Carta científica
Tratamiento conservador del traumatismo penetrante de vesícula biliar
Conservative treatment of penetrating trauma of the gallbladder
Isabel Pascual
, David Fernández Luengas, Maria Antonia Vaquero Pérez, R.. Rocío Fernández Sánchez, J.. Jesús Torres Jiménez
Autor para correspondencia
Servicio de Cirugía General y Aparato Digestivo, Hospital Infanta Sofía, Madrid, España
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Su diagnóstico mediante prueba de imagen es excepcional por su baja incidencia y porque la lesión vesicular en el traumatismo penetrante suele descubrirse en el transcurso de una laparotomía. La cirugía se suele indicar por lesiones abdominales asociadas, generalmente hepáticas o esplénicas y la aparición de una lesión de vesícula es un hallazgo en la mayoría de los casos. El tratamiento habitual es la colecistectomía, ya que la perforación de la pared libre de la vesícula a cavidad abdominal condiciona la aparición de una peritonitis biliar<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib2"><span class="elsevierStyleSup">2,3</span></a>.</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Presentamos un caso de laceración vesicular por arma blanca que se diagnosticó mediante prueba de imagen y que no precisó de exploración quirúrgica.</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se trata de un varón de 30 años sin antecedentes de interés que acude al servicio de urgencias por agresión con arma blanca en abdomen. A su llegada el paciente está estable con TA 121/72, FC 50 y presenta únicamente una herida incisa de 1<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>cm en hipocondrio derecho. No hay dolor abdominal espontáneo ni a la palpación en abdomen y el Murphy es negativo. La analítica al ingreso no muestra alteraciones y se realiza TAC abdominal en el que se observa una laceración hepática que alcanza el lecho de la vesícula, la cual presenta un coágulo en su interior y mínimo líquido libre alrededor (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig1">fig. 1</a>). Dado el buen estado general del paciente y la ausencia de clínica se decide tratamiento conservador e ingreso en reanimación para monitorización. A las 24<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h el paciente permanece estable hemodinámicamente y sin dolor abdominal. Se repite la analítica encontrando como único hallazgo una alteración del perfil hepático (Bilirrubina total 2,8<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg/dl, GPT 536<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>U/L, GOT 555<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>U/L) y se decide esperar. 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En la revisión posterior al mes el paciente persiste sin síntomas y 8 meses después se confirma telefónicamente que permanece asintomático y desestima seguimiento.</p><elsevierMultimedia ident="fig1"></elsevierMultimedia><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">La localización de la vesícula en el lecho hepático le confiere cierta protección frente a los traumatismos abdominales y esta parece ser la causa de que su lesión sea tan infrecuente. En el traumatismo abdominal penetrante la lesión de la vesícula biliar suele aparecer en su borde libre y condicionar una peritonitis biliar por perforación de su pared. Se han descrito 3 tipos de lesión vesicular: <span class="elsevierStyleItalic">contusión</span>, <span class="elsevierStyleItalic">laceración</span> y <span class="elsevierStyleItalic">avulsión</span><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib4"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a>. La <span class="elsevierStyleItalic">laceración</span> vesicular comprende desde la