Editorial
Formación en cirugía laparoscópica avanzada. ¿Cuál es el mejor modelo?
Advanced training in laparoscopic surgery: what is the best model?
Eduardo M. Targarona, J.L.. José Luis Salvador Sanchís, Salvador Morales-Conde
Sección de Cirugía Endoscópica, Asociación Española de Cirujanos, Madrid, España
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Por una parte, este tipo de cirugía requiere un entorno tecnológico imprescindible para su realización, en continuo desarrollo y evolución. Por otra, la técnica quirúrgica endoscópica, efectuada de forma distante al campo quirúrgico y controlada por una pantalla en dos dimensiones, enlentece e incrementa de forma importante el período de aprendizaje hasta lograr el dominio de las habilidades necesarias para la realización de forma segura de este tipo de cirugía. Se considera que el número necesario de intervenciones laparoscópicas que se deben efectuar como cirujanos en procedimientos avanzados (colectomía, cirugía bariátrica) para obtener la adecuada competencia técnica oscila entre 40 y 100, número que excede en muchas ocasiones de las posibilidades educacionales de la mayoría de las unidades quirúrgicas docentes.</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Una realidad que se ha hecho patente en los últimos años en el mundo occidental es la mayor dificultad para el entrenamiento quirúrgico respecto al modelo convencional bien aceptado en las últimas décadas. El conflicto se produce cuando deben implementarse técnicas quirúrgicas cada vez más complejas en un ambiente y un medio que limita el tiempo de formación quirúrgica y que exige una contención de gastos por parte de los gestores sanitarios y una seguridad clínica absoluta de cara a la sociedad. La aplicación de la normativa que limita el número de horas laborables a los residentes (48 en la UE y 80 en EE.UU.) ha requerido un replanteamiento total en la forma de entender la formación quirúrgica, cada vez más compleja, en un período finito. Ello significa transformar un concepto de asunción progresiva de responsabilidades, característico del concepto de residencia clásica, en programas estructurados en el tiempo en cuanto a actividades para que el cirujano obtenga o desarrolle la adecuada competencia, en forma de conocimientos, habilidades y actitudes. Sin embargo, la limitación en el tiempo impuesta por las normativas laborales en la formación quirúrgica se considera insuficiente para un entrenamiento adecuado, especialmente en áreas tecnológico-dependientes, y cabe destacar la enérgica queja expresada por las más altas instancias académicas norteamericanas<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib1"><span class="elsevierStyleSup">1,2</span></a> ante la propuesta de una mayor reducción de la jornada laboral del cirujano en formación o la contrapropuesta expuesta por la UEMS en la UE<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib3"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a> o la Asociación de Cirujanos en Formación en el Reino Unido<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib4"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a>.</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Otro aspecto que limita de forma sustancial la formación quirúrgica en técnicas endoscópicas avanzadas es la ineludible necesidad y exigencia por parte de la sociedad de la seguridad quirúrgica. Imitando los modelos educativos provenientes de la aviación civil, con la incorporación de modelos simulados, y las propuestas para un incremento de la seguridad en el quirófano, el modelo de aprendizaje clásico puede quedar rápidamente obsoleto en la enseñanza de técnicas quirúrgicas endoscópicas. A la vez, en una sociedad más exigente y mejor informada, el paciente exige que el acto quirúrgico sea efectuado por cirujanos competentes o convenientemente entrenados y no por cirujanos en formación o que utilicen el acto quirúrgico en el humano como entrenamiento. Si bien los conceptos expuestos previamente son aplicables a los cirujanos en formación, existe un importante colectivo de cirujanos ya entrenados a los que el rápido desarrollo de la cirugía endoscópica no ha permitido su adecuada formación y entrenamiento de una forma sistematizada.