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Cirugía endoscópica transanal con material convencional de laparoscopia, ¿es factible?
Transanal endoscopic surgery with conventional laparoscopy materials: is it feasible?
Francisco Asencio Arana, Natalia Uribe Quintana
Autor para correspondencia
naturi@ono.com

Autor para correspondencia.
, Zutoia Balciscueta Coltell, Camilo Rueda Alcárcel, Inmaculada Ortiz Tarín
Servicio de Cirugía General y del Aparato Digestivo, Hospital Arnau de Vilanova, Valencia, España
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sin precisar una gran inversi&#243;n en formaci&#243;n e instrumental&#46;</p><p id="par0015" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Nuestro objetivo es evaluar su factibilidad y nuestros resultados tras 10 a&#241;os de utilizaci&#243;n en nuestro servicio&#46;</p></span><span id="sec0010" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Material y m&#233;todos</span><p id="par0020" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Estudio prospectivo en el que incluimos a 27 pacientes consecutivos intervenidos en nuestro centro por lesiones rectales candidatas a resecci&#243;n local transanal en el periodo 1999-2009&#44; a los que se les practic&#243; una Operaci&#243;n Endosc&#243;pica Transanal &#40;TEO&#41;&#44; que es nuestra t&#233;cnica de elecci&#243;n en esta patolog&#237;a&#46; Nuestros criterios de inclusi&#243;n han sido las lesiones rectales situadas por debajo de 10-12<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>cm en la cara anterior y 15 en la posterior no susceptibles de extirpaci&#243;n endosc&#243;pica convencional&#44; con anatom&#237;a patol&#243;gica de&#58;<ul class="elsevierStyleList" id="lis0005"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0005"><span class="elsevierStyleLabel">a&#41;</span><p id="par0025" class="elsevierStylePara elsevierViewall">adenoma</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0010"><span class="elsevierStyleLabel">b&#41;</span><p id="par0030" class="elsevierStylePara elsevierViewall">carcinoma <span class="elsevierStyleItalic">in situ</span> &#40;Tis&#41;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0015"><span class="elsevierStyleLabel">c&#41;</span><p id="par0035" class="elsevierStylePara elsevierViewall">adenocarcinoma T1 de bajo riesgo &#40;inferiores a 4<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>cm&#44; bien o moderadamente diferenciados&#44; sin sospecha de diseminaci&#243;n linf&#225;tica&#41;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0020"><span class="elsevierStyleLabel">d&#41;</span><p id="par0040" class="elsevierStylePara elsevierViewall">otros tumores de escasa capacidad de diseminaci&#243;n locorregional &#40;carcinoide&#44; etc&#46;&#41;</p></li></ul></p><p id="par0045" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Todos los pacientes fueron estudiados preoperatoriamente mediante examen cl&#237;nico&#44; colonoscopia con biopsia y rectoscopia r&#237;gida para valorar la altura y localizaci&#243;n&#44; as&#237; como ecograf&#237;a rectal con objeto de estadiar y valorar la infiltraci&#243;n de la lesi&#243;n en la pared rectal&#46; Incluimos RNM en casos de sospecha de malignidad&#44; para valorar adenopat&#237;as perirrectales&#46;</p><p id="par0050" class="elsevierStylePara elsevierViewall">T&#233;cnica quir&#250;rgica&#58; realizamos preparaci&#243;n de colon con fosfosoda a todos los pacientes as&#237; como profilaxis antibi&#243;tica y antitromb&#243;tica&#46; Se utiliz&#243; siempre anestesia general&#44; por la incomodidad que provocar&#237;a en el paciente la insuflaci&#243;n continua de gas&#46; La posici&#243;n de los pacientes en la mesa de quir&#243;fano dependi&#243; de la localizaci&#243;n de la lesi&#243;n&#44; empleando litotom&#237;a en las lesiones posteriores&#44; posici&#243;n de navaja en las anteriores y dec&#250;bito lateral en las laterales&#46;</p><p id="par0055" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las primeras intervenciones se realizaron con un prototipo desarrollado en nuestro servicio por uno de los autores&#44; consistente en un rectoscopio de 40<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm&#44; cerrado con un dispositivo estanco de l&#225;tex que permit&#237;a la insuflaci&#243;n de gas as&#237; como la introducci&#243;n de material laparosc&#243;pico convencional a trav&#233;s de canales de trabajo valvulados &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0005">fig&#46; 1</a>&#41;&#46; A partir del a&#241;o 2004&#44; la adquisici&#243;n