Original
MANOS: colecistectomías transvaginales. Reporte preliminar
MANOS: Transvaginal Cholecystectomies: Preliminary Report
R.. Raúl Castro-Pérez
, L.R.. Luís Ramón Acosta-González, Eduardo Dopico-Reyes, Luis Enrique Robaina-Arias
Autor para correspondencia
Servicio de Cirugía General, Hospital Universitario Abel Santamaría Cuadrado, Facultad de Ciencias Médicas de Pinar del Río, Cuba
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Una de las vertientes fue la miniaturización progresiva de los instrumentos de trabajo hasta llegar al diámetro de verdaderas agujas, incorporándose con ello una nueva terminología: la cirugía acuscópica<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a>.</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">La otra, aún más innovadora, es NOTES<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib2"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a>, la cual se encuentra actualmente en estudio y evaluación clínico-tecnológica. Sin embargo, un híbrido entre la cirugía laparoscópica y NOTES, la cirugía a través de orificios naturales asistida por minilaparoscopia (conocida como MANOS por sus siglas en inglés), comienza a dar sus primeros pasos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib3"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a>.</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">De los orificios naturales, la ruta vaginal es actualmente la más prometedora; comenzaron a emplearla los ginecólogos como vía de entrada al abdomen para procedimientos diagnósticos en la década de los años cuarenta<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib4"><span class="elsevierStyleSup">4,5</span></a>. A pesar de la desventaja que representa estar limitada a las mujeres, se la conoce muy bien y ofrece la garantía de un cierre rápido, seguro y con muy bajos índices de complicaciones<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib6"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a>. Esta vía ya ha sido empleada con éxito durante la cirugía laparoscópica para la extracción de grandes piezas quirúrgicas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib7"><span class="elsevierStyleSup">7</span></a>, y Daniel Tsin comenzó a utilizarla para procedimientos endoscópicos en 1998 con el nombre de culdolaparoscopia<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib6"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a>.</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">El objetivo de nuestro trabajo es presentar nuestra experiencia con la colecistectomía transvaginal utilizando la técnica MANOS en nuestras primeras 7 pacientes.</p></span><span class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Pacientes y métodos</span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Con la aprobación del comité de ética de las investigaciones del centro y con el consentimiento informado de las pacientes, se realizó un estudio prospectivo, longitudinal y de intervención desde el 11 de marzo al 7 de mayo de 2008. Criterios de inclusión: mujeres con edades entre 18 y 65 años y diagnóstico de enfermedades que requieran colecistectomías. Los criterios de exclusión fueron Asa III y IV, obesidad mórbida (IMC>35), portadoras de enfermedades venéreas, infecciones ginecológicas asociadas agudas o crónicas, pacientes con procesos malignos, pacientes vírgenes y pacientes gestantes. Se estudiaron el tiempo quirúrgico, la necesidad de analgésicos en el postoperatorio y las complicaciones postoperatorias.</p><span class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Evaluación preoperatoria</span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se realizó a todas las pacientes un examen físico ginecológico y una ecografía de los órganos ginecológicos internos. Se utilizó antibioticoterapia profiláctica según protocolo del servicio: dosis única de cefazolina 2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>g intravenosa durante la inducción anestésica, y en alérgicos a betalactámicos, metronidazol 500<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg diluido en suero y administrado antes de la intervención.</p></span><span class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Acto quirúrgico</span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Mediante anestesia general endotraqueal y colocación de la paciente en posición ginecológica con las piernas sujetas a estribos, se realizó desinfección del abdomen, tercio proximal de los muslos, vagina y periné con yodopovidona al 10%, y se colocó sonda vesical, espéculo vaginal y manipulador uterino.