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Colecistectomía laparoscópica transumbilical. Resultados con el dispositivo de gel y revisión de la literatura
Laparoscopic transumbilical cholecystectomy. Results with the gel device and literature review
J.. Jesús Garijo Álvareza, J.D.. José Daniel Sánchez Lópeza, T.. Tomás González Elosuaa,
Autor para correspondencia
tomasgelosua@gmail.com

Autor para correspondencia.
, M.. Martín Gascón Hoveb, L.. Luis García-Sancho Télleza, Federico del Castillo Dieza, J.. Jesús Torres Jiméneza
a Servicio de Cirugía General, Hospital Infanta Sofía, San Sebastián de los Reyes, Madrid, España
b Servicio de Cirugía General, Hospital de la Defensa, Zaragoza, España
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recuperaci&#243;n m&#225;s r&#225;pida y mejores resultados est&#233;ticos<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib2"><span class="elsevierStyleSup">2&#44;3</span></a>&#46;</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">La evoluci&#243;n de las t&#233;cnicas m&#237;nimamente invasivas ha llevado a la aparici&#243;n de 2 nuevas v&#237;as de abordaje y m&#250;ltiples v&#237;as intermedias&#59; por un lado&#44; la cirug&#237;a a trav&#233;s de los orificios anat&#243;micos naturales &#40;<span class="elsevierStyleItalic">natural orifice transluminal endoscopic surgery</span> &#91;NOTES&#93;&#41; y&#44; por otro&#44; la cirug&#237;a a trav&#233;s de una sola incisi&#243;n &#40;<span class="elsevierStyleItalic">single incision laparoscopic surgery</span> &#91;SILS<span class="elsevierStyleSup">&#174;</span>&#93;&#44; actualmente llamada <span class="elsevierStyleItalic">laparoendoscopic single site surgery</span> &#91;LESS&#93;&#41;&#44; que en la mayor&#237;a de los casos es el ombligo&#44; orificio embriol&#243;gico que se repermeabiliza para realizar la intervenci&#243;n &#40;<span class="elsevierStyleItalic">embryonic natural orifice transumbilical endoscopic surgery</span>&#47;LESS&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib4"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a>&#46;</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Siguiendo esta &#250;ltima v&#237;a&#44; nuestro grupo realiz&#243; en julio de 2008 la primera colecistectom&#237;a LESS de nuestro pa&#237;s<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib5"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a> y lleva un a&#241;o realizando esta t&#233;cnica en la pr&#225;ctica quir&#250;rgica diaria en todos los pacientes que cumpl&#237;an los criterios de selecci&#243;n y por un mismo grupo de cirujanos&#46;</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">El objetivo de este trabajo es presentar la experiencia del grupo entre julio de 2008 y junio de 2009&#44; per&#237;odo en el que se han realizado 30 colecistectom&#237;as LESS&#46;</p></span><span class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Pacientes y m&#233;todos</span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Presentamos un estudio prospectivo&#44; longitudinal y de intervenci&#243;n&#44; que incluy&#243; a 30 pacientes con colelitiasis sintom&#225;tica&#44; operados entre el 10 de julio de 2008 y el 30 de junio de 2009&#44; a los que se les realiz&#243; una colecistectom&#237;a por una &#250;nica incisi&#243;n transumbilical &#40;t&#233;cnica LESS&#41;&#44; sin apoyo de otros puertos de minilaparoscopia ni puntos tractores&#46;</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los criterios de inclusi&#243;n fueron los siguientes&#58; a&#41; colelitiasis sintom&#225;tica&#59; b&#41; falta de evidencia de episodios de colecistitis y coledocolitiasis previas&#59; c&#41; no tener intervenciones quir&#250;rgicas en el compartimento supramesoc&#243;lico previas&#44; y d&#41; tener un <span class="elsevierStyleItalic">body mass index</span> &#40;BMI&#41; inferior a 40<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>kg&#47;m<span class="elsevierStyleSup">2</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las intervenciones se realizaron utilizando un puerto de gel &#40;R-Port<span class="elsevierStyleSup">&#174;</span>&#44; Tri-Port<span class="elsevierStyleSup">&#174;</span>&#59; Advanced Surgical Concepts<span class="elsevierStyleSup">&#174;</span>&#59; Wicklow&#44; Bray&#44; Ireland&#41;&#44; material recto convencional y articulado para la realizaci&#243;n de pasos concretos del procedimiento quir&#250;rgico&#46;</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las variables