Resultados de una encuesta nacional dirigida a especialistas sobre la evaluación clínica de pacientes con incontinencia fecal
Results of national survey of specialists on the clinical evaluation of faecal incontinence
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Ha sido publicado el gran impacto clínico y en la calidad de vida que este trastorno causa en los pacientes afectos<a href="#bib2"class="elsevierStyleCrossRefs"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a>. Cada vez hay más datos de la elevada prevalencia de este trastorno, comúnmente subestimado, y que llega a afectar hasta a un 5% de la población general<a href="#bib3"class="elsevierStyleCrossRefs"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a>. La atención de estos pacientes en la consulta especializada es llevada a cabo por gastroenterólogos y especialistas en cirugía general y digestiva<a href="#bib4"class="elsevierStyleCrossRefs"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a>.</p> <p class="elsevierStylePara">La incontinencia fecal es, sobre todo, un síntoma y, como tal, su evaluación clínica se basa en la apreciación subjetiva por parte del paciente<a href="#bib5"class="elsevierStyleCrossRefs"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a>. Además de una historia clínica estructurada, el diario defecatorio es una herramienta fundamental para evaluar clínicamente a los pacientes. Esta herramienta es un cuaderno o documento donde el paciente anota fielmente la práctica defecatoria durante 2 o 3 semanas y quedan plasmados, por lo tanto, aspectos muy relevantes como la consistencia de las heces, el tipo de incontinencia fecal o la repercusión en la calidad de vida<a href="#bib1"class="elsevierStyleCrossRefs"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a>.</p> <p class="elsevierStylePara">De la historia clínica y los datos del diario defectorio se puede obtener información para evaluar, de forma integral, la situación del paciente mediante sistemas de puntuación que permiten caracterizar su gravedad. Parks<a href="#bib6"class="elsevierStyleCrossRefs"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a> describió uno de los primeros sistemas de evaluación que diferenciaba, entre la situación de normalidad y la incontinencia a gases, heces líquidas o sólidas, en grados de 1 a 4, respectivamente. Luego, Pescatori et al<a href="#bib7"class="elsevierStyleCrossRefs"><span class="elsevierStyleSup">7</span></a> añadieron una puntuación en función de la frecuencia de los episodios de incontinencia fecal. Más recientemente, Jorge et al<a href="#bib8"class="elsevierStyleCrossRefs"><span class="elsevierStyleSup">8</span></a>, en un sistema de puntuación que oscila entre 0 y 20, añadieron aspectos tan relevantes como la alteración de la calidad de vida y el uso de pañales, el cual luego fue modificado, con la evaluación del síntoma de urgencia defecatoria y el uso de medicación constipante, por el grupo de St. Mark's Hospital<a href="#bib9"class="elsevierStyleCrossRefs"><span class="elsevierStyleSup">9</span></a>.</p> <p class="elsevierStylePara">A pesar de los avances dirigidos a mejorar la evaluación de estos pacientes y de la importancia social de la incontinencia fecal, todavía no hay consenso en la manera de evaluar clínicamente este trastorno, y este hecho se refleja, sobre todo, en la variabilidad en la manera de comunicar los resultados de las series publicadas<a href="#bib10"class="elsevierStyleCrossRefs"><span class="elsevierStyleSup">10</span></a><span class="elsevierStyleSup">,</span><a href="#bib11"class="elsevierStyleCrossRefs"><span class="elsevierStyleSup">11</span></a>. Es por ello que nuestro objetivo en este estudio fue conocer qué sistemas se utilizan en nuestro país para evaluar a los pacientes con incontinencia fecal, cuál es la opinión de los especialistas que atienden a estos pacientes y, finalmente, conocer si hay diferencias de actitudes y opiniones entre los especialistas de cirugía general y digestiva y gastroenterología.