas, cumpliendo la normativa europea de experimentación animal. Se han practicado 90 intervenciones sin supervivencia animal. En este estudio se ha evaluado: a) complejidad de las vías de acceso (transgástrica, transvaginal, transesofágica y transumbilical); b) técnicas de ayuda para la orientación temporoespacial, y c) posibilidades técnicas de cierre de los orificios viscerales (clips, t-bars®, clips de Obesco® y sutura por endoscopia). Las intervenciones practicadas mediante uno o dos endoscopios han sido: anexectomía, colecistectomía, biopsia de adenopatías mediastínicas, pancreatectomía distal y gastroyeyunostomía. ResultadosEsta experiencia nos ha permitido conocer una serie de aspectos técnicos imprescindibles para el desarrollo del NOTES: a) el neumoperitoneo con CO2 es más seguro para la entrada; b) el tamaño del orificio es importante para limitar la contaminación; c) la entrada con punción y dilatación con guía es más segura; d) la buena localización de la salida gástrica facilita el abordaje de las vísceras a disecar; e) la hemorragia intrabdominal es de difícil control; f) el cierre con garantías absolutas de fuga no existe, los clips no lo garantizan, los t-bars® y clips de Obesco® y la sutura endoscópica pueden funcionar, y g) la posibilidad de utilizar endoscopios que triangulan facilita la disección. ConclusionesLa NOTES requiere de un equipo multidisciplinario con cirujanos laparoscopistas y endoscopistas. La realización de NOTES pura es compleja; posiblemente las formas híbridas o la vía transumbilical sean fases intermedias." ] "en" => array:2 [ "titulo" => "Abstract" "resumen" => "IntroductionThe advent of natural orifice endoscopic surgery (NOTES) and new prototypes for performing this surgical procedure led us to design an experimental animal surgical programme. Material and methodNOTES was performed over a period of one year, in sows, following the European guidelines on the use of experimental animals. Ninety operations were performed with no animals surviving. The following aspects were assessed: 1. Access route complexity (transgastric, transvaginal, transesophageal and transumbilical). 2. Support measures for temporal/spatial orientation. 3. Technical possibilities for visceral orifice closure (clips, T-bars®, Obesco® clips and endoscopic suture). Resections of fallopian tubes, ovaries, gallbladder, mediastinal lymph nodes, tail of the pancreas and gastrojejunal derivations were performed with one or two endoscopes. ResultsThis experience enabled us to highlight a series of technical aspects essential for these techniques: 1. Pneumoperitoneum with CO2 is safer for entry. 2. Orifice size is important to limit contamination. 3. Puncture entry and guided dilation is safer. 4. Good gastric exit location makes it easier to approach viscera to be resected. 5. Intra-abdominal haemorrhage is difficult to control. 6. Leak-free closure cannot be guaranteed with clips, but t-bars® and Obesco® clips may be effective. 7. Endoscopes that permit triangulation may facilitate the dissection and endoscopic suture. ConclusionsNOTES requires a multidisciplinary team comprising laparoscopic and endoscopic surgeons. Pure NOTES is complex and hybrid forms or transumbilical route could be intermediate steps." ] ] "multimedia" => array:10 [ 0 => array:7 [ "identificador" => "fig1" "etiqueta" => "Figura 1" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "gr1.jpeg" "Alto" => 655 "Ancho" => 1500 "Tamanyo" => 122986 ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "Apertura transgástrica con balón de dilatación (vista laparoscópica y endoscópica)." ] ] 1 => array:7 [ "identificador" => "fig2" "etiqueta" => "Figura 2" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "gr2.jpeg" "Alto" => 1125 "Ancho" => 1500 "Tamanyo" => 255287 ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "Secuencia cierre pared gástrica T-bars." ] ] 2 => array:7 [ "identificador" => "fig3" "etiqueta" => "Figura 3" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "figura" 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\t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="center" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">1–2 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="center" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">16 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="center" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Vía transgástrica (14) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="center" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="center" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="center" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Vía transvaginal (10) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="center" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="center" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="center" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Vía transesofágica (4) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="center" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="center" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="center" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Vía transumbilical (2) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="center" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="center" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Segunda fase \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="center" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Orientación temporoespacial (50) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="center" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">1 en los primeros 50 animales \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="center" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Tercera fase \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="center" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Cierre de orificios \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="center" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">1 procedimiento por animal \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="center" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">74 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="center" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Clips hemostasia (11) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="center" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">51 vías gástricas, 23 vías vagilaes \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="center" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="center" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">T-bars (19) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="center" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="center" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="center" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Clips Obesco (10) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="center" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="center" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="center" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Sutura laparoscópica (6) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="center" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="center" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="center" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Sutura endoscópica (5) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="center" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="center" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Cuarta fase \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="center" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Cirugía visceral \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="center" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">1–2 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="center" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">74 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="center" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Ooforectomía (20) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="center" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">88 procedimientos \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="center" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="center" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Colecistectomía (54) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="center" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="center" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="center" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Pancreatectomía distal (4) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="center" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="center" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="center" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Linfadenectomía (4) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="center" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="center" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="center" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Gastroyeyunostomía (6) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="center" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="center" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Total de procedimientos y animales \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="center" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="center" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Más de 150 procedimientos \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="center" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">90 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr></tbody></table> """ ] "imagenFichero" => array:1 [ 0 => "xTab197200.png" ] ] ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "Descripción de las cuatro fases del ensayo experimental" ] ] 5 => array:7 [ "identificador" => "tbl2" "etiqueta" => "Tabla 2" "tipo" => "MULTIMEDIATABLA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "tabla" => array:1 [ "tablatextoimagen" => array:1 [ 0 => array:2 [ "tabla" => array:1 [ 0 => """ <table border="0" frame="\n \t\t\t\t\tvoid\n \t\t\t\t" class=""><thead title="thead"><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">Cierre gástrico \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="center" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">Clips hemostáticos \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="center" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">T-Bars \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="center" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">Clips Obesco \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="center" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">Sutura endoscópica \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="center" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">Sutura laparoscópica \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Visión endogástrica \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="center" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">++ \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="center" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">++++ \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="center" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">++++ \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="center" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">+++++ \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="center" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">— \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Comprobación