Pérdida de peso preoperatoria en pacientes candidatos a cirugía bariátrica. Recomendaciones basadas en la evidencia

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Según el estudio DORICA, su prevalencia en España en ambos sexos para la población de entre 25 y 60 años es del 15,5% (intervalo de confianza del 95%: 15,2–15,9), apreciándose un incremento progresivo en los últimos años<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0005">1,2</a>. De hecho, en el análisis de los datos de la Encuesta Nacional de Salud (ENS) en el periodo de tiempo comprendido entre 1987 y 1997 se aprecia un aumento en torno a 5 puntos porcentuales en la prevalencia de obesidad. Asimismo, datos provisionales del estudio DECRECE han puesto de manifiesto un incremento del 34,5% de la prevalencia de obesidad en 14 años, que pasa de un 17,4% en 1992 a un 24% en 2006. Teniendo en cuenta estos datos, así como los actuales hábitos alimentarios y del estilo de vida (sedentarismo, dietas, abandono del tabaco), la distribución de la edad poblacional (mayor edad de la población), el mayor nivel sociocultural y socioeconómico, etc. es esperable que el aumento en la prevalencia de obesidad sea todavía mayor en los próximos años.En este contexto epidemiológico, la cirugía bariátrica supone la opción más eficaz tanto para el mantenimiento de la reducción de peso en pacientes obesos mórbidos como para la mejora de las comorbilidades asociadas cuando se compara con el tratamiento no quirúrgico en adultos y en adolescentes<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0015">3</a>. El abordaje laparoscópico se considera, hoy en día, como la vía de elección para cualquiera de las técnicas quirúrgicas descritas para cirugía bariátrica<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0020">4–6</a>. Así, aunque existe actualmente un aumento en el número de cirujanos y de centros en los que se aborda quirúrgicamente esta dolencia<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0035">7–13</a> se trata de una cirugía compleja que se lleva a cabo en pacientes frecuentemente pluripatológicos y que, por tanto, puede conllevar una importante morbimortalidad<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0070">14</a>.Con la intención de optimizar los resultados y disminuir las complicaciones, se han diseñado diferentes procedimientos, como el abandono del hábito tabáquico, la optimización de las comorbilidades cardiorrespiratorias, el ejercicio físico moderado aeróbico y, sobre todo, parece estar imponiéndose la pérdida de peso preoperatoria. Desde hace años, nuestro grupo optó por reducir el peso de los pacientes candidatos a cirugía bariátrica y, aunque este procedimiento se está extendiendo en nuestro medio, las opiniones son controvertidas, por lo que resulta de interés la revisión de la evidencia científica al respecto.El objetivo del presente artículo fue revisar la literatura científica disponible para conocer cuáles son las actuales evidencias que permitan aceptar o rechazar esta práctica de pérdida de peso preoperatoria en pacientes candidatos a cirugía bariátrica. Asimismo, se plantea determinar cuáles serían las indicaciones y las mejores pautas para obtener esta pérdida de peso.DiscusiónAntecedentesEs difícil establecer con precisión el origen de las primeras experiencias sobre la pérdida de peso preoperatoria para pacientes candidatos a cirugía bariática, pues esta actuación fue extendiéndose paulatinamente de manera casi intuitiva entre los equipos quirúrgicos, sin una evidencia científica concluyente. En 1986, Eriksson et al.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0075">15</a> comunicaron su experiencia con 3 pacientes obesos mórbidos con esteatosis hepática y alteraciones de la función hepática que, tras una pérdida moderada de peso (7-20 kg) demostraron mejora tanto en la función hepática como en los cambios grasos del hígado. Cinco años después, Andersen et al.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0080">16</a> observaron que los cambios grasos en el hígado mejoraban en 41 pacientes obesos mórbidos tras la pérdida de peso.En el año 1995, Van de Weijgert et al.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0085">17</a> publicaron sus observaciones sobre la pérdida de peso preoperatoria en una cohorte de pacientes sometidos a cirugía bariática (bypass gástrico y gastroplastia vertical anillada) desde 1978 hasta 1986, en los que se había producido una pérdida de peso de más del 50% de su exceso de peso mediante dieta. Ese mismo año 1995, Taylor et al.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0090">18</a> comunicaron su experiencia en aquellos pacientes que habían perdido o que habían ganado peso preoperatoriamente. Según sus resultados, la pérdida de peso preoperatoria no era un factor que pudiera predecir la pérdida de peso postoperatoria. En este trabajo, sin embargo, no se realizó ninguna intervención sobre los pacientes y fueron estos los que libremente ganaron o perdieron peso.Desde entonces y como se verá más adelante, el número de publicaciones sobre el tema, aunque limitado, demuestra cierta generalización de estas prácticas.Mecanismos para perder peso preoperatoriamenteExisten diferentes métodos para lograr la pérdida de peso preoperatoria de manera «aguda»<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0095">19</a>. Fundamentalmente, en el momento actual se pueden considerar los siguientes:<ul class="elsevierStyleList" id="lis0005"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0005">1)Uno de los métodos más empleados para conseguir esta pérdida preoperatoria de peso es una dieta baja en calorías (low calorie diet [LCD]), es decir, entre 800 y 1.500kcal/día, mediante reducción o control de la ingesta de grasas y carbohidratos y manteniendo un 50% mínimo de aporte proteico. Con este tipo de dietas se pueden obtener pérdidas de un 7-9% de media del peso inicial, aunque el porcentaje de pacientes que pierde un 10% o más de peso no supera el 40%. Los principales inconvenientes de estas dietas son su prolongada duración (mínimo entre 6 y 12 semanas) y el estricto control necesario de los pacientes.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0010">2)Las dietas muy bajas en calorías (very low calorie diets [VLCD]) (600kcal/día) se consiguen a partir de preparados comerciales, en diferentes presentaciones (sobres para batidos o sopa de 200 kcal cada uno). Tienen una composición muy ajustada, con una alta proporción de proteínas (50g de proteínas de alto valor biológico, lo que significa más del 33% de la energía diaria en forma de proteínas), y aportan 13,5g de grasas (el 22% de la energía total diaria) y 67,5g (el 45% de la energía total diaria) de carbohidratos, además de vitaminas y oligoelementos. El seguimiento de este tipo de dietas supone insuficiencias nutricionales importantes, a menos que se suplementen con vitaminas y minerales. Es recomendable que los pacientes ingieran al menos 2 l de agua al día, ya que el principal efecto secundario de las VLCD es el estreñimiento. No se deben exceder las 8-10 semanas de tratamiento, siempre bajo supervisión y control tanto hepático como renal. La media de peso perdido se aproxima al 10%, incluso con pérdidas del 15% del peso inicial; casi el 100% de los pacientes consiguen perder entre el 5 y el 10% del peso absoluto.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0015">3)El balón intragástrico antes de la cirugía se ha estudiado especialmente en pacientes superobesos (con IMC>50 e incluso 60). Para su colocación se requiere de una endoscopia con sedación o anestesia general, que se ha de repetir para su retirada, como máximo 6 meses después de su implantación. Existen algunas contraindicaciones para su uso, como algunas enfermedades (tipo ulceroso) o cirugía gástrica previa. Las complicaciones alcanzan el 10% (no están exentas de mortalidad en algunos casos) y a veces requieren de su retirada antes de cumplir su objetivo. Derivan de la presencia de un cuerpo extraño dentro del estómago (con un volumen de unos 500ml), los vómitos o la migración del balón. El balón intragástrico logra una pérdida superior al 10% del peso inicial en la mayoría de los pacientes tratados.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0020">4)Un procedimiento especialmente prometedor pero con experiencia todavía limitada es el dispositivo endoscópico duodeno-yeyunal restrictivo (EndoBarrier®). Se trata de un mecanismo formado por un tubo impermeable de fluoropolímero que se extiende 61cm dentro del intestino delgado. En su extremo proximal tiene un anclaje de nitinol utilizado para fijar el dispositivo de modo reversible a la pared duodenal y que además posee hilos de polipropileno, los que permitirán explantarlo. En la misma porción proximal cuenta de una placa con un orificio de 4mm, que actúa como barrera enlenteciendo el vaciamiento gástrico. Esta endoprótesis comparte el mismo principio malabsortivo del bypass gástrico mediante la creación de bypass duodeno-yeyunal que permite que los alimentos lleguen a la parte distal del intestino sin digerir y con mayor rapidez. Aunque el mecanismo exacto de funcionamiento se desconoce todavía y no está exento de críticas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0100">20</a>, este dispositivo permitiría la disminución del peso preoperatorio así como un aumento en la producción de insulina por el páncreas y un mejor control de la diabetes mellitus tipo 2. Gersin et al.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0105">21</a> en Estados Unidos, Schouten et al.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0110">22</a> en Holanda o Yáñez et al.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0115">23</a> en Chile han comunicado buenos resultados para la pérdida de peso preoperatoria en pacientes candidatos a cirugía de la obesidad.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0025">5)Dado que, en ocasiones, los consejos dietéticos para la pérdida de peso preoperatoria no consiguen el objetivo esperado o, incluso, los pacientes pueden ganar peso en los últimos meses antes de la cirugía por el fenómeno conocido como de «la última comida», Aberle et al.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0120">24</a> proponen el tratamiento farmacológico concomitante. Así, la administración de sibutramina durante 6 meses antes de un bypass gástrico, al permitir una reducción rápida de peso, con cerca de 10 kg en 6 meses, sería un tratamiento adecuado. Estos autores observaron que con este procedimiento se mejoran tanto los parámetros metabólicos como el tamaño hepático y el tiempo operatorio. No obstante, es necesario remarcar que la sibutramina fue eliminada del mercado europeo por sus complicaciones cardiovasculares asociadas. Otros fármacos utilizados habitualmente para el tratamiento farmacológico de la obesidad, como orlistat o fluoxetina, no han sido estudiados para evaluar la pérdida de peso preoperatoria en cirugía bariátrica.</li></ul>Beneficios de la pérdida de peso preoperatoriaReducción del volumen hepático y de la grasa abdominalLa obesidad mórbida se relaciona de manera frecuente con la hepatopatía grasa no alcohólica (nonalcoholic fatty liver disease [NAFLD]). La NAFLD se caracteriza predominantemente por esteatosis, esteatohepatitis no alcohólica, inflamación lobulillar y fibrosis25. En diferentes estudios se ha demostrado mediante biopsia hepática que el 90% de los pacientes candidatos a cirugía bariátrica presentan alteraciones grasas del hígado. Aunque la mayoría de ocasiones la NAFLD cursa de forma asintomática, en la cirugía bariátrica -tanto con las técnicas abiertas como laparoscópicas- el aumento del volumen hepático representa un grave inconveniente pues, especialmente del lóbulo hepático izquierdo, dificulta la visualización de la parte superior del estómago, de la unión esófago-gástrica y del área retroesofágica. De hecho, la hepatomegalia se ha citado como la causa más frecuente de conversión a cirugía abierta en el bypass gástrico y en la banda gástrica laparoscópicos<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0125">25,26</a>. Además, los depósitos grasos en el hígado provocan friabilidad en este órgano, con el riesgo de lesión y sangrado con las maniobras de movilización<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0135">27</a>.Benjaminov et al.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0135">27</a> demostraron mediante estudios tomográficos que con una dieta muy baja en carbohidratos durante 4 semanas se conseguía reducir el contenido graso del hígado y el tamaño del volumen hepático, especialmente del lóbulo izquierdo, en el periodo preoperatorio. Nomura et al., ya en 1987<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0140">28</a>, comunicaron que con una LCD se reducía significativamente el tamaño del hígado, sin que ello afectase al tamaño esplénico en las imágenes tomográficas. Colles et al.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0125">25</a> en un estudio prospectivo observacional estudiaron el efecto de una dieta muy baja en calorías durante 12 semanas con Optifast® sobre el hígado y la grasa abdominal, utilizando las imágenes de la tomografía computarizada y de la resonancia magnética. Según sus resultados existiría una reducción clara en las medidas tanto del hígado como de la grasa subcutánea y de la grasa intraabdominal durante el proceso de pérdida de peso preoperatoria. Collins et al.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0145">29</a> recientemente han comunicado que en pacientes superobesos (IMC>50kg/m2) la pérdida de peso preoperatoria mediante una dieta líquida baja en calorías se relaciona con una disminución del volumen hepático, del tejido adiposo visceral y del tejido graso subcutáneo, medidos mediante tomografía axial computarizada. Edholm et al.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0150">30</a> utilizaron la resonancia magnética nuclear para estudiar la disminución en el tamaño del volumen hepático y lo correlacionaron con la menor dificultad quirúrgica. De tal modo, cuando el hígado había disminuido de tamaño por una LCD preoperatoria, el cirujano percibía que el acto quirúrgico era más sencillo. Robert Fris<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0155">31</a>, en el año 2004, publicó que el tamaño hepático se reduce de manera significativa mediante una LCD durante 2 semanas en el preoperatorio de pacientes sometidos a la colocación de una banda gástrica. Lewis et al.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0160">32</a> realizaron también un estudio mediante RMN y mediante espectroscopia de 1H-NMR del volumen hepático y de la grasa intraabodminal tras una dieta de muy bajo contenido calórico (6 semanas con Optifast®), sugiriendo que esta disminución del volumen hepático se debe a una disminución del contenido graso del hígado, así como del contenido en glucógeno.De este modo, es de especial importancia para el cirujano bariátrico saber que existe consenso en la literatura en que la pérdida de peso preoperatoria se correlaciona con una disminución del tamaño hepático y de la grasa intraabdominal.Disminución del número de complicacionesLa disminución del volumen hepático y de la grasa abdominal no tendría mayor trascendencia para el cirujano si, durante el acto operatorio, esto no se acompañase de una mejoría en las condiciones quirúrgicas, facilitando o mejorando los resultados de la cirugía. A este respecto, los estudios disponibles no parecen concluyentes. Así, Busetto et al.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0165">33</a>, de la Universidad de Padua (Italia) realizaron un estudio en pacientes superobesos tratados con banda gástrica laparoscópica. Según sus resultados, el balón intragástrico para conseguir la pérdida de peso preoperatoria reduciría el riesgo de complicaciones intraoperatorias, así como la tasa de conversiones a cirugía abierta. El estudio retrospectivo de Benotti et al.