perforación transmural de la pared de la vesícula hasta una lesión aislada de la mucosa con preservación de la serosa. Generalmente la pared libre a cavidad peritoneal es la que resulta dañada y la bilis sale libremente al peritoneo. Sin embargo, el diagnóstico precoz de una laceración vesicular adyacente al lecho hepático permitió en este caso el tratamiento conservador, lo cual resulta excepcional. Según algunos autores el diagnóstico de laceración vesicular puede demorarse entre 1–6 semanas, incluso en presencia de bilis en la cavidad abdominal ya que, la bilis normal no infectada puede no causar irritación peritoneal<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib5"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a>.</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">En este paciente se observaron con especial cuidado 2 aspectos relacionados con la presencia de sangre en el árbol biliar: la aparición de colecistitis y la obstrucción de la vía biliar por coágulos.</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">El cuadro de «<span class="elsevierStyleItalic">Colecistitis traumática</span>» fue descrito por Penn en 1962<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib6"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a> y consiste en la presencia de hemobilia por lesión vesicular o hepática y en la aparición de colecistitis por oclusión del conducto cístico debido a los coágulos. Si bien el riesgo teórico de aparición de una colecistitis secundaria a hemobilia existe, su incidencia es tan baja que no se considera preceptiva la realización de colecistectomía en todos los casos de hemobilia por contusión vesicular. En nuestro paciente la ausencia de dolor abdominal y fiebre, el hemograma sin alteraciones y la ecografía a las 48<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h del ingreso descartaron la inflamación vesicular.</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">La causa del aumento de bilirrubina a las 24<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h de la agresión pudo deberse al desplazamiento del coágulo de la vesícula hacia el colédoco. Esta posibilidad nos hizo plantearnos la necesidad de exploración de la vía biliar preoperatoria o intraoperatoria si la bilirrubina se incrementaba y se comprobaba ecográficamente dilatación de la vía biliar. En nuestro caso, la probable obstrucción coledociana fue temporal y la bilirrubina se normalizó en las 24<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h posteriores.</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">En conclusión, el traumatismo de vesícula biliar es muy infrecuente y su tratamiento habitual es la colecistectomía. Varios factores nos permitieron en este caso su manejo conservador: la ausencia de peritonitis biliar, la estabilidad del paciente y la presencia de un cuadro de hemobilia autolimitada y sin repercusión posterior (colecistitis traumática y obstrucción de la vía biliar).</p></span>" "pdfFichero" => "main.pdf" "tienePdf" => true "multimedia" => array:1 [ 0 => array:7 [ "identificador" => "fig1" "etiqueta" => "Figura 1" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "gr1.jpeg" "Alto" => 653 "Ancho" => 975 "Tamanyo" => 105192 ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "<p class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">TAC abdominal: herida incisa con hematoma en la pared abdominal, laceración hepática (flecha), perforación vesicular con coágulo en su interior y líquido libre perivesicular.</p>" ] ] ] "bibliografia" => array:2 [ "titulo" => "Bibliografía" "seccion" => array:1 [ 0 => array:1 [ "bibliografiaReferencia" => array:6 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "bib1" "etiqueta" => "1" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "titulo" => "Intracholecystic fat herniation in traumatic gallbladder perforation: a case report" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etal" => false "autores" => array:3 [ 0 => "A.M. 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|---|---|---|---|
