Artículo especial
Revisiones sistemáticas de la literatura. Qué se debe saber acerca de ellas
Systematic reviews of the literature: what should be known about them
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Este caso se trata de una paciente de 59 años diagnosticada de SPS en el contexto del cribado poblacional de CCR. Se indicó una colectomía total con anastomosis ileorrectal por poliposis no controlable endoscópicamente. Puede observarse la presencia de múltiples pólipos planos (flechas verdes) de predominio en el colon proximal (válvula ileocecal a la derecha de la imagen). Estos pólipos mostraron histología de adenoma serrado sésil, y en 2 de ellos se detectó adenocarcinoma (T1N1M0 y T2N1M0). Imagen original cedida por la Dra. Cuatrecasas.</p>" ] ] ] "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "autoresLista" => "Sabela Carballal, Leticia Moreira, Francesc Balaguer" "autores" => array:3 [ 0 => array:2 [ "nombre" => "Sabela" "apellidos" => "Carballal" ] 1 => array:2 [ "nombre" => "Leticia" "apellidos" => "Moreira" ] 2 => array:2 [ "nombre" => "Francesc" "apellidos" => "Balaguer" ] ] ] ] ] "idiomaDefecto" => "es" "Traduccion" => array:1 [ "en" => array:9 [ "pii" => "S2173507713000902" "doi" => "10.1016/j.cireng.2013.07.002" "estado" => "S300" "subdocumento" => "" "abierto" => array:3 [ "ES" => true "ES2" => true "LATM" => true ] "gratuito" => true "lecturas" => array:1 [ "total" => 0 ] "idiomaDefecto" => "en" "EPUB" => "https://multimedia.elsevier.es/PublicationsMultimediaV1/item/epub/S2173507713000902?idApp=UINPBA00004N" ] ] "EPUB" => "https://multimedia.elsevier.es/PublicationsMultimediaV1/item/epub/S0009739X12004113?idApp=UINPBA00004N" "url" => "/0009739X/0000009100000003/v1_201305021700/S0009739X12004113/v1_201305021700/es/main.assets" ] "es" => array:19 [ "idiomaDefecto" => true "cabecera" => "<span class="elsevierStyleTextfn">Artículo especial</span>" "titulo" => "Revisiones sistemáticas de la literatura. 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Las abreviaciones Xi, ei y ei, representan el valor de la variable en el estudio i (para todas las variables), el escore obtenido por el estudio i, y la sumatoria de los escores de todos los estudios respectivamente.</p>" ] ] ] "textoCompleto" => "<span class="elsevierStyleSections"><span id="sec0005" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Introducción</span><p id="par0005" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las revisiones sistemáticas (RS) nos permiten estar al día en diversos temas de interés sin invertir demasiado tiempo; sin embargo, no siempre este tipo de estudio se asocia a un nivel de evidencia 1, garantiza validez o veracidad, calidad metodológica, y confiabilidad o reproducibilidad de resultados<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0005"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a>. Por otra parte, hay que recordar que existen RS cuya población a estudio son ensayos clínicos (EC) con asignación aleatoria, que posiblemente determinan nivel de evidencia 1a; sin embargo, existen también RS cuya población a estudio son EC de mala calidad, estudios de cohortes u otros estudios observacionales; en estos últimos casos el nivel de evidencia es obviamente menor; situación que puede confundir a los lectores si es que no consideran algunos de estos detalles en el momento de leer estos artículos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0005"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a>.</p><p id="par0010" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las RS son estudios cuya población procede de artículos de casuística ya publicados; es decir, se trata de un <span class="elsevierStyleItalic">estudio de estudios</span>; y como tal, en una RS se recopila la información generada por investigaciones clínicas de un tema determinado, la cual, en ocasiones, es valorada de forma matemática con un metaanálisis; al final estos resultados se plasman en unas conclusiones a modo de resumen del efecto de una intervención sanitaria respecto de otra.</p><p id="par0015" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se utilizan estrategias que limitan los sesgos y errores aleatorios. Estas se resumen en: búsqueda exhaustiva de todos los artículos relevantes, criterios reproducibles y explícitos de selección, valoración del diseño y características de los estudios y síntesis e interpretación de los resultados.</p><p id="par0020" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Por lo anteriormente expuesto, una RS debe realizarse de forma objetiva, rigurosa y meticulosa desde los puntos de vista cualitativo y cuantitativo; utilizando herramientas metodológicas y matemáticas que permitan combinar los datos recolectados a partir de los estudios primarios, manteniendo el efecto individual de cada estudio incluido, de tal forma que se pueda determinar el peso de cada cual en el cálculo del efecto combinado (dado por el tamaño de la muestra y calidad metodológica de cada estudio); y finalmente sintetizar la evidencia que se genera.</p><p id="par0025" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Como todo tipo de artículos, las RS deben ser valoradas en relación con la validez interna, magnitud de los resultados y validez externa. Para ello, existen guías de lectura crítica<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0010"><span class="elsevierStyleSup">2,3</span></a>; como el programa CASPe, que ha diseñado plantillas con puntos clave<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0020"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a>; y herramientas para mejorar la precisión en la descripción de estos. En esta misma línea, existen también la iniciativa QUOROM, generada para metaanálisis (MA) de EC<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0025"><span class="elsevierStyleSup">5,6</span></a>; y la declaración PRISMA para el reporte de ítems seleccionados para RS y MA<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0035"><span class="elsevierStyleSup">7</span></a>.