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0170">34</a> llevado a cabo sobre una cohorte de 887 pacientes sometidos a cirugía mediante bypass gástrico (abierto y laparoscópico) por obesidad mórbida y a los que se había puesto como objetivo la pérdida preoperatoria del 10% de su exceso de peso corporal, demostró que existía un menor número de complicaciones en aquellos pacientes en los que la pérdida había sido mayor. Lógicamente, esta diferencia era mayor en el grupo de cirugía abierta, pues el número absoluto de complicaciones fue mayor en este tipo de abordaje, disminuyendo la potencia de esta diferencia en la cirugía laparoscópica.Sin embargo, en el ensayo clínico de Alami et al.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0175">35</a>, no se pudo demostrar que se disminuyera el número de complicaciones en pacientes en los que se hubiera perdido el 10% del peso en el preoperatorio antes de un bypass gástrico. Huerta et al.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0180">36</a>, en un estudio de 40 pacientes tampoco encontraron diferencias en el número de complicaciones tras un bypass gástrico abierto entre aquellos pacientes con pérdida de peso preoperatoria y aquellos sin pérdida de peso (4 complicaciones frente a 3 complicaciones, respectivamente). Tampoco Liu et al.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0185">37</a>, Fujioka et al.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0190">38</a> ni Harnisch et al.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0195">39</a> vieron diferencias en el número de complicaciones postoperatorias mayores, estancia postoperatoria o infecciones de herida en pacientes con pérdida de peso antes de un bypass gástrico laparoscópico. Por su parte, Riess et al.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0200">40</a> como única conclusión positiva encontraron que la pérdida de peso preoperatoria se correlacionaba con un menor número de complicaciones en el postoperatorio inmediato, pero no con una disminución de los tiempos quirúrgicos ni de la estancia postoperatoria.En resumen, aunque sería lógico pensar que la pérdida de peso en el preoperatorio de cirugía bariátrica se pudiera relacionar con un menor número de complicaciones inmediatas, los resultados no son uniformes en la literatura. Es posible que en equipos quirúrgicos con experiencia, el número de complicaciones no sea lo suficientemente elevado para poder obtener diferencias significativas con tamaños muestrales reducidos. Dicho de otro modo, serían necesarias más complicaciones o mayor número de pacientes para poder demostrar estadísticamente dichas diferencias en el caso de que existiesen. Asimismo, conviene resaltar que cuando el abordaje es laparoscópico al haber, en general, menor número de complicaciones estas diferencias serían todavía más difíciles de evaluar.Mejora de las comorbilidadesSe cree que la pérdida de peso preoperatoria podría reducir la tasa de complicaciones porque disminuiría los parámetros inflamatorios. Sin embargo, Alami et al.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0175">35</a> no pudieron demostrar que la pérdida de peso preoperatoria mejorase las comorbilidades con respecto a aquellos que no habían perdido peso. Alvarado et al.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0205">41</a> tampoco fueron capaces de demostrar una mejoría en las comorbilidades en el grupo con pérdida de peso preoperatoria. Según estos autores, ello sería debido a que incluso los pacientes con una menor pérdida del exceso de peso perderían al menos el 30% de este exceso de peso, con lo que presentarían también mejoría de las comorbilidades. Harnisch et al.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0195">39</a>, estudiando la resolución de las comorbilidades tras el bypass gástrico laparoscópico en pacientes con o sin pérdida de peso preoperatoria tampoco encontraron diferencias significativas.De este modo, no existe evidencia en la literatura de que la pérdida de peso preoperatoria mejore las comorbilidades en pacientes candidatos a cirugía bariátrica. Sin embargo, son pocos los estudios que han intentado dar respuesta a esta cuestión.Facilitación de la técnica quirúrgicaComo se ha visto, la pérdida de peso disminuye el tamaño hepático y, junto con la disminución de la grasa intraabdominal, mejora la identificación de estructuras y el espacio quirúrgico durante el abordaje laparoscópico. Especialmente, la reducción en el tamaño del lóbulo hepático izquierdo facilita los procedimientos quirúrgicos realizados en la parte proximal del estómago. Además, la pérdida de grasa hepática disminuye la fragilidad del hígado durante su movilización<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0120">24</a>. En el año 2003, Schwartz et al.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0130">26</a> demostraron en un estudio retrospectivo sobre 600 pacientes sometidos a bypass gástrico laparoscópico que el tiempo quirúrgico y la dificultad quirúrgica eran significativamente mayores en pacientes con mayor grado de obesidad. Así, los pacientes con mayor IMC preoperatoria, con abdómenes de mayor tamaño, mayor índice cintura/cadera y, por tanto, con obesidad central, se relacionaban con una mayor tasa de conversión a cirugía abierta. En 12 de los 25 pacientes en los que se requirió conversión se observaron hígados de gran tamaño que impedían la correcta visualización de la unión gastro-esofágica. Asimismo, encontraron que la mayor cantidad de grasa intraabdominal era un factor que condicionaba directamente el tiempo quirúrgico. Huerta et al.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0180">36</a> en un estudio en un hospital de veteranos estadounidense demostraron que una reducción del 10% del peso inicial se relacionaba con una disminución significativa del tiempo quirúrgico en el bypass gástrico abierto. Según estos autores, esta mejoría en los tiempos quirúrgicos (una media de 22 minutos) sería atribuible a la disminución de la grasa mesentérica y epiploica, así como a la reducción del tamaño hepático. Liu et al.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0185">37</a> demostraron asimismo que la pérdida de peso preoperatoria se relacionaba con una disminución en las pérdidas hemáticas y con una menor desviación de las técnicas estándar para realizar el bypass gástrico laparoscópico. Alvarado et al.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0205">41</a> observaron una mejoría en el tiempo quirúrgico en favor de aquellos pacientes que habían perdido preoperatoriamente el 5% del peso. Alami et al.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0175">35</a>, en el único ensayo clínico aleatorizado disponible hasta la fecha, demostraron también que el tiempo quirúrgico en el grupo de pacientes que habían perdido más del 10% del peso en el periodo preoperatorio era menor que aquellos en los que no se había hecho esta pérdida. En el estudio de Ali et al.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0210">42</a> la pérdida de peso preoperatoria se relacionó con una mejor exposición quirúrgica y con una disminución tanto del tiempo operatorio como de la pérdida sanguínea. Del mismo modo, Edholm et al.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0150">30</a>, en un artículo publicado en el año 2011, demostraron que los pacientes sometidos a una LCD antes de un bypass gástrico laparoscópico presentaban una menor complejidad quirúrgica (percibida por el cirujano) debido a una mejor exposición del campo quirúrgico.Así, existe consenso en la literatura en que la pérdida de peso preoperatoria facilita el acto quirúrgico, al mejorar la exposición de los campos operatorios y disminuir el tiempo quirúrgico.Indicador de una mejor respuesta a las modificaciones dietéticas postoperatoriasLas intervenciones sobre el estilo de vida y los cambios conductuales son un claro predictor del éxito a largo plazo de la pérdida de peso conseguida con intervenciones médicas o quirúrgicas. Mediante un programa de pérdida de peso preoperatoria los pacientes pueden motivarse para perder peso con actividad física y hábitos saludables, aunque estos cambios no tienen necesariamente que relacionarse con mayor pérdida de peso a largo plazo o un mayor tiempo en el mantenimiento de esta pérdida de peso. Alvarado et al.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0205">41</a> demostraron que una pérdida de peso del 1% en el preoperatorio se relacionaba con una pérdida adicional del exceso de peso corporal en 1,8%. De este modo, la pérdida de peso preoperatoria reflejaría la motivación del paciente para mantener el ejercicio físico y la dieta en el postoperatorio, lo que conduciría a una mayor pérdida de peso al año en los pacientes que habían reducido peso en el preoperatorio de un bypass gástrico frente al grupo de los que no lo habían perdido. Ali et al.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0210">42</a> observaron que los pacientes que habían perdido más peso preoperatoriamente presentaban menor pérdida de peso postoperatoria inmediata pero, por el contrario, esta pérdida era más mantenida en el tiempo. No obstante, el reducido tamaño muestral del estudio (351 pacientes divididos en 4 grupos) no permitió alcanzar la significación estadística. Alger-Mayer et al.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0215">43</a> demostraron que los pacientes que habían conseguido perder el 10% del peso corporal presentaban mejores resultados en cuanto a mantenimiento de la pérdida de peso a los 3-4 años tras un bypass gástrico laparoscópico. Alami et al.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0175">35</a> demostraron que la pérdida preoperatoria del 10% del peso se relacionaba con una mayor pérdida de peso en el postoperatorio precoz. Aproximadamente 2 años más tarde, este mismo grupo con el mismo ensayo clínico aleatorizado<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0220">44</a> demostró que estos resultados eran también observados transcurrido 1 año de la intervención quirúrgica. Van de Weijgert et al.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0085">17</a> también encontraron diferencias en cuanto al control a largo plazo en aquellos pacientes que habían conseguido una pérdida de peso considerable en el preoperatorio tras gastroplastia vertical anillada. Still et al.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0225">45</a>, en el estudio con mayor número de pacientes realizado hasta la fecha (884 casos), demostraron que aquellos pacientes que eran capaces de perder un 5-10% del exceso de peso corporal tenían mayor probabilidad de tener una menor estancia hospitalaria y una pérdida de peso postoperatoria más rápida.Por el contrario, Busetto et al.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0165">33</a> no encontraron diferencias en la pérdida del exceso de peso postoperatoria en aquellos pacientes superobesos en los que se había utilizado el balón intragástrico para obtener una pérdida de peso preoperatoria con respecto a los que no habían utilizado el balón intragástrico. Huerta et al.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0180">36</a> tampoco pudieron demostrar diferencias en cuanto a la pérdida de peso postoperatoria en aquellos pacientes que habían perdido peso en el preoperatorio. No obstante, solamente perdieron peso 25 pacientes frente a 15 pacientes que no lo hicieron, por lo que el valor de estas conclusiones se presume limitado. Resultados similares comunicaron Jamal et al.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0230">46</a> y Mrad et al.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0235">47</a> quienes no encontraron diferencias significativas en cuanto a la relación con la pérdida de peso a largo plazo en aquellos pacientes con pérdida de peso preoperatoria. Riess et al.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0200">40</a> no encontraron que la pérdida de peso preoperatoria se relacionase positivamente con la pérdida de peso en el seguimiento. De este modo, no podría predecirse qué pacientes perderían más peso tras la cirugía en función de la respuesta a la pérdida preoperatoria. Carlin et al.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0240">48</a>, firmes defensores de la pérdida de peso preoperatoria, tampoco fueron capaces de encontrar diferencias en una muestra retrospectiva de 295 pacientes en cuanto al exceso de peso perdido al año de haber realizado un bypass gástrico laparoscópico con o sin pérdida de peso preoperatoria. Taylor et al.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0090">18</a> no encontraron relación entre el peso ganado (no perdido) en el preoperatorio y la pérdida postoperatoria de peso tras gastroplastia vertical anillada.Curiosamente, Livhits et al.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0245">49</a> en una revisión sistemática sobre este tema llevada a cabo hasta enero de 2009 concluyeron exclusivamente que la pérdida de peso preoperatoria antes de cirugía bariátrica parece asociarse con una mayor pérdida de peso postoperatoria y podría ayudar a identificar pacientes que tuvieran un mayor cumplimiento después de la cirugía.En resumen, existe demasiada controversia en la literatura para poder afirmar que la pérdida de peso preoperatoria se relaciona con los resultados de la cirugía bariátrica en cuanto a pérdida de peso a medio-largo plazo. Probablemente, esta discrepancia se deba a la heterogeneidad en cuanto al diseño de los estudios, las técnicas de pérdida de peso utilizadas, la selección de los pacientes, las diferentes técnicas quirúrgicas bariátricas, diferencias en el seguimiento, entre otras.¿Cuánto debería perderse antes de la cirugía? ¿Durante cuánto tiempo?Llegados a este punto, parece que 2 ideas quedan claras en la literatura: 1) que la pérdida de peso en el preoperatorio disminuye el tamaño hepático y el contenido graso de los tejidos abdominales y 2) que existe una menor dificultad quirúrgica para los procedimientos bariátricos. Sin embargo, queda por dilucidar cuánto peso se debería perder antes de la cirugía, mediante qué procedimiento y durante cuánto tiempo.Así, por ejemplo, Alger-Mayer<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0215">43</a> afirmaron que la pérdida de peso postoperatoria mejora tras 3-4 años de reducción de peso preoperatorio. Según Colles et al.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0125">25</a>, una dieta muy baja en calorías con Optifast® durante 2 semanas obtendría la mayor reducción del volumen hepático, aunque esta pérdida se mantendría durante al menos 8 semanas. La pérdida de grasa intraabdominal, por su parte, se mantendría constante durante las 12 semanas de preparación que utiliza este grupo. Con estos datos, los autores concluyeron que la duración mínima de la dieta muy baja en calorías debía ser de 2 semanas pero que, de manera ideal, esta debería mantenerse durante 6 semanas. Fris et al.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0155">31</a> utilizaron una LCD (Optifast®) durante 2 semanas, obteniendo resultados significativos en cuanto a disminución del tamaño hepático. En el estudio de Collins et al.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0145">29</a> el tiempo medio de participación con una LCD (Optifast® 800 kcal/24 h) fue de 9 semanas, obteniendo buenos resultados en pacientes superobesos en cuanto a resultados a corto plazo, reducción de la grasa corporal y de la dificultad quirúrgica. No obstante, estos autores recomiendan que esta LCD forme parte de un proceso de intensa información y motivación dietética preoperatoria, pero no especifican de manera concreta el tiempo que debería realizarse. Lewis et al.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0160">32</a> observaron que con una dieta de 6 semanas muy baja en calorías con Optifast® se conseguía una disminución significativa tanto del tamaño hepático como de la grasa intraabodminal. Los autores aseguran que con este régimen alimentario la mayoría de pacientes fueron capaces de completar el tiempo de tratamiento. El tiempo propuesto por Edholm et al.