estudiadas fueron el tiempo quir&#250;rgico&#44; la necesidad de analgesia postoperatoria&#44; la estancia media&#44; las complicaciones y las conversiones bien a cirug&#237;a laparosc&#243;pica tradicional o cirug&#237;a abierta&#46;</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">El mismo equipo de cirujanos realiz&#243; todas las intervenciones&#44; y previamente se obtuvo un consentimiento informado para la intervenci&#243;n&#44; con la aprobaci&#243;n del Comit&#233; de Bio&#233;tica e Investigaci&#243;n y la asesor&#237;a legal de nuestro centro hospitalario&#46;</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Para todos los pacientes&#44; la intervenci&#243;n quir&#250;rgica realizada sigui&#243; la t&#233;cnica que se describe a continuaci&#243;n&#58;<ul class="elsevierStyleList"><li class="elsevierStyleListItem"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Anestesia general&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Posici&#243;n de colecistectom&#237;a laparosc&#243;pica francesa&#44; con el cirujano entre las piernas del paciente y el ayudante a su derecha&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Tras limpieza y desinfecci&#243;n umbilical con clorhexidina&#44; se procedi&#243; a evertir el ombligo&#44; y se realiz&#243; en su fondo una incisi&#243;n de aproximadamente 1&#44;5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>cm de longitud&#46; A nivel fascial&#44; el orificio se ampli&#243; 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de la ves&#237;cula lo m&#225;s cercano posible a la bolsa de Hartmann&#44; de tal forma que permitiera a la vez levantar el l&#243;bulo hep&#225;tico derecho y tener una visi&#243;n adecuada del tri&#225;ngulo de Calot&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">En ninguna de las intervenciones se utilizaron puntos de tracci&#243;n&#44; minipuertos&#44; trocares ni agujas de Veress para facilitar la tracci&#243;n o separaci&#243;n hep&#225;tica&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se utilizaron instrumentos rectos de laparoscopia convencional&#44; salvo para pasar e identificar el c&#237;stico y la arteria c&#237;stica&#44; para lo que se emple&#243; transitoriamente material articulado &#40;Roticulator Endo Dissect<span class="elsevierStyleSup">&#174;</span> y Roticulator Endo mini-shears<span class="elsevierStyleSup">&#174;</span>&#44; Covidien&#44; Autosuture&#41;&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las adherencias peritoneales se seccionaron con Ligasure<span class="elsevierStyleSup">&#174;</span> 5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm &#40;Valleylab&#44; Boulder&#44; CO&#46;&#44; EE&#46; UU&#46;&#41;&#46; Este instrumento tambi&#233;n se utiliz&#243; para la coagulaci&#243;n y secci&#243;n de la arteria c&#237;stica&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">El conducto c&#237;stico se seccion&#243; entre clips de 5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm &#40;Liga Clip 5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm Ethicon EndoSurgery<span class="elsevierStyleSup">&#174;</span>&#41;&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se realiz&#243; colecistectom&#237;a de hilio a fondo con electrocoagulaci&#243;n monopolar&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Tras la revisi&#243;n rigurosa de la hemostasia del lecho vesicular&#44; se extrae la ves&#237;cula acompa&#241;ando el recipiente pl&#225;stico interno del R&#8211;Port<span class="elsevierStyleSup">&#174;</span>&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">La incisi&#243;n fascial se cerr&#243; con &#225;cido poliglic&#243;lico &#40;Vicryl<span class="elsevierStyleSup">&#174;</span>&#44; Ethicon Inc&#46;&#41; de calibre 2&#47;0&#44; y la piel se cerr&#243; con sutura intrad&#233;rmica o sutura discontinua con Surgilene<span class="elsevierStyleSup">&#174;</span> 4&#47;0 &#40;Covidien Autosuture&#41;&#46;</p></li></ul></p></span><span class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Resultados</span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">La edad media de los pacientes fue de 34&#44;8 a&#241;os &#40;rango&#58; 21&#8211;53&#41; &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig1">fig&#46; 1</a>&#41;&#46; El peso medio fue de 65&#44;1<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>kg &#40;rango&#58; 49&#8211;110<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>kg&#41;&#46; El BMI medio fue de 25&#44;8<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>kg&#47;m<span