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Artículo especial
Complicaciones después de una pancreaticoduodenectomía
Complications after pancreaticoduodenectomy
Laureano Fernández-Cruza,
Autor para correspondencia
lfcruz@clinic.ub.es

Autor para correspondencia.
, Luis Sabaterb, Joan Fabregatc, Ugo Boggid
a Hospital Clínic de Barcelona, Barcelona, España
b Hospital Clínico Universitario de Valencia, Valencia, España
c Hospital Universitari de Bellvitge, Barcelona, España
d Azienda Ospedaliero Universitaria Pisana, Pisa, Italia
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desnutrici&#243;n&#44; etc&#46; Sin embargo en la mayor&#237;a de los casos la morbimortalidad est&#225; directamente relacionada con la t&#233;cnica quir&#250;rgica<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0010"><span class="elsevierStyleSup">2&#44;3</span></a>&#46;</p></span><span id="sec0010" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Vaciamiento g&#225;strico retardado</span><p id="par0010" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El vaciamiento g&#225;strico retardado &#40;VGR&#41; es una complicaci&#243;n frecuente que aparece tras la PD y que altera el normal curso postoperatorio fundamentalmente a expensas de prolongar la estancia y aumentar los costes&#46; Fue descrito por primera vez por Warshaw y Torchiana en 1985 como una complicaci&#243;n asociada a la PD con preservaci&#243;n pil&#243;rica y con una incidencia en su serie del 70&#37;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0020"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a>&#44; aunque series posteriores han encontrado una incidencia de esta complicaci&#243;n muy variable&#44; del 5 al 75&#37;&#44; y asociada a la preservaci&#243;n pil&#243;rica y a la PD cl&#225;sica tipo Whipple<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0025"><span class="elsevierStyleSup">5&#8211;8</span></a></p><p id="par0015" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La aparici&#243;n del VGR parece tener un origen multifactorial ya que en su patogenia se han involucrado numerosos factores&#44; tanto intraoperatorios como postoperatorios &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0005">tabla 1</a>&#41;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0045"><span class="elsevierStyleSup">9&#44;10</span></a>&#46;</p><elsevierMultimedia ident="tbl0005"></elsevierMultimedia><p id="par0020" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Actualmente tenemos una definici&#243;n estandarizada y consensuada del VGR<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0055"><span class="elsevierStyleSup">11</span></a>&#46; Esta definici&#243;n&#44; propuesta por el grupo de estudio internacional de cirug&#237;a pancre&#225;tica y publicada en 2007 incluye tambi&#233;n dos aspectos previamente se&#241;alados que se identificaban en la mayor&#237;a de las definiciones previas al consenso&#44; acota la duraci&#243;n y establece una gradaci&#243;n en la gravedad del vaciamiento retardado&#46; La definici&#243;n consensuada de VGR comprende la necesidad de sonda nasog&#225;strica &#40;SNG&#41; durante m&#225;s de 3 d&#237;as o su colocaci&#243;n a partir del tercer d&#237;a del postoperatorio&#44; as&#237; como la intolerancia a la dieta oral al terminar la primera semana postoperatoria&#46; La duraci&#243;n de estos par&#225;metros y sus consecuencias cl&#237;nicas modulan 3 grados diferentes de VGR que definen la gravedad cl&#237;nica&#46; Un primer grado A conlleva poca relevancia cl&#237;nica y otros dos&#44; B y C&#44; son crecientes en gravedad y con posibles consecuencias &#40;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#tbl0010">tablas 2 y 3</a>&#41;&#46;</p><elsevierMultimedia ident="tbl0010"></elsevierMultimedia><elsevierMultimedia ident="tbl0015"></elsevierMultimedia><p id="par0025" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En la serie de Akizuki<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0060"><span class="elsevierStyleSup">12</span></a> sobre 85 PD la frecuencia de VGR de acuerdo con la definici&#243;n de consenso fue de 44&#37;&#44; de los cuales fue cl&#237;nicamente relevante el 23&#37;&#44; mientras que si se valoraba de acuerdo a la definici&#243;n de van Berge Henegouwen era del 13&#37;&#46; Otra serie reciente&#44; la de Hashimoto y Traverso<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0065"><span class="elsevierStyleSup">13</span></a>&#44; que incluye 507 pacientes&#44; presenta una tasa de VGR del 59&#37; de acuerdo a la definici&#243;n de consenso&#44; cl&#237;nicamente relevante en el 12&#37; de los casos&#46;</p><p id="par0030" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Varias investigaciones han se&#241;alado la posible implicaci&#243;n de la motilina en el VGR&#44; por lo que se ha propuesto la administraci&#243;n de la propia hormona o productos con estructura molecular muy parecida <span class="elsevierStyleItalic">motilin-like</span>&#46; Sobre este tipo de estudios hay que se&#241;alar que frente a la dosis de 200<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg de eritromicina cada 6 horas propuesta a&#241;os atr&#225;s por Yeo et al&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0070"><span class="elsevierStyleSup">14</span></a>&#44; en la actualidad se proponen dosis m&#225;s bajas&#44; de 1<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;kg cada 8 horas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0075"><span class="elsevierStyleSup">15</span></a>&#46; Al parecer las dosis altas producen contracciones muy intensas a nivel antral que no se propagan al intestino&#44; mientras que dosis bajas inducen la fase III del complejo motor de forma prematura con capacidad de propagarse al intestino de forma similar a lo que ocurre de forma fisiol&#243;gica&#46; &#218;ltimamente se est&#225;n relacionado con la reducci&#243;n o prevenci&#243;n del VGR los programas de rehabilitaci&#243;n multimodal o <span class="elsevierStyleItalic">fast-track</span>&#46; As&#237;&#44; un estudio reciente del grupo de DiCarlo en Mil&#225;n detecta VGR en el 14&#37; de los pacientes incluidos en un protocolo de &#8220;fast-track&#8221; frente al 24&#37; de su serie hist&#243;rica<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0080"><span class="elsevierStyleSup">16</span></a>&#46; Tambi&#233;n ha sido implicado en la mayor o menor tasa de VGR el tipo de reconstrucci&#243;n gastro- o duodeno-yeyunal&#44; resultando m&#225;s favorable una reconstrucci&#243;n tipo Billroth II que la Billroth I<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0085"><span class="elsevierStyleSup">17</span></a> y antec&#243;lica frente a la retroc&#243;lica&#46; Esta &#250;ltima probablemente relacionada con la menor angulaci&#243;n o torsi&#243;n de la anastomosis cuando se realiza por delante del colon<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0090"><span class="elsevierStyleSup">18&#8211;20</span></a>&#46;</p><p id="par0035" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Lo primero que hay que hacer cuando se presenta VGR es buscar y tratar si existe alguna posible complicaci&#243;n&#44; por ejemplos las colecciones intraabdominales y en &#237;ntima relaci&#243;n con estas&#44; la presencia de una f&#237;stula pancre&#225;tica&#46; Por