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0150">30</a> fue de 4 semanas con LCD (Modifast®, 800-1.100 kcal/24 h), obteniendo buenos resultados en cuanto a pérdida de peso preoperatoria, imágenes de la pérdida de grasa y disminución del volumen hepático en la resonancia magnética y los resultados de la cirugía. Martin et al.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0250">50</a> estudiaron la seguridad de una pérdida de peso preoperatoria rápida con una dieta líquida muy baja en calorías (420 kcal/24 h) durante 1 mes y observaron que esta pérdida se podía hacer de forma segura en determinados grupos de pacientes, especialmente en pacientes superobesos, en los que el cumplimiento era mayor. Van de Weigert et al.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0085">17</a> observaron que con una dieta líquida muy baja en calorías (Modifast ® 240 kcal/día) se conseguían mejores resultados tras la cirugía mediante gastroplastia vertical anillada. El objetivo en estos pacientes fue la pérdida de, al menos, el 50% de su exceso de peso máximo. No obstante, el tiempo en el que se consiguió este objetivo osciló entre los 3 meses y los 3 años, lo que no permite extraer conclusiones en cuanto a la duración óptima del procedimiento.El grupo de Kalarchian et al.<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0255">51,52</a> proponen una duración de 6 meses para la pérdida de peso preoperatoria para, de este modo, monitorizar y reconducir los hábitos alimentarios, como pueden ser la ingesta de líquidos altamente calóricos, los hábitos «picoteadores» (snacking) y la falta de control de impulsos sobre la ingesta, que se han relacionado con los malos resultados tras la cirugía. De esta forma, el objetivo de estas técnicas no sería únicamente facilitar el acto quirúrgico, sino modificar también el estilo de vida. Huerta et al.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0180">36</a> utilizaron las terapias dietéticas y conductuales para favorecer la pérdida de peso en el preoperatorio durante un periodo de 3 meses, obteniendo buenos resultados para el bypass abierto. Según sus resultados, una pérdida del 8% en el peso inicial se relacionaba con un menor tiempo y con mejores resultados quirúrgicos.El estudio de Liu et al.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0185">37</a> analizó diferentes procedimientos para la pérdida de peso, desde las recomendaciones dietéticas y el ejercicio hasta dietas de muy bajo contenido calórico (800 kcal/día). Estos autores no determinaron el tiempo que debía mantenerse la pérdida de peso, sino que plantearon el objetivo de obtener una pérdida del 10% del exceso de peso corporal. Aunque la media de pérdida de peso en este estudio fue de 3,3 kg, los autores admiten que no son capaces de establecer unos valores ideales para la pérdida de peso pero que, probablemente, estos deban ser mayores que los obtenidos.Por último, utilizando el dispositivo endoscópico duodeno-yeyunal restrictivo (EndoBarrier®) durante 12 semanas Gersin et al.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0105">21</a> demostraron una reducción significativa del exceso del peso corporal en el preoperatorio de cirugía bariática. No obstante, el número de complicaciones en el grupo de pacientes con este dispositivo fue elevado, requiriendo la retirada del dispositivo en el 60% de los casos.En resumen, se ha demostrado que existen diferentes métodos útiles para perder peso de forma eficaz en el preoperatorio de cirugía bariátrica. Sin embargo, las dietas muy bajas en calorías presentan una mayor tasa de cumplimiento por parte del paciente, al tratarse de una medida más limitada en el tiempo. No se ha establecido el tiempo necesario para realizar esta pérdida, aunque parece ser que entre 2 y 6 semanas es suficiente para obtener una reducción significativa del volumen hepático y de la grasa intraabdominal y, por tanto, facilitar así el acto quirúrgico. Está por determinar el papel que en un futuro pueden tener las técnicas emergentes como Endobarrier®.¿Puede rechazarse a un paciente por no cumplir con la pérdida de peso preoperatoria?Es bien sabido que la motivación del paciente para la pérdida de peso es uno de los factores fundamentales para el éxito de cualquier procedimiento de cirugía bariátrica. El estilo de vida, incluyendo la modificación de los hábitos dietéticos, y el ejercicio físico son comunes en pacientes con pérdidas de peso significativas. En ocasiones, se considera que la pérdida de peso preoperatoria puede ser un factor que determina el compromiso y la motivación del paciente y que, por lo tanto, puede predecir aquellos pacientes que no van a tener buenos resultados tras la cirugía. De hecho, en muchos centros la pérdida de peso se considera un factor sine quae non para poder someterse a una cirugía bariátrica, llegándose a rechazar pacientes por no ser capaces de perder peso de forma preoperatoria.En Estados Unidos, muchas compañías de seguros exigen a los candidatos a cirugía bariátrica que realicen un intento de pérdida de peso supervisada por un profesional médico. Esto se basa en los criterios establecidos por el National Institute of Health para candidatos a cirugía bariátrica, en los que se tienen que demostrar múltiples intentos infructuosos de pérdida de peso. Jamal et al.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0230">46</a> estudiaron la influencia que la pérdida de peso preoperatoria que la industria aseguradora exige a estos pacientes y concluyeron que deberían abandonarse estas prácticas, pues no se correlacionan con mejores resultados en cuanto a pérdida de peso tras la cirugía. De hecho, los pacientes que fueron sometidos a consejo dietético obligado por las compañías de seguros incluso ganaron peso en el preoperatorio. Más recientemente, Jantz et al.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0265">53</a> encontraron resultados similares, demostrando que ni el número de intentos de pérdida de peso preoperatoria ni la pérdida máxima de peso en el preoperatorio de un bypass gástrico laparoscópico se relacionaba de manera significativa con la pérdida de peso postoperatoria. De este modo, estos autores no encuentran justificación a la pérdida de peso preoperatoria exigida por algunas compañías aseguradoras. En este mismo sentido, Gibbons et al.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0270">54</a> concluyeron que, dado que los pacientes obesos mórbidos han seguido de manera habitual diferentes regímenes dietéticos para perder peso (4,7±2,9 intentos exitosos de media), no parece justificado un nuevo intento antes de la cirugía bariática. Eisenberg et al.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0275">55</a> demostraron que la pérdida de peso preoperatoria no se correlacionaba con unos mejores resultados en cuanto a pérdida de peso durante el primer año, por lo que no se debía rechazar a un paciente para esta cirugía por no haber perdido peso en el preoperatorio, aunque reconocían que se debe motivar a los pacientes a perder peso, pues mejora sus condiciones preoperatorias y disminuye el riesgo de lesiones hepáticas.En resumen, de acuerdo con la evidencia científica, no debería rechazarse a un paciente candidato a cirugía bariátrica por no ser capaz de perder peso preoperatoriamente. No obstante todo lo anterior, el potencial rechazo de la cirugía puede servir de motivación extra al paciente para intentar perder peso. En la propia experiencia de los autores, si un paciente sabe que si no pierde peso no será operado, es mucho más probable que se esfuerce en lograrlo. A pesar de ello, creemos que si, aun así, no es capaz de perder peso con una de las medidas propuestas, existen suficientes alternativas disponibles para conseguir este objetivo.Estudios prospectivos en cursoEl estudio SHOPWEL, un ensayo clínico multicéntrico aleatorizado, en el que participan investigadores de diferentes países europeos (Suecia, Holanda, Bélgica, Lituania y España) y dirigido por Anders Thorell (Estocolmo, Suecia) se inició en 2009 y su objetivo es analizar el efecto de la pérdida de peso preoperatoria de corta duración con una dieta de muy baja energía en pacientes sometidos a un bypass gástrico laparoscópico por obesidad mórbida. En este estudio se compararán 2 grupos de pacientes, aquellos sometidos a una dieta de muy bajas calorías durante 2 semanas (con Optifast®) y aquellos con una dieta normal. Los objetivos del estudio son analizar la pérdida hemática peroperatoria, las laceraciones hepáticas, la dificultad del procedimiento, las complicaciones peri- y postoperatorias y la estancia hospitalaria.El estudio PREP, un ensayo clínico dirigido por Melissa Kalarchian en la Universidad de Pittsburg (Estados Unidos) y en marcha desde 2008, espera reclutar 200 pacientes y, de manera aleatorizada, demostrar que los pacientes que, durante 6 meses antes de la cirugía, han realizado una pérdida de peso preoperatoria con cambios en el estilo de vida (ejercicio, dieta y preparación para la cirugía) tienen mejores resultados generales tras la cirugía que aquellos que no han tenido estos cambios en el estilo de vida. Los autores han adelantado<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0255">51,52</a> que la pérdida de peso preoperatoria conducirá a menores complicaciones quirúrgicas y mayor pérdida de peso postoperatoria, aunque todavía no se conocen los datos concretos del ensayo.Estos dos estudios abordan la pérdida de peso preoperatoria desde sus 2 vertientes más comúnmente aceptadas. Por un lado, la pérdida de peso «aguda» con dietas de muy bajo contenido calórico y, por otro, el abordaje de tipo conductual y de hábitos de vida saludables. Posiblemente, en los próximos 1-2 años se conozcan los resultados de estos dos estudios. Asimismo, queda por ver si podrán compararse ambos tipos de tratamiento para perder peso en el preoperatorio de pacientes candidatos a cirugía bariátrica.ConclusionesLa preparación para la cirugía bariátrica mediante pérdida de peso preoperatoria parece ser cada vez más frecuente en nuestro entorno. Sin embargo, los estudios que han analizado la influencia de la pérdida de peso preoperatoria en los resultados de la cirugía de la obesidad presentan una gran heterogeneidad en cuanto a su diseño. Así, aunque es difícil asentar unas recomendaciones específicas basándose en la evidencia científica (tiempo de preparación, método de preparación, pérdida de peso mínima, etc.), la mayoría de artículos apuntan a que la pérdida de peso preoperatoria mejora de los resultados de la cirugía bariátrica. De este modo, la preparación preoperatoria permite una reducción del volumen hepático y de la grasa abdominal y, consecuentemente, facilita el acto quirúrgico. Posiblemente, la mejora en las condiciones biológicas del paciente, con mejora de las comorbilidades, condicione también mejores resultados en cuanto a disminución de las complicaciones. Es más discutible que la pérdida de peso preoperatoria se correlacione con unos mejores resultados en cuanto a pérdida de peso postoperatoria a medio y largo plazo.Por todo ello, en espera de los resultados de los ensayos clínicos en marcha, parece razonable recomendar la pérdida de peso preoperatoria para pacientes que van a ser sometidos a cualquier tipo de cirugía de la obesidad. Aunque no pueden establecerse unas recomendaciones específicas para conseguir este objetivo, las VLCD obtienen buenos resultados en un corto espacio de tiempo (2-6 semanas), por lo que aumenta su cumplimiento con respecto a tratamientos basados en hábitos de vida saludable, de más larga duración.Conflicto de interesesLos autores declaran que no tienen ningún conflicto de intereses." "textoCompletoSecciones" => array:1 [ "secciones" => array:10 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "xres111409" "titulo" => array:5 [ 0 => "Resumen" 1 => "Introducción" 2 => "Objetivos" 3 => "Resultados" 4 => "Conclusión" ] ] 1 => array:2 [ "identificador" => "xpalclavsec98834" "titulo" => "Palabras clave" ] 2 => array:2 [ "identificador" => "xres111410" "titulo" => array:5 [ 0 => "Abstract" 1 => "Introduction" 2 => "Objectives" 3 => "Results" 4 => "Conclusion" ] ] 3 => array:2 [ "identificador" => "xpalclavsec98835" "titulo" => "Keywords" ] 4 => array:2 [ "identificador" => "sec0005" "titulo" => "Introducción" ] 5 => array:3 [ "identificador" => "sec0010" "titulo" => "Discusión" "secciones" => array:3 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "sec0015" "titulo" => "Antecedentes" ] 1 => array:2 [ "identificador" => "sec0020" "titulo" => "Mecanismos para perder peso preoperatoriamente" ] 2 => array:3 [ "identificador" => "sec0025" "titulo" => "Beneficios de la pérdida de peso preoperatoria" "secciones" => array:5 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "sec0030" "titulo" => "Reducción del volumen hepático y de la grasa abdominal" ] 1 => array:2 [ "identificador" => "sec0035" "titulo" => "Disminución del número de complicaciones" ] 2 => array:2 [ "identificador" => "sec0040" "titulo" => "Mejora de las comorbilidades" ] 3 => array:2 [ "identificador" => "sec0045" "titulo" => "Facilitación de la técnica quirúrgica" ] 4 => array:2 [ "identificador" => "sec0050" "titulo" => "Indicador de una mejor respuesta a las modificaciones dietéticas postoperatorias" ] ] ] ] ] 6 => array:3 [ "identificador" => "sec0055" "titulo" => "¿Cuánto debería perderse antes de la cirugía? ¿Durante cuánto tiempo?" 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Entre las medidas utilizadas para optimizar los resultados de esta cirugía parece estar generalizándose la pérdida de peso preoperatoria. No existen unas recomendaciones universales para realizar esta pérdida de peso preoperatoria, por lo que se plantea un trabajo de revisión al respecto. ObjetivosAnalizar si existe suficiente evidencia científica para recomendar la pérdida de peso preoperatoria en pacientes candidatos a cirugía bariátrica. Analizar cuáles serían las mejores opciones para realizar esta pérdida y hacer unas recomendaciones basadas en la evidencia científica. ResultadosExiste una gran heterogeneidad en los diseños de los diferentes estudios, con diferentes pautas de pérdida de peso y diferentes técnicas quirúrgicas. No obstante, la pérdida de peso preoperatoria produce una disminución del tamaño hepático y de la grasa intraabodminal, lo que mejora los campos quirúrgicos, la visión intraoperatoria y, por tanto, facilita el acto quirúrgico, tanto en cirugía abierta como laparoscópica. No existe consenso sobre el efecto que la pérdida de peso preoperatoria tiene para predecir los resultados a medio y largo plazo tras cirugía bariátrica. ConclusiónLa evidencia científica actual hace recomendable la pérdida de peso preoperatoria en pacientes candidatos a cirugía bariátrica. Sin embargo, no existe consenso sobre cuál es el mejor procedimiento para obtener esta pérdida de peso preoperatoria." ] "en" => array:2 [ "titulo" => "Abstract" "resumen" => "IntroductionBariatric surgery is becoming increasingly more common in the treatment of morbid obesity in our hospitals. One of the measures being used to optimise the results of this surgery seems to be the standardising the preoperative weight loss. As there are no universal recommendations for carrying out this weight loss, a review of this topic is presented. ObjectivesTo analyse whether sufficient scientific evidence exists to recommend preoperative weight loss in candidate patients for bariatric surgery. What would be the best options to carry out this weight loss is also analysed, as well as making some recommendations based on the scientific evidence. ResultsThere is great heterogeneity in the designs of the different studies, with different guidelines for weight loss and various surgical techniques. However, preoperative weight loss leads to a decrease in the size of the liver and intra-abdominal fat, which improves the surgical field and intra-operative view, which in turn helps during the surgical act, both in open as well as laparoscopic surgery. There is no consensus on the effect of preoperative weight loss has in predicting the medium or long term results after bariatric surgery. 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Estadísticas