de estanqueidad \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="center" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">+ \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="center" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">+++ \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="center" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">+++ \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="center" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">++++ \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="center" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">+++++ \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Dificultad técnica \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="center" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">++ \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="center" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">++ \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="center" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">+ \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="center" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">+++++ \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="center" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">+ \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Visión externa laparoscópica \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="center" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">+ \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="center" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">++ \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="center" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="center" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">— \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="center" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">+++++ \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr></tbody></table> """ ] "imagenFichero" => array:1 [ 0 => "xTab197201.png" ] ] ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "Tipos de cierre de los orificios. Seguridad de+a +++++" ] ] 6 => array:7 [ "identificador" => "tbl3" "etiqueta" => "Tabla 3" "tipo" => "MULTIMEDIATABLA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "tabla" => array:1 [ "tablatextoimagen" => array:1 [ 0 => array:2 [ "tabla" => array:1 [ 0 => """ <table border="0" frame="\n \t\t\t\t\tvoid\n \t\t\t\t" class=""><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Técnicas híbridas con endoscopio flexible y laparoscopio rígido \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="center" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Abordaje transgástrico (42 casos) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="center" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Abordaje tranvaginal (17 casos) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="center" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">Abordaje transumbilical (2 casos) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Técnicas puras con un endoscopio transgástrico o transvaginal \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="center" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Transgástrico (6 casos) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="center" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">Transvaginal (6 casos) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Técnicas puras con dos abordajes simultáneos endoscópicos (gástrico y vaginal) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="center" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">3 casos \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr></tbody></table> """ ] "imagenFichero" => array:1 [ 0 => "xTab197198.png" ] ] ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "Técnicas quirúrgicas realizadas" ] ] 7 => array:7 [ "identificador" => "tbl4" "etiqueta" => "Tabla 4" "tipo" => "MULTIMEDIATABLA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "tabla" => array:1 [ "tablatextoimagen" => array:1 [ 0 => array:2 [ "tabla" => array:1 [ 0 => """ <table border="0" frame="\n \t\t\t\t\tvoid\n \t\t\t\t" class=""><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Apertura gástrica \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Neumoperitoneo \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Orientación y navegación \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Características del endoscopio \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Esterilidad \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Manipulación del tejido \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Triangulación \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Plataformas ergonómicas de trabajo \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Hemostasia \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Cierre gástrico \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr></tbody></table> """ ] "imagenFichero" => array:1 [ 0 => "xTab197196.png" ] ] ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "Controversias y dificultades técnicas en el desarrollo de la NOTES" ] ] 8 => array:7 [ "identificador" => "tbl5" "etiqueta" => "Tabla 5" "tipo" => "MULTIMEDIATABLA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "tabla" => array:1 [ "tablatextoimagen" => array:1 [ 0 => array:2 [ "tabla" => array:1 [ 0 => """ <table border="0" frame="\n \t\t\t\t\tvoid\n \t\t\t\t" class=""><thead title="thead"><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="center" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">Endoscopio flexible \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="center" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">Endoscopio rígido/laparoscopio \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Visión \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="center" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Ojo de pez \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="center" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Visión frontal 0°, 30° o 45° \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Calidad de visión \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="center" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Alta definición \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="center" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Alta definición \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Aspiración \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="center" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Sí (limitada) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="center" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">No \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Zoom \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="center" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">No \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="center" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Sí \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Limpieza óptica \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="center" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Autolavado \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="center" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">No \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Canales de trabajo \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="center" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Sí (uno o dos) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="center" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">No \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Canal de insuflación \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="center" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Sí \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="center" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">No \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Luz \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="center" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Sí \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="center" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Sí \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Triangulación (2 canales) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="center" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">No (salvo Rscope) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="center" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Sin canales \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Inmovilidad \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="center" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Muy dificultosa \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="center" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Fácil \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Mandos de movilidad \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="center" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Engorrosos para trabajo individual \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="center" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">No dispone \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Maniobrabilidad (abdomen) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="center" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Dificultosa \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="center" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Fácil \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Movilidad \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="center" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">+++ \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="center" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">– \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr></tbody></table> """ ] "imagenFichero" => array:1 [ 0 => "xTab197199.png" ] ] ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "Diferencias entre el endoscopio flexible y rígido en la cavidad abdominal" ] ] 9 => array:7 [ "identificador" => "tbl6" "etiqueta" => "Tabla 6" "tipo" => "MULTIMEDIATABLA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "tabla" => array:1 [ "tablatextoimagen" => array:1 [ 0 => array:2 [ "tabla" => array:1 [ 0 => """ <table border="0" frame="\n \t\t\t\t\tvoid\n \t\t\t\t" class=""><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Visión frontal de alta definición, luz, zoom y autolavado \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Varios canales de trabajo externos de 3–4mm de diámetro \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Triangulación del extremo de los canales de trabajo \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Canal de insuflación de CO2 y aspiración \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Rigidez graduable en su cuerpo y fijación de la posición \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Movilidad distal amplia \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Inversión y rotación electrónica de la imagen \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Mandos ergonómicos para visión y trabajo por separado \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr></tbody></table> """ ] "imagenFichero" => array:1 [ 0 => "xTab197197.png" ] ] ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "Características del endoscopio ideal: «endolaparoscopio semiflexible con canales externos»" ] ] ] "bibliografia" => array:2 [ "titulo" => "Bibliografía" "seccion" => array:1 [ 0 => array:1 [ "bibliografiaReferencia" => array:18 [ 0 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Original

