Original
Resección transanal a través de un trocar monopuerto. Una nueva aproximación al NOTES
Transanal resection using a single port trocar: a new approach to NOTES
Ramón Cantero Cid
, Juan Carlos García Pérez, Tomás González Elosua, Francisca Lima Pinto, Javier Martínez Alegre, Raquel Martín, Jesús Torres Jiménez
Autor para correspondencia
Unidad de Coloproctología, Servicio de Cirugía General y Ap Digestivo, Hospital Infanta Sofía, San Sebastián de los Reyes, Madrid, España
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Así, un pólipo de más de 1<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>cm tiene un riesgo de malignización del 2,5 y 8% a los 5 y 10 años respectivamente<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0010"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a>.</p><p id="par0015" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El aumento progresivo de las pruebas de <span class="elsevierStyleItalic">screening</span> de cáncer colorrectal, que ha hecho que se diagnostiquen más lesiones benignas y malignas en estadios precoces, la longevidad de los pacientes y la difusión de la ecografía endorrectal y de la radioterapia, ha provocado un renovado interés por el abordaje transanal de las lesiones de recto.</p><p id="par0020" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La primera línea de tratamiento en la resección de lesiones benignas de recto es el abordaje endoscópico durante el procedimiento diagnóstico, pero cuando el tamaño y la localización lo limita o bien se trata de una lesión maligna pueden utilizarse diversos métodos de resección local transanal (resección transanal, abordaje posterior [Kraske] o anterolateral [Mason], microcirugía transanal endoscópica [TEM], operación endoscópica transanal [TEO]).</p><p id="par0025" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La morbilidad (20-30%)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0015"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a> y la mortalidad (2-3%), así como las alteraciones sexuales, urinarias y anorrectales<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0020"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a> que conllevan la cirugía radical del cáncer de recto, ha hecho que se produzca un incremento en el interés por el tratamiento locorregional del cáncer de recto en estadios precoces.</p><p id="par0030" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La cirugía transanal convencional ofrece una tasa de recurrencia elevada<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0025"><span class="elsevierStyleSup">5–7</span></a>, por lo que en los últimos años la TEM se considera el tratamiento de elección en los adenomas rectales de gran tamaño y en el cáncer de recto precoz (T1 de bajo riesgo)<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0040"><span class="elsevierStyleSup">8,9</span></a>.</p><p id="par0035" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La TEM ofrece una mejor visión de la totalidad del recto, lo que permite resección de lesiones de inclusive el recto superior. Además ha mostrado recurrencias menores que la resección transanal convencional y resultados comparables a los obtenidos por cirugía radical, pero con un índice de complicaciones menor y con mejores resultados funcionales<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0050"><span class="elsevierStyleSup">10,11</span></a>.</p><p id="par0040" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Por otro lado, hemos podido comprobar como la cirugía evolucionaba hacia el abordaje por orificios naturales (NOTES) contando con instrumentos que se utilizan de forma habitual en la TEM<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0060"><span class="elsevierStyleSup">12</span></a>.</p><p id="par0045" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Además, recientemente han aparecido diversos dispositivos que permiten el abordaje laparoscópico a través de un solo orificio y se han reportado en la literatura médica diversos procedimientos realizados de esta forma<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0100"><span class="elsevierStyleSup">13–15</span></a>.