</p></span><span id="sec0010" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Indicaciones para la realización de una RS</span><p id="par0030" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La gran producción de artículos de investigación (más de 2 millones al año)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0040"><span class="elsevierStyleSup">8</span></a> genera problemas para los clínicos, pues se calcula que para mantenerse al día se requiere leer alrededor de 17 artículos diarios<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0045"><span class="elsevierStyleSup">9</span></a>. Por otra parte, la calidad de estos no siempre es la mejor dando una visión a veces más contradictoria que aclaratoria. Por ello, las razones para realizar una RS son de índole práctica, necesitamos las RS para integrar la información y proporcionar una base racional para la toma de decisiones en salud<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0050"><span class="elsevierStyleSup">10,11</span></a>. Las razones para realizar una RS son las siguientes:<ul class="elsevierStyleList" id="lis0005"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0005"><p id="par0035" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La existencia de incertidumbre con relación al efecto de una intervención debido a que existe evidencia contrapuesta respecto de su real utilidad.</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0010"><p id="par0040" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El deseo de conocer el tamaño real del efecto de una intervención.</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0015"><p id="par0045" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La necesidad de analizar el comportamiento de una intervención en subgrupos de sujetos; por ejemplo, en un EC para determinar la efectividad de omeprazol en la prevención de hemorragia digestiva alta por lesiones de estrés en pacientes críticos; este no podría responder a la pregunta si la intervención es particularmente efectiva en el subgrupo de sujetos en ventilación mecánica o de trauma cráneo encefálico.</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0020"><p id="par0050" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El efecto moderado o pequeño de la intervención en estudio. Por ejemplo, si quisiéramos comparar el efecto de dos técnicas quirúrgicas mediante un EC; y estimamos que la diferencia de efectividad entre ambas es de 5%, para tener un 80% de probabilidad de obtener un valor de <span class="elsevierStyleItalic">p</span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0,05, requeriríamos tratar 3.208 pacientes (1.604 con cada técnica)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0060"><span class="elsevierStyleSup">12</span></a>. Tratamientos cuyo efecto es pequeño pueden resultar en valores de <span class="elsevierStyleItalic">p</span> significativos solo por azar; o por sesgos en los grupos comparados<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0065"><span class="elsevierStyleSup">13–15</span></a>.</p></li></ul></p></span><span id="sec0015" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Fortalezas y debilidades de las RS</span><span id="sec0020" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Fortalezas</span><p id="par0055" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Es un diseño de investigación eficiente. Permite incrementar el poder y la precisión de la estimación, así como la consistencia y generalización de los resultados; y hacer además una evaluación estricta de la información publicada<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0045"><span class="elsevierStyleSup">9</span></a>.</p><p id="par0060" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Al combinar la información de diversos estudios primarios o individuales, permiten analizar la consistencia de los resultados. Buena parte de los estudios primarios suelen ser pequeños en términos de muestra, es decir, tienen un poder estadístico insuficiente. Integrando estudios que buscan dar respuesta a una misma pregunta se consigue aumentar el tamaño de la muestra y, por ende, se incrementa el poder estadístico<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0065"><span class="elsevierStyleSup">13</span></a>.</p><p id="par0065" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Mientras hay quienes opinan que una RS es una «mezcla de peras con manzanas», otros piensan que esta característica permite incrementar la «validez externa» o «generalización» de los resultados. Es así como un efecto similar en diferentes ámbitos, con criterios de inclusión y exclusión diferentes para los sujetos en estudio, puede darnos una idea de cuan robustos y trasladables son los resultados de una RS a otros ambientes<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0080"><span class="elsevierStyleSup">16</span></a>.</p></span><span id="sec0025" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Debilidades</span><p id="par0070" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Si se incluyen estudios de mala calidad metodológica, que no aseguran la minimización de hipotéticos sesgos, la RS producirá resultados que no serán acordes con la realidad (se debe recordar que los artículos son los individuos a estudio. Es decir, en el análisis, la cantidad total de artículos es el tamaño de la muestra)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0085"><span class="elsevierStyleSup">17</span></a>.</p><p id="par0075" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Cuando los estudios primarios son EC, se ha de tener en consideración que una asignación aleatoria incorrecta o sin ocultación de la secuencia, un enmascaramiento incorrecto y la pérdida de sujetos que lleve a evaluar una población final diferente de la asignada, perturbarán notablemente los resultados<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0045"><span class="elsevierStyleSup">9,15,16</span></a>.