Carta científica
Metástasis duodenales y pancreáticas de cáncer renal
Renal cancer duodenal and pancreatic metastases
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Las metástasis en páncreas (MP) o en duodeno (MD) causadas por CR suelen ser muy infrecuentes y aparecer en el seno de una enfermedad diseminada<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib1"><span class="elsevierStyleSup">1,2</span></a>. Las metástasis únicas en estas localizaciones son muy raras y la combinación de MP y MD es excepcional, con sólo 2 casos publicados previamente<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib2"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a>. Presentamos un paciente con MP y MD de CR, y debatimos las implicaciones terapéuticas y pronósticas.</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Varón de 44 años con antecedentes de alergia a ciprofloxacino, hipertensión arterial, hiperlipemia y nefrectomía izquierda 7 años antes por cáncer renal. Acude a urgencias por presentar astenia y melenas; la hemoglobina era de 5,8<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>g/dl y el hematocrito del 18,3%. En la gastroscopia se observó una lesión ulcerada de bordes mamelonados en la rodilla duodenal, cuya biopsia evidenció infiltración por carcinoma renal de células claras. Se realizo tomografía computarizada (TC) (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig1">fig. 1</a>) y ecoendoscopia, donde se observó el engrosamiento del duodeno y varias lesiones nodulares en el páncreas. Se intervino y se comprobó la lesión duodenal y varios nódulos pancreáticos que afectaban a toda la glándula. Se realizó duodenopancreatectomía total con esplenectomía. El postoperatorio transcurrió sin complicaciones. El estudio histológico confirmó las metástasis en duodeno, páncreas y en uno de los 15 ganglios resecados de un cáncer renal de células claras, grado III de Fuhrman. Se decidió tratamiento postoperatorio con sunitinib. Tras 16 meses no ha presentado signos de recidiva.</p><elsevierMultimedia ident="fig1"></elsevierMultimedia><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">El CR es un tumor que produce metástasis prácticamente en cualquier órgano<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib1"><span class="elsevierStyleSup">1–5</span></a>. Habitualmente aparecen sincrónicamente en varios órganos, y sólo ocasionalmente (1–8%) son de localización única<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib1"><span class="elsevierStyleSup">1,6</span></a>. Las metástasis de CR en páncreas o duodeno son muy infrecuentes, y suelen aparecer en el contexto de una enfermedad diseminada multiórganica<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib1"><span class="elsevierStyleSup">1,2</span></a>. La combinación de MD y MP sin afección de otros órganos es excepcional. En la literatura nacional sólo se han publicado 6 casos de MP solitarias, 3 de MD y ningún caso de MP y MD concomitantes<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib1"><span class="elsevierStyleSup">1,3,4,7</span></a>.