</p><p id="par0050" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Presentamos un nuevo abordaje transanal endoscópico usando un puerto único y material laparoscópico convencional. Este procedimiento puede plantearse como una alternativa al TEM en la resección de lesiones rectales.</p></span><span id="sec0010" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Pacientes y método</span><p id="par0055" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Hemos intervenido cinco pacientes, con diagnóstico de adenoma velloso de recto (4 pacientes) y carcinoma in situ de recto (un paciente), mediante este nuevo abordaje transanal, utilizando un dispositivo denominado <span class="elsevierStyleItalic">Single Incisión Laparoscopic Surgery</span> (SILS) (Covidien, Mansfield, MA) (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0005">fig. 1</a>).</p><elsevierMultimedia ident="fig0005"></elsevierMultimedia><p id="par0060" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Todos los pacientes fueron informados del procedimiento y dieron su consentimiento para realizar la intervención bajo anestesia general.</p><p id="par0065" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los pacientes recibieron preparación colónica anterógrada y dosis única de amoxicilina/ácido clavulánico.</p><p id="par0070" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La localización en cara posterior de las lesiones hizo que la posición empleada fuese de litotomía clásica en todos los pacientes.</p><p id="par0075" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El dispositivo es impregnado con lubricante e introducido fácilmente en el ano, una vez hecho esto, hay que introducir los trócares en los orificios del dispositivo SILS y se inicia la instilación de CO<span class="elsevierStyleInf">2</span> hasta llegar a una presión de 14-16<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm H<span class="elsevierStyleInf">2</span>O (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0010">fig. 2</a>).</p><elsevierMultimedia ident="fig0010"></elsevierMultimedia><p id="par0080" class="elsevierStylePara elsevierViewall">A través del dispositivo se introducen los instrumentos habitualmente usados en cirugía laparoscópica (en nuestro caso, utilizamos material empleado en cirugía pediátrica): pinza de agarre, tijera y dispositivo para coagulación (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0015">fig. 3</a>).</p><elsevierMultimedia ident="fig0015"></elsevierMultimedia><p id="par0085" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La óptica utilizada siempre fue de 5 y/o 10<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm y 30°.</p></span><span id="sec0015" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Resultados</span><p id="par0090" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Cinco pacientes (31-72 años) con diagnóstico de adenoma velloso y carcinoma in situ de recto fueron intervenidos mediante abordaje transanal endoscópico utilizando un dispositivo SILS.</p><p id="par0095" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La localización de las lesiones fue en recto medio, a una distancia media del margen anal de 8<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>cm (r: 6-10). Todas las lesiones estaban situados en cara posterior.</p><p id="par0100" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los margenes de resección en todos los casos fueron negativos.</p><p id="par0105" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El tamaño medio de las tumoraciones fue de 3<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>cm, siendo cuatro de forma sésil y uno con pedículo corto y grueso (> 1<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>cm).</p><p id="par0110" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La resección de espesor completa de la pared se completó con la aproximación con puntos sueltos de material reabsorbible de los bordes en cuatro de los cinco casos y lavado abundante de la zona quirúrgica con suero betadinado.</p><p id="par0115" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El tiempo medio quirúrgico fue de 55 minutos.