otra parte es importante mantener la SNG mientras sea necesario y procurar un adecuado estado nutricional&#44; y un balance h&#237;drico y electrol&#237;tico&#46; En una gran mayor&#237;a la nutrici&#243;n se realiza por v&#237;a parenteral&#44; pero en los casos en los que se haya optado por la enteral ser&#237;a preferible administrarla c&#237;clicamente y as&#237; evitar los niveles altos de colecistoquinina que podr&#237;an prolongar la gastroparesia a trav&#233;s de mecanismos de <span class="elsevierStyleItalic">feedback</span> yeyunog&#225;stricos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0085"><span class="elsevierStyleSup">17</span></a>&#46; Otras medidas ser&#237;an la administraci&#243;n de inhibidores de la bomba de protones y el tratamiento con eritromicina a dosis bajas&#46; Hay otro factor a tener muy en cuenta y que puede ser fuente de problemas a la hora de tratar un paciente con VGR&#58; la paciencia&#46; Raramente hay que tomar alguna medida de naturaleza quir&#250;rgica para resolver el VGR a no ser que est&#233; asociado a alguna complicaci&#243;n que s&#237; lo requiera&#46;</p></span><span id="sec0015" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">F&#237;stula pancre&#225;tica</span><p id="par0040" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El fracaso de la anastomosis pancre&#225;tica produce una salida de l&#237;quido despu&#233;s de una pancreaticoenterostom&#237;a &#40;f&#237;stula&#41;&#44; con frecuencia contiene enzimas pancre&#225;ticas activadas con capacidad de digerir los tejidos adyacentes y provocar una lesi&#243;n vascular y hemorragia grave&#46; Las complicaciones m&#225;s frecuentes de la f&#237;stula son la aparici&#243;n de colecciones intraabdominales y una sepsis local m&#225;s o menos extensa&#46; En 2005&#44; Bassi et al&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0105"><span class="elsevierStyleSup">21</span></a> publicaron los criterios que definen una f&#237;stula pancre&#225;tica a partir de los trabajos de un grupo internacional de cirujanos bajo las siglas ISGPF<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0105"><span class="elsevierStyleSup">21</span></a>&#58; un volumen de l&#237;quido recogido en un drenaje intraabdominal el d&#237;a 3 del postoperatorio o a partir de ese d&#237;a con un contenido de amilasa 3 veces superior al valor de la normalidad de la amilasa en suero&#46; La importancia cl&#237;nica de esta complicaci&#243;n se divide en tres grados&#58; grado A&#44; no asocia alteraci&#243;n cl&#237;nica alguna&#59; grado B&#44; asociada a cambios en el manejo cl&#237;nico del paciente que puede requerir tratamientos tales como alimentaci&#243;n parenteral&#44; mantenimiento prolongado de los drenajes y&#47;o recolocaci&#243;n de los drenajes&#44; y el grado C&#44; que exige unas terapias agresivas en un paciente con deterioro del estado general&#44; que pueden conllevar una reoperaci&#243;n e incluso acarrear la muerte del paciente&#46; Recientemente se han revisado los criterios del ISGPF&#44; y se ha considerado que la f&#237;stula pancre&#225;tica grado A no es una complicaci&#243;n ya que la manifestaci&#243;n cl&#237;nica en los pacientes es nula<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0110"><span class="elsevierStyleSup">22</span></a>&#46; Recientemente&#44; Strasberg<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0115"><span class="elsevierStyleSup">23</span></a> et al&#46; han propuesto una nueva clasificaci&#243;n del fracaso de la anastomosis pancre&#225;tica que tiene en cuenta los cambios en el manejo cl&#237;nico del paciente y los requerimientos de una serie de actuaciones terap&#233;uticas&#46;</p><p id="par0045" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El fracaso de la anastomosis pancre&#225;tica puede deberse a condiciones generales del paciente&#44; como edad avanzada&#44; diabetes&#44; obesidad&#44; etc&#46;&#44; a condiciones intraoperatorias tales como intervenciones de larga duraci&#243;n&#44; a la necesidad de transfusi&#243;n sangu&#237;nea per-operatoria&#44; pero frecuentemente&#44; tambi&#233;n a condiciones locales del remanente pancre&#225;tico&#58; exceso de grasa peripancre&#225;tica&#44; conducto de Wirsung de di&#225;metro inferior a 3<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm y textura blanda<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0120"><span class="elsevierStyleSup">24&#44;25</span></a>&#46; No obstante la t&#233;cnica quir&#250;rgica y la experiencia del cirujano son las variables de mayor importancia en la aparici&#243;n de esta complicaci&#243;n<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0005"><span class="elsevierStyleSup">1&#8211;3</span></a>&#46; A pesar del tiempo transcurrido desde que se describi&#243; la PD&#44; no existe una t&#233;cnica de reconstrucci&#243;n pancre&#225;tica que haya sido aceptada universalmente&#46;</p><p id="par0050" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En la literatura quir&#250;rgica no existe una uniformidad en las t&#233;cnicas de la anastomosis entre el segmento pancre&#225;tico y el yeyuno<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0125"><span class="elsevierStyleSup">25&#8211;27</span></a> &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0005">fig&#46; 1</a>&#41;&#46; En unos casos la t&#233;cnica consiste en una anastomosis t&#233;rmino-lateral &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0005">fig&#46; 1</a>A&#41;&#44; en otros en una anastomosis t&#233;rmino-terminal o bien en una invaginaci&#243;n del extremo pancre&#225;tico en el yeyuno &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0005">fig&#46; 1</a>C&#41;&#46; La t&#233;cnica de anastomosis t&#233;rmino-lateral tiene dos variantes la anastomosis directa en un solo plano entre los bordes superior e inferior pancre&#225;ticos y la abertura longitudinal &#40;3-4<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>cm&#41; en el yeyuno &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0005">fig&#46; 1</a>A&#41; y la anastomosis ducto-mucosa &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0005">fig&#46; 1</a>B&#41;&#46; Para realizar estas anastomosis&#44; algunos cirujanos utilizan transitoria o permanentemente la colocaci&#243;n de un drenaje transanastom&#243;tico&#46; Otra de las variaciones que han sido descritas es la t&#233;cnica de invaginaci&#243;n pancre&#225;tico-yeyunal <span class="elsevierStyleItalic">&#40;binding&#41;</span>&#58; el segmento proximal del intestino es evertido&#44; destruida la mucosa con &#225;cido carb&#243;lico e introducido de 1 a 2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>cm de remanente pancre&#225;tico en la luz intestinal&#46; Una ligadura envuelve el &#225;rea del segmento pancre&#225;tico invaginado en el intestino<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0140"><span class="elsevierStyleSup">28</span></a> &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0005">fig&#46; 1</a>D&#41;&#46;</p><elsevierMultimedia ident="fig0005"></elsevierMultimedia><p id="par0055" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En la literatura tampoco existe una uniformidad en la realizaci&#243;n de la anastomosis del segmento pancre&#225;tico con el est&#243;mago &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0010">fig&#46; 