</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">El duodeno es el segmento del tubo digestivo donde menos metástasis por CR se producen, de hecho sólo se han publicado 17 casos en la literatura internacional<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib2"><span class="elsevierStyleSup">2,3,6,7</span></a>. Los casos de MD por CR publicados presentan un periodo libre de enfermedad muy variable tras la nefrectomía (8 a 19 años)<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib2"><span class="elsevierStyleSup">2,3,6,7</span></a>. La localización más frecuente de las MD es la región periampular, seguida del bulbo duodenal<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib6"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a>. Las MD se producen por diseminación peritoneal, hemática o linfática<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib1"><span class="elsevierStyleSup">1,8</span></a>. Habitualmente, son sintomáticas, ya que producen sangrado gastrointestinal (melenas o hematemesis) y anemia<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib2"><span class="elsevierStyleSup">2,6,8</span></a>, como en nuestro caso. Otros síntomas menos comunes son intususcepción duodenal, dolor abdominal inespecífico, pérdida de peso, obstrucción intestinal, perforación o ictericia<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib2"><span class="elsevierStyleSup">2,6,8</span></a>. La técnica diagnóstica de elección de las MD es la endoscopia digestiva alta con biopsia. Suelen presentarse como una masa ulcerada, nódulos múltiples o placas sobreelevadas<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib1"><span class="elsevierStyleSup">1,8</span></a>. El diagnóstico es más problemático en las lesiones que sólo tienen crecimiento submucoso.</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">La incidencia de MP por CR es también muy baja (el 1–2,8% del total de las metástasis de CR)<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib4"><span class="elsevierStyleSup">4–6</span></a>. Son multifocales en el 20–45% de los casos<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib4"><span class="elsevierStyleSup">4,9</span></a>. Las MP aparecen muy tardíamente (10 años tras la nefrectomía). Producen diferentes síntomas según su localización: ictericia, hemorragia digestiva, dolor abdominal, vómitos, pérdida de peso, esteatorrea, pancreatitis, diabetes mellitus, etc. Un 20–50% son asintomáticas<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib2"><span class="elsevierStyleSup">2–4,6</span></a>. La TC es la técnica diagnóstica de elección, donde aparecen como masas hipervascularizadas, aunque la ecoendoscopia presenta la gran ventaja de que permite su biopsia<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib3"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a>. La tomografía por emisión de positrones es de gran utilidad ya que descarta otros posibles focos metastásicos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib4"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a>.</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">En nuestro caso las MP y MD eran metástasis independientes sincrónicas; la afectación duodenal no lo era, por simple extensión desde una metástasis pancreática. La explicación de por qué se produce la afectación de estos dos órganos de forma concomitante sin otros órganos afectos se desconoce. Pudiera ser que células embriológicas pancreáticas presentes en el duodeno sean el asiento de las MD, que los tejidos sean muy afines o por su aporte sanguíneo común. Se ha postulado que posibles anastomosis porto-cava espontáneas entre las venas renales y las pancreaticoduodenales pudieran favorecer el proceso metastásico hemático a ambos órganos<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib2"><span class="elsevierStyleSup">2,5</span></a>.