Cirugía endoscópica transluminal NOTES: resultados experimentales iniciales

Natural orifice transluminal endoscopic surgery (NOTES): initial experimental results

Jorge Juan Olsina Kisslera,b,

Autor para correspondencia

jjolsina@vhebron.net

Autor para correspondencia.

, J.. Joaquín Balsells Vallsa,b, Juan Dot Bacha,c, Monder Abu Suboh Abadiaa,c, Jordi Armengol Bertrolia,c, Marielle Estevesa,d, Marta Rosal Fontanaa,d, J.R.. José Ramón Armengol-Miróa,c

a World Institute for Digestive Endoscopy Research, WIDER-Barcelona (colaboración Obra Social Fundación La Caixa), Barcelona, España

b Servicio de cirugía HPB y trasplantes, Hospital Universitario Vall d’Hebron, Fundación de Investigación Valle d’Hebron, Barcelona, España

c Servicio de Aparato Digestivo-Endoscopia, Hospital Universitario Vall d’Hebron, Fundación de Investigación Valle d’Hebron, Barcelona, España

d Servicio de Veterinaria, Fundación de Investigación Valle d’Hebron, Barcelona, España

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    "textoCompleto" => "<span class="elsevierStyleSections"><span class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Introducci&#243;n</span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Han pasado 21 a&#241;os desde la primera colecistectom&#237;a laparosc&#243;pica y la consiguiente revoluci&#243;n quir&#250;rgica&#44; hasta la aparici&#243;n de un nuevo concepto a caballo entre la endoscopia flexible y la r&#237;gida&#44; denominada NOTES <span class="elsevierStyleItalic">&#40;natural orifice transluminal surgery&#41;&#44;</span> que consiste en el acceso a la cavidad abdominal o tor&#225;cica a trav&#233;s de orificios naturales &#40;boca&#44; vagina&#44; ano o uretra&#41;&#46; Kalloo et al<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a> describieron la primera peritoneoscopia en 2004&#44; y posteriormente se form&#243; el grupo APOLLO&#44; compuesto por gastroenter&#243;logos y cirujanos interesados en el desarrollo de la NOTES&#46; En estos 5 a&#241;os se han descrito diversos procedimientos como la ligadura tub&#225;rica<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib2"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a>&#44; colecistectom&#237;a<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib3"><span class="elsevierStyleSup">3&#44;4</span></a>&#44; accesos v&#237;a NOTES a la cavidad abdominal<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib5"><span class="elsevierStyleSup">5&#44;6</span></a> y resecciones viscerales<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib7"><span class="elsevierStyleSup">7</span></a> en modelos experimentales<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib8"><span class="elsevierStyleSup">8</span></a>&#46; En 2006 se redact&#243; el <span class="elsevierStyleItalic">White Paper</span><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib9"><span class="elsevierStyleSup">9</span></a>&#44; aut&#233;ntica hoja de ruta con los principios b&#225;sicos de experimentaci&#243;n y aplicaci&#243;n cl&#237;nicas de la NOTES&#46; Reddy et al<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib10"><span class="elsevierStyleSup">10</span></a> efectuaron la primera intervenci&#243;n en humanos &#40;apendicectom&#237;a transg&#225;strica&#41; en 2006&#44; y posteriormente Marescaux et al<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib11"><span class="elsevierStyleSup">11</span></a> y Swanstr&#246;m efectuaron la primera colecistectom&#237;a transvaginal y transg&#225;strica&#46; En la actualidad se han efectuado varios centenares de colecistectom&#237;as h&#237;bridas transvaginales o transg&#225;stricas<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib12"><span class="elsevierStyleSup">12&#44;13</span></a>&#46; Sin embargo&#44; la NOTES requiere entrenamiento y desarrollo experimental intensivo&#44; cuya descripci&#243;n es el objetivo de este trabajo&#46;</p></span><span class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Material y m&#233;todo</span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">En junio de 2007 dise&#241;amos un proyecto de investigaci&#243;n experimental en NOTES&#46; El objetivo era aprender las v&#237;as de abordaje transorificial&#44; evaluar la complejidad de su apertura y cierre y la posible intervenci&#243;n sobre diversos &#243;rganos&#46; A la vez se cre&#243; el WIDER-Barcelona &#40;World Institute for Digestive Endoscopy Research&#41;&#44; formado por un equipo multidisciplinario constituido por endoscopistas&#44; cirujanos y veterinarios&#46;</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se desarroll&#243; un proyecto NOTES en un modelo sin supervivencia animal utilizando cerdos hembras de 35&#8211;40<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>kg&#46; El proyecto fue aprobado por el comit&#233; de &#233;tica de nuestro hospital y se siguieron todos los protocolos de manipulaci&#243;n animal&#46; Los animales se mantuvieron a dieta 24<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h antes de la cirug&#237;a&#46; La unidad dispone de dos equipos de endoscopia flexible y un equipo de laparoscopia&#46; Se han utilizado dos endoscopios flexibles de un solo canal de trabajo &#40;GIF-1TQ160&#44; GIF-H180&#41; y dos de dos canales de trabajo &#40;GIF-2T160&#44; y multiflexor R-scope&#44; Olympus&#41;&#46; El dise&#241;o experimental ha constado de cuatro fases que se recogen en la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl1">tabla 1</a>&#46; Desde julio de 2007 a julio de 2008 se intervino a 90 animales&#46;</p><elsevierMultimedia ident="tbl1"></elsevierMultimedia><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">En la primera fase&#44; la v&#237;a transvesical no se ha realizado por falta de material y la transrectal se descart&#243; por la contaminaci&#243;n fecal de la cavidad abdominal&#46; En la segunda fase se utiliz&#243; un laparoscopio transumbilical para ayudar en la orientaci&#243;n intraabdominal del endoscopio flexible&#46; En la tercera fase&#44; en la que se ensayaron diferentes tipos de cierre g&#225;strico y esof&#225;gico&#44; utilizamos el insuflado a tensi&#243;n del est&#243;mago y se evalu&#243; su estanqueidad mediante inmersi&#243;n en agua para visualizar fugas a&#233;reas&#46; Y en la cuarta fase se realizaron t&#233;cnicas h&#237;bridas&#44; asistidas y puras con uno u dos fibroendoscopios de uno y dos canales de trabajo&#46;</p></span><span class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Resultados &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl1">tabla 1</a>&#41;</span><span class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Primera fase</span><span class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Acceso a la cavidad abdominal con neumoperitoneo de CO<span class="elsevierStyleInf">2</span></span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">En los primeros 5 animales se realiz&#243; la entrada directa transg&#225;strica sin neumoperitoneo provocando 2 lesiones &#40;bazo y colon&#41;&#46; Se us&#243; la t&#233;cnica de la transiluminaci&#243;n g&#225;strica para la punci&#243;n sin neumoperitoneo y la aguja de Verres para la entrada con neumoperitoneo&#46; El neumoperitoneo con aguja de Verres e insuflaci&#243;n con CO<span class="elsevierStyleInf">2</span> aumenta el margen de seguridad de acceso por el est&#243;mago o la vagina&#46;</p></span><span class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Abordaje transg&#225;strico y transvaginal</span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se utilizaron 88 animales para evaluar estas v&#237;as