Carta científica
Supervivencia prolongada tras resección de metástasis hepáticas de adenocarcinoma de páncreas
Increased survival after resection of pancreatic cancer liver metastases
José Manuel Lorente-Herce
, Pablo Parra-Membrives, Daniel Díaz-Gómez, Darío Martínez-Baena, Macarena Márquez-Muñoz, Francisco Javier Jiménez-Vega
Autor para correspondencia
Unidad de Gestión Clínica, Enfermedades Digestivas, Hospital Universitario Virgen de Valme, Sevilla, España
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class="elsevierStylePara elsevierViewall">El pronóstico del adenocarcinoma de páncreas ha cambiado poco en las últimas décadas y aún hoy sigue siendo sombrío. La resección quirúrgica ha demostrado ser la única opción terapéutica capaz de lograr una mayor supervivencia a largo plazo (18% a los 5 años después de la duodenopancreatectomía [DP], reduciéndose al 12% cuando existen metástasis en los ganglios linfáticos regionales)<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0005"><span class="elsevierStyleSup">1–3</span></a>. Con estos datos, cuando hay metástasis hepáticas sincrónicas en el momento de la cirugía, tradicionalmente la resección pancreática se considera contraindicada.</p><p id="par0010" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se presenta un caso de supervivencia a largo plazo después de DP con resección simultánea de metástasis hepáticas sincrónicas y cirugía diferida para múltiples metástasis hepáticas metacrónicas.</p><p id="par0015" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Varón de 38 años de edad, sin antecedentes de interés, que acudió a urgencias en diciembre de 2006 con síndrome constitucional, ictericia y dolor abdominal localizado en el cuadrante superior derecho. En una tomografía computarizada (TC) se detectó una lesión ocupante de espacio de 15<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>×<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>9<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm en la cabeza del páncreas sin datos de enfermedad extrapancreática. Ante la alta sospecha de lesión maligna, se propuso realizar una DP. Durante la cirugía se biopsió una lesión superficial única en el hígado. Dado que el estudio histopatológico intraoperatorio descartó malignidad, se procedió a la realización de una técnica de Whipple estándar. El postoperatorio transcurrió sin incidencias, y el análisis anatomopatológico definitivo fue de adenocarcinoma ductal de la cabeza del páncreas de 25<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm con una diferenciación moderada (pT2), y ausencia de ganglios linfáticos patológicos (pN0). Sin embargo, el estudio diferido del nódulo hepático biopsiado reveló la presencia de células tumorales metastásicas pancreáticas. En un control en junio de 2007 se detectaron 7 metástasis hepáticas en los segmentos <span class="elsevierStyleSmallCaps">ii</span> (×1), <span class="elsevierStyleSmallCaps">iii</span> (×3), <span class="elsevierStyleSmallCaps">iv</span> (×1), <span class="elsevierStyleSmallCaps">v</span> (×1) y <span class="elsevierStyleSmallCaps">viii</span> (×1) (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0005">fig. 1</a>) por lo que se decidió comenzar un tratamiento quimioterápico con gemcitabina y capecitabina como uso compasivo. El paciente presentó buena respuesta al protocolo, con regresión parcial de las metástasis hepáticas y persistencia de solo 2 lesiones en una TC realizada en noviembre de 2008. Ante esta situación se replanteó la estrategia terapéutica y se propuso una cirugía de rescate. Tras la laparotomía se identificaron y resecaron 6 metástasis subcentimétricas (segmentos <span class="elsevierStyleSmallCaps">ii, iii, iv, v, viii</span>). Además se detectó una lesión de mayor tamaño en el segmento <span class="elsevierStyleSmallCaps">iv</span>b-<span class="elsevierStyleSmallCaps">v</span> que