</p> <span class="elsevierStyleSectionTitle">Material y métodos</span> <p class="elsevierStylePara">Este estudio se efectuó mediante una encuesta enviada por correo postal, dirigida a especialistas en cirugía general y digestiva y gastroenterología de los hospitales de la red pública de España.</p> <p class="elsevierStylePara">La encuesta estructurada estaba dividida en 3 apartados: en primer lugar, los datos referentes a las características del sujeto entrevistado; en segundo lugar, información sobre el modo de evaluar clínicamente a los pacientes con incontinencia fecal y, finalmente, la opinión de los especialistas. Se pidió al encuestado que puntuara en una escala numérica de 0 a 10 una serie de detalles clínicos en la evaluación de los pacientes con incontinencia fecal.</p> <p class="elsevierStylePara">Antes del envío, se elaboró una lista de los hospitales de la red pública de salud publicado por el Ministerio de Salud y Consumo, en que se identificaron 248 hospitales de todas las comunidades autónomas.</p> <p class="elsevierStylePara">Una vez obtenidos los hospitales, se envió una carta de invitación a participar, dirigida a los jefes de servicio de cirugía general y del aparato digestivo y de gastroenterología, junto con la encuesta anónima, que llevaba una referencia numérica identificativa. En la carta se pedía que la encuesta fuera completada por el especialista del servicio dedicado habitualmente a la atención de pacientes con incontinencia fecal. A los 3 meses, si no se obtenía respuesta, se realizaba un segundo envío.</p> <p class="elsevierStylePara">Este estudio fue presentado y aprobado por el Comité Ético de Investigación Clínica de nuestro hospital (Código 2777/I).</p> <span class="elsevierStyleSectionTitle">Análisis estadístico</span> <p class="elsevierStylePara">Las variables cuantitativas se presentan con la mediana y el intervalo entre paréntesis. Las variables categóricas se presentan con números absolutos y/o porcentajes. Las variables continuas se compararon con pruebas no paramétricas (test de la U de Mann-Whitney). Las variables cualitativas se compararon con la prueba de la χ<span class="elsevierStyleSup">2</span> (o el test exacto de Fisher cuando fue necesario). Se consideró la significación estadística con una p⩽0,05. Los datos se analizaron con el programa SPSS<span class="elsevierStyleSup">®</span> versión 12.0 para Windows (SPSS Inc., Chicago, Estados Unidos).</p> <span class="elsevierStyleSectionTitle">Resultados</span> <span class="elsevierStyleSectionTitle">Características de la muestra</span> <p class="elsevierStylePara">Se obtuvieron 99 encuestas cumplimentadas adecuadamente. De los 248 hospitales a los que se remitió, se obtuvo respuesta de 65 (26,2%) especialistas en cirugía general y digestiva y de 34 (13,7%) especialistas en gastroenterología. Como se puede observar en la <a href="#tbl1"class="elsevierStyleCrossRefs">tabla 1</a>, estas encuestas procedían de prácticamente todas las comunidades autónomas.</p> <p class="elsevierStylePara">Tabla 1. Distribución de las encuestas cumplimentadas recibidas de las distintas comunidades autónomas</p> <a name="tbl1"class="elsevierStyleCrossRefs"></a> <p class="elsevierStylePara"></p> <table> <tr align="left"> <td></td> <td>Especialistas en cirugía general y digestiva (n=65)</td> <td>Especialistas en gastroenterología (n=34)</td> </tr> <tr align="left"> <td>Andalucía</td> <td>7</td> <td>6</td> </tr> <tr align="left"> <td>Aragón</td> <td>3</td> <td>0</td> </tr> <tr align="left"> <td>Asturias</td> <td>2</td> <td>2</td> </tr> <tr