</p><p id="par0080" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Existe además el problema de la interpretación de los resultados, que ha de ser cautelosa, entre otras cosas, debido a la heterogeneidad de los estudios primarios, no solo en términos de diferentes tipos de diseños utilizados, sino también con relación a la diversidad de la calidad metodológica de estos. De hecho hay quienes sostienen al respecto que las RS deberían considerarse más como una herramienta de generación de hipótesis que como prueba de alta calidad<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0090"><span class="elsevierStyleSup">18</span></a>.</p><p id="par0085" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Por otra parte, las RS y el MA son herramientas metodológicas, que requieren conocimientos, práctica y experiencia en los métodos de búsqueda y revisión, así como en la conducción, aplicación e interpretación de los resultados obtenidos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0095"><span class="elsevierStyleSup">19</span></a>.</p><p id="par0090" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Otros problemas de la RS tienen que ver con los revisores. Por un lado, puede ocurrir que los autores no especifiquen el proceso de búsqueda y valoración de la información; y, por otro lado, que ante la hipotética situación de ausencia de información, que no sean capaces de repetir y verificar los resultados y conclusiones de la revisión<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0100"><span class="elsevierStyleSup">20</span></a>.</p><p id="par0095" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En los últimos años, se ha producido un gran aumento de RS en todos los ámbitos de la práctica clínica; sin embargo, la investigación respecto de la calidad de las RS ha demostrado que no todas son verdaderamente sistemáticas, la calidad metodológica es variable, presentan evidentes sesgos, etc.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0095"><span class="elsevierStyleSup">19</span></a>. En otras palabras, así como las RS han aportado a la jerarquización y resumen del conocimiento en una serie de situaciones, también es justo mencionar que en las bases de datos de revistas biomédicas existen numerosos ejemplos de RS de mala calidad, tanto en lo metodológico como en lo temático, que sirven más de confusión que ayuda al clínico.</p><p id="par0100" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Uno de los múltiples ejemplos relacionados con los hechos antes descritos se puede apreciar en el artículo de McCulloch et al.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0105"><span class="elsevierStyleSup">21</span></a>. Se trata de una RS cuyo objetivo es evaluar la supervivencia y mortalidad peroperatoria después de practicar una gastrectomía por cáncer gástrico asociada a linfadenectomía D1 vs. D2. En esta RS se pueden verificar problemas de tipo metodológico y técnicos. Entre los metodológicos se puede apreciar, que los autores trabajaron, con dos EC con asignación aleatoria, dos EC sin asignación aleatoria y 11 estudios de cohortes; sin embargo, al observar con detalle las características de los estudios incluidos, se puede constatar que hay EC, estudios de cohortes y series de casos retrospectivas (aparentemente confundidas con estudios de cohortes). Entre los problemas técnicos, se ha de mencionar que se incluyen solo estudios del siglo pasado, incluso una serie de casos publicada en 1975, junto a otros publicados entre 1993 y 1999; y es obvio como han cambiado los cuidados peroperatorios en los últimos 15 años; a lo que se ha de agregar, que el concepto de D2 en los últimos años es distinto al de otrora; situación que afecta directamente a la morbilidad postoperatoria y posiblemente a la mortalidad postoperatoria, y por ende, a la supervivencia de estos pacientes. Todo esto lleva a mirar con cautela los resultados y conclusiones, que sugieren ciertos beneficios con la práctica de D2, con un nivel de evidencia que se asume como 1a; cuando a la luz de los hallazgos de su lectura crítica debiera quedar como «no clasificable», pues en ninguna de las clasificaciones se consideran RS con distintos tipos de diseño.</p><p id="par0105" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Por todo lo anteriormente expuesto, una RS debe ser valorada de forma crítica, antes de decidir que las conclusiones se basan en una apropiada validez interna y externa.</p></span></span><span id="sec0030" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Etapas en la conducción de una revisión sistemática</span><span id="sec0035" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Formulación del problema</span><p id="par0110" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Como es habitual en toda investigación, el primer paso es identificar el problema y formular una pregunta muy bien acotada al problema en cuestión. El uso de la nemotecnia «<span class="elsevierStyleItalic">PICoR</span>» es de utilidad para esto, donde «<span class="elsevierStyleItalic">P</span>» es el problema de salud o paciente en estudio; «<span class="elsevierStyleItalic">I</span>» la intervención a realizar; «<span class="elsevierStyleItalic">Co</span>» el comparador, es decir lo que se hace actualmente por el problema y con lo que se comparara la intervención en estudio y «R» el resultado.