</p><p id="par0120" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Durante el procedimiento pudimos comprobar que en algunos momentos las paredes del recto se colapsaban y era necesario la separación de las mismas con las pinzas. Del mismo modo que en cirugía laparoscópica, el efecto del CO<span class="elsevierStyleInf">2</span> ayudaba considerablemente en la disección de la lesión.</p><p id="par0125" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Todos los pacientes fueron dados de alta a las 48<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h del procedimiento quirúrgico.</p><p id="par0130" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En un paciente se realizó manometría anal antes de la cirugía y a la semana del procedimiento, no objetivándose alteraciones el patrón manométrico.</p><p id="par0135" class="elsevierStylePara elsevierViewall">No hubo ninguna complicación perioperatoria y después de 12 semanas de seguimiento medio, no se ha observado ninguna alteración en los pacientes.</p></span><span id="sec0020" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Discusión</span><p id="par0140" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El adenoma es la neoplasia más frecuente del intestino grueso y es conocido que la gran mayoría de los cánceres de recto provienen de adenomas. Aunque la mayoría de las veces es posible la resección endoscópica, en ocasiones debido al tamaño, localización y tipo histológico, esto no es factible y es necesario recurrir a un abordaje quirúrgico.</p><p id="par0145" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El National Cancer Institute (NCI) contempla la resección local del cáncer de recto en estadio 0 y I de la <span class="elsevierStyleItalic">American Joint Cancer Comitte</span> (AJCC), además de en pacientes que no pueden o no deseen someterse a cirugía radical.</p><p id="par0150" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En este contexto, es la TEM, técnica descrita por Buess<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0080"><span class="elsevierStyleSup">16</span></a>, la que ha ido aumentando su aceptación durante los últimos años, aunque en España ha tenido una escasa difusión debido principalmente al elevado precio de adquisición del equipo y a la curva de aprendizaje de la técnica.</p><p id="par0155" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Esto contrasta con la facilidad de disponibilidad del dispositivo SILS y del material laparoscópico convencional, que haría factible una rápida difusión de este procedimiento, aunque la estrategia quirúrgica debe ser la misma que la que se debe tener cuando se dispone del dispositivo TEM/TEO.</p><p id="par0160" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La microcirugía endoscópica transanal (TEM) conlleva una dilatación del esfínter anal hasta un diámetro de 4<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>cm para introducir el rectoscopio, esto se obvia en el abordaje transanal con el dispositivo SILS que está hecho de un material flexible y esponjoso, y además con una forma en “reloj de arena” cuyo cuello tiene un diámetro de 3<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>cm y permanece perfectamente acoplado al aparato esfinteriano.</p><p id="par0165" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Casadesus<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0085"><span class="elsevierStyleSup">17</span></a> ha publicado recientemente una revisión sobre la TEM, donde comparaba esta técnica con otras técnicas quirúrgicas endoanales para la resección de adenomas, concluyendo que la TEM presentaba menores porcentajes de tumor residual y de complicaciones postoperatorias; por otro lado, encontró mayor tasa de complicaciones a largo plazo, en especial los problemas debido a incontinencia.</p><p id="par0170" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En una reciente revisión sistemática y evaluación económica de la cirugía endoscópica transanal realizada por la Agencia Laín Entralgo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0090"><span class="elsevierStyleSup">18</span></a> se mostraba un análisis de caso base donde se evidenciaba un ahorro de 1.187 € en adenoma (coste de 3.072 €) y 1.769 € en lesión maligna (coste de 3.283 €) a favor del TEM en comparación con otras técnicas, sin contar el coste de la inversión inicial y el entrenamiento inicial de los cirujanos que al ser aproximadamente 75.000 €, implicaría realizar 52 procedimientos para amortizar los gastos iniciales.