de abordaje&#46; Necesitamos 24 casos para estandarizar la apertura g&#225;strica y vaginal&#46; Las dificultades del acceso transg&#225;strico o transvaginal se pueden resumir en&#58;</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">Punto de salida g&#225;strica&#47;vaginal&#46;</span> Se ha de visualizar el p&#237;loro para valorar el punto de salida&#46; El lugar de punci&#243;n g&#225;strico es variable en funci&#243;n de la v&#237;scera a intervenir&#46; El lugar id&#243;neo para abordar el h&#237;gado es la cara anterior&#44; a 3&#8211;4<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>cm del p&#237;loro&#46; En retroflexi&#243;n se puede visualizar adecuadamente el hilio&#46; Para acceder al espacio inframesoc&#243;lico&#44; el punto m&#225;s adecuado es la curvatura mayor&#44; en la cara anterior&#44; para evitar el epipl&#243;n&#46; El punto de salida ideal de la v&#237;a vaginal es por delante de los cuernos uterinos&#46;</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">Tama&#241;o del orificio&#46;</span> Se debe ajustar al di&#225;metro del endoscopio&#46; La punci&#243;n con dilataci&#243;n con bal&#243;n sobre una gu&#237;a es el mejor m&#233;todo&#46;</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">Hemorragia&#46;</span> Puede ocurrir por dos mecanismos&#58; lesi&#243;n visceral por punci&#243;n a ciegas &#40;bazo o h&#237;gado&#41; o por lesi&#243;n de la pared g&#225;strica al seccionarla&#46;</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">Punci&#243;n y dilataci&#243;n o corte de la pared g&#225;strica o vaginal&#46;</span> La punci&#243;n con aguja fina de la pared g&#225;strica o vaginal&#44; con neumoperitoneo previo&#44; es la t&#233;cnica m&#225;s segura&#46; La colocaci&#243;n de una gu&#237;a es imprescindible para dirigir el bal&#243;n de dilataci&#243;n que permita abrir el orificio de punci&#243;n y el paso del endoscopio a la cavidad abdominal&#46; El acceso vaginal es m&#225;s sencillo que el g&#225;strico&#58; la punci&#243;n y dilataci&#243;n se ha de realizar en la cara anterior evitando lesionar la vejiga urinaria &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig1">fig&#46; 1</a>&#41;&#46;</p><elsevierMultimedia ident="fig1"></elsevierMultimedia><p class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">Vaciado g&#225;strico y fuga del contenido&#46;</span> La realizaci&#243;n de un orificio a nivel g&#225;strico ajustado al di&#225;metro del endoscopio disminuye la contaminaci&#243;n abdominal por l&#237;quido g&#225;strico&#46;</p></span><span class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">V&#237;a transesof&#225;gica</span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Hemos realizado este procedimiento en cuatro ocasiones&#46; La secci&#243;n de la pared esof&#225;gica se efect&#250;a con electrocoagulaci&#243;n y la insuflaci&#243;n mediast&#237;nica sin control de presi&#243;n produce roturas pleurales e insuficiencia respiratoria del animal&#46; El riesgo de hemorragia masiva es importante al entrar a ciegas con electrocauterio&#46;</p></span><span class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">V&#237;a transumbilical</span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Realizamos este procedimiento en 2 casos&#46; El acceso transumbilical con endoscopio flexible presenta m&#225;s inconvenientes que el laparoscopio r&#237;gido sin aportar ventajas en la visualizaci&#243;n&#44; ya que la falta de rigidez del endoscopio dificulta su uso&#46;</p></span></span><span class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Segunda fase</span><span class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Orientaci&#243;n temporoespacial</span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">El endoscopio flexible ha sido dise&#241;ado para su introducci&#243;n en el tubo digestivo&#46; Su extremo m&#243;vil permite movimientos laterales limitados y de flexi&#243;n anterior y posterior m&#225;s amplios&#46; La imagen en ojo de pez&#44; dise&#241;ada para visualizar el interior del tubo digestivo&#44; deforma la anatom&#237;a intraabdominal&#46; Sin el soporte de la pared luminal&#44; el endoscopio &#171;cae&#187; en la cavidad a merced de las v&#237;sceras y de la gravedad&#46; A la vez&#44; la retroversi&#243;n del endoscopio invierte la derecha por la izquierda&#44; lo que dificulta el trabajo&#46; En los primeros 50 animales utilizamos una &#243;ptica de 10<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm transumbilical para ayudarnos en la orientaci&#243;n intraabdominal&#46; Esta maniobra facilit&#243; la situaci&#243;n espacial en el abdomen trabajando en retroflexi&#243;n&#44; el control del orificio de entrada&#44; la exposici&#243;n adecuada del &#243;rgano a resecar&#44; el control de hemorragias&#44; la evaluaci&#243;n de la contaminaci&#243;n abdominal&#44; el control del cierre de orificios y la grabaci&#243;n de la intervenci&#243;n y la revisi&#243;n de los errores&#46;</p></span></span><span class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Tercera fase</span><span class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Cierre de los orificios de entrada</span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Es el punto t&#233;cnico menos resuelto&#46; Una t&#233;cnica segura de cierre permitir&#225; avanzar con estudios de supervivencia animal y valorar su posible aplicaci&#243;n en humanos&#46; Los distintos m&#233;todos utilizados han sido&#58;</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">Clips hemost&#225;ticos &#40;20 casos&#41;&#46;</span> El principal inconveniente es que su dise&#241;o es para hemostasia y la cantidad de tejido que abrazan es peque&#241;a&#46; Unen la mucosa pero no toda la pared g&#225;strica&#44; por lo que da una falsa imagen de cierre adecuado&#46;</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">Tbars</span><span class="elsevierStyleSup">&#174;</span><span class="elsevierStyleItalic">&#47;Ttags</span><span class="elsevierStyleSup">&#174;</span><span class="elsevierStyleItalic">&#40;10 casos&#41;&#46;</span> Su dise&#241;o es espec&#237;fico para el cierre de la pared g&#225;strica&#44; ya que atraviesa todo el grosor la pared mediante la punci&#243;n con aguja&#46; Se requiere un neumoperitoneo y se practica una punci&#243;n con control intrag&#225;strico&#44; pero no extrag&#225;strico&#44; con el consiguiente riesgo de hemorragia o lesi&#243;n visceral&#46; Al unir los Tbars<span class="elsevierStyleSup">&#174;</span> para el cierre del orificio&#44; se produce una convergencia correcta de la mucosa pero una apertura de la serosa&#46; En la actualidad es el cierre m&#225;s estanco que se puede realizar por v&#237;a endosc&#243;pica &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig2">fig&#46; 2</a>&#41;&#46;</p><elsevierMultimedia ident="fig2"></elsevierMultimedia><p class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">Clips Obesco</span><span class="elsevierStyleSup">&#174;</span><span class="elsevierStyleItalic">&#40;10 casos&#41;&#46;</span> Estos clips est&#225;n dise&#241;ados espec&#237;ficamente para el cierre de orificios&#46; Se atrae cada lado de la pared perforada con una pinza de doble apertura y el clip abraza la perforaci&#243;n&#44; cerr&#225;ndola con su cierre&#46; Su mecanismo de colocaci&#243;n es f&#225;cil y no tiene riesgos de da&#241;ar estructuras externas al orificio y demuestra una buena estanqueidad &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig3">fig&#46; 3</a>&#41;&#46;</p><elsevierMultimedia ident="fig3"></elsevierMultimedia><p