</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">La mesa operatoria estaba en posición de Trendelenburg. La posición del equipo quirúrgico se puede apreciar en la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig1">figura 1</a>.</p><elsevierMultimedia ident="fig1"></elsevierMultimedia><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se realizó neumoperitoneo con aguja de Veres a una presión de 15<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mmHg, se introdujo un trocar de 5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm en el borde inferior interno del ombligo y a través de este puerto, un laparoscopio de 5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm de diámetro 45° (Olympus) acoplado a la videocámara. Se exploró todo el abdomen y finalmente se situó el laparoscopio visualizando la cara anterior del fondo de saco de Douglas.</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Con visión directa mediante la videocámara situada en puerto umbilical, se realizó por vía vaginal una incisión de 1<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>cm de largo en el fondo de la pared posterior de la vagina, y se introdujo a través de ella hasta la cavidad abdominal una guía metálica roma de 10<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm de diámetro y 45<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>cm de largo, utilizada tradicionalmente como conductor del trocar de Gozt-Pier (Karl Storz). Colocación sobre la guía metálica e introducción hasta la cavidad abdominal de un trocar 5–12<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm (Auto Suture, Versaport) y se retiró la guía metálica roma.</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">El trocar de 5–12<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm colocado en vagina fue utilizado para el paso de un telescopio extralargo (Olympus) de 30° y 10<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm de diámetro; pinzas de agarre y bolsa extractora. En una paciente con una estatura menor de 160<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>cm se utilizó un telescopio estándar (Karl Storz) de 10<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm de diámetro 30°.</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">El puerto umbilical de 5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm dio paso al disector, gancho de electrocoagulación, cánula metálica de irrigación-aspiración y clipadora de 5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm diámetro (Ethicon). Luego de introducir los instrumentos por el puerto vaginal, éstos se situaron en pared anterior del abdomen próximos a la región umbilical y se cambió la posición de la mesa quirúrgica a Trendelenburg invertido con lateralización izquierda.</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Para facilitar las maniobras de sujeción, tracción y movilización de la vesícula biliar, se utilizó una pinza de agarre atraumática extralarga introducida a la cavidad abdominal adyacente al trocar 5–12<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm; esta pinza en algunas intervenciones quirúrgicas para facilitar las maniobras de disección fue auxiliada por una o sustituidas por dos suturas 00 con agujas rectas atraumáticas, de punta cortante, que se introdujeron a la cavidad abdominal en forma percutánea (previa punción aspiradora de todo el contenido de bilis de la vesícula biliar), y mediante un portaagujas que se pasó a través del puerto umbilical de 5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm, se atravesó la pared vesicular a nivel del fondo y/o bacinete para posteriormente exteriorizar la aguja en un punto cercano al sitio inicial de entrada, haciendo la sutura funciones de rienda (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig2">fig. 2</a>).</p><elsevierMultimedia ident="fig2"></elsevierMultimedia><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las vesículas fueron extraídas por el puerto vaginal con visión directa mediante la videocámara colocada de nuevo en el puerto umbilical.</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">El cierre de la colpotomía fue realizado con 2 puntos de catgut cromado.</p></span></span><span class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Resultados</span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se realizaron 7 colecistectomías endoscópicas transvaginales asistidas por minilaparoscopia en pacientes portadoras de litiasis vesicular sintomática. Las edades de las pacientes variaron de 33 a 62 (media, 47,7) años. Las colecistectomías se realizaron utilizando diferentes técnicas (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl1">tabla 1</a>). El tiempo quirúrgico medio fue de 72,4 (61–86) min y disminuyó de forma progresiva al ir familiarizándonos con la técnica (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl2">tabla 2</a>).