</p></span><span id="sec0040" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Localización y selección de los estudios primarios</span><p id="par0115" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Para esto deben definirse los criterios de selección de los artículos, las características de la población y la intervención realizada. Para esta búsqueda se deben seleccionar palabras clave, ya sean términos «MeSH» o términos libres; así como los «operadores boleanos» que se vayan a utilizar. Con estas palabras se inicia la búsqueda en los megabuscadores de RS como la Cochrane Library y la TripDatabase; para seguir luego en las bases de datos habituales (MEDLINE, EMBASE, SCIENCEDIRECT, SciELO, LILACS, etc.). Conviene no restringir la búsqueda solo a MEDLINE, ya que esta representa aproximadamente del 60% a 70% de todo el material publicado.</p><p id="par0120" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Además de lo publicado en estas y otras bases de datos, idealmente se debe incorporar la llamada «literatura gris», que corresponde a experiencias publicadas en revistas no incluidas en el Index Medicus u otras bases de datos (tesis, resúmenes de congresos, informes de la industria farmacéutica, etc.). Se estima que la «literatura gris» es aproximadamente el 10% de la información sobre un problema determinado.</p></span><span id="sec0045" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Evaluación de la calidad metodológica de los estudios</span><p id="par0125" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se refiere a la valoración de validez interna y posibles sesgos. Para ello existen guías como la estándar publicada por la Colaboración Cochrane<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0050"><span class="elsevierStyleSup">10</span></a>. Esta fase debe realizarse al menos por dos investigadores independientes y de forma enmascarada para evitar sesgos de evaluación<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0110"><span class="elsevierStyleSup">22,23</span></a>.</p></span><span id="sec0050" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Extracción de datos</span><p id="par0130" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Confeccionar una planilla con toda la información de los artículos primarios (año de publicación, autores, revista, resultados principales y secundarios de los estudios, y evaluación metodológica de estos)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0120"><span class="elsevierStyleSup">24</span></a>.</p></span><span id="sec0055" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Análisis y presentación de resultados</span><p id="par0135" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El papel de los revisores es intentar explicar las posibles causas de las variaciones de los resultados de los artículos primarios, ya que estas pueden ser por causa del azar, diseño del estudio, tamaño de la muestra, cómo se midió la exposición o intervención y los resultados. Estos se pueden interpretar desde un punto de vista cualitativo y cuantitativo (realización de un MA)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0125"><span class="elsevierStyleSup">25</span></a>.</p></span><span id="sec0060" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Presentación de los resultados</span><p id="par0140" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Al redactar el informe se ha de considerar que la base de la revisión es la sistematización por lo cual deben estar incluidos de forma clara y detallada todos los pasos del proceso de desarrollo de la revisión, con el fin de que cualquier lector que desee repetir el estudio pueda realizarlo. Existen varias guías que permiten cumplir los pasos adecuados al escribir una RS, como la iniciativa QUORUM<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0025"><span class="elsevierStyleSup">5,6</span></a> (RS con MA), MOOSE<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0130"><span class="elsevierStyleSup">26</span></a> (RS de estudios observacionales con MA) o la declaración PRISMA<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0035"><span class="elsevierStyleSup">7</span></a>. Un diagrama de flujos de la selección de los artículos es fundamental, al igual que la representación grafica del resultado de los estudios incluidos y su MA<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0040"><span class="elsevierStyleSup">8</span></a>.</p><p id="par0145" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En los ejemplos de las <a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#fig0010">figuras 2 y 3</a> se representan los resultados de cada artículo primario, como un punto cuyo tamaño es concordante con el tamaño de la muestra aportada por ese estudio. Este se encuentra sobre una línea horizontal que representa a su vez el intervalo de confianza de ese estudio y que está en relación con una línea vertical que divide el gráfico en dos zonas. De este modo, si el intervalo de confianza atraviesa la línea vertical, se considera que el artículo no es estadísticamente significativo. Los resultados a la izquierda de la línea vertical por acuerdo son positivos o beneficiosos, y los de la derecha son negativos o perjudiciales. En la parte inferior del gráfico se entrega el resultado del análisis estadístico aportando el grado de heterogeneidad de los estudios; y finalmente en un rombo, el resultado resumen del MA donde la longitud del rombo representa el intervalo de confianza y su ancho el valor del resultado del MA.</p><elsevierMultimedia ident="fig0010"></elsevierMultimedia><elsevierMultimedia ident="fig0015"></elsevierMultimedia></span><span id="sec0065" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Consideraciones éticas</span><p id="par0150" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Debe existir enmascaramiento de los autores y centros que generaron los estudios primarios, que debe mantenerse hasta el final del estudio. Con esto se garantiza la privacidad de los autores y se minimiza el sesgo del observador. Por otra parte, al momento de la valoración de resultados es deseable que esta sea independiente, para evitar la manipulación indebida de la investigación<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0135"><span class="elsevierStyleSup">27</span></a>.