class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">Sutura endosc&#243;pica &#40;6 casos&#41;&#46;</span> Desde hace varios meses disponemos de un prototipo de Olympus para la sutura manual con dos portaagujas v&#237;a endosc&#243;pica&#46; El objetivo es realizar una sutura con aguja e hilo convencional por v&#237;a endosc&#243;pica&#46; La necesidad de trabajar con dos instrumentos en paralelo&#44; sin capacidad de triangulaci&#243;n&#44; dificulta la realizaci&#243;n del punto y sobre todo el nudo quir&#250;rgico&#46;</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">Cierre asistido por laparoscopia &#40;5 casos&#41;&#46;</span> El cierre por laparoscopia obliga a la colocaci&#243;n de tres trocares de 5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm&#44; dos para instrumental y uno para la &#243;ptica de 5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm&#46; La aguja y el hilo se pueden introducir por v&#237;a endosc&#243;pica g&#225;strica embolsada &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl2">tabla 2</a>&#41;&#46;</p><elsevierMultimedia ident="tbl2"></elsevierMultimedia></span></span><span class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Cuarta fase</span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Desde julio de 2007 a julio de 2008&#44; se han realizado diferentes intervenciones en el animal de experimentaci&#243;n &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl3">tabla 3</a>&#41;&#58;</p><elsevierMultimedia ident="tbl3"></elsevierMultimedia><span class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">T&#233;cnicas h&#237;bridas&#58; endoscopio flexible y tr&#243;car umbilical</span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Todos los abordajes inicialmente fueron h&#237;bridos para facilitar la entrada del endoscopio&#44; la orientaci&#243;n temporoespacial y el cierre del orificio&#46; Se define como cirug&#237;a endosc&#243;pica asistida por laparoscopia&#46;</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">Abordaje transg&#225;strico h&#237;brido&#46;</span> Es ideal para la cirug&#237;a de los &#243;rganos inframesoc&#243;licos&#46; El orificio tiene que ser en la cara anterior y cercano a la curvatura mayor&#46; Se trabaja frontalmente&#46; Se requiere la ayuda de pincer&#237;a laparosc&#243;pica para la movilizaci&#243;n visceral&#46; La pincer&#237;a endosc&#243;pica manejada a distancia no tiene rigidez suficiente para movilizar las v&#237;sceras abdominales&#46;<ul class="elsevierStyleList"><li class="elsevierStyleListItem"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Anexectom&#237;a transg&#225;strica &#40;10 casos&#41;&#46; Es una t&#233;cnica f&#225;cil&#46; Con un asa diat&#233;rmica y un <span class="elsevierStyleItalic">endoloop</span> se pueden seccionar sin sangrado&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Colecistectom&#237;a &#40;22 casos&#41;&#46; Es una t&#233;cnica compleja&#44; ya que se trabaja en retroflexi&#243;n&#44; con la consiguiente inversi&#243;n de la imagen habitual&#46; La ves&#237;cula biliar se levanta con una pinza laparosc&#243;pica para su visualizaci&#243;n completa&#44; ya que los l&#243;bulos hep&#225;ticos del cerdo lo dificultan&#46; El endoscopio diseca con movimientos verticales o transversales&#44; pero tiene gran dificultad en diagonal&#46; Los clips de hemostasia se colocan para pinzar en bloque o por separado la arteria y el conducto c&#237;stico&#46; La fina pared vesicular en el cerdo dificulta su extirpaci&#243;n del lecho vesicular&#46; Se puede usar el gancho endosc&#243;pico o la punta de coagulaci&#243;n&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Pancreatectom&#237;a distal &#40;4 casos&#41;&#46; La cola de p&#225;ncreas en el cerdo esta rodeada de peritoneo&#44; los vasos espl&#233;nicos se sit&#250;an mas centralmente permitiendo una disecci&#243;n con asa de diatermia y su extirpaci&#243;n distal&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Gastroyeyunostom&#237;a &#40;6 casos&#41;&#46; La realizaci&#243;n de una gastroyeyunostom&#237;a anterior es factible<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib14"><span class="elsevierStyleSup">14</span></a>&#46; La selecci&#243;n del asa proximal adecuada requiere la ayuda laparosc&#243;pica&#46; La fijaci&#243;n al est&#243;mago se realiza con clips y&#47;o Tbars<span class="elsevierStyleSup">&#174;</span>&#46;</p></li></ul></p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">Abordaje transvaginal h&#237;brido</span>&#46;<ul class="elsevierStyleList"><li class="elsevierStyleListItem"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Colecistectom&#237;a &#40;17 casos&#41;&#46; La orientaci&#243;n es mejor que en la v&#237;a alta&#46; Sin embargo&#44; el endoscopio est&#225; m&#225;s alejado de su objetivo y tiende a moverse espont&#225;neamente perdiendo una visi&#243;n fija&#46; La ayuda con un trocar para la retracci&#243;n de la ves&#237;cula es obligada&#46; La disecci&#243;n de la ves&#237;cula es m&#225;s parecida a la forma cl&#225;sica sin retroflexi&#243;n&#46;</p></li></ul></p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">Abordaje transumbilical h&#237;brido</span>&#46;<ul class="elsevierStyleList"><li class="elsevierStyleListItem"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Colecistectom&#237;a &#40;2 casos&#41;&#46; No aporta ninguna ventaja con respecto a la cirug&#237;a laparosc&#243;pica convencional&#46; El endoscopio flexible dificulta una visi&#243;n estable y requiere un trocar para la retracci&#243;n hep&#225;tica&#46;</p></li></ul></p></span><span class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">T&#233;cnicas puras con un endoscopio transg&#225;strico o transvaginal</span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">La NOTES pura se entiende como sin ayuda de ning&#250;n trocar de asistencia&#46; Las t&#233;cnicas puras presentan varios problemas&#58;</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">Retracci&#243;n de &#243;rganos&#46;</span> Hemos trabajado en dos l&#237;neas de investigaci&#243;n&#58; la utilizaci&#243;n de imanes y de <span class="elsevierStyleItalic">endoloops</span>&#46; Hemos usado imanes externos para la movilizaci&#243;n de la ves&#237;cula biliar&#46; Los imanes tienen que cumplir varios requisitos para su uso&#58; fuerza gradual y controlable para la retracci&#243;n del &#243;rgano&#59; fuerza suficiente para la contratracci&#243;n necesaria para la disecci&#243;n&#44; y una correcta relaci&#243;n tama&#241;o&#47;fuerza del im&#225;n&#46; Los <span class="elsevierStyleItalic">endoloops</span> para retracci&#243;n vesicular y exteriorizaci&#243;n transparietal han sido de gran ayuda para la disecci&#243;n&#46;</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">Control de la hemorragia&#46;</span> Los m&#233;todos de hemostasia para endoscopia son limitados&#58; arg&#243;n&#44; electrocauterio y clips&#46; Las hemorragias copiosas son dif&#237;cilmente aspirables por un canal fino de endoscopia&#46;</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">Colecistectom&#237;as&#46;</span> Se han realizado 6 colecistectom&#237;as puras&#46; La retracci&#243;n externa ha sido con <span class="elsevierStyleItalic">endoloops</span> o imanes&#46; Sus tiempos de extirpaci&#243;n han sido m&#225;s largos que con la v&#237;a h&#237;brida &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig4">fig&#46; 4</a>&#41;&#46;</p><elsevierMultimedia ident="fig4"></elsevierMultimedia><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">T&#233;cnicas puras con dos endoscopios simult&#225;neos transg&#225;strico