Revisión de conjunto

Pérdida de peso preoperatoria en pacientes candidatos a cirugía bariátrica. Recomendaciones basadas en la evidencia

Preoperative weight loss in bariatric surgery candidate patients. evidence-based recommendations

David Martínez-Ramos

Autor para correspondencia

davidmartinez@comcas.es

Autor para correspondencia.

, José Luis Salvador-Sanchis, Javier Escrig-Sos

Servicio de Cirugía General y del Aparato Digestivo, Hospital General de Castellón, Castellón, España

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de la prevalencia de obesidad en 14 a&#241;os&#44; que pasa de un 17&#44;4&#37; en 1992 a un 24&#37; en 2006&#46; Teniendo en cuenta estos datos&#44; as&#237; como los actuales h&#225;bitos alimentarios y del estilo de vida &#40;sedentarismo&#44; dietas&#44; abandono del tabaco&#41;&#44; la distribuci&#243;n de la edad poblacional &#40;mayor edad de la poblaci&#243;n&#41;&#44; el mayor nivel sociocultural y socioecon&#243;mico&#44; etc&#46; es esperable que el aumento en la prevalencia de obesidad sea todav&#237;a mayor en los pr&#243;ximos a&#241;os&#46;</p><p id="par0010" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En este contexto epidemiol&#243;gico&#44; la cirug&#237;a bari&#225;trica supone la opci&#243;n m&#225;s eficaz tanto para el mantenimiento de la reducci&#243;n de peso en pacientes obesos m&#243;rbidos como para la mejora de las comorbilidades asociadas cuando se compara con el tratamiento no quir&#250;rgico en adultos y en adolescentes<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0015"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a>&#46; El abordaje laparosc&#243;pico se considera&#44; hoy en d&#237;a&#44; como la v&#237;a de elecci&#243;n para cualquiera de las t&#233;cnicas quir&#250;rgicas descritas para cirug&#237;a bari&#225;trica<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0020"><span class="elsevierStyleSup">4&#8211;6</span></a>&#46; As&#237;&#44; aunque existe actualmente un aumento en el n&#250;mero de cirujanos y de centros en los que se aborda quir&#250;rgicamente esta dolencia<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0035"><span class="elsevierStyleSup">7&#8211;13</span></a> se trata de una cirug&#237;a compleja que se lleva a cabo en pacientes frecuentemente pluripatol&#243;gicos y que&#44; por tanto&#44; puede conllevar una importante morbimortalidad<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0070"><span class="elsevierStyleSup">14</span></a>&#46;</p><p id="par0015" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Con la intenci&#243;n de optimizar los resultados y disminuir las complicaciones&#44; se han dise&#241;ado diferentes procedimientos&#44; como el abandono del h&#225;bito tab&#225;quico&#44; la optimizaci&#243;n de las comorbilidades cardiorrespiratorias&#44; el ejercicio f&#237;sico moderado aer&#243;bico y&#44; sobre todo&#44; parece estar imponi&#233;ndose la p&#233;rdida de peso preoperatoria&#46; Desde hace a&#241;os&#44; nuestro grupo opt&#243; por reducir el peso de los pacientes candidatos a cirug&#237;a bari&#225;trica y&#44; aunque este procedimiento se est&#225; extendiendo en nuestro medio&#44; las opiniones son controvertidas&#44; por lo que resulta de inter&#233;s la revisi&#243;n de la evidencia cient&#237;fica al respecto&#46;</p><p id="par0020" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El objetivo del presente art&#237;culo fue revisar la literatura cient&#237;fica disponible para conocer cu&#225;les son las actuales evidencias que permitan aceptar o rechazar esta pr&#225;ctica de p&#233;rdida de peso preoperatoria en pacientes candidatos a cirug&#237;a bari&#225;trica&#46; Asimismo&#44; se plantea determinar cu&#225;les ser&#237;an las indicaciones y las mejores pautas para obtener esta p&#233;rdida de peso&#46;</p></span><span id="sec0010" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Discusi&#243;n</span><span id="sec0015" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Antecedentes</span><p id="par0025" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Es dif&#237;cil establecer con precisi&#243;n el origen de las primeras experiencias sobre la p&#233;rdida de peso preoperatoria para pacientes candidatos a cirug&#237;a bari&#225;tica&#44; pues esta actuaci&#243;n fue extendi&#233;ndose paulatinamente de manera casi intuitiva entre los equipos quir&#250;rgicos&#44; sin una evidencia cient&#237;fica concluyente&#46; En 1986&#44; Eriksson et al&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0075"><span class="elsevierStyleSup">15</span></a> comunicaron su experiencia con 3 pacientes obesos m&#243;rbidos con esteatosis hep&#225;tica y alteraciones de la funci&#243;n hep&#225;tica que&#44; tras una p&#233;rdida moderada de peso &#40;7-20 kg&#41; demostraron mejora tanto en la funci&#243;n hep&#225;tica como en los cambios grasos del h&#237;gado&#46; Cinco a&#241;os despu&#233;s&#44; Andersen et al&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0080"><span class="elsevierStyleSup">16</span></a> observaron que los cambios grasos en el h&#237;gado mejoraban en 41 pacientes obesos m&#243;rbidos tras la p&#233;rdida de peso&#46;</p><p id="par0030" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En el a&#241;o 1995&#44; Van de Weijgert et al&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0085"><span class="elsevierStyleSup">17</span></a> publicaron sus observaciones sobre la p&#233;rdida de peso preoperatoria en una cohorte de pacientes sometidos a cirug&#237;a bari&#225;tica <span class="elsevierStyleItalic">&#40;bypass</span> g&#225;strico y gastroplastia vertical anillada&#41; desde 1978 hasta 1986&#44; en los que se hab&#237;a producido una p&#233;rdida de peso de m&#225;s del 50&#37; de su exceso de peso mediante dieta&#46; Ese mismo a&#241;o 1995&#44; Taylor et al&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0090"><span class="elsevierStyleSup">18</span></a> comunicaron su experiencia en aquellos pacientes que hab&#237;an perdido o que hab&#237;an ganado peso preoperatoriamente&#46; Seg&#250;n sus resultados&#44; la p&#233;rdida de peso preoperatoria no era un factor que pudiera predecir la p&#233;rdida de peso postoperatoria&#46; En este trabajo&#44; sin embargo&#44; no se realiz&#243; ninguna intervenci&#243;n sobre los pacientes y fueron estos los que libremente ganaron o perdieron peso&#46;</p><p id="par0035" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Desde entonces y como se ver&#225; m&#225;s adelante&#44; el n&#250;mero de publicaciones sobre el tema&#44; aunque limitado&#44; demuestra cierta generalizaci&#243;n de estas pr&#225;cticas&#46;</p></span><span id="sec0020" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Mecanismos para perder peso preoperatoriamente</span><p id="par0040" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Existen diferentes m&#233;todos para lograr la p&#233;rdida de peso preoperatoria de manera &#171;aguda&#187;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0095"><span class="elsevierStyleSup">19</span></a>&#46; Fundamentalmente&#44; en el momento actual se pueden considerar los siguientes&#58;<ul class="elsevierStyleList" id="lis0005"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0005"><span class="elsevierStyleLabel">1&#41;</span><p id="par0045" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Uno de los m&#233;todos m&#225;s empleados para conseguir esta p&#233;rdida preoperatoria de peso es una dieta baja en calor&#237;as <span class="elsevierStyleItalic">&#40;low calorie diet</span> &#91;LCD&#93;&#41;&#44; es decir&#44; entre 800 y 1&#46;500<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>kcal&#47;d&#237;a&#44; mediante reducci&#243;n o control de la ingesta de grasas y carbohidratos y manteniendo un 50&#37; m&#237;nimo de aporte proteico&#46; Con este tipo de dietas se pueden obtener p&#233;rdidas de un 7-9&#37; de media del peso inicial&#44; aunque el porcentaje de pacientes que pierde un 10&#37; o m&#225;s de peso no supera el 40&#37;&#46; Los principales inconvenientes de estas dietas son su prolongada duraci&#243;n &#40;m&#237;nimo entre 6 y 12 semanas&#41; y el estricto control necesario de los pacientes&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0010"><span class="elsevierStyleLabel">2&#41;</span><p id="par0050" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las dietas muy bajas en calor&#237;as <span class="elsevierStyleItalic">&#40;very low calorie diets</span> &#91;VLCD&#93;&#41; &#40;600<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>kcal&#47;d&#237;a&#41; se consiguen a partir de preparados comerciales&#44; en diferentes presentaciones &#40;sobres para batidos o sopa de 200 kcal cada uno&#41;&#46; Tienen una composici&#243;n muy ajustada&#44; con una alta proporci&#243;n de prote&#237;nas &#40;50<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>g de prote&#237;nas de alto valor biol&#243;gico&#44; lo que significa m&#225;s del 33&#37; de la energ&#237;a diaria en forma de prote&#237;nas&#41;&#44; y aportan 13&#44;5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>g de grasas &#40;el 22&#37; de la energ&#237;a total diaria&#41; y 67&#44;5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>g &#40;el 45&#37; de la energ&#237;a total diaria&#41; de carbohidratos&#44; adem&#225;s de vitaminas y oligoelementos&#46; El seguimiento de este tipo de dietas supone insuficiencias nutricionales importantes&#44; a menos que se suplementen con vitaminas y minerales&#46; Es recomendable que los pacientes ingieran al menos 2 l de agua al d&#237;a&#44; ya que el principal efecto secundario de las VLCD es el estre&#241;imiento&#46; No se deben exceder las 8-10 semanas de tratamiento&#44; siempre bajo supervisi&#243;n y control tanto hep&#225;tico como renal&#46; La media de peso perdido se aproxima al 10&#37;&#44; incluso con p&#233;rdidas del 15&#37; del peso inicial&#59; casi el 100&#37; de los pacientes consiguen perder entre el 5 y el 10&#37; del peso absoluto&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0015"><span class="elsevierStyleLabel">3&#41;</span><p id="par0055" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El bal&#243;n intrag&#225;strico antes de la cirug&#237;a se ha estudiado especialmente en pacientes superobesos &#40;con IMC<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#62;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>50 e incluso 60&#41;&#46; Para su colocaci&#243;n se requiere de una endoscopia con sedaci&#243;n o anestesia general&#44; que se ha de repetir para su retirada&#44; como m&#225;ximo 6 meses despu&#233;s de su implantaci&#243;n&#46; Existen algunas contraindicaciones para su uso&#44; como algunas enfermedades &#40;tipo ulceroso&#41; o cirug&#237;a g&#225;strica previa&#46; Las complicaciones alcanzan el 10&#37; &#40;no est&#225;n exentas de mortalidad en algunos casos&#41; y a veces requieren de su retirada antes de cumplir su objetivo&#46; Derivan de la presencia de un cuerpo extra&#241;o dentro del est&#243;mago &#40;con un volumen de unos 500<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>ml&#41;&#44; los v&#243;mitos o la migraci&#243;n del bal&#243;n&#46; El bal&#243;n intrag&#225;strico logra una p&#233;rdida superior al 10&#37; del peso inicial en la mayor&#237;a de los pacientes tratados&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0020"><span class="elsevierStyleLabel">4&#41;</span><p id="par0060" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Un procedimiento especialmente prometedor pero con experiencia todav&#237;a limitada es el dispositivo endosc&#243;pico duodeno-yeyunal restrictivo &#40;EndoBarrier<span class="elsevierStyleSup">&#174;</span>&#41;&#46; Se trata de un mecanismo formado por un tubo impermeable de fluoropol&#237;mero que se extiende 61<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>cm dentro del intestino delgado&#46; En su extremo proximal tiene un anclaje de nitinol utilizado para fijar el dispositivo de modo reversible a la pared duodenal y que adem&#225;s posee hilos de polipropileno&#44; los que permitir&#225;n explantarlo&#46; En la misma porci&#243;n proximal cuenta de una placa con un orificio de 4<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm&#44; que act&#250;a como barrera enlenteciendo el vaciamiento g&#225;strico&#46; Esta endopr&#243;tesis comparte el mismo principio malabsortivo del <span class="elsevierStyleItalic">bypass</span> g&#225;strico mediante la creaci&#243;n de <span class="elsevierStyleItalic">bypass</span> duodeno-yeyunal que permite que los alimentos lleguen a la parte distal del intestino sin digerir y con mayor rapidez&#46; Aunque el mecanismo exacto de funcionamiento se desconoce todav&#237;a y no est&#225; exento de cr&#237;ticas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0100"><span class="elsevierStyleSup">20</span></a>&#44; este dispositivo permitir&#237;a la disminuci&#243;n del peso preoperatorio as&#237; como un aumento en la producci&#243;n de insulina por el p&#225;ncreas y un mejor control de la diabetes mellitus tipo 2&#46; Gersin et al&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0105"><span class="elsevierStyleSup">21</span></a> en Estados Unidos&#44; Schouten et al&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0110"><span class="elsevierStyleSup">22</span></a> en Holanda o Y&#225;&#241;ez et al&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0115"><span class="elsevierStyleSup">23</span></a> en Chile han comunicado buenos resultados para la p&#233;rdida de peso preoperatoria en pacientes candidatos a cirug&#237;a de la obesidad&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0025"><span class="elsevierStyleLabel">5&#41;</span><p id="par0065" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Dado que&#44; en ocasiones&#44; los consejos diet&#233;ticos para la p&#233;rdida de peso preoperatoria no consiguen el objetivo esperado o&#44; incluso&#44; los pacientes pueden ganar peso en los &#250;ltimos meses antes de la cirug&#237;a por el fen&#243;meno conocido como de &#171;la &#250;ltima comida&#187;&#44; Aberle et al&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0120"><span class="elsevierStyleSup">24</span></a> proponen el tratamiento farmacol&#243;gico concomitante&#46; As&#237;&#44; la administraci&#243;n de sibutramina durante 6 meses antes de un <span class="elsevierStyleItalic">bypass</span> g&#225;strico&#44; al permitir una reducci&#243;n r&#225;pida de peso&#44; con cerca de 10 kg en 6 meses&#44; ser&#237;a un tratamiento adecuado&#46; Estos autores observaron que con este procedimiento se mejoran tanto los par&#225;metros metab&#243;licos como el tama&#241;o hep&#225;tico y el tiempo operatorio&#46; No obstante&#44; es necesario remarcar que la sibutramina fue eliminada del mercado europeo por sus complicaciones cardiovasculares asociadas&#46; Otros f&#225;rmacos utilizados habitualmente para el tratamiento farmacol&#243;gico de la obesidad&#44; como orlistat o fluoxetina&#44; no