</p></span></span><span id="sec0070" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Sesgos de las revisiones sistemáticas</span><span id="sec0075" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Sesgo de publicación</span><p id="par0155" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En ocasiones, los estudios en los que una intervención no demuestra ser efectiva no son publicados. Por ende, las RS que no son capaces de incluir estudios no publicados pueden sobrestimar el efecto real de una intervención<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0085"><span class="elsevierStyleSup">17,22,33</span></a>.</p></span><span id="sec0080" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Sesgo de selección</span><p id="par0160" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se refiere a las diferencias sistemáticas entre los grupos de pacientes comparados en cuanto a su pronóstico o probabilidad de respuesta al tratamiento. Así, las diferencias halladas entre los grupos comparados no pueden atribuirse inequívocamente a la intervención en estudio sino que pueden ser debidas, en gran parte, a otras diferencias entre los grupos comparados. La asignación aleatoria con una ocultación adecuada protege frente al sesgo de selección, garantizando la comparación de ambos grupos excepto en cuanto a la intervención administrada<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0085"><span class="elsevierStyleSup">17,20,23</span></a>.</p></span><span id="sec0085" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Sesgo del observador</span><p id="par0165" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Es poco considerado en el ámbito de las RS ya que es necesario reportar los artículos y los autores, sin embargo es posible realizar un enmascaramiento al momento de la selección de los estudios atingentes. Es imprescindible ya que podría ocurrir que alguno de los revisores tenga tendencia a favorecer o desfavorecer a autores conocidos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0100"><span class="elsevierStyleSup">20</span></a>.</p></span></span><span id="sec0090" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">El metaanálisis</span><p id="par0170" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Descrito en 1976 por Gene Glass, el MA proviene del griego ‘meta<span class="elsevierStyleItalic">’</span> (después de) y <span class="elsevierStyleItalic">‘</span>análisis’ (descripción o interpretación); por ende, consiste en el análisis estadístico de la recolección de resultados extraídos desde estudios primarios o individuales, con el propósito de integrar los hallazgos obtenidos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0100"><span class="elsevierStyleSup">20</span></a>.</p><p id="par0175" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Tiene dos etapas. La primera consiste en calcular las medidas de efecto para cada estudio y su intervalo de confianza. La segunda es calcular el efecto global, resumen o combinado de la intervención como una media ponderada de los efectos obtenidos en los estudios individuales<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0140"><span class="elsevierStyleSup">28</span></a>.</p><p id="par0180" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El objetivo del MA es la integración de los estudios y la posterior obtención de información global de los resultados aportados por cada uno de ellos; para lo cual, lo primero que se ha de hacer, es definir a qué tipo de variable corresponde el o los resultados de interés. De este modo, si el resultado de interés es una variable de tipo continuo (días de hospitalización, supervivencia, etc.), deberemos calcular el tamaño del efecto (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0010">fig. 2</a>); de este modo, se convierten los resultados de los estudios primarios en una unidad de medida común pudiendo compararse e integrarse<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0100"><span class="elsevierStyleSup">20</span></a>. Por otro lado, si el resultado de interés corresponde a una variable dicotómica (vivo o muerto, complicado o no complicado, etc.), corresponde utilizar medidas relativas como la razón de probabilidades u <span class="elsevierStyleItalic">odds ratio</span> (para lo que se requiere construir tablas de contingencia y la estimación del riesgo relativo); y medidas absolutas como la reducción absoluta de riesgo y el número necesario a tratar. Las medidas relativas expresan el efecto o resultado que se observa en un grupo en relación con el efecto en el otro grupo.</p><p id="par0185" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Sin embargo, existe un problema que se ha de tener en mente en esta etapa del MA: <span class="elsevierStyleItalic">la heterogeneidad de los estudios primarios</span>, hecho que de presentarse quita veracidad al resultado final. En estos casos, se recomienda realizar un análisis de subgrupos, utilizando para ello los artículos que tienen más semejanza entre sí para cada subgrupo en estudio. La heterogeneidad de los estudios primarios puede ocurrir a consecuencia de la aplicación de definiciones o al uso de criterios de selección disímiles entre los estudios originales<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0145"><span class="elsevierStyleSup">29</span></a>.</p><p id="par0190" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Existen dos modelos para obtener el estimador resumen del efecto en un grupo de estudios primarios. El modelo de efectos fijos y el de efectos aleatorios. El de efectos fijos solo incluye como fuente de variación aquella debida a la imprecisión de cada estudio. Por su parte, el de efectos aleatorios incluye dos componentes de variación: la imprecisión en la estimación de cada estudio y la variación de estudio a estudio. No obstante las diferencias antes señaladas, no hay acuerdo referente a cuál es el mejor modelo; pero, en lo que hay acuerdo, es en que si existe algo de heterogeneidad no parece razonable utilizar un modelo de efectos fijos<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0140"><span class="elsevierStyleSup">28–30</span></a>.