fue tratada mediante ablación por radiofrecuencia. El estudio anatomopatológico demostró la presencia de adenocarcinoma pancreático en todas las lesiones resecadas. El paciente ha permanecido libre de enfermedad 50 meses después de la resección pancreática, 28 meses después de la segunda cirugía hepática (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0010">fig. 2</a>). En abril de 2011, en una TC de control, se detectaron múltiples metástasis hepáticas subcentrimétricas bilaterales. Desde entonces se encuentra con un esquema de gemcitabina y cisplatino quincenal que mantiene estable la enfermedad.</p><elsevierMultimedia ident="fig0005"></elsevierMultimedia><elsevierMultimedia ident="fig0010"></elsevierMultimedia><p id="par0020" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El estado actual de la resección hepática por metástasis de origen colorrectal o neuroendocrino está bien definido. Por el contrario, la eficacia de la cirugía hepática para metástasis hepáticas cuyo origen primario procede de otras localizaciones o diferente origen histológico, no está claro. A pesar de que la resección hepática por metástasis de origen no colorrectal ni neuroendocrino está ganando adeptos y el número de pacientes resecados está aumentando<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0020"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a>, son pocos los estudios que apoyan la cirugía de metástasis hepáticas del cáncer de páncreas. Basándonos en los datos actualmente publicados, la supervivencia global observada varía entre 5,9 y 8,3 meses después de la resección de metástasis sincrónicas y de 5,8 a 20 meses para la resección de metástasis metacrónicas<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0010"><span class="elsevierStyleSup">2,5</span></a>. Además, la quimioterapia para el cáncer de páncreas avanzado ha sufrido pocos cambios desde la aprobación de la gemcitabina<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0030"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a>. A pesar de los múltiples ensayos llevados a cabo con gemcitabina y otros quimioterápicos, solo 2 combinaciones, erlotinib<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>+<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>gemcitabina y gemcitabina<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>+<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>capecitabina, han demostrado aumentar la supervivencia<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0035"><span class="elsevierStyleSup">7–9</span></a>. La elección de una u otra combinación de medicamentos se basa principalmente en el balance entre toxicidad y beneficios. En nuestro caso, la edad y la ausencia de comorbilidad permitieron la elección de una combinación de gemcitabina y capecitabina, que logró la estabilización de la enfermedad metastásica, mejorando significativamente la supervivencia.</p><p id="par0025" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Algunos centros sugieren la realización de una DP como procedimiento paliativo, dado que la reducción del tumor puede mejorar la calidad de vida de los pacientes resecados<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0015"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a>. Sin embargo, la mayoría de los estudios revelan tasas similares de supervivencia en pacientes sometidos a DP con márgenes microscópicos positivos (R1) frente a los que recibieron tratamiento no quirúrgico<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0050"><span class="elsevierStyleSup">10</span></a>. Por otro lado, la extensión al hígado puede representar una enfermedad sistémica, incurable con cirugía, además de ser un procedimiento con tasas de morbilidad muy altas, por lo que la mayoría de los cirujanos coinciden en que tiene pocos beneficios. A pesar de esto, nuestro caso demuestra que a