han sido estudiados para evaluar la p&#233;rdida de peso preoperatoria en cirug&#237;a bari&#225;trica&#46;</p></li></ul></p></span><span id="sec0025" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Beneficios de la p&#233;rdida de peso preoperatoria</span><span id="sec0030" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Reducci&#243;n del volumen hep&#225;tico y de la grasa abdominal</span><p id="par0070" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La obesidad m&#243;rbida se relaciona de manera frecuente con la hepatopat&#237;a grasa no alcoh&#243;lica <span class="elsevierStyleItalic">&#40;nonalcoholic fatty liver disease</span> &#91;NAFLD&#93;&#41;&#46; La NAFLD se caracteriza predominantemente por esteatosis&#44; esteatohepatitis no alcoh&#243;lica&#44; inflamaci&#243;n lobulillar y fibrosis<span class="elsevierStyleSup">25</span>&#46; En diferentes estudios se ha demostrado mediante biopsia hep&#225;tica que el 90&#37; de los pacientes candidatos a cirug&#237;a bari&#225;trica presentan alteraciones grasas del h&#237;gado&#46; Aunque la mayor&#237;a de ocasiones la NAFLD cursa de forma asintom&#225;tica&#44; en la cirug&#237;a bari&#225;trica -tanto con las t&#233;cnicas abiertas como laparosc&#243;picas- el aumento del volumen hep&#225;tico representa un grave inconveniente pues&#44; especialmente del l&#243;bulo hep&#225;tico izquierdo&#44; dificulta la visualizaci&#243;n de la parte superior del est&#243;mago&#44; de la uni&#243;n es&#243;fago-g&#225;strica y del &#225;rea retroesof&#225;gica&#46; De hecho&#44; la hepatomegalia se ha citado como la causa m&#225;s frecuente de conversi&#243;n a cirug&#237;a abierta en el <span class="elsevierStyleItalic">bypass</span> g&#225;strico y en la banda g&#225;strica laparosc&#243;picos<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0125"><span class="elsevierStyleSup">25&#44;26</span></a>&#46; Adem&#225;s&#44; los dep&#243;sitos grasos en el h&#237;gado provocan friabilidad en este &#243;rgano&#44; con el riesgo de lesi&#243;n y sangrado con las maniobras de movilizaci&#243;n<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0135"><span class="elsevierStyleSup">27</span></a>&#46;</p><p id="par0075" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Benjaminov et al&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0135"><span class="elsevierStyleSup">27</span></a> demostraron mediante estudios tomogr&#225;ficos que con una dieta muy baja en carbohidratos durante 4 semanas se consegu&#237;a reducir el contenido graso del h&#237;gado y el tama&#241;o del volumen hep&#225;tico&#44; especialmente del l&#243;bulo izquierdo&#44; en el periodo preoperatorio&#46; Nomura et al&#46;&#44; ya en 1987<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0140"><span class="elsevierStyleSup">28</span></a>&#44; comunicaron que con una LCD se reduc&#237;a significativamente el tama&#241;o del h&#237;gado&#44; sin que ello afectase al tama&#241;o espl&#233;nico en las im&#225;genes tomogr&#225;ficas&#46; Colles et al&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0125"><span class="elsevierStyleSup">25</span></a> en un estudio prospectivo observacional estudiaron el efecto de una dieta muy baja en calor&#237;as durante 12 semanas con Optifast<span class="elsevierStyleSup">&#174;</span> sobre el h&#237;gado y la grasa abdominal&#44; utilizando las im&#225;genes de la tomograf&#237;a computarizada y de la resonancia magn&#233;tica&#46; Seg&#250;n sus resultados existir&#237;a una reducci&#243;n clara en las medidas tanto del h&#237;gado como de la grasa subcut&#225;nea y de la grasa intraabdominal durante el proceso de p&#233;rdida de peso preoperatoria&#46; Collins et al&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0145"><span class="elsevierStyleSup">29</span></a> recientemente han comunicado que en pacientes superobesos &#40;IMC<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#62;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>50<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>kg&#47;m<span class="elsevierStyleSup">2</span>&#41; la p&#233;rdida de peso preoperatoria mediante una dieta l&#237;quida baja en calor&#237;as se relaciona con una disminuci&#243;n del volumen hep&#225;tico&#44; del tejido adiposo visceral y del tejido graso subcut&#225;neo&#44; medidos mediante tomograf&#237;a axial computarizada&#46; Edholm et al&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0150"><span class="elsevierStyleSup">30</span></a> utilizaron la resonancia magn&#233;tica nuclear para estudiar la disminuci&#243;n en el tama&#241;o del volumen hep&#225;tico y lo correlacionaron con la menor dificultad quir&#250;rgica&#46; De tal modo&#44; cuando el h&#237;gado hab&#237;a disminuido de tama&#241;o por una LCD preoperatoria&#44; el cirujano percib&#237;a que el acto quir&#250;rgico era m&#225;s sencillo&#46; Robert Fris<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0155"><span class="elsevierStyleSup">31</span></a>&#44; en el a&#241;o 2004&#44; public&#243; que el tama&#241;o hep&#225;tico se reduce de manera significativa mediante una LCD durante 2 semanas en el preoperatorio de pacientes sometidos a la colocaci&#243;n de una banda g&#225;strica&#46; Lewis et al&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0160"><span class="elsevierStyleSup">32</span></a> realizaron tambi&#233;n un estudio mediante RMN y mediante espectroscopia de <span class="elsevierStyleSup">1</span>H-NMR del volumen hep&#225;tico y de la grasa intraabodminal tras una dieta de muy bajo contenido cal&#243;rico &#40;6 semanas con Optifast<span class="elsevierStyleSup">&#174;</span>&#41;&#44; sugiriendo que esta disminuci&#243;n del volumen hep&#225;tico se debe a una disminuci&#243;n del contenido graso del h&#237;gado&#44; as&#237; como del contenido en gluc&#243;geno&#46;</p><p id="par0080" class="elsevierStylePara elsevierViewall">De este modo&#44; es de especial importancia para el cirujano bari&#225;trico saber que existe consenso en la literatura en que la p&#233;rdida de peso preoperatoria se correlaciona con una disminuci&#243;n del tama&#241;o hep&#225;tico y de la grasa intraabdominal&#46;</p></span><span id="sec0035" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Disminuci&#243;n del n&#250;mero de complicaciones</span><p id="par0085" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La disminuci&#243;n del volumen hep&#225;tico y de la grasa abdominal no tendr&#237;a mayor trascendencia para el cirujano si&#44; durante el acto operatorio&#44; esto no se acompa&#241;ase de una mejor&#237;a en las condiciones quir&#250;rgicas&#44; facilitando o mejorando los resultados de la cirug&#237;a&#46; A este respecto&#44; los estudios disponibles no parecen concluyentes&#46; As&#237;&#44; Busetto et al&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0165"><span class="elsevierStyleSup">33</span></a>&#44; de la Universidad de Padua &#40;Italia&#41; realizaron un estudio en pacientes superobesos tratados con banda g&#225;strica laparosc&#243;pica&#46; Seg&#250;n sus resultados&#44; el bal&#243;n intrag&#225;strico para conseguir la p&#233;rdida de peso preoperatoria reducir&#237;a el riesgo de complicaciones intraoperatorias&#44; as&#237; como la tasa de conversiones a cirug&#237;a abierta&#46; El estudio retrospectivo de Benotti et al&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0170"><span class="elsevierStyleSup">34</span></a> llevado a cabo sobre una cohorte de 887 pacientes sometidos a cirug&#237;a mediante <span class="elsevierStyleItalic">bypass</span> g&#225;strico &#40;abierto y laparosc&#243;pico&#41; por obesidad m&#243;rbida y a los que se hab&#237;a puesto como objetivo la p&#233;rdida preoperatoria del 10&#37; de su exceso de peso corporal&#44; demostr&#243; que exist&#237;a un menor n&#250;mero de complicaciones en aquellos pacientes en los que la p&#233;rdida hab&#237;a sido mayor&#46; L&#243;gicamente&#44; esta diferencia era mayor en el grupo de cirug&#237;a abierta&#44; pues el n&#250;mero absoluto de complicaciones fue mayor en este tipo de abordaje&#44; disminuyendo la potencia de esta diferencia en la cirug&#237;a laparosc&#243;pica&#46;</p><p id="par0090" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Sin embargo&#44; en el ensayo cl&#237;nico de Alami et al&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0175"><span class="elsevierStyleSup">35</span></a>&#44; no se pudo demostrar que se disminuyera el n&#250;mero de complicaciones en pacientes en los que se hubiera perdido el 10&#37; del peso en el preoperatorio antes de un <span class="elsevierStyleItalic">bypass</span> g&#225;strico&#46; Huerta et al&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0180"><span class="elsevierStyleSup">36</span></a>&#44; en un estudio de 40 pacientes tampoco encontraron diferencias en el n&#250;mero de complicaciones tras un <span class="elsevierStyleItalic">bypass</span> g&#225;strico abierto entre aquellos pacientes con p&#233;rdida de peso preoperatoria y aquellos sin p&#233;rdida de peso &#40;4 complicaciones frente a 3 complicaciones&#44; respectivamente&#41;&#46; Tampoco Liu et al&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0185"><span class="elsevierStyleSup">37</span></a>&#44; Fujioka et al&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0190"><span class="elsevierStyleSup">38</span></a> ni Harnisch et al&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0195"><span class="elsevierStyleSup">39</span></a> vieron diferencias en el n&#250;mero de complicaciones postoperatorias mayores&#44; estancia postoperatoria o infecciones de herida en pacientes con p&#233;rdida de peso antes de un <span class="elsevierStyleItalic">bypass</span> g&#225;strico laparosc&#243;pico&#46; Por su parte&#44; Riess et al&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0200"><span class="elsevierStyleSup">40</span></a> como &#250;nica conclusi&#243;n positiva encontraron que la p&#233;rdida de peso preoperatoria se correlacionaba con un menor n&#250;mero de complicaciones en el postoperatorio inmediato&#44; pero no con una disminuci&#243;n de los tiempos quir&#250;rgicos ni de la estancia postoperatoria&#46;</p><p id="par0095" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En resumen&#44; aunque ser&#237;a l&#243;gico pensar que la p&#233;rdida de peso en el preoperatorio de cirug&#237;a bari&#225;trica se pudiera relacionar con un menor n&#250;mero de complicaciones inmediatas&#44; los resultados no son uniformes en la literatura&#46; Es posible que en equipos quir&#250;rgicos con experiencia&#44; el n&#250;mero de complicaciones no sea lo suficientemente elevado para poder obtener diferencias significativas con tama&#241;os muestrales reducidos&#46; Dicho de otro modo&#44; ser&#237;an necesarias m&#225;s complicaciones o mayor n&#250;mero de pacientes para poder demostrar estad&#237;sticamente dichas diferencias en el caso de que existiesen&#46; Asimismo&#44; conviene resaltar que cuando el abordaje es laparosc&#243;pico al haber&#44; en general&#44; menor n&#250;mero de complicaciones estas diferencias ser&#237;an todav&#237;a m&#225;s dif&#237;ciles de evaluar&#46;</p></span><span id="sec0040" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Mejora de las comorbilidades</span><p id="par0100" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se cree que la p&#233;rdida de peso preoperatoria podr&#237;a reducir la tasa de complicaciones porque disminuir&#237;a los par&#225;metros inflamatorios&#46; Sin embargo&#44; Alami et al&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0175"><span class="elsevierStyleSup">35</span></a> no pudieron demostrar que la p&#233;rdida de peso preoperatoria mejorase las comorbilidades con respecto a aquellos que no hab&#237;an perdido peso&#46; Alvarado et al&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0205"><span class="elsevierStyleSup">41</span></a> tampoco fueron capaces de demostrar una mejor&#237;a en las comorbilidades en el grupo con p&#233;rdida de peso preoperatoria&#46; Seg&#250;n estos autores&#44; ello ser&#237;a debido a que incluso los pacientes con una menor p&#233;rdida del exceso de peso perder&#237;an al menos el 30&#37; de este exceso de peso&#44; con lo que presentar&#237;an tambi&#233;n mejor&#237;a de las comorbilidades&#46; Harnisch et al&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0195"><span class="elsevierStyleSup">39</span></a>&#44; estudiando la resoluci&#243;n de las comorbilidades tras el <span class="elsevierStyleItalic">bypass</span> g&#225;strico laparosc&#243;pico en pacientes con o sin p&#233;rdida de peso preoperatoria tampoco encontraron diferencias significativas&#46;</p><p id="par0105" class="elsevierStylePara elsevierViewall">De este modo&#44; no existe evidencia en la literatura de que la p&#233;rdida de peso preoperatoria mejore las comorbilidades en pacientes candidatos a cirug&#237;a bari&#225;trica&#46; Sin embargo&#44; son pocos los estudios que han intentado dar respuesta a esta cuesti&#243;n&#46;</p></span><span id="sec0045" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Facilitaci&#243;n de la t&#233;cnica quir&#250;rgica</span><p id="par0110" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Como se ha visto&#44; la p&#233;rdida de peso disminuye el tama&#241;o hep&#225;tico y&#44; junto con la disminuci&#243;n de la grasa intraabdominal&#44; mejora la identificaci&#243;n de estructuras y el espacio quir&#250;rgico durante el abordaje laparosc&#243;pico&#46; Especialmente&#44; la reducci&#243;n en el tama&#241;o del l&#243;bulo hep&#225;tico izquierdo facilita los procedimientos quir&#250;rgicos realizados en la parte proximal del est&#243;mago&#46; Adem&#225;s&#44; la p&#233;rdida de grasa hep&#225;tica disminuye la fragilidad del h&#237;gado durante su movilizaci&#243;n<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0120"><span class="elsevierStyleSup">24</span></a>&#46; En el a&#241;o 2003&#44; Schwartz et al&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0130"><span class="elsevierStyleSup">26</span></a> demostraron en un estudio retrospectivo sobre 600 pacientes sometidos a <span class="elsevierStyleItalic">bypass</span> g&#225;strico laparosc&#243;pico que el tiempo quir&#250;rgico y la dificultad quir&#250;rgica eran significativamente mayores en pacientes con mayor grado de obesidad&#46; As&#237;&#44; los pacientes con mayor IMC preoperatoria&#44; con abd&#243;menes de mayor tama&#241;o&#44; mayor &#237;ndice cintura&#47;cadera y&#44; por tanto&#44; con obesidad central&#44; se relacionaban con una mayor tasa de conversi&#243;n a cirug&#237;a abierta&#46; En 12 de los 25 pacientes en los que se requiri&#243; conversi&#243;n se observaron h&#237;gados de gran tama&#241;o que imped&#237;an la correcta visualizaci&#243;n de la uni&#243;n gastro-esof&#225;gica&#46; Asimismo&#44; encontraron que la mayor cantidad de grasa intraabdominal era un factor que condicionaba directamente el tiempo quir&#250;rgico&#46; Huerta et