</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">En los pacientes con MD y/o MP resecables, la resección quirúrgica es la primera opción terapéutica<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib1"><span class="elsevierStyleSup">1–9</span></a>. La técnica se adapta a la localización de las lesiones. Si hay multifocalidad, como en nuestro caso, la exéresis total de páncreas y duodeno suele ser la técnica de elección. Cuando se realizan técnicas quirúrgicas más conservadoras (enucleación), las tasas de recurrencia local se incrementan considerablemente<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib9"><span class="elsevierStyleSup">9</span></a>. En casos no aptos para cirugía resectiva, la escleroterapia endoscópica o la radioterapia pueden incrementar la calidad de vida de los pacientes con MD<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib8"><span class="elsevierStyleSup">8</span></a>. La embolización de la arteria que nutre la lesión puede ser útil en hemorragias intratables causadas por MD y/o MP<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib6"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a>.</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">El pronóstico de los pacientes con MD y/o MP a largo plazo no es bueno. La supervivencia a los 5 años tras resección de MP por CR oscila entre el 29 y el 35%, aunque, en series aisladas, se han publicado supervivencias del 75%<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib2"><span class="elsevierStyleSup">2–4,9</span></a>. No hay suficientes pacientes para saber si las MD y MP concomitantes empeoran el pronóstico.</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Como conclusión, en pacientes nefrectomizados por CR, que presenten sangrado gastrointestinal, debe tenerse en cuenta la posibilidad de que esta hemorragia sea debida a MD y/o MP, pese a que éstas sean lesiones muy infrecuentes.</p></span>" "pdfFichero" => "main.pdf" "tienePdf" => true "multimedia" => array:1 [ 0 => array:7 [ "identificador" => "fig1" "etiqueta" => "Figura 1" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "gr1.jpeg" "Alto" => 825 "Ancho" => 990 "Tamanyo" => 115991 ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "<p class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Tomografía computarizada D: duodeno engrosado no contráctil con lesión tumoral; P: cabeza de páncreas con metástasis.</p>" ] ] ] "bibliografia" => array:2 [ "titulo" => "Bibliografía" "seccion" => array:1 [ 0 => array:1 [ "bibliografiaReferencia" => array:9 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "bib1" "etiqueta" => "1" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "titulo" => "Causa poco habitual de hemorragia digestiva alta: metástasis duodenal de carcinoma renal" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etal" => true "autores" => array:6 [ 0 => "C. 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|---|---|---|---|
| 2024 Octubre | 25 | 4 | 29 |
| 2024 Septiembre | 57 | 7 | 64 |
| 2024 Agosto | 65 | 12 | 77 |
| 2024 Julio | 40 | 6 | 46 |
| 2024 Junio | 56 | 10 | 66 |
| 2024 Mayo | 41 | 3 | 44 |
| 2024 Abril | 54 | 16 | 70 |
| 2024 Marzo | 72 | 26 | 98 |
| 2024 Febrero | 52 | 7 | 59 |
| 2024 Enero | 69 | 10 | 79 |
| 2023 Diciembre | 89 | 40 | 129 |
| 2023 Noviembre | 72 | 36 | 108 |
| 2023 Octubre | 102 | 41 | 143 |
| 2023 Septiembre | 66 | 4 | 70 |
| 2023 Agosto | 53 | 10 | 63 |
| 2023 Julio | 81 | 53 | 134 |
| 2023 Junio | 87 | 3 | 90 |
| 2023 Mayo | 48 | 3 | 51 |
| 2023 Abril | 44 | 4 | 48 |
| 2023 Marzo | 63 | 1 | 64 |
| 2023 Febrero | 65 | 13 | 78 |
| 2023 Enero | 47 | 12 | 59 |
| 2022 Diciembre | 40 | 10 | 50 |