align="left"> <td>Baleares</td> <td>0</td> <td>2</td> </tr> <tr align="left"> <td>Cantabria</td> <td>0</td> <td>0</td> </tr> <tr align="left"> <td>Canarias</td> <td>3</td> <td>3</td> </tr> <tr align="left"> <td>Castilla-La Mancha</td> <td>1</td> <td>1</td> </tr> <tr align="left"> <td>Castilla y León</td> <td>2</td> <td>1</td> </tr> <tr align="left"> <td>Cataluña</td> <td>17</td> <td>7</td> </tr> <tr align="left"> <td>Ceuta y Melilla</td> <td>0</td> <td>1</td> </tr> <tr align="left"> <td>Extremadura</td> <td>2</td> <td>2</td> </tr> <tr align="left"> <td>Galicia</td> <td>2</td> <td>2</td> </tr> <tr align="left"> <td>La Rioja</td> <td>0</td> <td>0</td> </tr> <tr align="left"> <td>Madrid</td> <td>7</td> <td>4</td> </tr> <tr align="left"> <td>Murcia</td> <td>2</td> <td>0</td> </tr> <tr align="left"> <td>Navarra</td> <td>3</td> <td>0</td> </tr> <tr align="left"> <td>País Vasco</td> <td>5</td> <td>1</td> </tr> <tr align="left"> <td>Valencia</td> <td>9</td> <td>2</td> </tr> </table> <p class="elsevierStylePara">Del total de encuestas recibidas, 38 (38,3%) de ellas eran de especialistas con dedicación exclusiva a enfermedades colorrectales, mientras que los demás también se dedicaban a otras áreas de la especialidad. La experiencia en la atención de los pacientes con incontinencia fecal fue de 9 (intervalo, 1–30) años, en el caso de los especialistas en cirugía general y digestiva, y de 8 (intervalo, 1–24) años, en el caso de especialistas en gastroenterología (p=0,307).</p> <p class="elsevierStylePara">No hubo diferencias estadísticamente significativas respecto al tamaño del hospital donde trabajan los especialistas encuestados (415 camas en cirugía frente a 500 camas en gastroenterología; p=0,552).</p> <span class="elsevierStyleSectionTitle">Evaluación clínica de la incontinencia fecal</span> <p class="elsevierStylePara">Según las encuestas recibidas, el diario defecatorio es una herramienta clínica que se utiliza sistemáticamente en una proporción significativamente mayor entre los especialistas en cirugía (46,8%) que entre los gastroenterólogos (32,3%) (p=0,05).</p> <p class="elsevierStylePara">Los sistemas de puntuación en incontinencia fecal son utilizados para todo tipo de incontinencia fecal, sobre todo durante el seguimiento del paciente (94,9%) respecto al diagnóstico (76,8%), tratamiento (76,8%) o con fines de investigación (59,6%). No hubo diferencias estadísticamente significativas entre las respuestas de los especialistas.</p> <p class="elsevierStylePara">Como se observa en la <a href="#fig1"class="elsevierStyleCrossRefs">figura 1</a>, el sistema de puntuación más utilizado por los sujetos encuestados es el de Wexner, sobre todo por los especialistas en cirugía (p=0,01).</p> <a name="fig1"class="elsevierStyleCrossRefs"></a> <p class="elsevierStylePara"><img src="36v86n03-13140566fig1.jpg" alt="Utilización de los distintos sistemas de puntuación para evaluar la incontinencia fecal entre las distintas especialidades."/></p> <p class="elsevierStylePara">Figura 1. Utilización de los distintos sistemas de puntuación para evaluar la incontinencia fecal entre las distintas especialidades.</p> <p class="elsevierStylePara">En la <a href="#fig2"class="elsevierStyleCrossRefs">figura 2</a>, se observa en qué porcentaje los especialistas preguntan en la historia clínica por aspectos que no están representados en los sistemas de puntuación habituales para evaluar incontinencia fecal.</p> <a name="fig2"class="elsevierStyleCrossRefs"></a> <p class="elsevierStylePara"><img src="36v86n03-13140566fig2.jpg" alt="Aspectos que los distintos especialistas preguntan a los pacientes afectos de incontinencia fecal."/></p> <p class="elsevierStylePara">Figura 2. Aspectos que los distintos especialistas preguntan a los pacientes afectos de incontinencia fecal.