</p><elsevierMultimedia ident="tbl1"></elsevierMultimedia><elsevierMultimedia ident="tbl2"></elsevierMultimedia><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">A pesar de haberse utilizado durante todo el transoperatorio un analgésico de corta duración (fentanilo), no fue necesario aplicar analgésicos orales ni parenterales a ninguna de las pacientes en la sala de recuperación anestésica ni en el resto de su postoperatorio; sólo sintieron las molestias propias del neumoperitoneo. Todas recibieron el alta hospitalaria antes de las 24<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h de la intervención, tras lo cual fueron examinadas de forma ambulatoria con una frecuencia semanal durante los primeros 30 días de su postoperatorio.</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">No se presentaron complicaciones relacionadas con el procedimiento en ninguna de ellas.</p></span><span class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Discusión</span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Teóricamente, NOTES promete abrir nuevas fronteras en el campo de la cirugía endoscópica, pero para lograrlo se deben vencer múltiples barreras clínicas y tecnológicas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib8"><span class="elsevierStyleSup">8</span></a>; entre las más prominentes están el diseño de instrumentos endoscópicos flexibles o transportadores multicanales que permitan realizar con facilidad no sólo los procedimientos quirúrgicos complejos a que está llamada, sino también eventos imprevistos como el control de hemorragias y la reparación de posibles lesiones iatrogénicas. Además, deberá dar solución al potencial riesgo de contaminación que se produciría durante la intervención.</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los actuales endoscopios flexibles multicanales no garantizan el cierre rápido y seguro de la apertura que es necesario efectuar en las vísceras huecas utilizadas como vía de paso a la cavidad peritoneal<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib9"><span class="elsevierStyleSup">9,10</span></a>.</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Actualmente sólo la vía vaginal, por su asequibilidad, ofrece una garantía para ser utilizada como orificio natural de entrada al abdomen. La experiencia de 10 años aportada por el grupo de trabajo del Mount Sinaí Hospital of Queens<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib6"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a> en intervenciones endoscópicas transvaginales ha demostrado su factibilidad.</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">La primera colecistectomía transvaginal (NOTES) en humanos fue realizada en Brasil por Zorrón et al<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib11"><span class="elsevierStyleSup">11</span></a> utilizando para ello un colonoscopio de dos canales de trabajo. De forma similar, otros autores<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib12"><span class="elsevierStyleSup">12,13</span></a> han recurrido a endoscopios flexibles; sin embargo, éstos generalmente han necesitado asistirse de uno o más minipuertos situados en la pared abdominal con el objetivo de traccionar o elevar la vesícula biliar para facilitar su disección, realizando además la intervención quirúrgica con la participación de un equipo multidisciplinario integrado por cirujanos, gastroenterólogos y ginecólogos. Ello demuestra la incompetencia de los endoscopios flexibles actualmente disponibles para realizarla solamente con ellos, y supone una mayor complejidad la participación de diferentes especialidades en un acto operatorio donde es necesaria una gran coordinación de sus integrantes para poder ejecutarla con eficiencia.</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Por otro lado, Zornig et al<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib14"><span class="elsevierStyleSup">14</span></a>, auxiliándose de un ginecólogo, demostraron que la colecistectomía transvaginal podía realizarse utilizando los mismos instrumentos rígidos de la colecistectomía laparoscópica, con los que el cirujano general está familiarizado, lo cual pudimos comprobar en nuestras pacientes, con la diferencia de que en nuestras intervenciones quirúrgicas el equipo médico siempre estuvo formado por cirujanos generales.