</p><p id="par0195" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Hasta el momento, solo se ha explicado de forma resumida el formato del MA cuando lo que estudian son EC con o sin asignación aleatoria y eventualmente estudios de cohortes. No obstante ello, se han desarrollado metodologías alternativas que permiten realizar RS con diferente tipo de diseños (incluidas series de casos) y comparar ulteriormente los resultados de dos o más intervenciones metaanalizando la información. Para ello, se puede aplicar el «cálculo de promedios ponderados» de la calidad metodológica de cada estudio primario y para cada variable que se desee estudiar (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0005">fig. 1</a>)<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0155"><span class="elsevierStyleSup">31–33</span></a>.</p><elsevierMultimedia ident="fig0005"></elsevierMultimedia></span><span id="sec0095" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Ejemplo 1</span><p id="par0200" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se realizó una RS para evaluar la efectividad del uso de antibióticos profilácticos en colecistectomía laparoscópica en relación con la incidencia de infección de sitio operatorio (ISO). Se analizaron EC y estudios de cohorte de pacientes mayores de 18 años, se revisaron las bases de datos de Cochrane, MEDLINE, SciELO y LILACS utilizando términos MeSH y libres. Se encontraron 77 artículos (17 cumplían criterios de inclusión y solo en 11 se obtuvo el artículo en extenso)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0165"><span class="elsevierStyleSup">33</span></a>.</p><p id="par0205" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Al evaluar la calidad metodológica utilizando la metodología MINCIR y el cálculo de promedios ponderados<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0115"><span class="elsevierStyleSup">23</span></a>, se encontró un promedio de 18,5 puntos, la población de los estudios fue de 2.271 pacientes, 1.196 en la rama de profilaxis antibiótica y 1.077 en placebo.</p><p id="par0210" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El MA dio un <span class="elsevierStyleItalic">odds ratio</span> de 0,726 (IC 95% 0,429-1,226), quedando claramente definido que el uso de antibióticos profilácticos no es protector sobre el desarrollo de ISO en pacientes sometidos a colecistectomía laparoscópica (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0010">fig. 2</a>). En la gráfica, se puede apreciar que existe una discreta heterogeneidad de los estudios primarios (p<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>=<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0,09) y el rombo principal cruza el uno<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0165"><span class="elsevierStyleSup">33</span></a>.</p></span><span id="sec0100" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Ejemplo 2</span><p id="par0215" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se diseñó y condujo una RS con el objetivo de determinar si el uso de analgésicos opiáceos (AO) en el proceso diagnóstico terapéutico de pacientes con dolor abdominal agudo (DAA) incrementa el riesgo de error diagnóstico respecto a la administración de placebo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0170"><span class="elsevierStyleSup">34</span></a>.</p><p id="par0220" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se realizó una búsqueda en las bases de datos Cochrane, MEDLINE y EMBASE, utilizando términos MeSH, boleanos y límites. Se consideraron solo EC con asignación aleatoria, sin restricción idiomática ni de fecha de publicación.</p><p id="par0225" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se encontraron 322 artículos atingentes (solo 59 [18,3%], cumplían los criterios de selección en el resumen). De los 59 artículos seleccionados, 51 presentaban criterios de exclusión que fueron detectados en el extenso, por lo que se consideró para su ulterior análisis un total de 8 estudios, que aportaron al MA un total de 699 sujetos en estudio (363 con AO y 336con placebo).</p><p id="par0230" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El MA permitió verificar que no hay evidencia que permita sostener que el uso de opiáceos incrementa el diagnóstico incorrecto (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0015">fig. 3</a>). En la gráfica, se puede apreciar que no existe heterogeneidad de los estudios primarios (<span class="elsevierStyleItalic">p</span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>=<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0,23) y el rombo principal cruza el uno. Por otra parte, el MA de otras variables permitió verificar que el uso de AO en la etapa diagnóstica terapéutica de pacientes con DAA es útil en términos de confort para el paciente y no retarda la toma de decisiones<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0170"><span class="elsevierStyleSup">34</span></a>.</p></span><span id="sec0105" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Financiación</span><p id="par0235" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Parcialmente financiado por proyecto DI09-0060 de la Dirección de Investigación Universidad de La Frontera.</p></span><span id="sec0110" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Conflicto de intereses</span><p id="par0240" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los autores declaran no tener ningún conflicto de interés.