class="elsevierStyleSup">2</span> &#40;rango&#58; 18&#44;7&#8211;39&#44;6&#41; &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig2">fig&#46; 2</a>&#41;&#46;</p><elsevierMultimedia ident="fig1"></elsevierMultimedia><elsevierMultimedia ident="fig2"></elsevierMultimedia><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se complet&#243; con &#233;xito la intervenci&#243;n en 29 de los 30 pacientes &#40;una conversi&#243;n a laparoscopia convencional&#44; con la inserci&#243;n de 2 trocares&#44; subxifoideo y en hipocondrio derecho&#44; por hemorragia del lecho vesicular&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">El tiempo quir&#250;rgico medio fue de 65&#44;1<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>min &#40;rango&#58; 40&#8211;150<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>min&#41; &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig3">fig&#46; 3</a>&#41;&#46; En la valoraci&#243;n del dolor postoperatorio seg&#250;n la escala anal&#243;gica visual a las 6<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h y 12<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h las medias fueron de 4&#44;46 &#40;rango&#58; 3&#8211;6&#41; y 2&#44;56 &#40;rango&#58; 1&#8211;4&#41; puntos &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig4">fig&#46; 4</a>&#41;&#46;</p><elsevierMultimedia ident="fig3"></elsevierMultimedia><elsevierMultimedia ident="fig4"></elsevierMultimedia><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">La estancia media fue de 25&#44;2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h &#40;rango&#58; 18&#8211;48<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h&#41; &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig5">fig&#46; 5</a>&#41;&#46;</p><elsevierMultimedia ident="fig5"></elsevierMultimedia><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">El seguimiento medio de los pacientes intervenidos fue de 6&#44;8 meses &#40;rango&#58; 1&#8211;16&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Respecto a las complicaciones postoperatorias&#44; hemos tenido como complicaciones menores 2 infecciones de herida quir&#250;rgica &#40;entre las 5 primeras cirug&#237;as&#41;&#44; y como complicaciones mayores hemos tenido un bilioperitoneo que se present&#243; al 6&#46;<span class="elsevierStyleSup">o</span> d&#237;a postoperatorio&#44; en relaci&#243;n con una escara t&#233;rmica en la inserci&#243;n del mu&#241;&#243;n c&#237;stico&#46; Esta complicaci&#243;n requiri&#243; relaparoscopia y se resolvi&#243; por el mismo puerto umbilical&#44; con un R&#8211;Port<span class="elsevierStyleSup">&#174;</span> y un trocar subxifoideo de 10<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm para poder suturar el defecto con la angulaci&#243;n adecuada &#40;Vicryl<span class="elsevierStyleSup">&#174;</span> 4&#47;0&#41;&#46; Se le dio el alta a la paciente al 5&#46;<span class="elsevierStyleSup">o</span> d&#237;a postoperatorio&#46; No hubo ning&#250;n fallecimiento entre el grupo de pacientes&#46;</p></span><span class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Discusi&#243;n</span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Existe un gran volumen de evidencia cient&#237;fica acumulada en los &#250;ltimos a&#241;os sobre las ventajas del abordaje laparosc&#243;pico para la colecistectom&#237;a&#46; Se busca disminuir la morbilidad relacionada con la cirug&#237;a m&#237;nimamente invasiva y&#44; para esto&#44; 2 recientes innovaciones se han venido desarrollando&#44; bien puras o h&#237;bridas<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib6"><span class="elsevierStyleSup">6&#8211;11</span></a>&#58; cirug&#237;a endosc&#243;pica a trav&#233;s de los orificios naturales &#40;NOTES&#41;&#44; en la que el acceso intraperitoneal se realiza desde la boca&#44; el ano&#44; la vagina o la uretra&#44; y cirug&#237;a endosc&#243;pica transumbilical a trav&#233;s de orificios embriol&#243;gicos &#40;<span class="elsevierStyleItalic">embryonic natural orifice transumbilical endoscopic surgery</span>&#47;LESS&#41;&#44; donde la incisi&#243;n quir&#250;rgica se realiza en el fondo del ombligo&#44; un orificio embriol&#243;gico natural<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib12"><span class="elsevierStyleSup">12&#8211;14</span></a>&#46;</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Desde que Kalloo et al publicaran su abordaje transg&#225;strico en 2004 ha habido un crecimiento continuo en la