</p> <span class="elsevierStyleSectionTitle">Opiniones sobre la evaluación de la incontinencia fecal</span> <p class="elsevierStylePara">Los detalles clínicos considerados más relevantes al evaluar a estos pacientes en una escala de 0 a 10, en ambas especialidades, se presentan en la <a href="#fig3"class="elsevierStyleCrossRefs">figura 3</a>. La frecuencia de los episodios de incontinencia fecal, la calidad de vida y el tipo de incontinencia fecal (dividida en incontinencia de urgencia, pasiva o mixta) destacan como los aspectos considerados de mayor importancia.</p> <a name="fig3"class="elsevierStyleCrossRefs"></a> <p class="elsevierStylePara"><img src="36v86n03-13140566fig3.jpg" alt="Opinión en una escala del 0 al 10, respecto a la utilidad de preguntar por los antecedentes en la evaluación clínica de pacientes con incontinencia fecal."/></p> <p class="elsevierStylePara">Figura 3. Opinión en una escala del 0 al 10, respecto a la utilidad de preguntar por los antecedentes en la evaluación clínica de pacientes con incontinencia fecal.</p> <p class="elsevierStylePara">Los sujetos que respondieron a la encuesta consideraron mayoritariamente (85,4%) que lo que debería mejorar en los sistemas de evaluación clínicos de incontinencia fecal debería ser que fueran utilizados universalmente por todos los especialistas que evalúan a estos pacientes. Finalmente, un 98,9% de los especialistas consideró que sería muy útil realizar una campaña de información nacional para homogeneizar la evaluación clínica de esta enfermedad.</p> <span class="elsevierStyleSectionTitle">Discusión</span> <p class="elsevierStylePara">A pesar de que en los últimos años se observa un mayor interés científico por la incontinencia fecal debido a las elevadas tasas de prevalencia detectadas en la población general, hemos podido constatar, por la opinión de 99 especialistas en este estudio, que en nuestro país hay una variabilidad significativa en la manera de evaluar a los pacientes con incontinencia fecal<a href="#bib12"class="elsevierStyleCrossRefs"><span class="elsevierStyleSup">12</span></a>.</p> <p class="elsevierStylePara">El porcentaje de participación en una encuesta dirigida a especialistas siempre determina la validez de la información obtenida. En la literatura la tasa de respuesta de encuestas realizadas a especialistas es muy variable y oscila entre el 31 y el 91%<a href="#bib13"class="elsevierStyleCrossRefs"><span class="elsevierStyleSup">13</span></a><span class="elsevierStyleSup">,</span><a href="#bib14"class="elsevierStyleCrossRefs"><span class="elsevierStyleSup">14</span></a><span class="elsevierStyleSup">,</span><a href="#bib15"class="elsevierStyleCrossRefs"><span class="elsevierStyleSup">15</span></a>. En nuestro estudio respondieron 99 especialistas de los 496 servicios a los que fue remitida la encuesta (248 hospitales), lo que daría una tasa de respuesta del 19,9%. Esta cifra, evidentemente baja, hace referencia, según nuestro punto de vista, al grado de desconocimiento y escaso interés de los profesionales de la medicina sobre la incontinencia fecal.</p> <p class="elsevierStylePara">El diario defecatorio es una herramienta clínica considerada relevante a la hora de evaluar este trastorno<a href="#bib1"class="elsevierStyleCrossRefs"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a><span class="elsevierStyleSup">,</span><a href="#bib5"class="elsevierStyleCrossRefs"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a>. En él quedan reflejados, en un periodo mínimo de 2 semanas, no sólo los episodios de incontinencia fecal, sino su relación con el hábito defecatorio, número de deposiciones, consistencia de las heces y tipo de incontinencia fecal. Además de evitar el sesgo temporal por las variaciones existentes día a día, aporta también información sobre el