2</a>A-D&#41;&#46; Al igual que con la t&#233;cnica de la pancreaticoyeyunostom&#237;a&#44; las variaciones giran en torno a una anastomosis directa&#44; invaginaci&#243;n o a la anastomosis ducto-mucosa<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0145"><span class="elsevierStyleSup">29&#8211;33</span></a>&#46; Esta &#250;ltima exige la colocaci&#243;n de un drenaje transanastom&#243;tico&#46; Recientemente ha sido descrita la t&#233;cnica de la pancreaticogastrostom&#237;a con un segmento de est&#243;mago despu&#233;s de una partici&#243;n g&#225;strica<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0170"><span class="elsevierStyleSup">34</span></a> &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0010">fig&#46; 2</a>D&#41;&#59; esta anastomosis puede realizarse aplicando la t&#233;cnica ducto-mucosa o la t&#233;cnica de la invaginaci&#243;n&#46;</p><elsevierMultimedia ident="fig0010"></elsevierMultimedia><p id="par0060" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Por otra parte&#44; cabr&#237;a preguntarnos cu&#225;l de las t&#233;cnicas aqu&#237; descritas resulta m&#225;s favorable&#46; La respuesta solo puede hallarse en los estudios prospectivos aleatorizados&#46; Bassi et al&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0175"><span class="elsevierStyleSup">35</span></a> respecto a la t&#233;cnica de la pancreaticoyeyunostom&#237;a aleatorizaron 144 pacientes con p&#225;ncreas blando&#59; a un grupo se le realiz&#243; una anastomosis ducto-mucosa en dos planos&#44; y a otro una anastomosis directa en un solo plano&#59; el porcentaje de f&#237;stula pancre&#225;tica fue de 13 y 15&#37; respectivamente&#46; Berger et al&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0180"><span class="elsevierStyleSup">36</span></a> en un estudio prospectivo aleatorizado en el que participaron 2 instituciones hospitalarias con 197 pacientes&#44; compararon la t&#233;cnica de invaginaci&#243;n con la t&#233;cnica ducto-mucosa y observaron que el porcentaje de f&#237;stula pancre&#225;tica global fue de 12 y 25&#37; respectivamente&#46; Los resultados que se obtuvieron cuando se analizaron los casos seg&#250;n la textura del p&#225;ncreas&#44; fueron de especial inter&#233;s&#58; en los pacientes con p&#225;ncreas blando&#44; la f&#237;stula pancre&#225;tica apareci&#243; en el 36&#37; con la anastomosis ducto-mucosa y en el 18&#37; con la t&#233;cnica de la invaginaci&#243;n&#59; en los pacientes con p&#225;ncreas duro la f&#237;stula pancre&#225;tica fue de 11&#37; con la t&#233;cnica ducto-mucosa y de un 5&#37; con la t&#233;cnica de la invaginaci&#243;n&#46; Esta aparece como la t&#233;cnica m&#225;s segura y eficaz y se considera como la m&#225;s recomendable&#46;</p><p id="par0065" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Peng et al&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0185"><span class="elsevierStyleSup">37</span></a> compararon&#44; en un estudio prospectivo aleatorizado con 217 pacientes&#44; la t&#233;cnica de ligadura envolvente <span class="elsevierStyleItalic">&#40;binding&#41;</span> del segmento pancre&#225;tico invaginado en el intestino con la pancreaticoyeyunostom&#237;a t&#233;rmino-terminal&#59; la f&#237;stula pancre&#225;tica apareci&#243; en el 0 y 7&#37; respectivamente&#46; La ausencia de f&#237;stula pancre&#225;tica con la t&#233;cnica de Peng no ha podido ser reproducida en 2 estudios independientes por cirujanos franceses&#44; en los que la f&#237;stula pancre&#225;tica apareci&#243; en el 17 y 36&#37; respectivamente<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0190"><span class="elsevierStyleSup">38&#44;39</span></a>&#46;</p><p id="par0070" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Actualmente existen 4 estudios prospectivos aleatorizados que han comparado las t&#233;cnicas de pancreaticoyeyunostom&#237;a con la pancreaticogastrostom&#237;a&#46; En tres de estos estudios no se evidenci&#243; superioridad alguna en cuanto a resultados de una t&#233;cnica sobre la otra<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0200"><span class="elsevierStyleSup">40&#8211;42</span></a>&#46; Tan solo el estudio con la realizaci&#243;n de la pancreaticogastrostom&#237;a despu&#233;s de la partici&#243;n g&#225;strica demostr&#243; una diferencia significativa favorable en lo que a morbilidad y f&#237;stula pancre&#225;tica se refiere&#44; al compararla con la pancreaticoyeyunostom&#237;a<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0170"><span class="elsevierStyleSup">34</span></a>&#46; Sin embargo hay que hacer hincapi&#233; en el hecho de que las t&#233;cnicas de pancreaticoyeyunostom&#237;a y de pancreaticogastrostom&#237;a utilizadas en los 4 estudios prospectivos aleatorizados no fueron semejantes &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0020">tabla 4</a>&#41;&#46; Consecuentemente&#44; con car&#225;cter general&#44; cada cirujano deber&#225; decidir la t&#233;cnica que en sus manos resulte m&#225;s segura y eficaz&#46; Ser&#237;a aconsejable aplicar la t&#233;cnica de la pancreaticoyeyunostom&#237;a en pacientes con p&#225;ncreas duro y la t&#233;cnica de la pancreaticogastrostom&#237;a en pacientes con p&#225;ncreas blando y con un conducto pancre&#225;tico de un di&#225;metro inferior a 3<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm&#44; que presentan un riesgo elevado de fracaso de la anastomosis pancreaticoent&#233;rica&#46;</p><elsevierMultimedia ident="tbl0020"></elsevierMultimedia></span><span id="sec0020" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Hemorragia postoperatoria postpancreatectom&#237;a</span><p id="par0075" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La hemorragia postoperatoria postpancreatectom&#237;a &#40;HPP&#41; aparece con una frecuencia de entre el 5 y el16&#37;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0035"><span class="elsevierStyleSup">7</span></a> y es una de las complicaciones m&#225;s graves despu&#233;s de la cirug&#237;a pancre&#225;tica&#44; con una mortalidad que var&#237;a entre el 14 y el 54&#37;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0215"><span class="elsevierStyleSup">43&#44;44</span></a>&#46;</p><p id="par0080" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Un grupo internacional de cirujanos &#40;ISGPS&#41;&#44; formado por especialistas de centros con un gran volumen de pacientes y con una dilatada experiencia en cirug&#237;a pancre&#225;tica&#44; public&#243; en 2007<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0225"><span class="elsevierStyleSup">45</span></a> un documento que define esta complicaci&#243;n en base a unos criterios tales como el intervalo entre la cirug&#237;a y el inicio de la hemorragia&#44; la localizaci&#243;n&#44; el grado de gravedad y el impacto cl&#237;nico de la complicaci&#243;n&#46; En relaci&#243;n con intervalo de aparici&#243;n de la HPP se distingue&#58; la hemorragia precoz durante las primeras 24 horas del postoperatorio&#44; y m&#225;s all&#225; de las 24 horas y generalmente varios d&#237;as e incluso semanas despu&#233;s de la intervenci&#243;n&#46; La hemorragia precoz estar&#237;a m&#225;s relacionada con un fallo de la hemostasia quir&#250;rgica o con una coagulopat&#237;a perioperatoria&#46; La hemorragia