</p></span></span>" "textoCompletoSecciones" => array:1 [ "secciones" => array:15 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "xres110090" "titulo" => "Resumen" ] 1 => array:2 [ "identificador" => "xpalclavsec97515" "titulo" => "Palabras clave" ] 2 => array:2 [ "identificador" => "xres110089" "titulo" => "Abstract" ] 3 => array:2 [ "identificador" => "xpalclavsec97516" "titulo" => "Keywords" ] 4 => array:2 [ "identificador" => "sec0005" "titulo" => "Introducción" ] 5 => array:2 [ "identificador" => "sec0010" "titulo" => "Indicaciones para la realización de una RS" ] 6 => array:3 [ "identificador" => "sec0015" "titulo" => "Fortalezas y debilidades de las RS" "secciones" => array:2 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "sec0020" "titulo" => "Fortalezas" ] 1 => array:2 [ "identificador" => "sec0025" "titulo" => "Debilidades" ] ] ] 7 => array:3 [ "identificador" => "sec0030" "titulo" => "Etapas en la conducción de una revisión sistemática" "secciones" => array:7 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "sec0035" "titulo" => "Formulación del problema" ] 1 => array:2 [ "identificador" => "sec0040" "titulo" => "Localización y selección de los estudios primarios" ] 2 => array:2 [ "identificador" => "sec0045" "titulo" => "Evaluación de la calidad metodológica de los estudios" ] 3 => array:2 [ "identificador" => "sec0050" "titulo" => "Extracción de datos" ] 4 => array:2 [ "identificador" => "sec0055" "titulo" => "Análisis y presentación de resultados" ] 5 => array:2 [ "identificador" => "sec0060" "titulo" => "Presentación de los resultados" ] 6 => array:2 [ "identificador" => "sec0065" "titulo" => "Consideraciones éticas" ] ] ] 8 => array:3 [ "identificador" => "sec0070" "titulo" => "Sesgos de las revisiones sistemáticas" "secciones" => array:3 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "sec0075" "titulo" => "Sesgo de publicación" ] 1 => array:2 [ "identificador" => "sec0080" "titulo" => "Sesgo de selección" ] 2 => array:2 [ "identificador" => "sec0085" "titulo" => "Sesgo del observador" ] ] ] 9 => array:2 [ "identificador" => "sec0090" "titulo" => "El metaanálisis" ] 10 => array:2 [ "identificador" => "sec0095" "titulo" => "Ejemplo 1" ] 11 => array:2 [ "identificador" => "sec0100" "titulo" => "Ejemplo 2" ] 12 => array:2 [ "identificador" => "sec0105" "titulo" => "Financiación" ] 13 => array:2 [ "identificador" => "sec0110" "titulo" => "Conflicto de intereses" ] 14 => array:1 [ "titulo" => "Bibliografía" ] ] ] "pdfFichero" => "main.pdf" "tienePdf" => true "fechaRecibido" => "2011-06-06" "fechaAceptado" => "2011-07-26" "PalabrasClave" => array:2 [ "es" => array:1 [ 0 => array:4 [ "clase" => "keyword" "titulo" => "Palabras clave" "identificador" => "xpalclavsec97515" "palabras" => array:3 [ 0 => "Revisión sistemática" 1 => "Revisión sistemática de la literatura" 2 => "Metaanálisis" ] ] ] "en" => array:1 [ 0 => array:4 [ "clase" => "keyword" "titulo" => "Keywords" "identificador" => "xpalclavsec97516" "palabras" => array:3 [ 0 => "Systematic review" 1 => "Systematic literature review" 2 => "Meta-analysis" ] ] ] ] "tieneResumen" => true "resumen" => array:2 [ "es" => array:2 [ "titulo" => "Resumen" "resumen" => "<p id="spar0005" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Una revisión sistemática (RS), es un artículo de «síntesis de la evidencia disponible», en el que se realiza una revisión de aspectos cuantitativos y cualitativos de estudios primarios, con el objetivo de resumir la información existente respecto de un tema en particular. Los investigadores luego de recolectar los artículos de interés; los analizan, y comparan la evidencia que aportan con la de otros similares. Las razones que justifican la realización de una RS son: cuando existe incertidumbre en relación al efecto de una intervención debido a que existe evidencia contrapuesta respecto de su real utilidad; cuando se desea conocer el tamaño del efecto de una intervención; y, cuando se desea analizar el comportamiento de una intervención en subgrupos de sujetos.</p><p id="spar0010" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">El objetivo de este manuscrito es realizar una puesta al día sobre los conceptos básicos, indicaciones, fortalezas y debilidades de las RS; así como del desarrollo de una RS, los potenciales sesgos más relevantes a ser tenidos en cuenta en este tipo de diseños, y los conceptos básicos referentes al metaanálisis. 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The reasons for justifying performing an SR are: when there is uncertainty as regards the effect of an intervention due to there being existing evidence against its real usefulness; when it is desired to know the magnitude of the effect of an intervention; and, when it is desired to analyse the behaviour of an intervention in subject sub-groups.</p><p id="spar0020" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">The aim of this article is to perform an update on the basic concepts, indications, strengths and weaknesses of SRs, as well as the development of an SR, the most important potential biases to be taken into account in this type of design, and the basic concepts as regards the meta-analysis. 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Las abreviaciones Xi, ei y ei, representan el valor de la variable en el estudio i (para todas las variables), el escore obtenido por el estudio i, y la sumatoria de los escores de todos los estudios respectivamente.</p>" ] ] 1 => array:7 [ "identificador" => "fig0010" "etiqueta" => "Figura 2" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "gr2.jpeg" "Alto" => 1562 "Ancho" => 2847 "Tamanyo" => 341939 ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "<p id="spar0030" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Metaanálisis de la revisión sistemática relacionada con el uso de antibióticos profilácticos vs. placebo en pacientes con colelitiasis intervenidos vía laparoscópica, en términos de la variable «infección del sitio operatorio»<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0165"><span class="elsevierStyleSup">33</span></a>.