</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">El empleo del instrumental rígido tradicional hace innecesaria la participación del gastroenterólogo y la realización de una colpotomía, y su cierre no es difícil al cirujano general, que está habituado a procedimientos de mayor complejidad, más aún cuando ésta se realiza con visión directa. Ello permite una mayor coordinación y facilita el procedimiento. Además, aunque no fue un objetivo de nuestro trabajo, es obvio pensar que estos factores también tienen repercusión en los costos de la intervención.</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Nosotros realizamos las colecistectomías transvaginales en las pacientes 1, 2 y 3 por lo fácil de la disección con sólo dos puertos de trabajo (vaginal y umbilical). Sin embargo, de la misma forma que sucede en la colecistectomía laparoscópica tradicional, no siempre es posible, debido a las diferentes condiciones locales del hilio hepático que hacen difícil la disección y a particularidades anatómicas del hígado.</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">En la paciente número 4, fue necesario insertar un minipuerto en hipocondrio derecho con la finalidad de elevar el fondo vesicular. Sólo en esta paciente utilizamos un minipuerto adicional (umbilical-vaginal-hipocondrio derecho).</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">En la paciente número 5 no utilizamos la pinza de agarre transvaginal, sustituyéndola por dos hilos de sutura con agujas rectas introducidos vía percutánea que hacían la función de riendas, uno asido en el bacinete y el otro en el fondo vesicular, técnica ésta descrita por Dávila et al<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib15"><span class="elsevierStyleSup">15</span></a> y realizamos la colecistectomía con solo un puerto de trabajo (umbilical). No obstante, debemos señalar que el hilo de sutura colocado en el bacinete no permite la tracción en todos los ángulos que en ocasiones el cirujano necesita.</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">En las pacientes número 6 y 7 retomamos la pinza de agarre del puerto vaginal y realizamos la intervención con dos puertos de trabajo (vaginal y umbilical) auxiliándonos de un hilo de sutura para la tracción del fondo vesicular, lo cual facilitó la maniobra y se pudo trabajar con una mayor comodidad. Por lo que pensamos se puede sustituir el tercer puerto de trabajo, que tiene una función casi estática y se utiliza generalmente para elevar el fondo vesicular, por un hilo de sutura con aguja recta introducido de forma percutánea y asido en forma de rienda al fondo vesicular (o a su repliegue peritoneal en la unión con el parénquima hepático) y lograr el mismo objetivo.</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Nuestras pacientes en el postoperatorio no necesitaron analgésicos parenterales ni orales, Zornig et al<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib14"><span class="elsevierStyleSup">14</span></a> también registraron ausencia de dolor postoperatorio en su paciente. La reducción del número de puertos en la pared abdominal, el menor diámetro de éstos y el conocimiento de que la pared vaginal es casi indolora parecen explicarlo; sin embargo, nuestra casuística aún es reducida y se necesitan estudios aleatorizados que lo demuestren.</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las complicaciones postoperatorias de la ruta vaginal son mínimas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib16"><span class="elsevierStyleSup">16</span></a>; éstas no se han presentado en ninguna de nuestras pacientes, que han tenido un seguimiento mínimo de 30 días.</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">La posición de los instrumentos de trabajo en la colecistectomía laparoscópica tradicional logra una excelente triangulación; sin embargo, en la colecistectomía transvaginal, al ubicar el disector en el puerto umbilical y la pinza de agarre en el puerto vaginal, el ángulo formado con respecto al plano de disección es en esta posición ligeramente más agudo y se necesita una mayor depresión al traccionar el bacinete para, a la vez que se aleja de la vía biliar principal, obtener un ángulo más perpendicular al plano a disecar.</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Cuando se presentan grandes cálculos impactados en el cuello vesicular que se interponen dificultando la disección del triangulo de Calot, la sustitución del disector tradicional por uno roticular facilita mucho la técnica; tuvimos esta experiencia en uno de nuestros casos (paciente 7) con un cálculo de 2,1<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>cm de diámetro.