de un rectoscopio quir&#250;rgico para TEO &#40;Kart Storz&#44; Tuttlingen&#44; Germany&#41; nos permiti&#243; ver industrializado nuestro modelo e instauramos su uso en nuestro servicio&#46; Consiste en un rectoscopio de 40<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm de di&#225;metro donde se acopla el &#171;aplicador de trabajo TEO&#187;&#46; Este dispone de fijaci&#243;n para la &#243;ptica y tres canales de trabajo&#58; dos para instrumentos de 5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm y un canal de 12<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm&#44; estancos mediante v&#225;lvulas de silicona&#46; La &#243;ptica que utilizamos es de 5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm y visi&#243;n oblicua de 30&#176;&#44; que ofrece una buena visi&#243;n de las paredes laterales rectales&#44; con conexi&#243;n para insuflaci&#243;n y aspiraci&#243;n de humo&#46;</p><elsevierMultimedia ident="fig0005"></elsevierMultimedia><p id="par0060" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Una vez introducido el rectoscopio y localizada la lesi&#243;n se procede a la fijaci&#243;n del rectoscopio a la mesa de quir&#243;fano mediante el sistema de sujeci&#243;n y se inicia la insuflaci&#243;n continua de CO2 a 20 mmHg&#44; lo que produce una extraordinaria visi&#243;n del recto&#46; Iniciamos la intervenci&#243;n marcando el margen de resecci&#243;n con coagulaci&#243;n alrededor de la lesi&#243;n&#44; con m&#225;rgenes adecuados y posteriormente realizamos la ex&#233;resis de pared total rectal&#44; hasta visualizar e incluso en algunos casos resecar la grasa extrarrectal&#46; Para la ex&#233;resis utilizamos bistur&#237; arm&#243;nico &#40;Ultracision<span class="elsevierStyleSup">&#174;</span>&#44; Ethicon Endosurgery&#41; as&#237; como material convencional de laparoscopia&#46; Una vez realizada la correcta hemostasia procedemos en algunos casos al cierre del defecto con puntos sueltos de poliglactina de 3&#47;0&#44; con la ayuda de un portaagujas y anudador extracorp&#243;reo&#46;</p><p id="par0065" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las pieza quir&#250;rgicas&#44; una vez extirpadas&#44; se preparan sobre un corcho fijando los bordes de resecci&#243;n con agujas para evitar su retracci&#243;n&#46; El informe de Anatom&#237;a Patol&#243;gica describe las caracter&#237;sticas de la lesi&#243;n y de la resecci&#243;n&#44; con informaci&#243;n sobre los m&#225;rgenes&#44; tanto laterales como profundo&#46;</p><p id="par0070" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En el postoperatorio se inicia dieta l&#237;quida oral el primer d&#237;a para ampliarla a partir del tercer d&#237;a postoperatorio&#44; d&#225;ndose el alta a partir del cuarto d&#237;a en ausencia de complicaciones&#46; El primer seguimiento en la consulta se realiza a las 2 semanas&#44; posteriormente al mes y cada 6 meses&#44; con tacto rectal y rectoscopia r&#237;gida&#46;</p></span><span id="sec0015" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Resultados</span><p id="par0075" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se ha intervenido por TEO a 27 pacientes &#40;13 hombres y 14 mujeres&#41; con una edad media de 69&#44;4 a&#241;os &#40;rango 40-87&#41;&#44; con un 30&#37; de pacientes mayores de 80 a&#241;os&#46; Nuestras indicaciones han sido&#58; 23 lesiones con biopsia preoperatoria de adenoma y 4 neoplasias rectales malignas diagnosticadas como un tumor carcinoide rectal&#44; dos adenocarcinomas T1N0 y un adenocarcinoma T2N0 en un paciente de 81 a&#241;os&#44; todos ellos de bajo riesgo &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0005">tabla 1</a>&#41;&#46;</p><elsevierMultimedia ident="tbl0005"></elsevierMultimedia><p id="par0080" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El di&#225;metro tumoral medio ha sido de 3&#44;38<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#177;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>1&#44;25<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>cm y la distancia media del tumor a m&#225;rgenes anales de 8&#44;2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#177;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>1&#44;9<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>cm &#40;rango 5-15&#41;&#46;</p><p id="par0085" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Realizamos sutura del defecto en 14 casos &#40;52&#37;&#41; dejando en el resto el defecto sin suturar&#46; La estancia media postoperatoria ha sido de 