postpancreatectom&#237;a tard&#237;a &#40;HPPT&#41; est&#225; asociada a complicaciones postoperatorias &#40;f&#237;stula pancre&#225;tica&#44; abscesos intrabdominales&#44; dec&#250;bitos de los drenajes&#44; etc&#46;&#41;&#44; y muchas veces es secundaria a la erosi&#243;n de una arteria peripancre&#225;tica asociada o no a la formaci&#243;n de un pseudoaneurisma<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0230"><span class="elsevierStyleSup">46&#8211;48</span></a>&#46; Seg&#250;n la localizaci&#243;n&#44; la HPP puede presentarse intraluminal o digestiva de origen en las &#225;reas donde se han practicado las anastomosis&#44; por erosiones g&#225;stricas o duodenales&#44; etc&#46;&#44; y extraluminal o intraabdominal por causas relacionadas con una hemostasia defectuosa en el lecho quir&#250;rgico&#46; Seg&#250;n la gravedad&#44; la HPP puede ser leve-moderada o grave&#46; La HPP leve-moderada se define cuando hay una ca&#237;da de la concentraci&#243;n de hemoglobina inferior a 3 gr&#47;dl&#44; acompa&#241;ada o no de un m&#237;nimo deterioro cl&#237;nico&#59; su tratamiento solo necesita de fluidoterapia o una trasfusi&#243;n de 2-3 concentrados de hemat&#237;es&#44; y la grave cuando hay una mayor p&#233;rdida de volumen sangu&#237;neo&#44; con un deterioro cl&#237;nico evidente que precisa de un tratamiento agresivo mediante una reintervenci&#243;n o la utilizaci&#243;n de una arteriograf&#237;a intervencionista&#46; Estas definiciones permiten distinguir tres grados de HPP &#40;A&#44; B y C&#41; que tienen en cuenta el intervalo de aparici&#243;n de la hemorragia&#44; la localizaci&#243;n&#44; la gravedad y la repercusi&#243;n cl&#237;nica&#46; El grado A constituye una variaci&#243;n m&#237;nima en el curso postoperatorio sin un retraso en el alta hospitalaria&#59; el grado B requiere un ajuste en el tratamiento habitual &#40;trasfusi&#243;n&#44; ingreso en una unidad de cuidados intermedios e incluso una intervenci&#243;n agresiva&#41; que prolongar&#225; la estancia postoperatoria&#59; en el grado C las consecuencias son m&#225;s graves incluso con riesgo para la vida del paciente&#44; por lo que es necesaria una estancia prolongada en la UCI&#46;</p><p id="par0085" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La HPP precoz tiene mejor pron&#243;stico que la HPP tard&#237;a&#46; Esta &#250;ltima tiene una incidencia de entre un 3 y un 10&#37;y una elevada morbimortalidad<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0245"><span class="elsevierStyleSup">49&#8211;51</span></a> con frecuencia secundaria a una erosi&#243;n arterial o a la rotura de un pseudoaneurisma&#46; Est&#225; relacionada casi en el 100&#37; de los casos con la presencia de una f&#237;stula pancre&#225;tica o un proceso s&#233;ptico local<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0215"><span class="elsevierStyleSup">43</span></a>&#46; Probablemente hay tambi&#233;n otras circunstancias que predisponen a la hemorragia tard&#237;a&#58; las linfadenectom&#237;as extensas las resecciones por c&#225;ncer con una gran exposici&#243;n de las arterias viscerales del &#225;rea&#44; las ligaduras de mu&#241;ones arteriales excesivamente ajustadas&#44; un remanente pancre&#225;tico normal con secreci&#243;n de un jugo pancre&#225;tico muy corrosivo y el tratamiento quimiorradioter&#225;pico neoadyuvante&#46; Los vasos implicados&#44; con mayor frecuencia&#44; son el mu&#241;&#243;n de la arteria gastroduodenal y los mu&#241;ones de las ramas de las arterias pancre&#225;tico duodenales&#46; No obstante cualquier arteria visceral del &#225;rea quir&#250;rgica puede ser tambi&#233;n el origen de la hemorragia&#46; Algunos autores recomiendan dejar el mu&#241;&#243;n de la arteria gastroduodenal largo y tambi&#233;n ampliar hacia la izquierda la resecci&#243;n pancre&#225;tica para que los troncos vasculares se encuentren lo suficientemente alejados en el caso de una f&#237;stula pancre&#225;tica&#46; Esta HPPT se relaciona con la hemorragia centinela&#44; que se define como una hemorragia discreta o leve a trav&#233;s de los drenajes y&#47;o a trav&#233;s de la herida quir&#250;rgica que precede en un periodo de unas 10-12 horas &#40;en ocasiones incluso d&#237;as&#41; a una hemorragia m&#225;s grave que puede conducir a un <span class="elsevierStyleItalic">shock</span><a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0250"><span class="elsevierStyleSup">50&#44;52&#44;53</span></a>&#46; La HPP tambi&#233;n puede manifestarse como una hemorragia digestiva que se produce cuando el hematoma o la hemorragia se evacuan a trav&#233;s de una dehiscencia anastom&#243;tica frecuentemente la pancreaticoent&#233;rica&#46;</p><p id="par0090" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La realizaci&#243;n de un TAC multidetector &#40;TCMD&#41; es la prueba m&#225;s sensible para el diagn&#243;stico y localizaci&#243;n de la lesi&#243;n sangrante tras una HPPT en pacientes estabilizados&#46; Posteriormente se realizar&#225; una arteriograf&#237;a dirigida que nos ofrecer&#225; un diagn&#243;stico m&#225;s preciso&#44; y permitir&#225; realizar una embolizaci&#243;n terap&#233;utica<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0235"><span class="elsevierStyleSup">47</span></a>&#46;</p><p id="par0095" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El tratamiento de la HPPT se debate entre una cirug&#237;a urgente y la utilizaci&#243;n de la arteriograf&#237;a intervencionista&#46; La ligadura del vaso sangrante no est&#225; exenta de riesgos y se asocia a una elevada morbilidad&#46; De la experiencia de De Castro et al&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0270"><span class="elsevierStyleSup">54</span></a> se concluye que el tratamiento quir&#250;rgico es el mejor tratamiento&#46; Blanc et al&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0220"><span class="elsevierStyleSup">44</span></a> obtuvieron buenos resultados en 5 pacientes que presentaban pseudoaneurismas&#44; y que fueron tratados con un control vascular &#40;ligadura&#41; y con una resecci&#243;n pancre&#225;tica preservando la cola&#46; Aunque otras experiencias tienen unos resultados m&#225;s desalentadores con una mortalidad del 63&#37;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0260"><span class="elsevierStyleSup">52</span></a> de los casos&#46; Mayoritariamente&#44; esta mortalidad est&#225; relacionada con la necesidad de completar la pancreatectom&#237;a por una dehiscencia grave de la anastomosis pancreaticoent&#233;rica<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0270"><span class="elsevierStyleSup">54&#44;55</span></a>&#46; Otra opci&#243;n menos agresiva y que se acompa&#241;a de buenos resultados&#44; es la limpieza de los tejidos necr&#243;ticos y colocaci&#243;n de drenajes en el &#225;rea del remanente pancre&#225;tico<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0220"><span class="elsevierStyleSup">44&#44;47</span></a>&#46; Yekebas et al&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0215"><span class="elsevierStyleSup">43</span></a> proponen la reconstrucci&#243;n arterial completando la pancreatectom&#237;a en aquellos casos que no presenten un proceso s&#233;ptico peri-pancre&#225;tico grave&#46; El tratamiento quir&#250;rgico sigue siendo una opci&#243;n para los pacientes en los