</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Una prueba indiscutible de la dificultad actual en la formación en cirugía endoscópica avanzada es la lenta implantación de estas técnicas en la práctica quirúrgica. Si bien la implementación de la colecistectomía laparoscópica se puede considerar como universal, y la cirugía del hiatus en una elevada proporción de casos, el uso del abordaje laparoscópico en indicaciones consideradas como avanzadas (adrenalectomía, esplenectomía, colectomía) y en la que existe información basada en evidencias del máximo nivel que confirman sus ventajas clínicas no supera el 15% de los casos intervenidos en EE.UU. en los últimos 10 años<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib5"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a>.</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">La formación específica en cirugía endoscópica ha significado un importante reto desde de hace dos décadas, inmediatamente tras la descripción de la primera colecistectomía laparoscópica<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib6"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a>. Los productos formativos desarrollados han sido de toda índole y con variado valor formativo. De hecho, muchos de ellos han sido criticados por su escaso valor formativo, desarrollado con ánimo de lucro, y que han favorecido, en los años iniciales, una incidencia no desdeñable de complicaciones y efectos adversos.</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Este tipo de formación se ha orientado de dos formas diferentes a un lado o a otro del atlántico. Así en EE.UU. se detectó rápidamente la necesidad de este tipo de formación posgraduada específica, consolidando el modelo de <span class="elsevierStyleItalic">fellowship</span> en cirugía mínimamente invasiva<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib7"><span class="elsevierStyleSup">7</span></a>. El <span class="elsevierStyleItalic">fellowship</span> en cirugía endoscópica se ha convertido en el <span class="elsevierStyleItalic">fellowship</span> en cirugía más solicitado, existiendo en el momento actual más de 110 propuestas. A la vez, se ha desarrollado una entidad reguladora (Fellowship Council, <a href="http://www.fellowshipcouncil.org/finalguidelines.phpl">http://www.fellowshipcouncil.org/finalguidelines.phpl</a>) que se encarga de coordinar la selección y correcta elección del <span class="elsevierStyleItalic">fellowship</span> tanto por parte del centro como para el solicitante. La utilidad práctica de los <span class="elsevierStyleItalic">fellowship</span> se ha podido demostrar de diversas formas. Por una parte, es un requisito bien valorado en la oferta pública de plazas hospitalarias en EE.UU., y, por otra, se ha demostrado la más rápida y segura implementación de diversas técnicas (bariátrica, colorrectal) cuando se incorpora un facultativo con una formación específica en cirugía endoscópica<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib8"><span class="elsevierStyleSup">8,9</span></a>. No ha existido una política común en el mismo sentido a nivel europeo, y tampoco las sociedades científicas europeas han propuesto o desarrollado modelos uniformes a nivel comunitario. Únicamente en el Reino Unido, y tras el análisis por el NICE (National Institute for Clinical Excellence) de las ventajas clínicas de la colectomía laparoscópica, así como de las dificultares en su formación, se ha favorecido un programa nacional de formación y acreditación para la cirugía laparoscópica colorrectal<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib10"><span class="elsevierStyleSup">10</span></a>.</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">En nuestro país han existido escasas propuestas formativas estructuradas con base universitaria (Madrid, Sevilla, Santiago de Compostela), si bien en los últimos años ha aumentado el número de propuestas. De esta manera, entidades autonómicas o universitarias (CENDOS, Iavante, CCMI) han creado centros o proyectos estructurados para la formación en forma de cursos prácticos de variada duración o incluso “Master”. La Comisión Nacional de la Especialidad, sensible a esta dificultad formativa, modificó el plan de la especialidad en mayo del 2007, incluyendo dos cursos obligatorios durante la residencia, encomendado a la AEC y a la Sección de Cirugía Endoscópica de su desarrollo y coordinación. A la vez, la Sección de Cirugía Endoscópica desarrolla un curso anual en Castellón, al que sólo acceden por limitación de espacio y presupuesto un 30–40% de los residentes de quinto año españoles con un