aplicaci&#243;n de estas t&#233;cnicas&#44; pero quedan a&#250;n por resolver algunas cuestiones b&#225;sicas para su implantaci&#243;n en la cl&#237;nica<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib15"><span class="elsevierStyleSup">15&#8211;18</span></a>&#46;</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Aunque su difusi&#243;n p&#250;blica ha venido pareja a la de las t&#233;cnicas NOTES&#44; las cirug&#237;as a trav&#233;s de un solo orificio &#40;Single Port Access<span class="elsevierStyleSup">&#174;</span>&#41;&#44; se han venido realizando con anterioridad&#44; desde la d&#233;cada de 1990&#44; si nos ce&#241;imos a la colecistectom&#237;a&#46;</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">La evoluci&#243;n de ambos conceptos de abordaje ha llevado a la creaci&#243;n de numerosos acr&#243;nimos&#44; cuya unificaci&#243;n de criterios permitir&#225; estandarizar el tipo de t&#233;cnica al que se refiere cada autor &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl1">tabla 1</a>&#41;&#46;</p><elsevierMultimedia ident="tbl1"></elsevierMultimedia><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">En 1997&#44; Navarra et al comunicaron la que se considera primera colecistectom&#237;a por un acceso transumbilical<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib12"><span class="elsevierStyleSup">12</span></a>&#46; En ella&#44; se utilizaron 2 trocares insertados en la regi&#243;n umbilical con la ayuda de suturas transabdominales colocadas en el hipocondrio derecho&#46; Dos a&#241;os despu&#233;s&#44; Piskun<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib13"><span class="elsevierStyleSup">13</span></a> describi&#243; una t&#233;cnica similar y resalt&#243; las ventajas cosm&#233;ticas y la posible disminuci&#243;n de complicaciones derivadas de las heridas quir&#250;rgicas&#46; En ese mismo a&#241;o&#44; Besadrola<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib14"><span class="elsevierStyleSup">14</span></a> compar&#243; la colecistectom&#237;a laparosc&#243;pica convencional y la colecistectom&#237;a transumbilical a trav&#233;s de 2 puertos y demostr&#243; una menor necesidad de analgesia y una menor percepci&#243;n de dolor en las colecistectom&#237;as transumbilicales&#46;</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">En 2001&#44; Lomanto et al<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib19"><span class="elsevierStyleSup">19</span></a> y Leggett et al<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib20"><span class="elsevierStyleSup">20</span></a> publicaron 2 variantes de abordaje m&#237;nimamente invasivo que parec&#237;an aportar los mismos beneficios&#46;</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">En las mismas fechas&#44; Tadashi et al<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib21"><span class="elsevierStyleSup">21</span></a> publicaron una serie de 40 pacientes con un precursor de los trocares de gel&#46; El trocar&#44; llamado Twin&#8211;Port<span class="elsevierStyleSup">&#174;</span>&#44; permit&#237;a la inserci&#243;n de c&#225;mara y un instrumento a trav&#233;s de un anillo flexible de modo similar al que usa el Tri&#8211;Port<span class="elsevierStyleSup">&#174;</span>&#46; Sin embargo&#44; requer&#237;a la introducci&#243;n de un segundo trocar en el epigastrio de 5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm&#44; e incluso 3 de los 40 pacientes incluidos en el estudio precisaron la colocaci&#243;n de un tercer trocar&#46;</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Pero es a partir de mayo de 2007 cuando se hacen p&#250;blicas las que se consideran primeras colecistectom&#237;as transumbilicales puras&#46; Por un lado&#44; Curcillo &#40;en la p&#225;gina web de la Universidad de Drexel&#41; y&#44; por otro lado&#44; Rao &#40;en la p&#225;gina web de Advanced Surgical Concepts&#41; dan a conocer la realizaci&#243;n de esta t&#233;cnica&#46;</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">El uso de dispositivos como el Tri&#8211;Port<span class="elsevierStyleSup">&#174;</span> aparece en la literatura m&#233;dica por primera vez en 2007 y lo describi&#243; Rane<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib22"><span class="elsevierStyleSup">22</span></a>&#46; El mismo autor comunic&#243;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib23"><span class="elsevierStyleSup">23</span></a>&#44; un a&#241;o despu&#233;s&#44; la primera serie mundial de colecistectom&#237;as realizadas