que ha fracasado la arteriograf&#237;a intervencionista&#46;</p><p id="par0100" class="elsevierStylePara elsevierViewall">No obstante&#44; la embolizaci&#243;n debe ser el procedimiento inicial que en unos casos ser&#225; el tratamiento definitivo&#44; y en otros permitir&#225; estabilizar al paciente para una posible reintervenci&#243;n<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0240"><span class="elsevierStyleSup">48</span></a>&#46; Las complicaciones potenciales de la embolizaci&#243;n se relacionan con la oclusi&#243;n de la vascularizaci&#243;n del h&#237;gado&#44; bazo o intestino&#46; Esta pr&#225;ctica puede asociarse en algunos casos a un desenlace fatal de los pacientes por insuficiencia hep&#225;tica secundaria a una isquemia hep&#225;tica<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0225"><span class="elsevierStyleSup">45&#44;53</span></a>&#46; Es preferible la colocaci&#243;n de una pr&#243;tesis recubierta en los casos en que la embolizaci&#243;n selectiva del mu&#241;&#243;n de la arteria gastroduodenal no es posible&#44; o en las situaciones en que para conseguir la hemostasia mediante embolizaci&#243;n podr&#237;amos comprometer la irrigaci&#243;n del h&#237;gado o del intestino&#46; La finalidad de esta pr&#243;tesis ser&#237;a recubrir en unos casos el origen del pseudoaneurisma o en otros la erosi&#243;n vascular manteniendo el flujo vascular&#44; evitando las complicaciones isqu&#233;micas<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0225"><span class="elsevierStyleSup">45&#44;56&#44;57</span></a>&#46; Yekebas et al&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0215"><span class="elsevierStyleSup">43</span></a> en un an&#225;lisis de una larga serie comunican una eficacia del 80&#37; con la arteriograf&#237;a intervencionista&#46; Algunos autores recomiendan la arteriograf&#237;a sistem&#225;tica como primera exploraci&#243;n ante una hemorragia centinela&#44; lo que permite el tratamiento endovascular de la lesi&#243;n&#44; antes de que se manifieste como una hemorragia masiva<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0290"><span class="elsevierStyleSup">58</span></a>&#46; La mortalidad despu&#233;s de una embolizaci&#243;n est&#225; con frecuencia m&#225;s relacionada con el estado del paciente que con el procedimiento&#46;</p><p id="par0105" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En un metaan&#225;lisis recientemente publicado para determinar cu&#225;l de las dos opciones terap&#233;uticas &#40;cirug&#237;a vs arteriograf&#237;a intervencionista&#41; es la mejor en el tratamiento de la HPPT<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0245"><span class="elsevierStyleSup">49</span></a>&#44; la arteriograf&#237;a intervencionista tiene menos complicaciones que la cirug&#237;a &#40;36 vs 70&#37;&#41; y menos mortalidad &#40;21 vs 43&#37;&#41;&#44; si bien las diferencias no fueron significativas&#46; Bas&#225;ndonos en estos resultados el tratamiento de la HPPT depender&#237;a de la gravedad cl&#237;nica de la complicaci&#243;n&#44; siendo el tratamiento endovascular la primera opci&#243;n terap&#233;utica y reservando la cirug&#237;a para el fracaso de esta o bien para aquellos casos que presentan otras complicaciones graves&#46; Cuando se produce una hemorragia centinela&#44; se deber&#237;a realizar un TCMD y seg&#250;n los hallazgos se practicar&#225; un tratamiento endovascular&#59; si este tratamiento fracasa&#44; estar&#225; indicada una reintervenci&#243;n &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0015">fig&#46; 3</a>&#41;&#46;</p><elsevierMultimedia ident="fig0015"></elsevierMultimedia></span><span id="sec0025" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Complicaciones despu&#233;s de una reconstrucci&#243;n vascular</span><p id="par0110" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En pacientes con c&#225;ncer de p&#225;ncreas la PD asociada a resecci&#243;n vascular venosa &#40;segmento del tronco mesent&#233;rico portal&#41; y m&#225;s raramente arterial &#40;segmento de la arteria mesent&#233;rica superior&#41; puede estar indicada en casos seleccionados para conseguir una cirug&#237;a Ro<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0295"><span class="elsevierStyleSup">59&#8211;64</span></a>&#46; Sin embargo este objetivo solo estar&#225; justificado cuando la morbilidad de la intervenci&#243;n no interfiera en la recuperaci&#243;n de los pacientes que en un tiempo adecuado deber&#225;n recibir el tratamiento oncol&#243;gico&#46; Durante el periodo comprendido entre 1987 y 2010 Boggi realiz&#243; un estudio sobre las complicaciones postoperatorias y de la supervivencia de los pacientes en 231 resecciones pancre&#225;ticas con resecci&#243;n vascular por c&#225;ncer de p&#225;ncreas&#46; En 167 pacientes se resec&#243; un segmento venoso &#40;RSV&#41;&#44; en 64 pacientes un segmento arterial &#40;RSA&#41;&#44; y en 25 pacientes se combin&#243; la resecci&#243;n de segmentos venosos y arteriales &#40;RSV<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#43;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>RSA&#41;&#46; La morbilidad y la mortalidad globales fueron del 42&#44;8 y del 7&#44;3&#37; respectivamente&#46; La morbilidad y la mortalidad para el tipo de resecci&#243;n vascular RSV&#44; RSA&#44; RSV<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#43;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>RSA fueron del 38&#44;9&#44; 6&#44;5 y 52&#37; y 4&#44; 53&#44;8 y 12&#44;8&#37; respectivamente&#46; La mortalidad fue superior en pacientes despu&#233;s de una pancreatectom&#237;a total &#40;13&#44;5&#37;&#41; comparada con la de los pacientes despu&#233;s de PD &#40;4&#44;8&#37;&#41;&#46; En la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0025">tabla 5</a> se presentan las complicaciones espec&#237;ficas con relaci&#243;n al tipo de resecci&#243;n vascular realizada&#46; En estos resultados destaca que la aparici&#243;n de complicaciones postoperatorias es mayor cuando la PD se asocia a una RSA en comparaci&#243;n con la PD<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#43;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>RSV&#59; que el porcentaje global de trombosis ligada a la utilizaci&#243;n de injertos vasculares fue relativamente bajo &#40;2&#44;2&#37;&#41;&#46; Al respecto Boggi se&#241;ala que el riesgo de complicaciones s&#233;pticas intraabdominales despu&#233;s de una PD no aconseja la utilizaci&#243;n de pr&#243;tesis para la reconstrucci&#243;n vascular&#46; Cuando es necesaria la RSV la movilizaci&#243;n del intestino es suficiente para llegar&#44; sin tensi&#243;n&#44; al segmento venoso proximal &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0020">fig&#46; 4</a>&#41;&#46; No obstante si la RSV es larga incluyendo la uni&#243;n espleno-mesent&#233;rica se hace necesaria la utilizaci&#243;n de injertos vasculares del tipo de una vena yugular izquierda&#44; o la reconstrucci&#243;n en espiral de la vena safena &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0025">fig&#46; 5</a>&#41;&#46; Es recomendable la reconstrucci&#243;n vascular entre la vena espl&#233;nica y el injerto de uni&#243;n mesent&#233;rica-portal&#46; Cuando se trata de la RSA&#44; la continuidad de la arteria mesent&#233;rica superior puede