y transvaginal &#40;3 casos&#41;&#46; La utilizaci&#243;n simult&#225;nea de dos endoscopios permite la visualizaci&#243;n y ayuda en la apertura y el cierre g&#225;strico&#46; A su vez&#44; permite la retracci&#243;n de v&#237;sceras con uno de los endoscopios&#46;</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">Colecistectom&#237;a&#46;</span> Hemos realizado 3 colecistectom&#237;as con dos endoscopios simult&#225;neos&#46; El control de la apertura g&#225;strica y su cierre es mejor&#59; no obstante&#44; un endoscopio pierde toda su utilidad anulado para la retracci&#243;n vesicular&#46;</p></span></span></span><span class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Discusi&#243;n</span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">La utilizaci&#243;n del endoscopio por parte de los cirujanos y la disecci&#243;n de &#243;rganos digestivos por parte de los endoscopistas son excepcionales en la pr&#225;ctica cl&#237;nica&#46; La cirug&#237;a transorificial requiere un equipo multidisciplinario para poder realizarla&#46; Del aprendizaje mutuo nacen equipos capaces de realizar intervenciones experimentales con garant&#237;as de &#233;xito y seguridad&#46; No obstante&#44; desde el inicio de esta experiencia existen numerosos problemas t&#233;cnicos y quir&#250;rgicos pendientes de resoluci&#243;n y que la cirug&#237;a experimental nos ha permitido conocer mejor &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl4">tabla 4</a>&#41;&#46;</p><elsevierMultimedia ident="tbl4"></elsevierMultimedia><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">La apertura g&#225;strica o vaginal posiblemente sea el problema menor&#46; Casi todos los autores que realizan NOTES experimental<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib15"><span class="elsevierStyleSup">15</span></a> aconsejan la dilataci&#243;n sobre el corte de la pared&#44; por el menor &#237;ndice de hemorragia&#46; Otra ventaja de la dilataci&#243;n es la adaptaci&#243;n del di&#225;metro del orificio al tama&#241;o del endoscopio&#44; para minimizar la fuga de l&#237;quido g&#225;strico&#46; Un problema no resuelto es las reentradas g&#225;stricas sin distensi&#243;n g&#225;strica por fuga de aire por el orificio de la pared&#44; que conlleva mucha dificultad para localizar de nuevo el foramen y volver a salir a la cavidad abdominal&#46; La utilizaci&#243;n de <span class="elsevierStyleItalic">overtubes</span> desde el orificio de entrada facilitar&#237;a este problema<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib16"><span class="elsevierStyleSup">16</span></a>&#46;</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">El neumoperitoneo es obligado para la realizaci&#243;n de intervenciones intraabdominales y proporciona m&#225;s seguridad en la entrada g&#225;strica o vaginal&#46;</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">La orientaci&#243;n y la navegaci&#243;n abdominal es una dificultad que tiende a superarse con la experiencia&#46; Es posible acostumbrarse a trabajar en retroversi&#243;n&#46; Otro problema es la mala estabilidad de trabajo que ofrecen los endoscopios flexibles tradicionales&#46; Para solucionar este problema se han dise&#241;ado endoscopios que toman una posici&#243;n r&#237;gida una vez introducidos&#44; como el prototipo Rscope de Olympus&#46; Otra soluci&#243;n son los transportadores&#44; tubos semiflexibles con 2 a 4 canales de trabajo por donde pasa un endoscopio fino para visi&#243;n y los dem&#225;s canales son para instrumental de mayor calibre&#46; Los fibroendoscopios y los laparoscopios tienen caracter&#237;sticas diferentes &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl5">tabla 5</a>&#41;&#46; El endoscopio ideal ser&#237;a una mezcla&#58; endoscopio semiflexible con canales externos &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl6">tabla 6</a>&#41;&#46;</p><elsevierMultimedia ident="tbl5"></elsevierMultimedia><elsevierMultimedia ident="tbl6"></elsevierMultimedia><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Dependiendo de la v&#237;a de acceso de la NOTES&#44; el riesgo de infecci&#243;n var&#237;a&#46; Con la v&#237;a transg&#225;strica&#44; en la que tenemos m&#225;s experiencia&#44; se produce una contaminaci&#243;n desde la orofaringe hacia la cavidad abdominal&#46; Los g&#233;rmenes del est&#243;mago en medio &#225;cido tienen baja patogenicidad&#46; Otra observaci&#243;n experimental es la ampliaci&#243;n progresiva del orificio g&#225;strico durante su manipulaci&#243;n intraoperatoria&#44; y la observaci&#243;n de fuga de l&#237;quido&#46; Se est&#225;n dise&#241;ando <span class="elsevierStyleItalic">overtubes</span> a modo de manguera est&#233;ril que se situa desde el orificio bucal al g&#225;strico para poder disminuir la infecci&#243;n por arrastre&#46;</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">La triangulaci&#243;n entre pinza y tijera es vital para lograr una disecci&#243;n &#243;ptima y cuidadosa&#46; Los endoscopios actuales permiten s&#243;lo el trabajo en paralelo&#46; Las pinzas triangulables en su extremo favorecer&#225;n la NOTES y permitir&#225;n la realizaci&#243;n de nudos quir&#250;rgicos&#46; En la actualidad existe un endoscopio que permite triangular&#58; es el Rscope &#40;Olympus&#41; y existen proyectos de comercializar pinzas triangulables&#46;</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">La robustez y la fuerza prensil del material endosc&#243;pico es escasa&#46; La industria est&#225; trabajando en este cambio de material&#44; pero ello obliga a un aumento del calibre del canal de trabajo de los endoscopios&#46;</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">La ergonom&#237;a de los mandos y canales de trabajo de los endoscopios actuales tiene que cambiar para hacer un trabajo m&#225;s c&#243;modo y r&#225;pido&#46; Las plataformas motorizadas tienen un buen futuro en este campo y la manipulaci&#243;n con mandos a distancia al igual que los robots quir&#250;rgicos se impondr&#225;n en un tiempo no cercano&#46;</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">La hemostasia no es f&#225;cil con un fibroendoscopio&#46; El peque&#241;o di&#225;metro de los instrumentos no permite una coagulaci&#243;n r&#225;pida y efectiva&#46; Los clips de hemostasia son voluminosos y lentamente orientables&#46; La colocaci&#243;n de uno en uno alarga su aplicaci&#243;n&#46; No obstante&#44; se est&#225;n dise&#241;ando clips similares a los de cirug&#237;a laparosc&#243;pica y con multicarga y pinzas de coagulaci&#243;n bipolar&#46; Otro problema a&#241;adido a la hemostasia es la falta de aspiraci&#243;n e irrigaci&#243;n efectiva de los co&#225;gulos&#44; por la limitaci&#243;n del di&#225;metro de los canales de trabajo&#46;</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">El cierre g&#225;strico es el punto d&#233;bil m&#225;s importante en la NOTES&#46; El cierre seguro no est&#225; garantizado con ninguna t&#233;cnica actual y requiere una ayuda laparosc&#243;pica y una sutura tradicional<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib17"><span class="elsevierStyleSup">17&#44;18</span></a>&#46; En el momento actual&#44; la sutura mediante NOTES pura es t&#233;cnicamente muy compleja&#46; Por ello&#44; la triangulaci&#243;n y la sutura manual o mec&#225;nica deben ser el futuro&#46;</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">La iniciaci&#243;n de un proyecto en NOTES requiere de un equipo multidisciplinario&#46; Un programa de cirug&#237;a experimental sin supervivencia permite analizar todas las posibilidades actuales de este tipo de