</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">En todas nuestras pacientes fue posible ocluir los conductos císticos con los pequeños clip de una clipadora de 5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm introducida por el puerto umbilical, pero en caso de presentarse conductos con diámetros mayores a la apertura de éstos, la ligadura puede ser realizada con un <span class="elsevierStyleItalic">endoloop</span> utilizando este mismo puerto.</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Si exceptuamos estas últimas observaciones, desde el punto de vista técnico no encontramos diferencias con respecto a la colecistectomía laparoscópica tradicional, pues se logra una excelente visión de las estructuras del hilio hepático y permite una adecuada disección. Es evidente que la apertura y el cierre de la colpotomía incrementó entre 8 y 15<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>min el tiempo quirúrgico de la intervención, pero los beneficios que suponen la disminución del número de los puertos en la pared abdominal y el menor diámetro de éstos parecen compensar los resultados finales, pues se logra disminuir el dolor postoperatorio y un mejor resultado estético, aunque se necesitarán estudios futuros que lo demuestren. Por otro lado, si las condiciones anatómicas locales hacen muy difícil la colecistectomía, siempre existe la posibilidad de convertirla a cirugía laparoscópica tradicional incrementando el número de puertos en la pared abdominal o realizar la conversión a cirugía abierta.</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">A nuestro criterio, la colecistectomía transvaginal asistida por minilaparoscopia realizada por cirujanos generales utilizando el mismo instrumental rígido de la cirugía laparoscópica tiene evidentes ventajas sobre las colecistectomía realizadas con endoscopios flexibles, sin importar la ruta que se utilice (transgástrica, transvaginal pura, transvaginal asistida o transumbilical), debido a las limitaciones quirúrgicas que presentan actualmente estos instrumentos flexibles y a otros factores que expresábamos al inicio de la discusión al referirnos a NOTES. También creemos que es más adecuada que la colecistectomía transumbilical realizada con instrumentos rígidos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib17"><span class="elsevierStyleSup">17</span></a>, debido a que en ésta los instrumentos de trabajo no permiten triangulación, pues al situarlos todos en la región umbilical toman una dirección casi paralela, lo cual no debe permitir una adecuada disección, por lo que suponemos debe de resultar muy incómodo al cirujano y peligroso en la vías biliares, creando un mayor riesgo de lesiones iatrogénicas; se añade a ello que la longitud de la incisión necesaria a nivel del ombligo para introducir varios trocares resulta mayor que en la realizada a nuestras pacientes, que es de sólo 5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm.</p></span><span class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Conclusiones</span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">La colecistectomía transvaginal asistida por minilaparoscopia puede realizarse en pacientes seleccionadas por un equipo integrado por cirujanos generales, de forma segura, con tiempos quirúrgicos adecuados y con mejores resultados estéticos que la colecistectomía laparoscópica tradicional. El empleo de los mismos instrumentos utilizados en la cirugía laparoscópica la hace más eficiente. MANOS puede ser un paso intermedio entre la cirugía laparoscópica y NOTES.</p></span></span>" "textoCompletoSecciones" => array:1 [ "secciones" => array:10 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "xres109802" "titulo" => array:5 [ 0 => "Resumen" 1 => "Objetivo" 2 => "Métodos" 3 => "Resultados" 4 => "Conclusiones" ] ] 1 => array:2 [ "identificador" => "xpalclavsec97229" "titulo" => "Palabras clave" ] 2 => array:2 [ "identificador" => "xres109801" "titulo" => array:5 [ 0 => "Abstract" 1 => "Objective" 2 => "Methods" 3 => "Results" 4 => "Conclusions" ] ] 3 => array:2 [ "identificador" => "xpalclavsec97228" "titulo" => "Keywords" ] 4 => array:1 [ "titulo" => "Introducción" ] 5 => array:2 [ "titulo" => "Pacientes y métodos" "secciones" => array:2 [ 0 => array:1 [ "titulo" => "Evaluación preoperatoria" ] 1 => array:1 [ "titulo" => "Acto quirúrgico" ] ] ] 6 => array:1 [ "titulo" => "Resultados" ] 7 => array:1 [ "titulo" => "Discusión" ] 8 => array:1 [ "titulo" => "Conclusiones" ] 9 => array:1 [ "titulo" => "Bibliografía" ] ] ] "pdfFichero" => "main.pdf" "tienePdf" => true "fechaRecibido" => "2008-08-01" "fechaAceptado" => "2009-01-28" "PalabrasClave" => array:2 [ "es" => array:1 [ 0 => array:4 [ "clase" => "keyword" "titulo" => "Palabras clave" "identificador" => "xpalclavsec97229" "palabras" => array:4 [ 0 => "Colecistectomía transvaginal" 1 => "MANOS" 2 => "Minilaparoscopia" 3 => "Culdolaparoscopia" ] ] ] "en" => array:1 [ 0 => array:4 [ "clase" => "keyword" "titulo" => "Keywords" "identificador" => "xpalclavsec97228" "palabras" => array:4 [ 0 => "Transvaginal cholecystectomy" 1 => "MANOS" 2 => "Minilaparoscopy" 3 => "Culdolaparoscopy" ] ] ] ] "tieneResumen" => true "resumen" => array:2 [ "es" => array:2 [ "titulo" => "Resumen" "resumen" => "<span class="elsevierStyleSectionTitle">Objetivo</span><p class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Comunicar las primeras colecistectomías transvaginales realizadas en humanos en Cuba.</p> <span class="elsevierStyleSectionTitle">Métodos</span><p class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Se realizó un estudio prospectivo, longitudinal y de intervención que incluyó a 7 pacientes portadoras de litiasis vesicular sintomática, desde el 11 de marzo al 7 de mayo de 2008, a las que se realizaron colecistectomías transvaginales asistidas por minilaparoscopia. Criterios de inclusión: mujeres con edades entre 18 y 65 años y diagnóstico de enfermedades que requieran colecistectomías. Los criterios de exclusión fueron Asa III y IV; obesidad mórbida (IMC >35); portadoras de enfermedades venéreas; infecciones inecológicas asociadas agudas o crónicas; pacientes con procesos malignos; pacientes vírgenes y pacientes gestantes. Las intervenciones quirúrgicas fueron realizadas por cirujanos generales utilizando los mismos instrumentos rígidos empleados en la cirugía laparoscópica. Se estudiaron el tiempo quirúrgico, la necesidad de analgésicos en el postoperatorio y las complicaciones postoperatorias.</p> <span class="elsevierStyleSectionTitle">Resultados</span><p class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Las edades de las pacientes fluctuaron entre 33 y 62 años, con una media de 47,7 años. El tiempo quirúrgico medio fue de 72,4 (61–86)<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>min, y disminuyó con la práctica de la técnica. En el postoperatorio no hubo que administrar a ninguna de las pacientes analgésicos parenterales ni orales. El alta hospitalaria se dio antes de las 24<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h del procedimiento y no se presentaron complicaciones postoperatorias luego de un seguimiento mínimo de 30 días.</p> <span class="elsevierStyleSectionTitle">Conclusiones</span><p class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">La colecistectomía transvaginal asistida por minilaparoscopia es un método factible y seguro que puede ser realizada por cirujanos generales con experiencia en la cirugía de mínima invasión, empleando los mismos instrumentos rígidos que se utilizan en la cirugía laparoscópica. La cirugía a través de orificios naturales asistida por minilaparoscopia (MANOS) puede ser un paso intermedio entre la cirugía laparoscópica y NOTES.</p>" ] "en" => array:2 [ "titulo" => "Abstract" "resumen" => "<span class="elsevierStyleSectionTitle">Objective</span><p class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">To present the first transvaginal cholecystectomies performed in Cuba.</p> <span class="elsevierStyleSectionTitle">Methods</span><p class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">This is a study involving 7 female patients. The ages of the patients varied from 33 to 62 years of age, with an average age of 47.7. All of them had symptomatic cholelithiasis performed between March 11, 2008 and May 7, 2008. The operation performed in each case was a transvaginal cholecystectomy assisted with minilaparoscopy. Inclusion criteria: Females between 18 and 65 years old; diagnosis of disease which requires cholecystectomy. The exclusion criteria included ASA III and IV, morbidly obese patients (BMI >35), venereal diseases, acute and chronic pelvic inflammatory diseases, virgins and pregnant patients. The operations were performed by general surgeons using rigid laparoscopic instruments. Studied: operating room time; analgesia required and post-operative complications</p> <span class="elsevierStyleSectionTitle">Results</span><p class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">The operating room time was between 61 and 86<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>min, with an average of 72.4<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>min. Patients required no analgesia during the post-operative period. They were discharged in less than 24<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h following surgery. We found no complications in follow-up visits for up to one month after surgery.