mediante t&#233;cnica SILS&#46; Sobre un total de 20 pacientes consigui&#243; realizar la colecistectom&#237;a tipo SILS en 17 de ellos&#46; De &#233;stos&#44; 7 requirieron una sutura transabdominal adicional para retracci&#243;n del fondo vesicular&#44; y en 3 se requiri&#243; un puerto accesorio&#46;</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">A partir de este momento&#44; durante el a&#241;o 2008&#44; se han multiplicado las comunicaciones de esta t&#233;cnica&#44; bien pura &#40;un solo puerto&#41; o con variaciones&#44; encaminadas en la mayor&#237;a de los casos a conseguir tracci&#243;n vesicular o a conseguir una mejor visualizaci&#243;n del tri&#225;ngulo de Calot y sus estructuras<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib24"><span class="elsevierStyleSup">24&#8211;26</span></a>&#46;</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Cuesta et al<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib27"><span class="elsevierStyleSup">27</span></a> desarrollaron una t&#233;cnica en la que se utilizan 2 trocares umbilicales con ayuda de una aguja de Kirchner de 1<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm de di&#225;metro&#44; colocada en el hipocondrio derecho para levantar el fondo vesicular y conseguir una mejor exposici&#243;n del tri&#225;ngulo de Calot&#46; Los pacientes &#40;n&#61;10&#41; presentaban cuadros de c&#243;licos biliares sin episodios de colecistitis&#44; y su BMI medio era de 23<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>kg&#47;m<span class="elsevierStyleSup">2</span>&#46; Consiguieron un tiempo medio operatorio de 70<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>min&#46;</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">No todas las opiniones son un&#225;nimes y existen voces autorizadas que dejan entrever algunos de los problemas y peligros potenciales que pueden presentar estas t&#233;cnicas<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib28"><span class="elsevierStyleSup">28&#8211;30</span></a>&#46;</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las t&#233;cnicas LESS&#44; a diferencia de las t&#233;cnicas NOTES&#44; emplean aparataje&#44; recursos y formaci&#243;n en cirug&#237;a laparosc&#243;pica que hoy conocen y manejan la mayor&#237;a de los cirujanos&#46;</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Nuestro grupo ha encontrado algunas dificultades&#44; como&#58;<ul class="elsevierStyleList"><li class="elsevierStyleListItem"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">La exposici&#243;n adecuada del campo&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">La triangulaci&#243;n&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">La percepci&#243;n de la profundidad del campo quir&#250;rgico&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">La necesidad de realizar movimientos en diferentes planos con referencia a un punto central&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">El tener que cambiar&#44; por el cruce del instrumental&#44; la utilidad habitual de las manos del cirujano &#40;en algunos casos y variantes t&#233;cnicas&#41;&#46;</p></li></ul></p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Por eso&#44; para intentar facilitar la aplicabilidad de la t&#233;cnica utilizamos instrumental recto&#44; salvo en pasos concretos en los que es imprescindible material articulado&#46; Seguimos&#44; as&#237;&#44; la descripci&#243;n original de Rane<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib22"><span class="elsevierStyleSup">22</span></a>&#46;</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">De este modo se ha podido completar&#44; sin otras ayudas&#44; el 90&#44;3&#37; &#40;29&#47;30&#41; de las colecistectom&#237;as&#46; El tiempo operatorio comunicado de una media de 65&#44;1 &#40;rango&#58; 40&#8211;150&#41; se encuentra entre los tiempos comunicados en las series recientes&#44; as&#237; como las estancias medias<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib31"><span class="elsevierStyleSup">31&#8211;33</span></a>&#46;</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">La mayor&#237;a de los autores realizan selecci&#243;n de los pacientes con criterios similares&#46; Rosemurgy et al<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib32"><span class="elsevierStyleSup">32</span></a> comparan su grupo prospectivo con un grupo control de colecistectom&#237;as convencionales durante el mismo per&#237;odo de tiempo&#44; sin hallar diferencias estad&#237;sticamente