cirug&#237;a&#44; sus dificultades t&#233;cnicas&#44; sus complicaciones y sus &#233;xitos&#46; Posiblemente se necesitar&#225;n ensayos experimentales con supervivencia en animales para consolidar los instrumentos que van a salir al mercado&#46; Asimismo&#44; el dise&#241;o de nuevos endoscopios con canales de trabajo m&#225;s amplios y nueva pincer&#237;a es imprescindible para poder avanzar en este tipo de cirug&#237;a&#46; Para ello es necesario el trabajo conjunto con la industria&#44; en el dise&#241;o de nuevos instrumentos y la adaptaci&#243;n de los antiguos&#46; Y de dicha cooperaci&#243;n depende el futuro de la cirug&#237;a transorificial&#46;</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">La &#233;tica cient&#237;fica exige programas de cirug&#237;a experimental s&#243;lidos y p&#250;blicos antes de iniciar las experiencias en cl&#237;nica humana&#46; Posiblemente la NOTES sustituya&#44; en un futuro&#44; ciertos procedimientos laparoc&#243;picos habituales y har&#225; progresar la endoscopia intraluminal avanzada&#46; Este trayecto pasar&#225; por diversas fases que incluyen los procedimientos h&#237;bridos y las t&#233;cnicas de tr&#243;car &#250;nico <span class="elsevierStyleItalic">single port&#44;</span> como en su d&#237;a precedi&#243; la minilaparotom&#237;a a la cirug&#237;a laparosc&#243;pica&#46;</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las indicaciones m&#233;dicas de esta t&#233;cnica y qui&#233;n la realizar&#225; en un futuro es un camino todav&#237;a por recorrer en el cual toda especulaci&#243;n es permitida&#46;</p></span></span>"
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                  \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">Fases experimentales&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">Objetivos&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">Procedimientos por animal&#44; n&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">Animales&#44; n&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Primera fase&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">V&#237;as de acceso con&#47;sin CO<span class="elsevierStyleInf">2</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">1&#8211;2&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">16&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">V&#237;a transg&#225;strica &#40;14&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">V&#237;a transvaginal &#40;10&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">V&#237;a transesof&#225;gica &#40;4&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">V&#237;a transumbilical &#40;2&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Segunda fase&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Orientaci&#243;n temporoespacial &#40;50&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">1 en los primeros 50 animales&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Tercera fase&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="center" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Cierre de orificios&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">1 procedimiento por animal&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">74&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="center" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Clips hemostasia &#40;11&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="center" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">51 v&#237;as g&#225;stricas&#44; 23 v&#237;as vagilaes&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="center" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="center" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">T-bars &#40;19&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="center" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="center" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="center" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Clips Obesco &#40;10&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="center" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="center" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="center" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Sutura laparosc&#243;pica &#40;6&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="center" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="center" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="center" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Sutura endosc&#243;pica &#40;5&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="center" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="center" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Cuarta fase&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="center" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Cirug&#237;a visceral&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="center" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">1&#8211;2&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="center" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">74&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="center" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Ooforectom&#237;a &#40;20&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="center" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">88 procedimientos&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="center" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="center" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Colecistectom&#237;a &#40;54&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="center" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="center" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="center" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Pancreatectom&#237;a distal &#40;4&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="center" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="center" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="center" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Linfadenectom&#237;a &#40;4&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="center" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="center" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="center" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Gastroyeyunostom&#237;a &#40;6&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="center" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="center" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Total de procedimientos y animales&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="center" valign="\n
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                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">M&#225;s de 150 procedimientos&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">Cierre g&#225;strico&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">Clips hemost&#225;ticos&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">T-Bars&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">Clips Obesco&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">Sutura endosc&#243;pica&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">Sutura laparosc&#243;pica&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Visi&#243;n endog&#225;strica&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Comprobaci&#243;n de estanqueidad&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">&#43;&#43;&#43;&#43;&#43;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Dificultad t&#233;cnica&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">&#43;&#43;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="center" valign="\n