realizarse con un segmento de la arteria iliaca interna&#46; Cuando se realiza una pancreatectom&#237;a total la reconstrucci&#243;n vascular podr&#237;a realizarse con un segmento de la arteria espl&#233;nica&#46; En la experiencia de Boggi&#44; la supervivencia de los pacientes a 1&#44; 3 y 5 a&#241;os con c&#225;ncer de p&#225;ncreas y resecci&#243;n vascular no fue estad&#237;sticamente diferente en aquellos pacientes que tuvieron complicaciones postoperatorias &#40;29&#44; 9&#44; y 4&#37;&#41; de aquellos que cursaron con un postoperatorio sin consecuencias &#40;61&#44; 5&#44; 4&#37;&#41;&#46; Recientemente ha sido publicada una revisi&#243;n que abarca el periodo comprendido entre 1995 y 2009 sobre un total de 1&#46;458 pacientes con c&#225;ncer de p&#225;ncreas a los que se practic&#243; una PD extendida con resecci&#243;n vascular&#46; La mortalidad mediana de los pacientes fue del 4&#37;&#44; y los porcentajes de resecciones Ro y R fueron del 75 y 25&#37; respectivamente&#46; La supervivencia media de este grupo fue del 15&#37;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0315"><span class="elsevierStyleSup">63</span></a>&#46; En esta revisi&#243;n la mayor parte de las resecciones vasculares fueron venosas&#46; En estos &#250;ltimos a&#241;os han sido publicados los resultados de la PD con resecci&#243;n de segmentos arteriales&#44; de la arteria hep&#225;tica&#44; de la arteria mesent&#233;rica superior e incluso del tronco cel&#237;aco en pacientes con c&#225;ncer de p&#225;ncreas&#59; la supervivencia media de estos pacientes oscila entre 17 y 20 meses&#44; resultados que no difieren de los esperados despu&#233;s de una PD est&#225;ndar<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0325"><span class="elsevierStyleSup">65&#8211;67</span></a>&#46;</p><elsevierMultimedia ident="tbl0025"></elsevierMultimedia><elsevierMultimedia ident="fig0020"></elsevierMultimedia><elsevierMultimedia ident="fig0025"></elsevierMultimedia></span><span id="sec0030" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Conflicto de intereses</span><p id="par0115" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los autores declaran no tener ning&#250;n conflicto de intereses&#46;</p></span></span>"
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleItalic">Factores intraoperatorios</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Extirpaci&#243;n del duodeno &#40;regulaci&#243;n de la secreci&#243;n de hormonas gastrointestinales y pancre&#225;ticas&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Tipo de reconstrucci&#243;n gastrointestinal &#40;B-I o B-II&#44; ante- o retroc&#243;lica&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Reconstrucci&#243;n pancre&#225;tica &#40;PY o PG&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Extensi&#243;n linfadenectom&#237;a&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Secci&#243;n arteria g&#225;strica derecha&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Isquemia o congesti&#243;n o espasmo de p&#237;loro&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Disrupci&#243;n inervaci&#243;n gastrointestinal &#40;complejos motores migratorios&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleItalic">Factores postoperatorios</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Pancreatitis&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Sepsis&#47;abscesos intraabdominales&#47;f&#237;stula pancre&#225;tica&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">Grado VGR&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">SNG&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-head\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">Intolerancia oral&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-head\n
                  \t\t\t\t  " align="center" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">V&#243;mitos&#47;distensi&#243;n g&#225;strica&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-head\n
                  \t\t\t\t  " align="center" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">Procin&#233;ticos&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">A&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">4-7 d&#237;as o reinserci&#243;n &#62; DPO 3&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">7 d&#237;as&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&#177;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&#177;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">B&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">8-14 d&#237;as o reinserci&#243;n &#62; DPO 7&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">14 d&#237;as&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">&#43;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">&#43;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">C&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&#62; 14 d&#237;as o reinserci&#243;n &#62; DPO 14&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">21 d&#237;as&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&#43;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&#43;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">VGR&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">Grado A&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">Grado B&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">Grado C&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Estado cl&#237;nico&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Bueno&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Bueno&#47;regular&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Malo&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Comorbilidades&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">No&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Posible &#40;f&#237;stula&#44; dehiscencia&#44; absceso intraabdominal&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Posible &#40;f&#237;stula&#44; dehiscencia&#44; absceso intraabdominal&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Tratamiento espec&#237;fico&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Posible &#40;procin&#233;ticos&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">S&#237; &#40;procin&#233;ticos&#44; reinserci&#243;n SNG&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">S&#237; &#40;procin&#233;ticos&#44; SNG&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Nutrici&#243;n artificial &#40;enteral o parenteral&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">Posible&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">S&#237;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">S&#237;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Procedimiento diagn&#243;stico&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">No&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Posible &#40;endoscopia&#44; tr&#225;nsito&#44; CT&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">S&#237; &#40;endoscopia&#44; tr&#225;nsito&#44; CT&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Tratamiento intervencionista&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">No&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">No&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Posible &#40;drenaje absceso&#44; relaparotom&#237;a&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Prolongaci&#243;n de estancia&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Posible&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">S&#237;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">S&#237;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Retraso tratamiento adyuvante&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">No&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">No&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">S&#237;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr></tbody></table>