impacto en la vida diaria que tiene este trastorno. Estudios previos, además de los especialistas que respondieron a las encuestas como muy relevante, a la hora de evaluar la gravedad del trastorno, ya han considerado todos estos factores<a href="#bib16"class="elsevierStyleCrossRefs"><span class="elsevierStyleSup">16</span></a><span class="elsevierStyleSup">,</span><a href="#bib17"class="elsevierStyleCrossRefs"><span class="elsevierStyleSup">17</span></a>. La falta de utilización sistemática, en más del 50% de los especialistas, sobre todo gastroenterólogos, puede ser debido a varias causas: en primer lugar, a que sólo el 38% de los sujetos encuestados refieren tener una dedicación exclusiva a enfermedades colorrectales, y conocemos el alto grado de especialización que implica la práctica clínica en afecciones del suelo pelviano y, concretamente en el manejo de pacientes con incontinencia fecal. En segundo lugar, porque hasta el momento no hay recomendaciones universales en las guías clínicas publicadas. De hecho, al preguntar por la utilidad del diario defecatorio, los especialistas consideran que es un elemento muy útil (<a href="#fig3"class="elsevierStyleCrossRefs">figura 3</a>).</p> <p class="elsevierStylePara">La situación ideal en el uso de sistemas de evaluación de incontinencia fecal sería que tuviéramos un sistema de puntuación que reflejara fielmente la situación clínica del paciente enfermo y que, además, lo utilizaran todos los especialistas. Sólo de esta manera las conclusiones de los ensayos clínicos y, por lo tanto, la evidencia científica podrían aplicarse para avanzar en la mejor atención de nuestros pacientes<a href="#bib5"class="elsevierStyleCrossRefs"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a><span class="elsevierStyleSup">,</span><a href="#bib11"class="elsevierStyleCrossRefs"><span class="elsevierStyleSup">11</span></a>. Hemos detectado que no hay consenso claro y, por lo tanto, la situación más atractiva podría ser que, aunque se utilicen distintos sistemas, haya unas preguntas comunes en la historia clínica del paciente.</p> <p class="elsevierStylePara">El sistema de evaluación de Wexner, aunque es el más utilizado, tiene el inconveniente que no evalúa dos aspectos relevantes, reflejados en el sistema del Hospital de St. Mark's, la urgencia fecal y el uso de medicación constipante<a href="#bib8"class="elsevierStyleCrossRefs"><span class="elsevierStyleSup">8</span></a><span class="elsevierStyleSup">,</span><a href="#bib9"class="elsevierStyleCrossRefs"><span class="elsevierStyleSup">9</span></a>. De hecho, un paciente podría mejorar de su incontinencia fecal por el uso de medicación constipante (por ejemplo, loperamida) y mejorar de esta manera la puntuación en la escala de Wexner y, por lo tanto, se podría llegar a una conclusión inadecuada en el caso de añadirse dicha información en la historia clínica. Los especialistas que atendemos a estos pacientes deberemos consensuar, pues, qué aspectos, englobados o no por los sistemas de puntuación, deberían estar siempre recogidos en la comunicación del estado clínico de un paciente o una serie de pacientes con incontinencia fecal.</p> <p class="elsevierStylePara">La parte más interesante y positiva del estudio es el acuerdo entre todos los especialistas en que la parte más mejorable en estos sistemas de evaluación es la necesidad de que sean universales, de manera que todos los especialistas, idealmente incluso de distintos países, utilizaran los mismos sistemas. Asimismo, la respuesta obtenida y generalizada sobre la utilidad de realizar un plan de información para dar pautas clínicas a la hora de evaluar a estos pacientes, y de esta manera conseguir una homogeneidad, nos anima a realizar un esfuerzo dirigido, en primer lugar, a lograr un consenso entre especialistas y, luego, que las sociedades implicadas realizaran su difusión.