al&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0180"><span class="elsevierStyleSup">36</span></a> en un estudio en un hospital de veteranos estadounidense demostraron que una reducci&#243;n del 10&#37; del peso inicial se relacionaba con una disminuci&#243;n significativa del tiempo quir&#250;rgico en el <span class="elsevierStyleItalic">bypass</span> g&#225;strico abierto&#46; Seg&#250;n estos autores&#44; esta mejor&#237;a en los tiempos quir&#250;rgicos &#40;una media de 22 minutos&#41; ser&#237;a atribuible a la disminuci&#243;n de la grasa mesent&#233;rica y epiploica&#44; as&#237; como a la reducci&#243;n del tama&#241;o hep&#225;tico&#46; Liu et al&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0185"><span class="elsevierStyleSup">37</span></a> demostraron asimismo que la p&#233;rdida de peso preoperatoria se relacionaba con una disminuci&#243;n en las p&#233;rdidas hem&#225;ticas y con una menor desviaci&#243;n de las t&#233;cnicas est&#225;ndar para realizar el <span class="elsevierStyleItalic">bypass</span> g&#225;strico laparosc&#243;pico&#46; Alvarado et al&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0205"><span class="elsevierStyleSup">41</span></a> observaron una mejor&#237;a en el tiempo quir&#250;rgico en favor de aquellos pacientes que hab&#237;an perdido preoperatoriamente el 5&#37; del peso&#46; Alami et al&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0175"><span class="elsevierStyleSup">35</span></a>&#44; en el &#250;nico ensayo cl&#237;nico aleatorizado disponible hasta la fecha&#44; demostraron tambi&#233;n que el tiempo quir&#250;rgico en el grupo de pacientes que hab&#237;an perdido m&#225;s del 10&#37; del peso en el periodo preoperatorio era menor que aquellos en los que no se hab&#237;a hecho esta p&#233;rdida&#46; En el estudio de Ali et al&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0210"><span class="elsevierStyleSup">42</span></a> la p&#233;rdida de peso preoperatoria se relacion&#243; con una mejor exposici&#243;n quir&#250;rgica y con una disminuci&#243;n tanto del tiempo operatorio como de la p&#233;rdida sangu&#237;nea&#46; Del mismo modo&#44; Edholm et al&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0150"><span class="elsevierStyleSup">30</span></a>&#44; en un art&#237;culo publicado en el a&#241;o 2011&#44; demostraron que los pacientes sometidos a una LCD antes de un <span class="elsevierStyleItalic">bypass</span> g&#225;strico laparosc&#243;pico presentaban una menor complejidad quir&#250;rgica &#40;percibida por el cirujano&#41; debido a una mejor exposici&#243;n del campo quir&#250;rgico&#46;</p><p id="par0115" class="elsevierStylePara elsevierViewall">As&#237;&#44; existe consenso en la literatura en que la p&#233;rdida de peso preoperatoria facilita el acto quir&#250;rgico&#44; al mejorar la exposici&#243;n de los campos operatorios y disminuir el tiempo quir&#250;rgico&#46;</p></span><span id="sec0050" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Indicador de una mejor respuesta a las modificaciones diet&#233;ticas postoperatorias</span><p id="par0120" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las intervenciones sobre el estilo de vida y los cambios conductuales son un claro predictor del &#233;xito a largo plazo de la p&#233;rdida de peso conseguida con intervenciones m&#233;dicas o quir&#250;rgicas&#46; Mediante un programa de p&#233;rdida de peso preoperatoria los pacientes pueden motivarse para perder peso con actividad f&#237;sica y h&#225;bitos saludables&#44; aunque estos cambios no tienen necesariamente que relacionarse con mayor p&#233;rdida de peso a largo plazo o un mayor tiempo en el mantenimiento de esta p&#233;rdida de peso&#46; Alvarado et al&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0205"><span class="elsevierStyleSup">41</span></a> demostraron que una p&#233;rdida de peso del 1&#37; en el preoperatorio se relacionaba con una p&#233;rdida adicional del exceso de peso corporal en 1&#44;8&#37;&#46; De este modo&#44; la p&#233;rdida de peso preoperatoria reflejar&#237;a la motivaci&#243;n del paciente para mantener el ejercicio f&#237;sico y la dieta en el postoperatorio&#44; lo que conducir&#237;a a una mayor p&#233;rdida de peso al a&#241;o en los pacientes que hab&#237;an reducido peso en el preoperatorio de un <span class="elsevierStyleItalic">bypass</span> g&#225;strico frente al grupo de los que no lo hab&#237;an perdido&#46; Ali et al&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0210"><span class="elsevierStyleSup">42</span></a> observaron que los pacientes que hab&#237;an perdido m&#225;s peso preoperatoriamente presentaban menor p&#233;rdida de peso postoperatoria inmediata pero&#44; por el contrario&#44; esta p&#233;rdida era m&#225;s mantenida en el tiempo&#46; No obstante&#44; el reducido tama&#241;o muestral del estudio &#40;351 pacientes divididos en 4 grupos&#41; no permiti&#243; alcanzar la significaci&#243;n estad&#237;stica&#46; Alger-Mayer et al&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0215"><span class="elsevierStyleSup">43</span></a> demostraron que los pacientes que hab&#237;an conseguido perder el 10&#37; del peso corporal presentaban mejores resultados en cuanto a mantenimiento de la p&#233;rdida de peso a los 3-4 a&#241;os tras un <span class="elsevierStyleItalic">bypass</span> g&#225;strico laparosc&#243;pico&#46; Alami et al&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0175"><span class="elsevierStyleSup">35</span></a> demostraron que la p&#233;rdida preoperatoria del 10&#37; del peso se relacionaba con una mayor p&#233;rdida de peso en el postoperatorio precoz&#46; Aproximadamente 2 a&#241;os m&#225;s tarde&#44; este mismo grupo con el mismo ensayo cl&#237;nico aleatorizado<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0220"><span class="elsevierStyleSup">44</span></a> demostr&#243; que estos resultados eran tambi&#233;n observados transcurrido 1 a&#241;o de la intervenci&#243;n quir&#250;rgica&#46; Van de Weijgert et al&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0085"><span class="elsevierStyleSup">17</span></a> tambi&#233;n encontraron diferencias en cuanto al control a largo plazo en aquellos pacientes que hab&#237;an conseguido una p&#233;rdida de peso considerable en el preoperatorio tras gastroplastia vertical anillada&#46; Still et al&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0225"><span class="elsevierStyleSup">45</span></a>&#44; en el estudio con mayor n&#250;mero de pacientes realizado hasta la fecha &#40;884 casos&#41;&#44; demostraron que aquellos pacientes que eran capaces de perder un 5-10&#37; del exceso de peso corporal ten&#237;an mayor probabilidad de tener una menor estancia hospitalaria y una p&#233;rdida de peso postoperatoria m&#225;s r&#225;pida&#46;</p><p id="par0125" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Por el contrario&#44; Busetto et al&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0165"><span class="elsevierStyleSup">33</span></a> no encontraron diferencias en la p&#233;rdida del exceso de peso postoperatoria en aquellos pacientes superobesos en los que se hab&#237;a utilizado el bal&#243;n intrag&#225;strico para obtener una p&#233;rdida de peso preoperatoria con respecto a los que no hab&#237;an utilizado el bal&#243;n intrag&#225;strico&#46; Huerta et al&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0180"><span class="elsevierStyleSup">36</span></a> tampoco pudieron demostrar diferencias en cuanto a la p&#233;rdida de peso postoperatoria en aquellos pacientes que hab&#237;an perdido peso en el preoperatorio&#46; No obstante&#44; solamente perdieron peso 25 pacientes frente a 15 pacientes que no lo hicieron&#44; por lo que el valor de estas conclusiones se presume limitado&#46; Resultados similares comunicaron Jamal et al&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0230"><span class="elsevierStyleSup">46</span></a> y Mrad et al&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0235"><span class="elsevierStyleSup">47</span></a> quienes no encontraron diferencias significativas en cuanto a la relaci&#243;n con la p&#233;rdida de peso a largo plazo en aquellos pacientes con p&#233;rdida de peso preoperatoria&#46; Riess et al&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0200"><span class="elsevierStyleSup">40</span></a> no encontraron que la p&#233;rdida de peso preoperatoria se relacionase positivamente con la p&#233;rdida de peso en el seguimiento&#46; De este modo&#44; no podr&#237;a predecirse qu&#233; pacientes perder&#237;an m&#225;s peso tras la cirug&#237;a en funci&#243;n de la respuesta a la p&#233;rdida preoperatoria&#46; Carlin et al&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0240"><span class="elsevierStyleSup">48</span></a>&#44; firmes defensores de la p&#233;rdida de peso preoperatoria&#44; tampoco fueron capaces de encontrar diferencias en una muestra retrospectiva de 295 pacientes en cuanto al exceso de peso perdido al a&#241;o de haber realizado un <span class="elsevierStyleItalic">bypass</span> g&#225;strico laparosc&#243;pico con o sin p&#233;rdida de peso preoperatoria&#46; Taylor et al&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0090"><span class="elsevierStyleSup">18</span></a> no encontraron relaci&#243;n entre el peso ganado &#40;no perdido&#41; en el preoperatorio y la p&#233;rdida postoperatoria de peso tras gastroplastia vertical anillada&#46;</p><p id="par0130" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Curiosamente&#44; Livhits et al&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0245"><span class="elsevierStyleSup">49</span></a> en una revisi&#243;n sistem&#225;tica sobre este tema llevada a cabo hasta enero de 2009 concluyeron exclusivamente que la p&#233;rdida de peso preoperatoria antes de cirug&#237;a bari&#225;trica parece asociarse con una mayor p&#233;rdida de peso postoperatoria y podr&#237;a ayudar a identificar pacientes que tuvieran un mayor cumplimiento despu&#233;s de la cirug&#237;a&#46;</p><p id="par0135" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En resumen&#44; existe demasiada controversia en la literatura para poder afirmar que la p&#233;rdida de peso preoperatoria se relaciona con los resultados de la cirug&#237;a bari&#225;trica en cuanto a p&#233;rdida de peso a medio-largo plazo&#46; Probablemente&#44; esta discrepancia se deba a la heterogeneidad en cuanto al dise&#241;o de los estudios&#44; las t&#233;cnicas de p&#233;rdida de peso utilizadas&#44; la selecci&#243;n de los pacientes&#44; las diferentes t&#233;cnicas quir&#250;rgicas bari&#225;tricas&#44; diferencias en el seguimiento&#44; entre otras&#46;</p></span></span></span><span id="sec0055" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">&#191;Cu&#225;nto deber&#237;a perderse antes de la cirug&#237;a&#63; &#191;Durante cu&#225;nto tiempo&#63;</span><p id="par0140" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Llegados a este punto&#44; parece que 2 ideas quedan claras en la literatura&#58; 1&#41; que la p&#233;rdida de peso en el preoperatorio disminuye el tama&#241;o hep&#225;tico y el contenido graso de los tejidos abdominales y 2&#41; que existe una menor dificultad quir&#250;rgica para los procedimientos bari&#225;tricos&#46; Sin embargo&#44; queda por dilucidar cu&#225;nto peso se deber&#237;a perder antes de la cirug&#237;a&#44; mediante qu&#233; procedimiento y durante cu&#225;nto tiempo&#46;</p><p id="par0145" class="elsevierStylePara elsevierViewall">As&#237;&#44; por ejemplo&#44; Alger-Mayer<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0215"><span class="elsevierStyleSup">43</span></a> afirmaron que la p&#233;rdida de peso postoperatoria mejora tras 3-4 a&#241;os de reducci&#243;n de peso preoperatorio&#46; Seg&#250;n Colles et al&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0125"><span class="elsevierStyleSup">25</span></a>&#44; una dieta muy baja en calor&#237;as con Optifast<span class="elsevierStyleSup">&#174;</span> durante 2 semanas obtendr&#237;a la mayor reducci&#243;n del volumen hep&#225;tico&#44; aunque esta p&#233;rdida se mantendr&#237;a durante al menos 8 semanas&#46; La p&#233;rdida de grasa intraabdominal&#44; por su parte&#44; se mantendr&#237;a constante durante las 12 semanas de preparaci&#243;n que utiliza este grupo&#46; Con estos datos&#44; los autores concluyeron que la duraci&#243;n m&#237;nima de la dieta muy baja en calor&#237;as deb&#237;a ser de 2 semanas pero que&#44; de manera ideal&#44; esta deber&#237;a mantenerse durante 6 semanas&#46; Fris et al&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0155"><span class="elsevierStyleSup">31</span></a> utilizaron una LCD &#40;Optifast<span class="elsevierStyleSup">&#174;</span>&#41; durante 2 semanas&#44; obteniendo resultados significativos en cuanto a disminuci&#243;n del tama&#241;o hep&#225;tico&#46; En el estudio de Collins et al&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0145"><span class="elsevierStyleSup">29</span></a> el tiempo medio de participaci&#243;n con una LCD &#40;Optifast<span class="elsevierStyleSup">&#174;</span> 800 kcal&#47;24 h&#41; fue de 9 semanas&#44; obteniendo buenos resultados en pacientes superobesos en cuanto a resultados a corto plazo&#44; reducci&#243;n de la grasa corporal y de la dificultad quir&#250;rgica&#46; No obstante&#44; estos autores recomiendan que esta LCD forme parte de un proceso de intensa informaci&#243;n y motivaci&#243;n diet&#233;tica preoperatoria&#44; pero no especifican de manera concreta el tiempo que deber&#237;a realizarse&#46; Lewis et al&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0160"><span class="elsevierStyleSup">32</span></a> observaron que con una dieta de 6 semanas muy baja en calor&#237;as con Optifast<span class="elsevierStyleSup">&#174;</span> se consegu&#237;a una disminuci&#243;n significativa tanto del tama&#241;o hep&#225;tico como de la grasa intraabodminal&#46; Los autores aseguran que con este r&#233;gimen alimentario la mayor&#237;a de pacientes fueron capaces de completar el tiempo de tratamiento&#46; El tiempo propuesto por Edholm et al&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0150"><span class="elsevierStyleSup">30</span></a> fue de 4 semanas con LCD &#40;Modifast<span class="elsevierStyleSup">&#174;</span>&#44; 800-1&#46;100 kcal&#47;24 h&#41;&#44; obteniendo buenos resultados en cuanto a p&#233;rdida de peso preoperatoria&#44; im&#225;genes de la p&#233;rdida de grasa y disminuci&#243;n del volumen hep&#225;tico en la resonancia magn&#233;tica y los resultados de la cirug&#237;a&#46; Martin et al&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0250"><span class="elsevierStyleSup">50</span></a> estudiaron la seguridad de una p&#233;rdida de peso preoperatoria r&#225;pida con una dieta l&#237;quida muy baja en calor&#237;as &#40;420 kcal&#47;24 h&#41; durante 1 mes y observaron que esta p&#233;rdida se pod&#237;a hacer de forma segura en determinados grupos de pacientes&#44; especialmente en pacientes superobesos&#44; en los que el cumplimiento era