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| 2024 Septiembre | 114 | 14 | 128 |
| 2024 Agosto | 114 | 10 | 124 |
| 2024 Julio | 74 | 13 | 87 |
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| 2024 Mayo | 104 | 13 | 117 |
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| 2023 Julio | 99 | 59 | 158 |
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| 2021 Julio | 105 | 27 | 132 |
| 2021 Junio | 66 | 15 | 81 |
| 2021 Mayo | 109 | 20 | 129 |
| 2021 Abril | 163 | 9 | 172 |
| 2021 Marzo | 86 | 19 | 105 |
| 2021 Febrero | 124 | 5 | 129 |
| 2021 Enero | 57 | 15 | 72 |
| 2020 Diciembre | 64 | 12 | 76 |
| 2020 Noviembre | 56 | 12 | 68 |
| 2020 Octubre | 65 | 9 | 74 |
| 2020 Septiembre | 67 | 19 | 86 |
| 2020 Agosto | 67 | 15 | 82 |
| 2020 Julio | 46 | 16 | 62 |
| 2020 Junio | 43 | 14 | 57 |
| 2020 Mayo | 53 | 22 | 75 |
| 2020 Abril | 40 | 14 | 54 |
| 2020 Marzo | 64 | 18 | 82 |
| 2020 Febrero | 61 | 8 | 69 |
| 2020 Enero | 57 | 31 | 88 |
| 2019 Diciembre | 97 | 35 | 132 |
| 2019 Noviembre | 44 | 33 | 77 |
| 2019 Octubre | 40 | 20 | 60 |
| 2019 Septiembre | 48 | 26 | 74 |
| 2019 Agosto | 30 | 20 | 50 |
| 2019 Julio | 27 | 34 | 61 |
| 2019 Junio | 91 | 56 | 147 |
| 2019 Mayo | 223 | 151 | 374 |
| 2019 Abril | 60 | 72 | 132 |
| 2019 Marzo | 21 | 10 | 31 |
| 2019 Febrero | 25 | 26 | 51 |
| 2019 Enero | 27 | 7 | 34 |
| 2018 Diciembre | 16 | 21 | 37 |
| 2018 Noviembre | 27 | 15 | 42 |
| 2018 Octubre | 76 | 45 | 121 |
| 2018 Septiembre | 43 | 6 | 49 |
| 2018 Agosto | 15 | 7 | 22 |
| 2018 Julio | 38 | 6 | 44 |
| 2018 Junio | 12 | 9 | 21 |
| 2018 Mayo | 17 | 6 | 23 |
| 2018 Abril | 19 | 7 | 26 |
| 2018 Marzo | 18 | 5 | 23 |
| 2018 Febrero | 9 | 5 | 14 |
| 2018 Enero | 12 | 3 | 15 |
| 2017 Diciembre | 17 | 1 | 18 |
| 2017 Noviembre | 12 | 7 | 19 |
| 2017 Octubre | 8 | 9 | 17 |
| 2017 Septiembre | 20 | 9 | 29 |
| 2017 Agosto | 31 | 12 | 43 |
| 2017 Julio | 14 | 6 | 20 |
| 2017 Junio | 17 | 22 | 39 |
| 2017 Mayo | 26 | 38 | 64 |
| 2017 Abril | 17 | 4 | 21 |
| 2017 Marzo | 17 | 18 | 35 |
| 2017 Febrero | 19 | 7 | 26 |
| 2017 Enero | 25 | 6 | 31 |
| 2016 Diciembre | 42 | 11 | 53 |
| 2016 Noviembre | 48 | 10 | 58 |
| 2016 Octubre | 71 | 6 | 77 |
| 2016 Septiembre | 72 | 17 | 89 |
| 2016 Agosto | 57 | 9 | 66 |
| 2016 Julio | 56 | 5 | 61 |
| 2016 Junio | 52 | 11 | 63 |
| 2016 Mayo | 61 | 16 | 77 |
| 2016 Abril | 53 | 16 | 69 |
| 2016 Marzo | 44 | 12 | 56 |
| 2016 Febrero | 47 | 8 | 55 |
| 2016 Enero | 22 | 4 | 26 |
| 2015 Diciembre | 36 | 7 | 43 |
| 2015 Noviembre | 49 | 9 | 58 |
| 2015 Octubre | 67 | 11 | 78 |
| 2015 Septiembre | 49 | 17 | 66 |
| 2015 Agosto | 67 | 10 | 77 |
| 2015 Julio | 110 | 7 | 117 |
| 2015 Junio | 69 | 5 | 74 |
| 2015 Mayo | 77 | 5 | 82 |
| 2015 Abril | 31 | 18 | 49 |
| 2015 Marzo | 15 | 13 | 28 |
| 2015 Febrero | 11 | 4 | 15 |
| 2015 Enero | 32 | 4 | 36 |
| 2014 Diciembre | 72 | 6 | 78 |
| 2014 Noviembre | 55 | 5 | 60 |
| 2014 Octubre | 72 | 3 | 75 |
| 2014 Septiembre | 66 | 2 | 68 |
| 2014 Agosto | 72 | 4 | 76 |
| 2014 Julio | 65 | 6 | 71 |
| 2014 Junio | 68 | 5 | 73 |
| 2014 Mayo | 50 | 5 | 55 |
| 2014 Abril | 21 | 2 | 23 |
| 2014 Marzo | 26 | 1 | 27 |
| 2014 Febrero | 30 | 2 | 32 |
| 2014 Enero | 41 | 3 | 44 |
| 2013 Diciembre | 35 | 6 | 41 |
| 2013 Noviembre | 37 | 6 | 43 |
| 2013 Octubre | 31 | 3 | 34 |
| 2013 Septiembre | 32 | 5 | 37 |
| 2013 Agosto | 29 | 2 | 31 |
| 2013 Julio | 3 | 0 | 3 |
| 2011 Marzo | 1889 | 0 | 1889 |
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