6<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#177;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>3&#44;75 d&#237;as&#46;</p><p id="par0090" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Ocurrieron complicaciones postoperatorias en 4 casos &#40;14&#44;8&#37;&#41; de los que 3 &#40;11&#37;&#41; lo fueron por sangrado&#44; precisando dos de ellos revisi&#243;n quir&#250;rgica transanal para hemostasia&#46; El cuarto caso se trat&#243; de una perforaci&#243;n de recto intraperitoneal en el postoperatorio inmediato en un paciente de 81 a&#241;os con un adenoma a 15<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>cm de m&#225;rgenes anales&#46; Se reintervino precozmente por laparotom&#237;a realizando sutura de la perforaci&#243;n sin otras consecuencias&#46; En el resto de pacientes el postoperatorio ha sido extraordinariamente benigno&#46;</p><p id="par0095" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El diagn&#243;stico anatomopatol&#243;gico definitivo confirm&#243; la estadificaci&#243;n correcta de los 4 casos de tumores malignos&#44; con seguimiento en todos ellos libre de enfermedad y sin recidivas&#46; En los casos con diagn&#243;stico anatomopatol&#243;gico preoperatorio de adenoma &#40;n<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>23&#41; el estudio definitivo evidenci&#243; focos de adenocarcinoma en ocho &#40;35&#37;&#41;&#44; 7 de ellos con m&#225;rgenes libres y estadiados bien como <span class="elsevierStyleItalic">in situ</span> o con invasi&#243;n focal de la submucosa &#40;T1&#41;&#46; El octavo caso fue un adenocarcinoma infiltrante en muscular propia &#40;T2&#41; con m&#225;rgenes no valorables por artefacto t&#233;rmico y ausencia de met&#225;stasis en un ganglio incluido en la muestra&#46; En este paciente indicamos cirug&#237;a radical que fue muy dificultosa por el tejido cicatricial residual y nos oblig&#243; a la realizaci&#243;n de una amputaci&#243;n abdominoperineal&#46; Cuatro a&#241;os despu&#233;s este paciente se encuentra libre de enfermedad&#46;</p><p id="par0100" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Merece especial menci&#243;n el seguimiento de una lesi&#243;n adenomatosa con infiltraci&#243;n focal de la submucosa por adenocarcinoma y m&#225;rgenes de resecci&#243;n libres en una paciente psiqui&#225;trica&#46; Durante el seguimiento con rectoscopia no se detectaron recidivas&#46; Cinco a&#241;os despu&#233;s la paciente present&#243; un carcinoma de recto sin poderse demostrar si se trat&#243; de un tumor metacr&#243;nico o de una verdadera recidiva muy tard&#237;a&#46;</p></span><span id="sec0020" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Discusi&#243;n</span><p id="par0105" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Cuando no es posible la resecci&#243;n endosc&#243;pica convencional de lesiones rectales candidatas a resecci&#243;n local&#44; existen diferentes abordajes para su extirpaci&#243;n&#46; Parks describi&#243; el acceso transanal para las lesiones situadas en tercio inferior&#44; que ha ofrecido muy buenos resultados en cuanto a recurrencia y morbilidad<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0015"><span class="elsevierStyleSup">3&#44;4</span></a> y sigue siendo un abordaje ampliamente utilizado&#46; Sin embargo&#44; cuando las lesiones se localizan en los tercios medio y superior del recto&#44; son dif&#237;ciles de tratar mediante esta v&#237;a&#44; lo que llev&#243; a utilizar otras opciones quir&#250;rgicas&#44; como la v&#237;a posterior de Kraske o Mason o la resecci&#243;n anterior baja&#44; asociadas a una alta morbilidad&#44; que ha motivado su progresivo abandono<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0025"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a>&#46; La resecci&#243;n endosc&#243;pica transanal usando un resector urol&#243;gico &#40;t&#233;cnica ETAR&#41; fue descrita por Lindenschmidt en 1977<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0030"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a> y parece ofrecer buenos resultados en cuanto a morbilidad en manos de ur&#243;logos expertos<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0035"><span class="elsevierStyleSup">7&#44;8</span></a>&#46; Sin embargo&#44; la necesidad de varias sesiones y la ex&#233;resis fragmentada de las lesiones impide la correcta valoraci&#243;n histol&#243;gica y la imposibilidad de estudio de los m&#225;rgenes de resecci&#243;n&#44; por lo que es poco utilizada por cirujanos colorrectales&#46;</p><p id="par0110" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En 