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                  \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">Pancreaticoduodenectom&#237;a&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">Pancreaticoyeyunostom&#237;a&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="center" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">Pancreaticogastrostom&#237;a&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Yeo et al&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0200"><span class="elsevierStyleSup">40</span></a> &#40;1995&#41;&#58; un solo centro&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Whipple &#40;18&#37;&#41;&#44; PDPP &#40;82&#37;&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">72 pacientes&#44; t&#233;rmino-terminal o t&#233;rmino-lateral&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">73 pacientes&#44; pared g&#225;strica posterior&#44; &#40;2&#44;5-3<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>cm tama&#241;o&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Bassi et al&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0205"><span class="elsevierStyleSup">41</span></a>&#40;2005&#41;&#58; un solo centro&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Whipple 10&#37;&#41;&#44; PDPP &#40;90&#37;&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">82 pacientes ducto-mucosa o un plano t&#233;rmino-lateral&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">69 pacientes&#44; telescopaje deremanente pancre&#225;tico en la cavidad g&#225;strica&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Duffas et al&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0210"><span class="elsevierStyleSup">42</span></a> &#40;2005&#41;&#58; 14 centros&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Preferencias cirujano&#44; Whipple &#40;75&#37;&#41;&#44; PDPP &#40;25&#37;&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">68 pacientes&#44; t&#233;rmino-terminal o t&#233;rmino-lateral&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">81 pacientes&#44; no descrita&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Fern&#225;ndez-Cruz et al&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0170"><span class="elsevierStyleSup">34</span></a> &#40;2008&#41;&#58; un solo centro&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
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                  \t\t\t\t">PDPP &#40;100&#37;&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">55 pacientes&#44; ducto-mucosa con <span class="elsevierStyleItalic">stent</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">53 pacientes&#44; ducto-mucosa con partici&#243;n g&#225;strica con <span class="elsevierStyleItalic">stent</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr></tbody></table>
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                  \t\t\t\t">Complicaci&#243;n&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">RV</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " colspan="2" align="center" valign="\n
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                  \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">RA</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-head\n
                  \t\t\t\t  " colspan="2" align="center" valign="\n
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                  \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">RV<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#43;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>RA</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-head\n
                  \t\t\t\t  " colspan="2" align="center" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">Total</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-head\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-head\n
                  \t\t\t\t  " align="center" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">n&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-head\n
                  \t\t\t\t  " align="center" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">&#37;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-head\n
                  \t\t\t\t  " align="center" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">n&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-head\n
                  \t\t\t\t  " align="center" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">&#37;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-head\n
                  \t\t\t\t  " align="center" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">n&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-head\n
                  \t\t\t\t  " align="center" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">&#37;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-head\n
                  \t\t\t\t  " align="center" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">n&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-head\n
                  \t\t\t\t  " align="center" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">&#37;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">F&#237;stula pancre&#225;tica &#40;grados A y B&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="char" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">15&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="char" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">12&#44;2&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="char" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">4&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="char" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">17&#44;4&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="char" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">0&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="char" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">-&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="char" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">19&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="char" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">11&#44;9&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">F&#237;stula pancre&#225;tica &#40;grado