</p>" ] ] 2 => array:7 [ "identificador" => "fig0015" "etiqueta" => "Figura 3" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "gr3.jpeg" "Alto" => 1562 "Ancho" => 2972 "Tamanyo" => 267675 ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "<p id="spar0035" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Metaanálisis de la revisión sistemática relacionada con el uso de analgésicos opioides vs. placebo en el proceso diagnóstico terapéutico de pacientes con dolor abdominal agudo, en términos de la variable «error diagnóstico»<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0170"><span class="elsevierStyleSup">34</span></a>.</p>" ] ] ] "bibliografia" => array:2 [ "titulo" => "Bibliografía" "seccion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "bibs0005" "bibliografiaReferencia" => array:34 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "bib0005" "etiqueta" => "1" "referencia" => array:1 [ 0 => array:1 [ "referenciaCompleta" => "Centre for Evidence Based Medicine (CEBM). 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| año/Mes | Html | Total | |
|---|---|---|---|
| 2024 Octubre | 6620 | 349 | 6969 |
| 2024 Septiembre | 9896 | 570 | 10466 |
| 2024 Agosto | 6618 | 420 | 7038 |
| 2024 Julio | 5381 | 389 | 5770 |
| 2024 Junio | 5761 | 549 | 6310 |
| 2024 Mayo | 6458 | 636 | 7094 |
| 2024 Abril | 6221 | 593 | 6814 |
| 2024 Marzo | 4897 | 538 | 5435 |
| 2024 Febrero | 4303 | 470 | 4773 |
| 2024 Enero | 5541 | 454 | 5995 |
| 2023 Diciembre | 3342 | 466 | 3808 |
| 2023 Noviembre | 5944 | 642 | 6586 |
| 2023 Octubre | 5884 | 781 | 6665 |
| 2023 Septiembre | 5101 | 508 | 5609 |
| 2023 Agosto | 3404 | 302 | 3706 |
| 2023 Julio | 3847 | 452 | 4299 |
| 2023 Junio | 4990 | 630 | 5620 |
| 2023 Mayo | 3804 | 412 | 4216 |
| 2023 Abril | 5883 | 1001 | 6884 |
| 2023 Marzo | 4324 | 959 | 5283 |
| 2023 Febrero | 2636 | 571 | 3207 |
| 2023 Enero | 1926 | 468 | 2394 |
| 2022 Diciembre | 1844 | 537 | 2381 |
| 2022 Noviembre | 3709 | 719 | 4428 |
| 2022 Octubre | 3728 | 691 | 4419 |
| 2022 Septiembre | 4585 | 845 | 5430 |
| 2022 Agosto | 3060 | 662 | 3722 |
| 2022 Julio | 2444 | 558 | 3002 |
| 2022 Junio | 3520 | 661 | 4181 |
| 2022 Mayo | 4279 | 793 | 5072 |
| 2022 Abril | 4188 | 900 | 5088 |
| 2022 Marzo | 3780 | 698 | 4478 |
| 2022 Febrero | 2864 | 612 | 3476 |
| 2022 Enero | 2739 | 583 | 3322 |
| 2021 Diciembre | 3164 | 636 | 3800 |
| 2021 Noviembre | 5237 | 985 | 6222 |
| 2021 Octubre | 5245 | 988 | 6233 |
| 2021 Septiembre | 5548 | 1135 | 6683 |
| 2021 Agosto | 3694 | 702 | 4396 |
| 2021 Julio | 3417 | 774 | 4191 |
| 2021 Junio | 4277 | 992 | 5269 |
| 2021 Mayo | 5616 | 1191 | 6807 |
| 2021 Abril | 10584 | 2140 | 12724 |
| 2021 Marzo | 5533 | 1341 | 6874 |
| 2021 Febrero | 3758 | 1090 | 4848 |
| 2021 Enero | 3128 | 858 | 3986 |
| 2020 Diciembre | 3691 | 1070 | 4761 |
| 2020 Noviembre | 4687 | 1358 | 6045 |
| 2020 Octubre | 3782 | 1001 | 4783 |
| 2020 Septiembre | 4459 | 1286 | 5745 |
| 2020 Agosto | 3356 | 857 | 4213 |
| 2020 Julio | 3943 | 919 | 4862 |
| 2020 Junio | 4105 | 943 | 5048 |
| 2020 Mayo | 5657 | 1544 | 7201 |
| 2020 Abril | 4870 | 1528 | 6398 |
| 2020 Marzo | 3070 | 765 | 3835 |
| 2020 Febrero | 2559 | 455 | 3014 |
| 2020 Enero | 1821 | 442 | 2263 |
| 2019 Diciembre | 1697 | 325 | 2022 |
| 2019 Noviembre | 2572 | 463 | 3035 |
| 2019 Octubre | 2353 | 447 | 2800 |
| 2019 Septiembre | 2176 | 519 | 2695 |
| 2019 Agosto | 1538 | 395 | 1933 |
| 2019 Julio | 1651 | 376 | 2027 |
| 2019 Junio | 1703 | 467 | 2170 |
| 2019 Mayo | 2524 | 497 | 3021 |
| 2019 Abril | 1790 | 379 | 2169 |
| 2019 Marzo | 1434 | 333 | 1767 |
| 2019 Febrero | 1386 | 324 | 1710 |
| 2019 Enero | 956 | 215 | 1171 |
| 2018 Diciembre | 857 | 214 | 1071 |
| 2018 Noviembre | 1547 | 537 | 2084 |
| 2018 Octubre | 1488 | 242 | 1730 |
| 2018 Septiembre | 1280 | 154 | 1434 |
| 2018 Agosto | 1094 | 31 | 1125 |
| 2018 Julio | 1125 | 29 | 1154 |
| 2018 Junio | 1388 | 31 | 1419 |
| 2018 Mayo | 1882 | 36 | 1918 |
| 2018 Abril | 1644 | 34 | 1678 |
| 2018 Marzo | 772 | 27 | 799 |
| 2018 Febrero | 407 | 10 | 417 |
| 2018 Enero | 291 | 6 | 297 |
| 2017 Diciembre | 274 | 4 | 278 |
| 2017 Noviembre | 498 | 12 | 510 |
| 2017 Octubre | 358 | 14 | 372 |
| 2017 Septiembre | 306 | 10 | 316 |
| 2017 Agosto | 334 | 11 | 345 |
| 2017 Julio | 309 | 11 | 320 |
| 2017 Junio | 393 | 25 | 418 |
| 2017 Mayo | 501 | 22 | 523 |
| 2017 Abril | 324 | 18 | 342 |
| 2017 Marzo | 370 | 32 | 402 |
| 2017 Febrero | 605 | 11 | 616 |
| 2017 Enero | 242 | 3 | 245 |
| 2016 Diciembre | 218 | 20 | 238 |
| 2016 Noviembre | 353 | 20 | 373 |
| 2016 Octubre | 312 | 36 | 348 |
| 2016 Septiembre | 316 | 55 | 371 |
| 2016 Agosto | 170 | 32 | 202 |
| 2016 Julio | 163 | 20 | 183 |
| 2016 Junio | 179 | 45 | 224 |
| 2016 Mayo | 211 | 37 | 248 |
| 2016 Abril | 204 | 31 | 235 |
| 2016 Marzo | 115 | 33 | 148 |
| 2016 Febrero | 115 | 23 | 138 |
| 2016 Enero | 92 | 16 | 108 |
| 2015 Diciembre | 121 | 22 | 143 |
| 2015 Noviembre | 101 | 24 | 125 |
| 2015 Octubre | 131 | 28 | 159 |
| 2015 Septiembre | 95 | 11 | 106 |
| 2015 Agosto | 84 | 10 | 94 |
| 2015 Julio | 91 | 11 | 102 |
| 2015 Junio | 69 | 7 | 76 |
| 2015 Mayo | 65 | 11 | 76 |
| 2015 Abril | 67 | 28 | 95 |
| 2015 Marzo | 74 | 11 | 85 |
| 2015 Febrero | 57 | 8 | 65 |
| 2015 Enero | 78 | 5 | 83 |
| 2014 Diciembre | 97 | 14 | 111 |
| 2014 Noviembre | 100 | 12 | 112 |
| 2014 Octubre | 137 | 7 | 144 |
| 2014 Septiembre | 95 | 7 | 102 |
| 2014 Agosto | 111 | 11 | 122 |
| 2014 Julio | 118 | 7 | 125 |
| 2014 Junio | 113 | 7 | 120 |
| 2014 Mayo | 91 | 8 | 99 |
| 2014 Abril | 59 | 9 | 68 |
| 2014 Marzo | 59 | 10 | 69 |
| 2014 Febrero | 65 | 6 | 71 |
| 2014 Enero | 61 | 12 | 73 |
| 2013 Diciembre | 80 | 7 | 87 |
| 2013 Noviembre | 34 | 5 | 39 |
| 2013 Octubre | 73 | 14 | 87 |
| 2013 Septiembre | 46 | 14 | 60 |
| 2013 Agosto | 30 | 20 | 50 |
| 2013 Julio | 23 | 17 | 40 |
| 2013 Marzo | 430 | 0 | 430 |
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