</p> <span class="elsevierStyleSectionTitle">Conclusions</span><p class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Minilaparoscopic-assisted transvaginal cholecystectomy is a feasible and safe method for expert laparoscopic surgeons. This technique was, and could be, performed using rigid, currently available laparoscopic instruments. Minilaparoscopic- assisted natural orifice surgery (MANOS) could be an intermediate step between Laparoscopic surgery and NOTES.</p>" ] ] "multimedia" => array:4 [ 0 => array:7 [ "identificador" => "fig1" "etiqueta" => "Figura 1" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "gr1.jpeg" "Alto" => 1167 "Ancho" => 1650 "Tamanyo" => 102282 ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "<p class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Posición del equipo quirúrgico: cirujano principal a la derecha; cirujano asistente entre las piernas del paciente; enfermera instrumentista a la izquierda del asistente, y el anestesiólogo en su posición habitual.</p>" ] ] 1 => array:7 [ "identificador" => "fig2" "etiqueta" => "Figura 2" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "gr2.jpeg" "Alto" => 660 "Ancho" => 990 "Tamanyo" => 113869 ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "<p class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Vista externa de las suturas en forma de riendas que se introducen a la cavidad abdominal por vía percutánea mediante agujas rectas y se utilizan para traccionar la vesícula biliar.</p>" ] ] 2 => array:7 [ "identificador" => "tbl1" "etiqueta" => "Tabla 1" "tipo" => "MULTIMEDIATABLA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "tabla" => array:1 [ "tablatextoimagen" => array:1 [ 0 => array:2 [ "tabla" => array:1 [ 0 => """ <table border="0" frame="\n \t\t\t\t\tvoid\n \t\t\t\t" class=""><thead title="thead"><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">Paciente \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="center" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">Puertos de trabajo \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="center" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">Suturas percutáneas \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">1 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="center" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">2 (vaginal-umbilical) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">2 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="center" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">2 (vaginal-umbilical) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">3 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="center" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">2 (vaginal-umbilical) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">4 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="center" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">3 (vaginal-umbilical-hipocondrio derecho) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">5 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="center" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">1 (umbilical) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="center" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">2 (bacinete-fondo vesicular) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">6 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="center" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">2 (vaginal-umbilical) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="center" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">1 (fondo vesicular) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">7 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="center" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">2 (vaginal-umbilical) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="center" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">1 (fondo vesicular) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr></tbody></table> """ ] "imagenFichero" => array:1 [ 0 => "xTab197203.png" ] ] ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "<p class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Diferentes técnicas utilizadas para la realización de las colecistectomías</p>" ] ] 3 => array:7 [ "identificador" => "tbl2" "etiqueta" => "Tabla 2" "tipo" => "MULTIMEDIATABLA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "tabla" => array:1 [ 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title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">1 