C&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="char" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">3&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="char" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">2&#44;4&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="char" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">1&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="char" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">4&#44;3&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="char" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">1&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="char" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">9&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="char" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">5&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="char" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">3&#44;1&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">F&#237;stula biliar&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="char" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">0&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="char" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">-&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="char" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">1&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="char" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">12&#44;5&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="char" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">0&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="char" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">-&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="char" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">1&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="char" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">0&#44;5&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">F&#237;stula intestinal&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="char" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">1&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="char" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">0&#44;6&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="char" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">1&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="char" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">4&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="char" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">1&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="char" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">2&#44;6&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="char" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">3&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="char" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">1&#44;3&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Retraso en el vaciamiento g&#225;strico&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="char" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">22&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="char" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">13&#44;2&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="char" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">5&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="char" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">20&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="char" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">6&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="char" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">15&#44;4&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="char" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">33&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="char" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">14&#44;3&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Hemorragia intraabdominal&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="char" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">4&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="char" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">2&#44;4&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="char" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">1&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="char" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">4&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="char" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">6&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="char" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">15&#44;4&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="char" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">11&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="char" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">4&#44;8&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Hemorragia gastrointestinal&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="char" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">4&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="char" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">2&#44;4&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="char" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">0&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="char" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">-&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="char" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">1&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="char" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">2&#44;6&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="char" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">5&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="char" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">2&#44;2&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Colecciones abdominales&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="char" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">5&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="char" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">2&#44;9&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="char" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">3&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="char" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">12&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="char" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">3&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="char" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">7&#44;7&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="char" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">11&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="char" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">4&#44;8&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Trombosis del injerto&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="char" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">2&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="char" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">1&#44;2&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="char" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">1&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
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Información del artículo
ISSN: 0009739X
Idioma original: Español
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