1984 Buess desarroll&#243; la TEM mediante un complejo sistema que permite la insuflaci&#243;n continua del recto y visi&#243;n binocular tridimensional<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0005"><span class="elsevierStyleSup">1&#44;2</span></a>&#46; Esta t&#233;cnica ha gozado de una amplia difusi&#243;n y se considera hoy en d&#237;a la t&#233;cnica de elecci&#243;n para la ex&#233;resis de adenomas rectales y casos seleccionados de tumores<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0045"><span class="elsevierStyleSup">9&#44;10</span></a>&#46; Est&#225; asociada a una baja morbimortalidad cuando se compara con resecciones transabdominales<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0050"><span class="elsevierStyleSup">10&#44;11</span></a>&#46; La comparaci&#243;n del TEM con otros procedimientos locales<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0060"><span class="elsevierStyleSup">12&#44;13</span></a> ha puesto de manifiesto que el TEM es m&#225;s efectivo en reducir la tasa de m&#225;rgenes afectos y de complicaciones&#44; as&#237; como la tasa de recurrencias&#46; Sin embargo&#44; este sistema precisa un utillaje espec&#237;fico muy sofisticado y caro as&#237; como una larga curva de aprendizaje&#44; que ha convertido el TEM en un procedimiento de alta especializaci&#243;n en manos de unos pocos cirujanos&#46;</p><p id="par0115" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Ya en el a&#241;o 1999 ante la ausencia de TEM en nuestra comunidad y tras la lectura de un art&#237;culo de Wise<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0070"><span class="elsevierStyleSup">14</span></a> que describ&#237;a la aplicaci&#243;n de material convencional de laparoscopia para extirpaci&#243;n de lesiones rectales &#40;sin neumorrecto&#41;&#44; dise&#241;amos un sistema de rectoscopio de gran calibre &#40;40<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm&#41; con un cierre estanco de l&#225;tex que permit&#237;a la insuflaci&#243;n continua de CO<span class="elsevierStyleInf">2</span>&#44; al igual que en el TEM&#46; La disposici&#243;n de varias entradas con v&#225;lvulas de estanqueidad nos canalizaba la entrada de material laparosc&#243;pico habitual y una &#243;ptica de 5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm y de 30&#176; conectada a nuestro monitor de laparoscopia nos proporcionaba una correcta visi&#243;n del campo quir&#250;rgico &#40;V Reuni&#243;n Nacional de Coloproctolog&#237;a&#46; Madrid&#44; 29-30 de noviembre de 2001&#41;&#46; Hasta el a&#241;o 2003 utilizamos este modelo en 11 pacientes&#46; La aparici&#243;n del rectoscopio de Storz&#44; muy semejante a nuestro prototipo&#44; nos permiti&#243; seguir realizando la misma t&#233;cnica quir&#250;rgica de una forma m&#225;s c&#243;moda y estandarizada&#46; Al igual que nuestro modelo&#44; el de Storz no precisa equipamiento ni instrumentaci&#243;n espec&#237;ficos y es muy accesible a cirujanos habituados a las t&#233;cnicas laparosc&#243;picas&#46; Adem&#225;s&#44; el uso de bistur&#237; arm&#243;nico produce una buena hemostasia con m&#237;nima lesi&#243;n t&#233;rmica ofreciendo gran seguridad en la hemostasia quir&#250;rgica<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0075"><span class="elsevierStyleSup">15&#44;16</span></a> a la vez que facilita la visi&#243;n de la zona de secci&#243;n&#46; Nosotros solo utilizamos el bistur&#237; monopolar para delimitar la zona de secci&#243;n mientras que el resto de procedimiento lo realizamos con el bistur&#237; ultras&#243;nico&#46;</p><p id="par0120" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Respecto de la t&#233;cnica quir&#250;rgica queremos resaltar nuestra recomendaci&#243;n de realizar siempre resecciones de pared total&#44; confirmando la presencia de tejido graso en el fondo de la zona resecada&#44; tanto en casos de malignidad&#44; donde ser&#237;a t&#233;cnica obligada&#44; como en los de supuesta benignidad &#40;adenomas&#41;&#44; habida cuenta de que muchos de ellos resultar&#225;n finalmente con lesiones focales carcinomatosas&#46; En el 35&#37; de nuestros pacientes la histolog&#237;a definitiva demostr&#243; un grado de displasia m&#225;s alto que el demostrado en la biopsia preoperatoria&#44; hallazgos confirmados por otros autores<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0020"><span class="elsevierStyleSup">4&#44;17&#44;18</span></a>&#46; Aunque la ecograf&#237;a rectal&#44; realizada en todos nuestros pacientes&#44; ayuda a discriminar muchos de estos