| 2022 Noviembre | 47 | 38 | 85 |
| 2022 Octubre | 44 | 27 | 71 |
| 2022 Septiembre | 40 | 20 | 60 |
| 2022 Agosto | 41 | 20 | 61 |
| 2022 Julio | 46 | 11 | 57 |
| 2022 Junio | 39 | 14 | 53 |
| 2022 Mayo | 56 | 15 | 71 |
| 2022 Abril | 43 | 22 | 65 |
| 2022 Marzo | 46 | 11 | 57 |
| 2022 Febrero | 39 | 3 | 42 |
| 2022 Enero | 38 | 5 | 43 |
| 2021 Diciembre | 27 | 15 | 42 |
| 2021 Noviembre | 28 | 16 | 44 |
| 2021 Octubre | 41 | 12 | 53 |
| 2021 Septiembre | 38 | 6 | 44 |
| 2021 Agosto | 39 | 7 | 46 |
| 2021 Julio | 37 | 11 | 48 |
| 2021 Junio | 39 | 9 | 48 |
| 2021 Mayo | 30 | 10 | 40 |
| 2021 Abril | 61 | 18 | 79 |
| 2021 Marzo | 50 | 17 | 67 |
| 2021 Febrero | 42 | 8 | 50 |
| 2021 Enero | 27 | 20 | 47 |
| 2020 Diciembre | 27 | 9 | 36 |
| 2020 Noviembre | 77 | 14 | 91 |
| 2020 Octubre | 46 | 6 | 52 |
| 2020 Septiembre | 30 | 14 | 44 |
| 2020 Agosto | 33 | 16 | 49 |
| 2020 Julio | 26 | 16 | 42 |
| 2020 Junio | 21 | 6 | 27 |
| 2020 Mayo | 24 | 14 | 38 |
| 2020 Abril | 16 | 9 | 25 |
| 2020 Marzo | 25 | 16 | 41 |
| 2020 Febrero | 25 | 21 | 46 |
| 2020 Enero | 21 | 28 | 49 |
| 2019 Diciembre | 41 | 36 | 77 |
| 2019 Noviembre | 23 | 17 | 40 |
| 2019 Octubre | 27 | 3 | 30 |
| 2019 Septiembre | 34 | 11 | 45 |
| 2019 Agosto | 21 | 8 | 29 |
| 2019 Julio | 23 | 29 | 52 |
| 2019 Junio | 35 | 27 | 62 |
| 2019 Mayo | 87 | 90 | 177 |
| 2019 Abril | 56 | 56 | 112 |
| 2019 Marzo | 17 | 10 | 27 |
| 2019 Febrero | 25 | 22 | 47 |
| 2019 Enero | 4 | 5 | 9 |
| 2018 Diciembre | 20 | 12 | 32 |
| 2018 Noviembre | 19 | 10 | 29 |
| 2018 Octubre | 39 | 51 | 90 |
| 2018 Septiembre | 3 | 4 | 7 |
| 2018 Agosto | 6 | 2 | 8 |
| 2018 Julio | 13 | 1 | 14 |
| 2018 Junio | 9 | 1 | 10 |
| 2018 Mayo | 6 | 6 | 12 |
| 2018 Abril | 5 | 1 | 6 |
| 2018 Marzo | 12 | 0 | 12 |
| 2018 Febrero | 9 | 0 | 9 |
| 2018 Enero | 12 | 0 | 12 |
| 2017 Diciembre | 17 | 0 | 17 |
| 2017 Noviembre | 14 | 1 | 15 |
| 2017 Octubre | 12 | 1 | 13 |
| 2017 Septiembre | 12 | 2 | 14 |
| 2017 Agosto | 15 | 1 | 16 |
| 2017 Julio | 15 | 0 | 15 |
| 2017 Junio | 16 | 10 | 26 |
| 2017 Mayo | 29 | 2 | 31 |
| 2017 Abril | 9 | 1 | 10 |
| 2017 Marzo | 23 | 41 | 64 |
| 2017 Febrero | 27 | 2 | 29 |
| 2017 Enero | 44 | 0 | 44 |
| 2016 Diciembre | 45 | 2 | 47 |
| 2016 Noviembre | 34 | 3 | 37 |
| 2016 Octubre | 43 | 3 | 46 |
| 2016 Septiembre | 41 | 5 | 46 |
| 2016 Agosto | 29 | 4 | 33 |
| 2016 Julio | 23 | 3 | 26 |
| 2016 Junio | 26 | 10 | 36 |
| 2016 Mayo | 34 | 13 | 47 |
| 2016 Abril | 30 | 22 | 52 |
| 2016 Marzo | 23 | 2 | 25 |
| 2016 Febrero | 19 | 4 | 23 |
| 2016 Enero | 21 | 5 | 26 |
| 2015 Diciembre | 17 | 11 | 28 |
| 2015 Noviembre | 25 | 6 | 31 |
| 2015 Octubre | 29 | 10 | 39 |
| 2015 Septiembre | 29 | 5 | 34 |
| 2015 Agosto | 41 | 8 | 49 |
| 2015 Julio | 35 | 6 | 41 |
| 2015 Junio | 18 | 5 | 23 |
| 2015 Mayo | 33 | 3 | 36 |
| 2015 Abril | 22 | 13 | 35 |
| 2015 Marzo | 29 | 5 | 34 |
| 2015 Febrero | 10 | 6 | 16 |
| 2015 Enero | 38 | 2 | 40 |
| 2014 Diciembre | 38 | 5 | 43 |
| 2014 Noviembre | 35 | 2 | 37 |
| 2014 Octubre | 47 | 7 | 54 |
| 2014 Septiembre | 38 | 3 | 41 |
| 2014 Agosto | 31 | 4 | 35 |
| 2014 Julio | 41 | 4 | 45 |
| 2014 Junio | 42 | 4 | 46 |
| 2014 Mayo | 42 | 8 | 50 |
| 2014 Abril | 25 | 6 | 31 |
| 2014 Marzo | 23 | 6 | 29 |
| 2014 Febrero | 21 | 3 | 24 |
| 2014 Enero | 27 | 4 | 31 |
| 2013 Diciembre | 25 | 4 | 29 |
| 2013 Noviembre | 31 | 12 | 43 |
| 2013 Octubre | 21 | 2 | 23 |
| 2013 Septiembre | 22 | 4 | 26 |
| 2013 Agosto | 21 | 4 | 25 |
| 2013 Julio | 3 | 0 | 3 |
| 2009 Diciembre | 1384 | 0 | 1384 |
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