elevado grado de satisfacción. Además, se iniciarán este año los “Cursos de Formación Básica” con desarrollo en todas las autonomías para residentes de primer año. Sin embargo, a pesar de que ya se dispone de información acerca de los resultados de alguna de estas propuestas, persiste la sensación de que la formación técnica que debe realizarse en quirófano no es suficiente y existen dudas sobre la eficacia final de estos proyectos, especialmente por la reducción del tiempo de formación durante la residencia<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib11"><span class="elsevierStyleSup">11</span></a>. En los últimos meses se han publicado en <span class="elsevierStyleSmallCaps">Cirugía Española</span> diferentes propuestas que permiten reflexionar sobre cuál es el modelo que debemos explorar para solventar o acelerar la solución de este problema. Suñol et al<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib12"><span class="elsevierStyleSup">12</span></a> ha demostrado que una formación sistematizada mediante el diseño de equipos integrados por un cirujano entrenado y uno en formación, el cual, una vez ya formado, se convierte en entrenador, favorece un aprendizaje en cadena, seguro y progresivo. Este modelo implica una decisión y política de servicio y la lógica disciplina del equipo para asegurar la completa y evaluada eficiencia técnica. Balen et al<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib13"><span class="elsevierStyleSup">13</span></a> proponen un modelo diferente, en el que de una forma similar a la americana, el curso intensivo, <span class="elsevierStyleItalic">fellowship</span> o mini-<span class="elsevierStyleItalic">fellowship</span> (estancia de un cirujano formado en un centro con amplia experiencia), mejora de forma significativa los resultados de este tipo de cirugía al reincorporarse a su equipo quirúrgico. A la vez, Palazuelos et al<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib14"><span class="elsevierStyleSup">14</span></a>, Rodríguez García et al<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib15"><span class="elsevierStyleSup">15</span></a> y Rodríguez Sanjuán et al<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib16"><span class="elsevierStyleSup">16</span></a> demuestran que en nuestro país la simulación y la formación en el laboratorio facilita la adquisición de habilidades en procedimientos avanzados, lo que permite suponer una importante reducción en las necesidades formativas en el quirófano y una más rápida adquisición de la suficiencia técnica. Hará falta saber si en un futuro la aplicación de la normativa de Bolonia con el nuevo modelo formativo del Grado y Master en Medicina puede aplicarse en este tipo de formación (Master en Cirugía Endoscópica).</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Es difícil concluir este editorial con un mensaje claro y definido. Un corolario de lo expuesto sería que tras la evidencia de las ventajas de la cirugía endoscópica y sus dificultades formativas, el objetivo prioritario por parte de las sociedades científicas y los responsables de los servicios de cirugía en los próximos años será el diseño de modelos y políticas de formación en cirugía endoscópica definidos y estructurados. Siendo realistas, y en nuestro medio, probablemente no existe un modelo único e ideal, pero existen experiencias suficientemente ilustrativas para ser imitadas. Las ventajas y objetivos son claros: formar más cirujanos competentes en menos tiempo y poder ofrecer las técnicas que consideramos más eficientes de la forma más segura posible a nuestros pacientes.</p></span>" "pdfFichero" => "main.pdf" "tienePdf" => true "bibliografia" => array:2 [ "titulo" => "Bibliografía" "seccion" => array:1 [ 0 => array:1 [ "bibliografiaReferencia" => array:16 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "bib1" "etiqueta" => "1" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "titulo" => "Members of ACS Task Force on Resident Duty Hours. Resident duty hours in surgery for ensuring patient safety, providing optimum resident education and training, and promoting resident well-being: a response from the American College of Surgeons to the Report of the Institute of Medicine, “Resident Duty Hours: Enhancing Sleep, Supervision, and Safety”" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etal" => false "autores" => array:5 [ 0 => "L.D. 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|---|---|---|---|