mayor&#46; Van de Weigert et al&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0085"><span class="elsevierStyleSup">17</span></a> observaron que con una dieta l&#237;quida muy baja en calor&#237;as &#40;Modifast <span class="elsevierStyleSup">&#174;</span> 240 kcal&#47;d&#237;a&#41; se consegu&#237;an mejores resultados tras la cirug&#237;a mediante gastroplastia vertical anillada&#46; El objetivo en estos pacientes fue la p&#233;rdida de&#44; al menos&#44; el 50&#37; de su exceso de peso m&#225;ximo&#46; No obstante&#44; el tiempo en el que se consigui&#243; este objetivo oscil&#243; entre los 3 meses y los 3 a&#241;os&#44; lo que no permite extraer conclusiones en cuanto a la duraci&#243;n &#243;ptima del procedimiento&#46;</p><p id="par0150" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El grupo de Kalarchian et al&#46;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0255"><span class="elsevierStyleSup">51&#44;52</span></a> proponen una duraci&#243;n de 6 meses para la p&#233;rdida de peso preoperatoria para&#44; de este modo&#44; monitorizar y reconducir los h&#225;bitos alimentarios&#44; como pueden ser la ingesta de l&#237;quidos altamente cal&#243;ricos&#44; los h&#225;bitos &#171;picoteadores&#187; <span class="elsevierStyleItalic">&#40;snacking&#41;</span> y la falta de control de impulsos sobre la ingesta&#44; que se han relacionado con los malos resultados tras la cirug&#237;a&#46; De esta forma&#44; el objetivo de estas t&#233;cnicas no ser&#237;a &#250;nicamente facilitar el acto quir&#250;rgico&#44; sino modificar tambi&#233;n el estilo de vida&#46; Huerta et al&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0180"><span class="elsevierStyleSup">36</span></a> utilizaron las terapias diet&#233;ticas y conductuales para favorecer la p&#233;rdida de peso en el preoperatorio durante un periodo de 3 meses&#44; obteniendo buenos resultados para el <span class="elsevierStyleItalic">bypass</span> abierto&#46; Seg&#250;n sus resultados&#44; una p&#233;rdida del 8&#37; en el peso inicial se relacionaba con un menor tiempo y con mejores resultados quir&#250;rgicos&#46;</p><p id="par0155" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El estudio de Liu et al&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0185"><span class="elsevierStyleSup">37</span></a> analiz&#243; diferentes procedimientos para la p&#233;rdida de peso&#44; desde las recomendaciones diet&#233;ticas y el ejercicio hasta dietas de muy bajo contenido cal&#243;rico &#40;800 kcal&#47;d&#237;a&#41;&#46; Estos autores no determinaron el tiempo que deb&#237;a mantenerse la p&#233;rdida de peso&#44; sino que plantearon el objetivo de obtener una p&#233;rdida del 10&#37; del exceso de peso corporal&#46; Aunque la media de p&#233;rdida de peso en este estudio fue de 3&#44;3 kg&#44; los autores admiten que no son capaces de establecer unos valores ideales para la p&#233;rdida de peso pero que&#44; probablemente&#44; estos deban ser mayores que los obtenidos&#46;</p><p id="par0160" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Por &#250;ltimo&#44; utilizando el dispositivo endosc&#243;pico duodeno-yeyunal restrictivo &#40;EndoBarrier<span class="elsevierStyleSup">&#174;</span>&#41; durante 12 semanas Gersin et al&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0105"><span class="elsevierStyleSup">21</span></a> demostraron una reducci&#243;n significativa del exceso del peso corporal en el preoperatorio de cirug&#237;a bari&#225;tica&#46; No obstante&#44; el n&#250;mero de complicaciones en el grupo de pacientes con este dispositivo fue elevado&#44; requiriendo la retirada del dispositivo en el 60&#37; de los casos&#46;</p><p id="par0165" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En resumen&#44; se ha demostrado que existen diferentes m&#233;todos &#250;tiles para perder peso de forma eficaz en el preoperatorio de cirug&#237;a bari&#225;trica&#46; Sin embargo&#44; las dietas muy bajas en calor&#237;as presentan una mayor tasa de cumplimiento por parte del paciente&#44; al tratarse de una medida m&#225;s limitada en el tiempo&#46; No se ha establecido el tiempo necesario para realizar esta p&#233;rdida&#44; aunque parece ser que entre 2 y 6 semanas es suficiente para obtener una reducci&#243;n significativa del volumen hep&#225;tico y de la grasa intraabdominal y&#44; por tanto&#44; facilitar as&#237; el acto quir&#250;rgico&#46; Est&#225; por determinar el papel que en un futuro pueden tener las t&#233;cnicas emergentes como Endobarrier<span class="elsevierStyleSup">&#174;</span>&#46;</p><span id="sec0060" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">&#191;Puede rechazarse a un paciente por no cumplir con la p&#233;rdida de peso preoperatoria&#63;</span><p id="par0170" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Es bien sabido que la motivaci&#243;n del paciente para la p&#233;rdida de peso es uno de los factores fundamentales para el &#233;xito de cualquier procedimiento de cirug&#237;a bari&#225;trica&#46; El estilo de vida&#44; incluyendo la modificaci&#243;n de los h&#225;bitos diet&#233;ticos&#44; y el ejercicio f&#237;sico son comunes en pacientes con p&#233;rdidas de peso significativas&#46; En ocasiones&#44; se considera que la p&#233;rdida de peso preoperatoria puede ser un factor que determina el compromiso y la motivaci&#243;n del paciente y que&#44; por lo tanto&#44; puede predecir aquellos pacientes que no van a tener buenos resultados tras la cirug&#237;a&#46; De hecho&#44; en muchos centros la p&#233;rdida de peso se considera un factor <span class="elsevierStyleItalic">sine quae non</span> para poder someterse a una cirug&#237;a bari&#225;trica&#44; lleg&#225;ndose a rechazar pacientes por no ser capaces de perder peso de forma preoperatoria&#46;</p><p id="par0175" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En Estados Unidos&#44; muchas compa&#241;&#237;as de seguros exigen a los candidatos a cirug&#237;a bari&#225;trica que realicen un intento de p&#233;rdida de peso supervisada por un profesional m&#233;dico&#46; Esto se basa en los criterios establecidos por el <span class="elsevierStyleItalic">National Institute of Health</span> para candidatos a cirug&#237;a bari&#225;trica&#44; en los que se tienen que demostrar m&#250;ltiples intentos infructuosos de p&#233;rdida de peso&#46; Jamal et al&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0230"><span class="elsevierStyleSup">46</span></a> estudiaron la influencia que la p&#233;rdida de peso preoperatoria que la industria aseguradora exige a estos pacientes y concluyeron que deber&#237;an abandonarse estas pr&#225;cticas&#44; pues no se correlacionan con mejores resultados en cuanto a p&#233;rdida de peso tras la cirug&#237;a&#46; De hecho&#44; los pacientes que fueron sometidos a consejo diet&#233;tico obligado por las compa&#241;&#237;as de seguros incluso ganaron peso en el preoperatorio&#46; M&#225;s recientemente&#44; Jantz et al&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0265"><span class="elsevierStyleSup">53</span></a> encontraron resultados similares&#44; demostrando que ni el n&#250;mero de intentos de p&#233;rdida de peso preoperatoria ni la p&#233;rdida m&#225;xima de peso en el preoperatorio de un <span class="elsevierStyleItalic">bypass</span> g&#225;strico laparosc&#243;pico se relacionaba de manera significativa con la p&#233;rdida de peso postoperatoria&#46; De este modo&#44; estos autores no encuentran justificaci&#243;n a la p&#233;rdida de peso preoperatoria exigida por algunas compa&#241;&#237;as aseguradoras&#46; En este mismo sentido&#44; Gibbons et al&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0270"><span class="elsevierStyleSup">54</span></a> concluyeron que&#44; dado que los pacientes obesos m&#243;rbidos han seguido de manera habitual diferentes reg&#237;menes diet&#233;ticos para perder peso &#40;4&#44;7<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#177;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>2&#44;9 intentos exitosos de media&#41;&#44; no parece justificado un nuevo intento antes de la cirug&#237;a bari&#225;tica&#46; Eisenberg et al&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0275"><span class="elsevierStyleSup">55</span></a> demostraron que la p&#233;rdida de peso preoperatoria no se correlacionaba con unos mejores resultados en cuanto a p&#233;rdida de peso durante el primer a&#241;o&#44; por lo que no se deb&#237;a rechazar a un paciente para esta cirug&#237;a por no haber perdido peso en el preoperatorio&#44; aunque reconoc&#237;an que se debe motivar a los pacientes a perder peso&#44; pues mejora sus condiciones preoperatorias y disminuye el riesgo de lesiones hep&#225;ticas&#46;</p><p id="par0180" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En resumen&#44; de acuerdo con la evidencia cient&#237;fica&#44; no deber&#237;a rechazarse a un paciente candidato a cirug&#237;a bari&#225;trica por no ser capaz de perder peso preoperatoriamente&#46; No obstante todo lo anterior&#44; el potencial rechazo de la cirug&#237;a puede servir de motivaci&#243;n extra al paciente para intentar perder peso&#46; En la propia experiencia de los autores&#44; si un paciente sabe que si no pierde peso no ser&#225; operado&#44; es mucho m&#225;s probable que se esfuerce en lograrlo&#46; A pesar de ello&#44; creemos que si&#44; aun as&#237;&#44; no es capaz de perder peso con una de las medidas propuestas&#44; existen suficientes alternativas disponibles para conseguir este objetivo&#46;</p></span><span id="sec0065" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Estudios prospectivos en curso</span><p id="par0185" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El estudio SHOPWEL&#44; un ensayo cl&#237;nico multic&#233;ntrico aleatorizado&#44; en el que participan investigadores de diferentes pa&#237;ses europeos &#40;Suecia&#44; Holanda&#44; B&#233;lgica&#44; Lituania y Espa&#241;a&#41; y dirigido por Anders Thorell &#40;Estocolmo&#44; Suecia&#41; se inici&#243; en 2009 y su objetivo es analizar el efecto de la p&#233;rdida de peso preoperatoria de corta duraci&#243;n con una dieta de muy baja energ&#237;a en pacientes sometidos a un <span class="elsevierStyleItalic">bypass</span> g&#225;strico laparosc&#243;pico por obesidad m&#243;rbida&#46; En este estudio se comparar&#225;n 2 grupos de pacientes&#44; aquellos sometidos a una dieta de muy bajas calor&#237;as durante 2 semanas &#40;con Optifast<span class="elsevierStyleSup">&#174;</span>&#41; y aquellos con una dieta normal&#46; Los objetivos del estudio son analizar la p&#233;rdida hem&#225;tica peroperatoria&#44; las laceraciones hep&#225;ticas&#44; la dificultad del procedimiento&#44; las complicaciones peri- y postoperatorias y la estancia hospitalaria&#46;</p><p id="par0190" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El estudio PREP&#44; un ensayo cl&#237;nico dirigido por Melissa Kalarchian en la Universidad de Pittsburg &#40;Estados Unidos&#41; y en marcha desde 2008&#44; espera reclutar 200 pacientes y&#44; de manera aleatorizada&#44; demostrar que los pacientes que&#44; durante 6 meses antes de la cirug&#237;a&#44; han realizado una p&#233;rdida de peso preoperatoria con cambios en el estilo de vida &#40;ejercicio&#44; dieta y preparaci&#243;n para la cirug&#237;a&#41; tienen mejores resultados generales tras la cirug&#237;a que aquellos que no han tenido estos cambios en el estilo de vida&#46; Los autores han adelantado<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0255"><span class="elsevierStyleSup">51&#44;52</span></a> que la p&#233;rdida de peso preoperatoria conducir&#225; a menores complicaciones quir&#250;rgicas y mayor p&#233;rdida de peso postoperatoria&#44; aunque todav&#237;a no se conocen los datos concretos del ensayo&#46;</p><p id="par0195" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Estos dos estudios abordan la p&#233;rdida de peso preoperatoria desde sus 2 vertientes m&#225;s com&#250;nmente aceptadas&#46; Por un lado&#44; la p&#233;rdida de peso &#171;aguda&#187; con dietas de muy bajo contenido cal&#243;rico y&#44; por otro&#44; el abordaje de tipo conductual y de h&#225;bitos de vida saludables&#46; Posiblemente&#44; en los pr&#243;ximos 1-2 a&#241;os se conozcan los resultados de estos dos estudios&#46; Asimismo&#44; queda por ver si podr&#225;n compararse ambos tipos de tratamiento para perder peso en el preoperatorio de pacientes candidatos a cirug&#237;a bari&#225;trica&#46;</p></span></span><span id="sec0070" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Conclusiones</span><p id="par0200" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La preparaci&#243;n para la cirug&#237;a bari&#225;trica mediante p&#233;rdida de peso preoperatoria parece ser cada vez m&#225;s frecuente en nuestro entorno&#46; Sin embargo&#44; los estudios que han analizado la influencia de la p&#233;rdida de peso preoperatoria en los resultados de la cirug&#237;a de la obesidad presentan una gran heterogeneidad en cuanto a su dise&#241;o&#46; As&#237;&#44; aunque es dif&#237;cil asentar unas recomendaciones espec&#237;ficas bas&#225;ndose en la evidencia cient&#237;fica &#40;tiempo de preparaci&#243;n&#44; m&#233;todo de preparaci&#243;n&#44; p&#233;rdida de peso m&#237;nima&#44; etc&#46;&#41;&#44; la mayor&#237;a de art&#237;culos apuntan a que la p&#233;rdida de peso preoperatoria mejora de los resultados de la cirug&#237;a bari&#225;trica&#46; De este modo&#44; la preparaci&#243;n preoperatoria permite una reducci&#243;n del volumen hep&#225;tico y de la grasa abdominal y&#44; consecuentemente&#44; facilita el acto quir&#250;rgico&#46; Posiblemente&#44; la mejora en las condiciones biol&#243;gicas del paciente&#44; con mejora de las comorbilidades&#44; condicione tambi&#233;n mejores resultados en cuanto a disminuci&#243;n de las complicaciones&#46; Es m&#225;s discutible que la p&#233;rdida de peso preoperatoria se correlacione con unos mejores resultados en cuanto a p&#233;rdida de peso postoperatoria a medio y largo plazo&#46;</p><p id="par0205" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Por todo ello&#44; en espera de los resultados de los ensayos cl&#237;nicos en marcha&#44; parece razonable recomendar la p&#233;rdida de peso preoperatoria para pacientes que van a ser sometidos a cualquier tipo de cirug&#237;a de la obesidad&#46; Aunque no pueden establecerse unas recomendaciones espec&#237;ficas para conseguir este objetivo&#44; las VLCD obtienen buenos resultados en un corto espacio de tiempo &#40;2-6 semanas&#41;&#44; por lo que aumenta su cumplimiento con respecto a tratamientos basados en h&#225;bitos de vida saludable&#44; de m&#225;s larga duraci&#243;n&#46;</p></span><span id="sec0075" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Conflicto de intereses</span><p id="par0210" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los autores declaran que no tienen ning&#250;n conflicto de intereses&#46;</p></span></span>"
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Información del artículo