casos<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0095"><span class="elsevierStyleSup">19&#44;20</span></a>&#44; la realizaci&#243;n de ex&#233;resis de pared total permite adem&#225;s de la curaci&#243;n de la lesi&#243;n&#44; el estudio anatomopatol&#243;gico correcto y un buen control de los m&#225;rgenes de resecci&#243;n<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0105"><span class="elsevierStyleSup">21</span></a>&#46; La RNM es tambi&#233;n una importante exploraci&#243;n complementaria en casos de malignidad&#44; que nos confirma la ausencia de adenopat&#237;as metast&#225;ticas que contraindicar&#237;an el procedimiento de ex&#233;resis local&#44; a la vez que nos informa de la topograf&#237;a de la lesi&#243;n&#46;</p><p id="par0125" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En relaci&#243;n al cierre del defecto en la pared rectal Ram&#237;rez<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0110"><span class="elsevierStyleSup">22</span></a> ya demostr&#243; en un estudio aleatorizado que pod&#237;a dejarse abierto&#44; sin repercusiones cl&#237;nicas postoperatorias&#46; Nosotros preferimos realizar la sutura de los defectos grandes para evitar problemas de estenosis o sangrado&#44; aunque no hemos tenido problemas en los casos en los que no lo hemos suturado&#46; Tambi&#233;n es obligada la sutura en las lesiones situadas por encima de 8-10<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>cm del margen anal&#44; ya que la reflexi&#243;n peritoneal no est&#225; a la misma altura en todos los pacientes y podr&#237;a haber riesgo de perforaci&#243;n&#46; En cuanto a la posici&#243;n&#44; nos inclinamos cada vez m&#225;s por la lateral para lesiones anteriores&#44; pues permite una mejor insuflaci&#243;n que la posici&#243;n de navaja&#44; al evitar el peso del paciente&#46;</p><p id="par0130" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Es muy remarcable la ausencia casi total de molestias en el postoperatorio inmediato aun en pacientes ancianos y con comorbilidades importantes&#44; menores que las producidas por la colonoscopia convencional y que atribuimos a la r&#225;pida reabsorci&#243;n del CO<span class="elsevierStyleInf">2</span> y a la ausencia de terminaciones dolorosas en el recto&#46; Las complicaciones han sido en general leves y muy manejables&#44; similares a las publicadas en otras series<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0075"><span class="elsevierStyleSup">15&#44;18&#44;23</span></a>&#46; La complicaci&#243;n m&#225;s frecuente ha sido el sangrado postoperatorio y un caso de perforaci&#243;n en un paciente de 81 a&#241;os con una lesi&#243;n alta que oblig&#243; a reintervenci&#243;n quir&#250;rgica&#46; La mortalidad del procedimiento ha sido nula&#46;</p><p id="par0135" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Hasta hoy solo se han publicado dos estudios<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0075"><span class="elsevierStyleSup">15&#44;23</span></a> con la utilizaci&#243;n del rectoscopio de Storz&#44; donde se describen la t&#233;cnica y los resultados de 18 y 31 pacientes respectivamente&#44; concluyendo ambos la viabilidad de la t&#233;cnica&#44; con resultados comparables al TEM y ventajas evidentes&#46; Nosotros creemos tambi&#233;n que el TEO es una alternativa muy v&#225;lida al TEM que reduce costes y amplia su uso a cirujanos habituados a las t&#233;cnicas laparosc&#243;picas&#46;</p></span><span id="sec0025" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Comentarios</span><p id="par0140" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Podemos concluir con nuestro estudio que es factible la realizaci&#243;n de cirug&#237;a endosc&#243;pica transanal con material convencional de laparoscopia&#46; El nuevo rectoscopio de Storz elimina las desventajas ergon&#243;micas y econ&#243;micas del TEM proporcionando unos resultados muy satisfactorios y facilitando su utilizaci&#243;n a cirujanos laparoscopistas&#46;</p></span><span id="sec0030" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Conflicto de intereses</span><p id="par0145" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los autores declaran no tener ning&#250;n conflicto de intereses&#46;</p></span></span>"
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                  \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">n<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>27 &#40;rango&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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