</p><p id="par0175" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Recientemente, ha aparecido un dispositivo denominado TEO, donde el coste se ha reducido considerablemente y donde se puede utilizar la misma óptica del abordaje laparoscópico.</p><p id="par0180" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Aún así, si comparamos estos gastos con los ocasionados por el nuevo procedimiento transanal donde utilizamos el dispositivo SILS y material laparoscópico convencional, la balanza cae claramente a favor de este nuevo dispositivo.</p><p id="par0185" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Es importante reseñar, que, utilizando el dispositivo SILS port actual, no es aconsejable realizar resección de lesiones rectales en tercio superior y/o abarquen más de la mitad de la circunferencia<span class="elsevierStyleUnderline">.</span></p><p id="par0190" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Otro dato a favor de la nueva técnica, hace referencia a la composición elástica del dispositivo SILS, que hace que se pueda retirar fácilmente, a diferencia del TEM, si es necesario, por ejemplo, al extraer la pieza quirúrgica.</p><p id="par0195" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El dispositivo SILS tiene tres o cuatro orificios donde se introducen trócares y un orificio por donde a través de una cánula entra el CO<span class="elsevierStyleInf">2</span>, pero en algún caso puede usarse este orificio para introducir un trocar convencional por donde se pueda instilar el CO<span class="elsevierStyleInf">2</span> y otro tipo de instrumento (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0010">fig. 2</a>).</p><p id="par0200" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La no aparición de alteraciones manométricas en la continencia fecal a corto plazo, a diferencia de lo que parece ocurrir en la TEM<a class="elsevierStyleCrossRef" 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La cirugía transanal convencional ofrece una tasa de recurrencia elevada por lo que en los últimos años la TEM se considera el tratamiento de elección en los adenomas rectales de gran tamaño y en el cáncer de recto precoz (T1 de bajo riesgo).</p> <span class="elsevierStyleSectionTitle">Pacientes y método</span><p id="spar0010" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Hemos intervenido cinco pacientes, con diagnóstico de adenoma velloso de recto (4) y carcinoma in situ de recto (1), mediante este nuevo abordaje transanal, utilizando un dispositivo monopuerto.</p> <span class="elsevierStyleSectionTitle">Resultados</span><p id="spar0015" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">La localización de las lesiones fue en recto medio, a una distancia media del margen anal de 9<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>cm (r: 6-10). Todas las lesiones estaban situadas en cara posterior. Los márgenes de resección en todos los casos fueron negativos. El tamaño medio de los adenomas fue de 4<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>cm, siendo tres de forma sésil y uno con pedículo corto y grueso (> 1<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>cm); el carcinoma tenía un tamaño de 3<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>cm. El tiempo medio quirúrgico fue de 55 minutos. Todos los pacientes fueron dados de alta a las 48 horas del procedimiento quirúrgico.</p> <span class="elsevierStyleSectionTitle">Conclusión</span><p id="spar0020" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Pensamos que el abordaje transanal endoscópico a través de un dispositivo monopuerto es un procedimiento sencillo, fácilmente reproductible y coste-efectivo comparado con la TEM.