</p> <p class="elsevierStylePara">En conclusión, hemos observado que hay una amplia variabilidad en España en la evaluación de la incontinencia fecal por los distintos especialistas y que éstos consideran mayoritariamente que realizar un plan de información en la evaluación de estos pacientes podría ser de gran utilidad.</p> <p class="elsevierStylePara">Agradecimientos</p> <p class="elsevierStylePara">A la Asociación Española de Coloproctología por su apoyo en la realización del proyecto. Un agradecimiento especial a la colaboración y las opiniones de los especialistas participantes en el estudio.</p>" "pdfFichero" => "36v86n03a13140566pdf001.pdf" "tienePdf" => true "PalabrasClave" => array:2 [ "es" => array:1 [ 0 => array:4 [ "clase" => "keyword" "titulo" => "Palabras clave" "identificador" => "xpalclavsec291973" "palabras" => array:5 [ 0 => "Incontinencia fecal" 1 => "Diagnóstico" 2 => "Sistemas de puntuación" 3 => "Encuesta" 4 => "Especialistas" ] ] ] "en" => array:1 [ 0 => array:4 [ "clase" => "keyword" "titulo" => "Keywords" "identificador" => "xpalclavsec291974" "palabras" => array:5 [ 0 => "Faecal incontinence" 1 => "Diagnosis" 2 => "Scores" 3 => "Survey" 4 => "Specialists" ] ] ] ] "tieneResumen" => true "resumen" => array:2 [ "es" => array:1 [ "resumen" => "<span class="elsevierStyleSectionTitle">Introducción</span><br/><p class="elsevierStylePara">La incontinencia fecal es un trastorno de elevada prevalencia en la población general. El objetivo del estudio fue conocer qué sistemas de evaluación de gravedad de incontinencia fecal se utilizan en España, y conocer si hay diferencias en su utilización entre los especialistas que atienden a estos pacientes.</p><span class="elsevierStyleSectionTitle">Material y métodos</span><br/><p class="elsevierStylePara">Se envió una encuesta a todos los hospitales de la red pública de salud del Estado español para conocer la actitud y la opinión de los especialistas en cirugía general y digestiva y en gastroenterología respecto a la evaluación clínica de los pacientes con incontinencia fecal.</p><span class="elsevierStyleSectionTitle">Resultados</span><br/><p class="elsevierStylePara">Obtuvimos 99 encuestas cumplimentadas (65 de especialistas en cirugía general y digestiva y 34 de gastroenterología). Sólo el 41,8% utiliza sistemáticamente un diario defecatorio para la evaluación de estos pacientes (el 46,8% en cirugía frente al 32,3% en gastroenterología; p=0,05). El sistema de puntuación de Wexner es el más empleado en la actividad clínica (el 85,9% en cirugía frente al 50% en gastroenterología; p=0,001). Los aspectos considerados más relevantes al evaluar a estos pacientes fueron: tipo de incontinencia fecal, frecuencia de los escapes y calidad de vida. El 85,5% de los sujetos encuestados consideran que lo que debería mejorar es que los sistemas de evaluación fueran universalmente aceptados por todos los especialistas y el 98,9%, que sería de gran utilidad realizar un plan de información para el uso homogéneo de sistemas de evaluación de pacientes con incontinencia fecal en España.</p><span class="elsevierStyleSectionTitle">Conclusiones</span><br/><p class="elsevierStylePara">Hay variabilidad en España en la evaluación de la incontinencia fecal por los distintos especialistas.</p>" ] "en" => array:1 [ "resumen" => "<span class="elsevierStyleSectionTitle">Introduction</span><br/><p class="elsevierStylePara">Faecal incontinence is a high prevalence disease in the general population. The aims of this study were to analyse which severity grading systems of faecal incontinence are used in Spain and to find out if there are differences in their use among specialists who manage these patients.