significativas&#46; Hay que constatar que todas las comunicaciones presentan series cortas de colecistectom&#237;as LESS &#40;entre 37 y 290 pacientes&#41;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib31"><span class="elsevierStyleSup">31&#8211;33</span></a> lo que disminuye su relevancia a la hora de sacar conclusiones comparativas&#46;</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las ventajas que nuestro grupo ha encontrado son las siguientes&#58;<ul class="elsevierStyleList"><li class="elsevierStyleListItem"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">El dolor&#44; durante el postoperatorio inmediato&#44; est&#225; en rangos bajos para colecistectom&#237;as&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">La estancia media est&#225;&#44; al menos&#44; en los est&#225;ndares habituales en nuestro medio para esta enfermedad&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los beneficios est&#233;ticos son notables&#46;</p></li></ul></p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">El estudio tiene limitaciones claras en cuanto a los resultados de la infecci&#243;n de la herida umbilical&#44; por el limitado n&#250;mero de casos realizados&#46; Las infecciones de herida quir&#250;rgica representan el 6&#44;7&#37; &#40;2&#47;30&#41; y se dieron en las 5 primeras cirug&#237;as&#46; A partir de ese momento&#44; iniciamos un programa de lavado de la regi&#243;n umbilical con clorhexidina desde 3 d&#237;as antes del ingreso hospitalario&#44; de forma que hasta ahora no se han vuelto a presentar otras infecciones de puerta umbilical &#40;25&#47;30&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">No existen a la fecha trabajos que comparen la incidencia de eventraci&#243;n umbilical postoperatoria entre este nuevo abordaje y la laparoscopia convencional&#46; Asimismo&#44; no existe ninguna serie con seguimiento a largo plazo que nos d&#233; perspectiva de la incidencia potencial de esta complicaci&#243;n&#46; A pesar de esto&#44; es una complicaci&#243;n tard&#237;a para tener en cuenta y que va a estar relacionada con la forma de cierre del orificio umbilical&#46;</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">La complicaci&#243;n grave &#40;un bilioperitoneo&#41; no nos parece tanto&#44; en relaci&#243;n con el abordaje transumbilical&#44; sino como complicaci&#243;n posible de cualquier cirug&#237;a laparosc&#243;pica&#44; aunque es muy importante tener visi&#243;n adecuada&#44; y en todo momento&#44; del instrumental en el interior de la cavidad abdominal&#46;</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">El &#250;nico factor que hemos podido relacionar en nuestra serie con un aumento del tiempo quir&#250;rgico es la obesidad &#40;1&#47;30 pacientes&#41;&#46;</p></span><span class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Conclusiones</span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">La colecistectom&#237;a seg&#250;n t&#233;cnica LESS es segura&#44; reproducible por cirujanos con experiencia en cirug&#237;a laparosc&#243;pica&#44; y parece presentar ventajas est&#233;ticas y en la disminuci&#243;n del dolor postoperatorio&#46;</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Creemos que la selecci&#243;n de pacientes es a&#250;n necesaria&#44; aunque en un futuro cercano&#44; con la mejora del aparataje y la adquisici&#243;n de experiencia por parte de los diversos grupos quir&#250;rgicos&#44; podr&#225; ampliarse su aplicaci&#243;n&#46;</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">La colecistectom&#237;a seg&#250;n t&#233;cnica LESS nos parece la puerta de entrada &#243;ptima para la aplicaci&#243;n progresiva a otras enfermedades m&#225;s complejas&#46;</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Son necesarios estudios colaborativos multic&#233;ntricos&#44; que seleccionen el suficiente n&#250;mero de casos&#44; que permitan demostrar las posibles ventajas que esta t&#233;cnica pueda aportar&#44; adem&#225;s de las ventajas est&#233;ticas&#46;</p></span><span class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Conflicto de intereses</span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los autores declaran no tener ning&#250;n conflicto de intereses&#46;</p></span></span>"
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Información del artículo
ISSN: 0009739X
Idioma original: Español
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2020 Febrero 28 20 48
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