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="center" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">13 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="center" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">73 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="center" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">86 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">2 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="center" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">15 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="center" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">70 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="center" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">85 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">3 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="center" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">12 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="center" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">61 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="center" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">73 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">4 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n 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\t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">6 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="center" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">9 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="center" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">55 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="center" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">64 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">7 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="center" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">8 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="center" valign="\n 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| 2024 Octubre | 48 | 19 | 67 |
| 2024 Septiembre | 48 | 19 | 67 |
| 2024 Agosto | 45 | 22 | 67 |
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| 2019 Octubre | 39 | 12 | 51 |
| 2019 Septiembre | 46 | 10 | 56 |
| 2019 Agosto | 27 | 13 | 40 |
| 2019 Julio | 31 | 37 | 68 |
| 2019 Junio | 70 | 50 | 120 |
| 2019 Mayo | 214 | 125 | 339 |
| 2019 Abril | 81 | 36 | 117 |
| 2019 Marzo | 12 | 15 | 27 |
| 2019 Febrero | 20 | 15 | 35 |
| 2019 Enero | 12 | 5 | 17 |
| 2018 Diciembre | 17 | 15 | 32 |
| 2018 Noviembre | 27 | 24 | 51 |
| 2018 Octubre | 38 | 32 | 70 |
| 2018 Septiembre | 39 | 12 | 51 |
| 2018 Agosto | 10 | 3 | 13 |
| 2018 Julio | 15 | 3 | 18 |
| 2018 Junio | 11 | 1 | 12 |
| 2018 Mayo | 17 | 3 | 20 |
| 2018 Abril | 21 | 2 | 23 |
| 2018 Marzo | 20 | 0 | 20 |
| 2018 Febrero | 12 | 1 | 13 |
| 2018 Enero | 10 | 2 | 12 |
| 2017 Diciembre | 13 | 1 | 14 |
| 2017 Noviembre | 12 | 3 | 15 |
| 2017 Octubre | 18 | 2 | 20 |
| 2017 Septiembre | 33 | 5 | 38 |
| 2017 Agosto | 9 | 2 | 11 |
| 2017 Julio | 19 | 1 | 20 |
| 2017 Junio | 14 | 3 | 17 |
| 2017 Mayo | 30 | 7 | 37 |
| 2017 Abril | 25 | 3 | 28 |
| 2017 Marzo | 27 | 25 | 52 |
| 2017 Febrero | 37 | 3 | 40 |
| 2017 Enero | 30 | 1 | 31 |
| 2016 Diciembre | 43 | 5 | 48 |
| 2016 Noviembre | 52 | 7 | 59 |
| 2016 Octubre | 55 | 5 | 60 |
| 2016 Septiembre | 143 | 18 | 161 |
| 2016 Agosto | 63 | 7 | 70 |
| 2016 Julio | 42 | 3 | 45 |
| 2016 Junio | 33 | 20 | 53 |
| 2016 Mayo | 52 | 14 | 66 |
| 2016 Abril | 38 | 32 | 70 |
| 2016 Marzo | 34 | 12 | 46 |
| 2016 Febrero | 35 | 9 | 44 |
| 2016 Enero | 33 | 18 | 51 |
| 2015 Diciembre | 39 | 16 | 55 |
| 2015 Noviembre | 48 | 11 | 59 |
| 2015 Octubre | 51 | 8 | 59 |
| 2015 Septiembre | 32 | 10 | 42 |
| 2015 Agosto | 77 | 4 | 81 |
| 2015 Julio | 133 | 8 | 141 |
| 2015 Junio | 44 | 8 | 52 |
| 2015 Mayo | 75 | 5 | 80 |
| 2015 Abril | 51 | 16 | 67 |
| 2015 Marzo | 37 | 9 | 46 |
| 2015 Febrero | 11 | 5 | 16 |
| 2015 Enero | 27 | 3 | 30 |
| 2014 Diciembre | 49 | 4 | 53 |
| 2014 Noviembre | 54 | 2 | 56 |
| 2014 Octubre | 53 | 4 | 57 |
| 2014 Septiembre | 42 | 2 | 44 |
| 2014 Agosto | 43 | 1 | 44 |
| 2014 Julio | 53 | 14 | 67 |
| 2014 Junio | 61 | 4 | 65 |
| 2014 Mayo | 39 | 2 | 41 |
| 2014 Abril | 14 | 4 | 18 |
| 2014 Marzo | 14 | 2 | 16 |
| 2014 Febrero | 10 | 4 | 14 |
| 2014 Enero | 6 | 3 | 9 |
| 2013 Diciembre | 12 | 5 | 17 |
| 2013 Noviembre | 28 | 2 | 30 |
| 2013 Octubre | 21 | 3 | 24 |
| 2013 Septiembre | 35 | 5 | 40 |
| 2013 Agosto | 48 | 5 | 53 |
| 2013 Julio | 6 | 1 | 7 |
| 2009 Abril | 3541 | 0 | 3541 |
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