</p><span class="elsevierStyleSectionTitle">Material and methods</span><br/><p class="elsevierStylePara">A postal questionnaire survey was sent to all hospitals of the National Health Service in Spain in order to study the attitudes and opinions of general surgery and gastroenterology specialists regarding the clinical evaluation of patients with faecal incontinence.</p><span class="elsevierStyleSectionTitle">Results</span><br/><p class="elsevierStylePara">Ninety-nine questionnaires were returned fully completed (65 surgeons and 34 gastroenterologists). Only 41.8% of responders used a diary card systematically (46.8% surgeons vs. 32.3% gastroenterologists; p=0.05). The Wexner score is the most widely grading system used in clinical practice (85.8% surgeons vs. 50% gastroenterologists; p=0.01). The most relevant issues in the evaluation of these patients were considered: Type of faecal incontinence, frequency of leakage and quality of life. Finally, 85.5% of those questioned said that the universal acceptance of severity grading systems by all specialists would be an improvement, and 98.9% considered it useful to start a national plan of information regarding clinical evaluation of faecal incontinence in Spain.</p><span class="elsevierStyleSectionTitle">Conclusions</span><br/><p class="elsevierStylePara">There is variability in how faecal incontinence is evaluated among specialists in Spain.</p>" ] ] "multimedia" => array:3 [ 0 => array:8 [ "identificador" => "fig1" "etiqueta" => "Figura 1" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "copyright" => "Elsevier España" "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "36v86n03-13140566fig1.jpg" "Alto" => 1173 "Ancho" => 1637 "Tamanyo" => 187794 ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "Utilización de los distintos sistemas de puntuación para evaluar la incontinencia fecal entre las distintas especialidades." ] ] 1 => array:8 [ "identificador" => "fig2" "etiqueta" => "Figura 2" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "copyright" => "Elsevier España" "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "36v86n03-13140566fig2.jpg" "Alto" => 1075 "Ancho" => 1638 "Tamanyo" => 293403 ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "Aspectos que los distintos especialistas preguntan a los pacientes afectos de incontinencia fecal." ] ] 2 => array:8 [ "identificador" => "fig3" "etiqueta" => "Figura 3" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "copyright" => "Elsevier España" "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "36v86n03-13140566fig3.jpg" "Alto" => 997 "Ancho" => 1637 "Tamanyo" => 334220 ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "Opinión en una escala del 0 al 10, respecto a la utilidad de preguntar por los antecedentes en la evaluación clínica de pacientes con incontinencia fecal." ] ] ] "bibliografia" => array:2 [ "titulo" => "Bibliografía" "seccion" => array:1 [ 0 => array:1 [ "bibliografiaReferencia" => array:17 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "bib1" "etiqueta" => "1" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:3 [ "titulo" => "[Fecal incontinence. 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| año/Mes | Html | Total | |
|---|---|---|---|
| 2024 Noviembre | 3 | 3 | 6 |
| 2024 Octubre | 19 | 15 | 34 |
| 2024 Septiembre | 24 | 16 | 40 |
| 2024 Agosto | 17 | 22 | 39 |
| 2024 Julio | 14 | 16 | 30 |
| 2024 Junio | 24 | 23 | 47 |
| 2024 Mayo | 9 | 10 | 19 |
| 2024 Abril | 26 | 20 | 46 |
| 2024 Marzo | 44 | 31 | 75 |
| 2024 Febrero | 33 | 6 | 39 |
| 2024 Enero | 34 | 10 | 44 |
| 2023 Diciembre | 26 | 53 | 79 |
| 2023 Noviembre | 31 | 51 | 82 |
| 2023 Octubre | 19 | 38 | 57 |
| 2023 Septiembre | 21 | 13 | 34 |
| 2023 Agosto | 11 | 9 | 20 |
| 2023 Julio | 14 | 63 | 77 |
| 2023 Junio | 19 | 24 | 43 |
| 2023 Mayo | 22 | 7 | 29 |