</p>" ] "en" => array:2 [ "titulo" => "Abstract" "resumen" => "<span class="elsevierStyleSectionTitle">Introduction</span><p id="spar0025" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">The morbidity and mortality, along with the functional changes that arise from radical surgery of rectal cancer, has led to an increasing interest in local treatment in the early stages of cancer of the rectum. Conventional transanal surgery has a high recurrence rate, for this reason transanal endoscopic microsurgery (TEM) is considered the treatment of choice in the last few years in large rectal adenomas and in early rectal cancer (low risk T1).</p> <span class="elsevierStyleSectionTitle">Patients and method</span><p id="spar0030" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">We have intervened five patients, four with a diagnosis of villous adenoma of the rectum, and one in situ rectal carcinoma, using this new transanal approach, with a single port device.</p> <span class="elsevierStyleSectionTitle">Results</span><p id="spar0035" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">The locations of the lesions were in the mid-rectum, at a mean distance of 9<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>cm (range 6-10) from the anal margin. All of them were situated in the posterior side. The resection margins were negative in all cases. The mean size of the adenomas was 4<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>cm, three being sessile shaped, and one with a short, thick pedicle (>1<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>cm); the size of the carcinoma was 3<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>cm. The mean surgical time was 55<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>minutes. All the patients were discharged 48<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>hours after the surgical procedure.</p> <span class="elsevierStyleSectionTitle">Conclusion</span><p id="spar0040" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">We believe that the transanal endoscopic approach with a single port device is a simple, easily reproducible and cost-effective procedure when compared to TEM.</p>" ] ] "NotaPie" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etiqueta" => "☆" "nota" => "<p class="elsevierStyleNotepara">Presentación-vídeo en XVIII Jornadas Internacionales. “Masterclass” en Coloproctología. Cirugía Colorrectal Laparoscópica. Baiona, febrero 2010.</p>" ] ] "multimedia" => array:3 [ 0 => array:7 [ "identificador" => "fig0005" "etiqueta" => "Figura 1" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "gr1.jpeg" "Alto" => 1200 "Ancho" => 1500 "Tamanyo" => 162751 ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "<p id="spar0045" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Material empleado en el abordaje transanal endoscópico: dispositivo SILS, material laparoscópico pediátrico convencional.</p>" ] ] 1 => array:7 [ "identificador" => "fig0010" "etiqueta" => "Figura 2" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "gr2.jpeg" "Alto" => 1200 "Ancho" => 1500 "Tamanyo" => 143655 ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "<p id="spar0050" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Dispositivo SILS introducido en canal anal.</p>" ] ] 2 => array:7 [ "identificador" => "fig0015" "etiqueta" => "Figura 3" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "gr3.jpeg" "Alto" => 1333 "Ancho" => 1667 "Tamanyo" => 231672 ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "<p id="spar0055" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Introducción de las pinzas y óptica de 30° a través del dispositivo SILS.</p>" ] ] ] "bibliografia" => array:2 [ "titulo" => "Bibliografía" "seccion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "bibs0005" "bibliografiaReferencia" => array:19 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "bib0005" "etiqueta" => "1" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "titulo" => "Genetics alterations during colorectal tumor development" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etal" => true "autores" => array:6 [ 0 => "B. 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|---|---|---|---|
| 2024 Noviembre | 5 | 1 | 6 |
| 2024 Octubre | 35 | 16 | 51 |
| 2024 Septiembre | 40 | 10 | 50 |