ISSN: 0009739X
Idioma original: Español

DOI:10.1016/j.ciresp.2011.10.020

Datos actualizados diariamente

año/Mes	Html	Pdf	Total

2024 Noviembre	37	0	37
2024 Octubre	315	26	341
2024 Septiembre	263	28	291
2024 Agosto	242	15	257
2024 Julio	272	19	291
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2024 Mayo	284	18	302
2024 Abril	283	40	323
2024 Marzo	362	39	401
2024 Febrero	228	28	256
2024 Enero	261	53	314
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2023 Noviembre	282	73	355
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2023 Agosto	209	14	223
2023 Julio	319	58	377
2023 Junio	247	13	260
2023 Mayo	170	16	186
2023 Abril	261	14	275
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2022 Noviembre	199	28	227
2022 Octubre	174	31	205
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2022 Agosto	182	50	232
2022 Julio	162	30	192
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2022 Mayo	209	38	247
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2022 Enero	202	21	223
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2021 Octubre	207	38	245
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2021 Enero	167	25	192
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2019 Julio	556	42	598
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2018 Septiembre	96	9	105
2018 Agosto	118	1	119
2018 Julio	74	10	84
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2018 Abril	92	3	95
2018 Marzo	80	2	82
2018 Febrero	135	3	138
2018 Enero	110	1	111
2017 Diciembre	128	0	128
2017 Noviembre	121	5	126
2017 Octubre	72	4	76
2017 Septiembre	92	7	99
2017 Agosto	110	4	114
2017 Julio	98	2	100
2017 Junio	141	12	153
2017 Mayo	132	22	154
2017 Abril	108	6	114
2017 Marzo	143	16	159
2017 Febrero	311	10	321
2017 Enero	143	8	151
2016 Diciembre	114	8	122
2016 Noviembre	170	7	177
2016 Octubre	142	12	154
2016 Septiembre	151	12	163
2016 Agosto	131	9	140
2016 Julio	79	9	88
2016 Junio	90	16	106
2016 Mayo	124	21	145
2016 Abril	109	13	122
2016 Marzo	114	13	127
2016 Febrero	104	13	117
2016 Enero	93	21	114
2015 Diciembre	150	14	164
2015 Noviembre	136	9	145
2015 Octubre	168	16	184
2015 Septiembre	143	20	163
2015 Agosto	143	13	156
2015 Julio	189	19	208
2015 Junio	154	15	169
2015 Mayo	199	25	224
2015 Abril	128	19	147
2015 Marzo	115	11	126
2015 Febrero	36	5	41
2015 Enero	113	6	119
2014 Diciembre	130	4	134
2014 Noviembre	164	9	173
2014 Octubre	162	8	170
2014 Septiembre	142	9	151
2014 Agosto	128	9	137
2014 Julio	150	7	157
2014 Junio	120	9	129
2014 Mayo	88	8	96
2014 Abril	76	8	84
2014 Marzo	79	8	87
2014 Febrero	59	10	69
2014 Enero	52	7	59
2013 Diciembre	39	2	41
2013 Noviembre	107	5	112
2013 Octubre	127	15	142
2013 Septiembre	107	13	120
2013 Agosto	95	8	103
2013 Julio	57	4	61
2012 Marzo	2425	0	2425

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