| 2023 Abril | 9 | 7 | 16 |
| 2023 Marzo | 10 | 4 | 14 |
| 2023 Febrero | 20 | 11 | 31 |
| 2023 Enero | 19 | 13 | 32 |
| 2022 Diciembre | 13 | 9 | 22 |
| 2022 Noviembre | 32 | 33 | 65 |
| 2022 Octubre | 18 | 19 | 37 |
| 2022 Septiembre | 29 | 33 | 62 |
| 2022 Agosto | 20 | 59 | 79 |
| 2022 Julio | 27 | 10 | 37 |
| 2022 Junio | 22 | 23 | 45 |
| 2022 Mayo | 44 | 19 | 63 |
| 2022 Abril | 36 | 26 | 62 |
| 2022 Marzo | 23 | 8 | 31 |
| 2022 Febrero | 24 | 7 | 31 |
| 2022 Enero | 43 | 18 | 61 |
| 2021 Diciembre | 38 | 31 | 69 |
| 2021 Noviembre | 41 | 15 | 56 |
| 2021 Octubre | 31 | 22 | 53 |
| 2021 Septiembre | 14 | 16 | 30 |
| 2021 Agosto | 21 | 16 | 37 |
| 2021 Julio | 21 | 25 | 46 |
| 2021 Junio | 31 | 17 | 48 |
| 2021 Mayo | 19 | 17 | 36 |
| 2021 Abril | 36 | 32 | 68 |
| 2021 Marzo | 28 | 20 | 48 |
| 2021 Febrero | 22 | 22 | 44 |
| 2021 Enero | 23 | 22 | 45 |
| 2020 Diciembre | 12 | 17 | 29 |
| 2020 Noviembre | 21 | 12 | 33 |
| 2020 Octubre | 18 | 20 | 38 |
| 2020 Septiembre | 16 | 12 | 28 |
| 2020 Agosto | 24 | 35 | 59 |
| 2020 Julio | 25 | 30 | 55 |
| 2020 Junio | 25 | 14 | 39 |
| 2020 Mayo | 25 | 16 | 41 |
| 2020 Abril | 22 | 18 | 40 |
| 2020 Marzo | 28 | 14 | 42 |
| 2020 Febrero | 24 | 31 | 55 |
| 2020 Enero | 27 | 38 | 65 |
| 2019 Diciembre | 46 | 37 | 83 |
| 2019 Noviembre | 12 | 24 | 36 |
| 2019 Octubre | 14 | 11 | 25 |
| 2019 Septiembre | 17 | 17 | 34 |
| 2019 Agosto | 17 | 19 | 36 |
| 2019 Julio | 18 | 31 | 49 |
| 2019 Junio | 51 | 45 | 96 |
| 2019 Mayo | 155 | 97 | 252 |
| 2019 Abril | 69 | 37 | 106 |
| 2019 Marzo | 14 | 10 | 24 |
| 2019 Febrero | 16 | 34 | 50 |
| 2019 Enero | 19 | 8 | 27 |
| 2018 Diciembre | 18 | 19 | 37 |
| 2018 Noviembre | 22 | 37 | 59 |
| 2018 Octubre | 32 | 31 | 63 |
| 2018 Septiembre | 19 | 7 | 26 |
| 2018 Agosto | 8 | 7 | 15 |
| 2018 Julio | 14 | 6 | 20 |
| 2018 Junio | 7 | 5 | 12 |
| 2018 Mayo | 9 | 3 | 12 |
| 2018 Abril | 6 | 3 | 9 |
| 2018 Marzo | 12 | 4 | 16 |
| 2018 Febrero | 12 | 5 | 17 |
| 2018 Enero | 4 | 15 | 19 |
| 2017 Diciembre | 14 | 6 | 20 |
| 2017 Noviembre | 15 | 6 | 21 |
| 2017 Octubre | 24 | 7 | 31 |
| 2017 Septiembre | 36 | 20 | 56 |
| 2017 Agosto | 28 | 7 | 35 |
| 2017 Julio | 18 | 10 | 28 |
| 2017 Junio | 17 | 8 | 25 |
| 2017 Mayo | 18 | 15 | 33 |
| 2017 Abril | 16 | 11 | 27 |
| 2017 Marzo | 11 | 8 | 19 |
| 2017 Febrero | 20 | 11 | 31 |
| 2017 Enero | 17 | 10 | 27 |
| 2016 Diciembre | 78 | 13 | 91 |
| 2016 Noviembre | 73 | 13 | 86 |
| 2016 Octubre | 52 | 25 | 77 |
| 2016 Septiembre | 29 | 13 | 42 |
| 2016 Agosto | 23 | 7 | 30 |
| 2016 Julio | 80 | 3 | 83 |
| 2016 Junio | 180 | 42 | 222 |
| 2016 Mayo | 92 | 32 | 124 |
| 2016 Abril | 70 | 30 | 100 |
| 2016 Marzo | 54 | 30 | 84 |
| 2016 Febrero | 38 | 30 | 68 |
| 2016 Enero | 58 | 12 | 70 |
| 2015 Diciembre | 224 | 20 | 244 |
| 2015 Noviembre | 128 | 28 | 156 |
| 2015 Octubre | 166 | 16 | 182 |
| 2015 Septiembre | 166 | 12 | 178 |
| 2015 Agosto | 116 | 18 | 134 |
| 2015 Julio | 128 | 10 | 138 |
| 2015 Junio | 170 | 4 | 174 |
| 2015 Mayo | 118 | 14 | 132 |
| 2015 Abril | 96 | 26 | 122 |
| 2015 Marzo | 136 | 28 | 164 |
| 2015 Febrero | 244 | 12 | 256 |
| 2015 Enero | 104 | 6 | 110 |
| 2014 Diciembre | 176 | 16 | 192 |
| 2014 Noviembre | 158 | 20 | 178 |
| 2014 Octubre | 228 | 14 | 242 |
| 2014 Septiembre | 122 | 12 | 134 |
| 2014 Agosto | 158 | 14 | 172 |
| 2014 Julio | 166 | 16 | 182 |
| 2014 Junio | 120 | 18 | 138 |
| 2014 Mayo | 136 | 8 | 144 |
| 2014 Abril | 76 | 8 | 84 |
| 2014 Marzo | 50 | 4 | 54 |
| 2014 Febrero | 50 | 6 | 56 |
| 2014 Enero | 54 | 4 | 58 |
| 2013 Diciembre | 52 | 8 | 60 |
| 2013 Noviembre | 40 | 6 | 46 |
| 2013 Octubre | 52 | 6 | 58 |
| 2013 Septiembre | 28 | 6 | 34 |
| 2013 Agosto | 50 | 14 | 64 |
| 2013 Julio | 10 | 0 | 10 |
| 2009 Agosto | 2162 | 0 | 2162 |
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