| 2024 Octubre | 33 | 7 | 40 |
| 2024 Septiembre | 51 | 37 | 88 |
| 2024 Agosto | 50 | 28 | 78 |
| 2024 Julio | 40 | 27 | 67 |
| 2024 Junio | 46 | 25 | 71 |
| 2024 Mayo | 44 | 27 | 71 |
| 2024 Abril | 47 | 28 | 75 |
| 2024 Marzo | 79 | 34 | 113 |
| 2024 Febrero | 87 | 18 | 105 |
| 2024 Enero | 62 | 9 | 71 |
| 2023 Diciembre | 54 | 37 | 91 |
| 2023 Noviembre | 80 | 16 | 96 |
| 2023 Octubre | 85 | 45 | 130 |
| 2023 Septiembre | 60 | 14 | 74 |
| 2023 Agosto | 79 | 19 | 98 |
| 2023 Julio | 80 | 78 | 158 |
| 2023 Junio | 76 | 20 | 96 |
| 2023 Mayo | 32 | 18 | 50 |
| 2023 Abril | 58 | 11 | 69 |
| 2023 Marzo | 65 | 16 | 81 |
| 2023 Febrero | 73 | 27 | 100 |
| 2023 Enero | 84 | 19 | 103 |
| 2022 Diciembre | 54 | 28 | 82 |
| 2022 Noviembre | 64 | 44 | 108 |
| 2022 Octubre | 50 | 23 | 73 |
| 2022 Septiembre | 63 | 48 | 111 |
| 2022 Agosto | 60 | 21 | 81 |
| 2022 Julio | 46 | 35 | 81 |
| 2022 Junio | 53 | 34 | 87 |
| 2022 Mayo | 48 | 28 | 76 |
| 2022 Abril | 62 | 35 | 97 |
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| 2022 Febrero | 96 | 10 | 106 |
| 2022 Enero | 63 | 16 | 79 |
| 2021 Diciembre | 98 | 43 | 141 |
| 2021 Noviembre | 63 | 20 | 83 |
| 2021 Octubre | 70 | 29 | 99 |
| 2021 Septiembre | 59 | 21 | 80 |
| 2021 Agosto | 58 | 14 | 72 |
| 2021 Julio | 54 | 14 | 68 |
| 2021 Junio | 58 | 28 | 86 |
| 2021 Mayo | 83 | 16 | 99 |
| 2021 Abril | 126 | 27 | 153 |
| 2021 Marzo | 70 | 32 | 102 |
| 2021 Febrero | 80 | 14 | 94 |
| 2021 Enero | 79 | 39 | 118 |
| 2020 Diciembre | 57 | 20 | 77 |
| 2020 Noviembre | 63 | 16 | 79 |
| 2020 Octubre | 52 | 19 | 71 |
| 2020 Septiembre | 63 | 25 | 88 |
| 2020 Agosto | 85 | 25 | 110 |
| 2020 Julio | 64 | 22 | 86 |
| 2020 Junio | 43 | 14 | 57 |
| 2020 Mayo | 62 | 20 | 82 |
| 2020 Abril | 28 | 10 | 38 |
| 2020 Marzo | 86 | 24 | 110 |
| 2020 Febrero | 91 | 17 | 108 |
| 2020 Enero | 89 | 24 | 113 |
| 2019 Diciembre | 135 | 43 | 178 |
| 2019 Noviembre | 71 | 24 | 95 |
| 2019 Octubre | 75 | 18 | 93 |
| 2019 Septiembre | 66 | 20 | 86 |
| 2019 Agosto | 52 | 23 | 75 |
| 2019 Julio | 100 | 27 | 127 |
| 2019 Junio | 110 | 35 | 145 |
| 2019 Mayo | 211 | 137 | 348 |
| 2019 Abril | 123 | 39 | 162 |
| 2019 Marzo | 66 | 14 | 80 |
| 2019 Febrero | 53 | 18 | 71 |
| 2019 Enero | 65 | 6 | 71 |
| 2018 Diciembre | 36 | 27 | 63 |
| 2018 Noviembre | 47 | 21 | 68 |
| 2018 Octubre | 68 | 45 | 113 |
| 2018 Septiembre | 34 | 15 | 49 |
| 2018 Agosto | 40 | 3 | 43 |
| 2018 Julio | 39 | 3 | 42 |
| 2018 Junio | 51 | 11 | 62 |
| 2018 Mayo | 37 | 5 | 42 |
| 2018 Abril | 40 | 2 | 42 |
| 2018 Marzo | 52 | 2 | 54 |
| 2018 Febrero | 38 | 1 | 39 |
| 2018 Enero | 25 | 3 | 28 |
| 2017 Diciembre | 36 | 0 | 36 |
| 2017 Noviembre | 53 | 0 | 53 |
| 2017 Octubre | 45 | 3 | 48 |
| 2017 Septiembre | 70 | 7 | 77 |
| 2017 Agosto | 65 | 2 | 67 |
| 2017 Julio | 54 | 2 | 56 |
| 2017 Junio | 67 | 4 | 71 |
| 2017 Mayo | 76 | 9 | 85 |
| 2017 Abril | 60 | 4 | 64 |
| 2017 Marzo | 81 | 50 | 131 |
| 2017 Febrero | 83 | 9 | 92 |
| 2017 Enero | 52 | 3 | 55 |
| 2016 Diciembre | 79 | 11 | 90 |
| 2016 Noviembre | 69 | 4 | 73 |
| 2016 Octubre | 94 | 14 | 108 |
| 2016 Septiembre | 51 | 8 | 59 |
| 2016 Agosto | 46 | 6 | 52 |
| 2016 Julio | 51 | 8 | 59 |
| 2016 Junio | 40 | 13 | 53 |
| 2016 Mayo | 46 | 17 | 63 |
| 2016 Abril | 34 | 12 | 46 |
| 2016 Marzo | 15 | 4 | 19 |
| 2016 Febrero | 27 | 12 | 39 |
| 2016 Enero | 28 | 8 | 36 |
| 2015 Diciembre | 13 | 8 | 21 |
| 2015 Noviembre | 23 | 5 | 28 |
| 2015 Octubre | 23 | 11 | 34 |
| 2015 Septiembre | 22 | 14 | 36 |
| 2015 Agosto | 32 | 5 | 37 |
| 2015 Julio | 14 | 5 | 19 |
| 2015 Junio | 14 | 2 | 16 |
| 2015 Mayo | 15 | 12 | 27 |
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| 2015 Marzo | 15 | 8 | 23 |
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| 2015 Enero | 31 | 3 | 34 |
| 2014 Diciembre | 64 | 2 | 66 |
| 2014 Noviembre | 48 | 6 | 54 |
| 2014 Octubre | 72 | 4 | 76 |
| 2014 Septiembre | 46 | 4 | 50 |
| 2014 Agosto | 66 | 5 | 71 |
| 2014 Julio | 51 | 8 | 59 |
| 2014 Junio | 41 | 8 | 49 |
| 2014 Mayo | 27 | 5 | 32 |
| 2014 Abril | 29 | 4 | 33 |
| 2014 Marzo | 22 | 2 | 24 |
| 2014 Febrero | 25 | 8 | 33 |
| 2014 Enero | 34 | 3 | 37 |
| 2013 Diciembre | 19 | 2 | 21 |
| 2013 Noviembre | 16 | 5 | 21 |
| 2013 Octubre | 12 | 4 | 16 |
| 2013 Septiembre | 15 | 4 | 19 |
| 2013 Agosto | 17 | 2 | 19 |
| 2013 Julio | 5 | 0 | 5 |
| 2010 Enero | 1483 | 0 | 1483 |
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