| 2024 Agosto | 39 | 11 | 50 |
| 2024 Julio | 40 | 30 | 70 |
| 2024 Junio | 22 | 23 | 45 |
| 2024 Mayo | 23 | 20 | 43 |
| 2024 Abril | 32 | 27 | 59 |
| 2024 Marzo | 40 | 29 | 69 |
| 2024 Febrero | 82 | 20 | 102 |
| 2024 Enero | 87 | 40 | 127 |
| 2023 Diciembre | 91 | 46 | 137 |
| 2023 Noviembre | 62 | 29 | 91 |
| 2023 Octubre | 83 | 38 | 121 |
| 2023 Septiembre | 41 | 10 | 51 |
| 2023 Agosto | 32 | 4 | 36 |
| 2023 Julio | 78 | 89 | 167 |
| 2023 Junio | 49 | 17 | 66 |
| 2023 Mayo | 79 | 6 | 85 |
| 2023 Abril | 80 | 9 | 89 |
| 2023 Marzo | 51 | 3 | 54 |
| 2023 Febrero | 53 | 4 | 57 |
| 2023 Enero | 86 | 2 | 88 |
| 2022 Diciembre | 42 | 23 | 65 |
| 2022 Noviembre | 58 | 31 | 89 |
| 2022 Octubre | 53 | 58 | 111 |
| 2022 Septiembre | 81 | 20 | 101 |
| 2022 Agosto | 61 | 36 | 97 |
| 2022 Julio | 38 | 15 | 53 |
| 2022 Junio | 50 | 22 | 72 |
| 2022 Mayo | 39 | 20 | 59 |
| 2022 Abril | 57 | 27 | 84 |
| 2022 Marzo | 107 | 8 | 115 |
| 2022 Febrero | 94 | 9 | 103 |
| 2022 Enero | 68 | 22 | 90 |
| 2021 Diciembre | 61 | 54 | 115 |
| 2021 Noviembre | 60 | 17 | 77 |
| 2021 Octubre | 48 | 30 | 78 |
| 2021 Septiembre | 31 | 12 | 43 |
| 2021 Agosto | 49 | 8 | 57 |
| 2021 Julio | 24 | 19 | 43 |
| 2021 Junio | 14 | 37 | 51 |
| 2021 Mayo | 30 | 15 | 45 |
| 2021 Abril | 93 | 31 | 124 |
| 2021 Marzo | 59 | 27 | 86 |
| 2021 Febrero | 39 | 16 | 55 |
| 2021 Enero | 53 | 20 | 73 |
| 2020 Diciembre | 50 | 16 | 66 |
| 2020 Noviembre | 47 | 14 | 61 |
| 2020 Octubre | 27 | 12 | 39 |
| 2020 Septiembre | 42 | 18 | 60 |
| 2020 Agosto | 44 | 12 | 56 |
| 2020 Julio | 34 | 16 | 50 |
| 2020 Junio | 23 | 14 | 37 |
| 2020 Mayo | 33 | 26 | 59 |
| 2020 Abril | 15 | 14 | 29 |
| 2020 Marzo | 27 | 25 | 52 |
| 2020 Febrero | 27 | 28 | 55 |
| 2020 Enero | 27 | 35 | 62 |
| 2019 Diciembre | 51 | 27 | 78 |
| 2019 Noviembre | 38 | 25 | 63 |
| 2019 Octubre | 27 | 12 | 39 |
| 2019 Septiembre | 31 | 15 | 46 |
| 2019 Agosto | 19 | 13 | 32 |
| 2019 Julio | 35 | 37 | 72 |
| 2019 Junio | 98 | 50 | 148 |
| 2019 Mayo | 266 | 134 | 400 |
| 2019 Abril | 124 | 55 | 179 |
| 2019 Marzo | 15 | 21 | 36 |
| 2019 Febrero | 29 | 28 | 57 |
| 2019 Enero | 17 | 10 | 27 |
| 2018 Diciembre | 22 | 23 | 45 |
| 2018 Noviembre | 29 | 20 | 49 |
| 2018 Octubre | 93 | 46 | 139 |
| 2018 Septiembre | 68 | 12 | 80 |
| 2018 Agosto | 34 | 10 | 44 |
| 2018 Julio | 34 | 2 | 36 |
| 2018 Junio | 25 | 4 | 29 |
| 2018 Mayo | 26 | 2 | 28 |
| 2018 Abril | 16 | 1 | 17 |
| 2018 Marzo | 44 | 3 | 47 |
| 2018 Febrero | 19 | 1 | 20 |
| 2018 Enero | 17 | 2 | 19 |
| 2017 Diciembre | 17 | 0 | 17 |
| 2017 Noviembre | 33 | 4 | 37 |
| 2017 Octubre | 30 | 4 | 34 |
| 2017 Septiembre | 20 | 6 | 26 |
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| 2017 Junio | 29 | 5 | 34 |
| 2017 Mayo | 67 | 4 | 71 |
| 2017 Abril | 25 | 5 | 30 |
| 2017 Marzo | 46 | 28 | 74 |
| 2017 Febrero | 174 | 4 | 178 |
| 2017 Enero | 140 | 4 | 144 |
| 2016 Diciembre | 96 | 11 | 107 |
| 2016 Noviembre | 118 | 2 | 120 |
| 2016 Octubre | 103 | 12 | 115 |
| 2016 Septiembre | 149 | 14 | 163 |
| 2016 Agosto | 120 | 4 | 124 |
| 2016 Julio | 92 | 2 | 94 |
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| 2016 Mayo | 92 | 31 | 123 |
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| 2016 Marzo | 101 | 22 | 123 |
| 2016 Febrero | 66 | 21 | 87 |
| 2016 Enero | 81 | 11 | 92 |
| 2015 Diciembre | 75 | 9 | 84 |
| 2015 Noviembre | 116 | 13 | 129 |
| 2015 Octubre | 86 | 17 | 103 |
| 2015 Septiembre | 72 | 9 | 81 |
| 2015 Agosto | 102 | 15 | 117 |
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| 2015 Junio | 143 | 8 | 151 |
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| 2015 Enero | 91 | 9 | 100 |
| 2014 Diciembre | 123 | 11 | 134 |
| 2014 Noviembre | 105 | 14 | 119 |
| 2014 Octubre | 108 | 14 | 122 |
| 2014 Septiembre | 83 | 7 | 90 |
| 2014 Agosto | 75 | 10 | 85 |
| 2014 Julio | 101 | 16 | 117 |
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| 2013 Diciembre | 63 | 7 | 70 |
| 2013 Noviembre | 46 | 12 | 58 |
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| 2013 Septiembre | 44 | 5 | 49 |
| 2013 Agosto | 49 | 2 | 51 |
| 2013 Julio | 16 | 1 | 17 |
| 2011 Enero | 2254 | 0 | 2254 |
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