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                  \t\t\t\t">&#43;&#43;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">&#43;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">&#43;&#43;&#43;&#43;&#43;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">&#43;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Visi&#243;n externa laparosc&#243;pica&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">&#43;&#43;&#43;&#43;&#43;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">T&#233;cnicas h&#237;bridas con endoscopio flexible y laparoscopio r&#237;gido&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Abordaje transg&#225;strico &#40;42 casos&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Abordaje tranvaginal &#40;17 casos&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">Abordaje transumbilical &#40;2 casos&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">T&#233;cnicas puras con un endoscopio transg&#225;strico o transvaginal&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Transg&#225;strico &#40;6 casos&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="center" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">Transvaginal &#40;6 casos&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">T&#233;cnicas puras con dos abordajes simult&#225;neos endosc&#243;picos &#40;g&#225;strico y vaginal&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">3 casos&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr></tbody></table>
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Apertura g&#225;strica&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Neumoperitoneo&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Orientaci&#243;n y navegaci&#243;n&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Caracter&#237;sticas del endoscopio&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Esterilidad&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Manipulaci&#243;n del tejido&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Triangulaci&#243;n&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Plataformas ergon&#243;micas de trabajo&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Hemostasia&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Cierre g&#225;strico&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr></tbody></table>
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                  \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">Endoscopio flexible&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">Endoscopio r&#237;gido&#47;laparoscopio&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Visi&#243;n&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Ojo de pez&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Visi&#243;n frontal 0&#176;&#44; 30&#176; o 45&#176;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Calidad de visi&#243;n&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Alta definici&#243;n&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Alta definici&#243;n&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Aspiraci&#243;n&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">S&#237; &#40;limitada&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">No&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Zoom&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">No&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">S&#237;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Limpieza &#243;ptica&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="center" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Autolavado&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="center" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">No&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Canales de trabajo&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="center" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">S&#237; &#40;uno o dos&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="center" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">No&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Canal de insuflaci&#243;n&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="center" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">S&#237;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="center" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">No&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Luz&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">S&#237;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">S&#237;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Triangulaci&#243;n &#40;2 canales&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">No &#40;salvo Rscope&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Sin canales&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Inmovilidad&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="center" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Muy dificultosa&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="center" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">F&#225;cil&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Mandos de movilidad&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Engorrosos para trabajo individual&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">No dispone&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Maniobrabilidad &#40;abdomen&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Dificultosa&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">F&#225;cil&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Movilidad&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">&#43;&#43;&#43;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">&#8211;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">Visi&#243;n frontal de alta definici&#243;n&#44; luz&#44; zoom y autolavado&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Varios canales de trabajo externos de 3&#8211;4<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm de di&#225;metro&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Triangulaci&#243;n del extremo de los canales de trabajo&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Canal de insuflaci&#243;n de CO<span class="elsevierStyleInf">2</span> y aspiraci&#243;n&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Rigidez graduable en su cuerpo y fijaci&#243;n de la posici&#243;n&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Movilidad distal amplia&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Inversi&#243;n y rotaci&#243;n electr&#243;nica de la imagen&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Mandos ergon&#243;micos para visi&#243;n y trabajo por separado&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr></tbody></table>
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Información del artículo

ISSN: 0009739X
Idioma original: Español

DOI:10.1016/j.ciresp.2008.11.007

Datos actualizados diariamente

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2024 Octubre	19	14	33
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2024 Agosto	26	27	53
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2015 Mayo	63	3	66
2015 Abril	93	16	109
2015 Marzo	111	12	123
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2013 Diciembre	42	2	44
2013 Noviembre	38	4	42
2013 Octubre	32	4	36
2013 Septiembre	33	7	40
2013 Agosto	20	5	25
2013 Julio	6	1	7
2009 Abril	2460	0	2460

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