veces es posible una supervivencia prolongada (actualmente con una supervivencia de 58 meses después de la primera cirugía, 38 meses después de la resección de metástasis hepáticas metacrónicas). Estamos de acuerdo en que la cirugía no puede ser la regla en estos casos, pero una estrategia que combine quimioterapia y cirugía puede ser empleada con éxito en casos seleccionados. Aunque no se puede hablar de curación en el cáncer de páncreas metastásico, debe tenerse en cuenta que un enfoque quirúrgico agresivo puede ofrecer a un paciente joven con baja comorbilidad la oportunidad de una supervivencia prolongada, especialmente si la enfermedad metastásica se estabiliza después de la quimioterapia.</p></span>" "pdfFichero" => "main.pdf" "tienePdf" => true "multimedia" => array:2 [ 0 => array:7 [ "identificador" => "fig0005" "etiqueta" => "Figura 1" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "gr1.jpeg" "Alto" => 701 "Ancho" => 900 "Tamanyo" => 98047 ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "<p id="spar0005" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Tomografía computarizada de abdomen tras duodenopancreatectomía cefálica mostrando metástasis hepática de adenocarcinoma de páncreas (flecha).</p>" ] ] 1 => array:7 [ "identificador" => "fig0010" "etiqueta" => "Figura 2" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "gr2.jpeg" "Alto" => 727 "Ancho" => 900 "Tamanyo" => 94130 ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "<p id="spar0010" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Resonancia magnética realizada 2 años después de la resección hepática mostrando ausencia de enfermedad metastásica.</p>" ] ] ] "bibliografia" => array:2 [ "titulo" => "Bibliografía" "seccion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "bibs0005" "bibliografiaReferencia" => array:10 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "bib0005" "etiqueta" => "1" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "titulo" => "Long-term survival after pancreatoduodenectomy for pancreatic adenocarcinoma: is cure possible" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etal" => true "autores" => array:6 [ 0 => "T. 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|---|---|---|---|
| 2024 Noviembre | 18 | 0 | 18 |
| 2024 Octubre | 171 | 5 | 176 |
| 2024 Septiembre | 144 | 2 | 146 |
| 2024 Agosto | 145 | 3 | 148 |
| 2024 Julio | 143 | 5 | 148 |
| 2024 Junio | 113 | 4 | 117 |
| 2024 Mayo | 122 | 6 | 128 |
| 2024 Abril | 92 | 6 | 98 |
| 2024 Marzo | 136 | 9 | 145 |
| 2024 Febrero | 164 | 5 | 169 |
| 2024 Enero | 211 | 3 | 214 |
| 2023 Diciembre | 183 | 2 | 185 |
| 2023 Noviembre | 185 | 4 | 189 |
| 2023 Octubre | 242 | 5 | 247 |
| 2023 Septiembre | 206 | 3 | 209 |
| 2023 Agosto | 159 | 4 | 163 |
| 2023 Julio | 224 | 4 | 228 |
| 2023 Junio | 188 | 4 | 192 |
| 2023 Mayo | 306 | 6 | 312 |
| 2023 Abril | 208 | 2 | 210 |
| 2023 Marzo | 239 | 8 | 247 |
| 2023 Febrero | 192 | 4 | 196 |
| 2023 Enero | 157 | 5 | 162 |
| 2022 Diciembre | 116 | 7 | 123 |
| 2022 Noviembre | 127 | 13 | 140 |
| 2022 Octubre | 115 | 17 | 132 |
| 2022 Septiembre | 143 | 26 | 169 |
| 2022 Agosto | 144 | 13 | 157 |
| 2022 Julio | 132 | 10 | 142 |
| 2022 Junio | 142 | 12 | 154 |
| 2022 Mayo | 139 | 8 | 147 |
| 2022 Abril | 154 | 21 | 175 |
| 2022 Marzo | 171 | 10 | 181 |
| 2022 Febrero | 144 | 8 | 152 |
| 2022 Enero | 155 | 12 | 167 |
| 2021 Diciembre | 127 | 19 | 146 |
| 2021 Noviembre | 157 | 17 | 174 |
| 2021 Octubre | 172 | 18 | 190 |
| 2021 Septiembre | 143 | 12 | 155 |
| 2021 Agosto | 144 | 13 | 157 |
| 2021 Julio | 132 | 12 | 144 |
| 2021 Junio | 181 | 9 | 190 |
| 2021 Mayo | 211 | 11 | 222 |
| 2021 Abril | 483 | 29 | 512 |
| 2021 Marzo | 282 | 15 | 297 |
| 2021 Febrero | 218 | 8 | 226 |
| 2021 Enero | 197 | 15 | 212 |
| 2020 Diciembre | 209 | 10 | 219 |
| 2020 Noviembre | 191 | 10 | 201 |
| 2020 Octubre | 128 | 11 | 139 |
| 2020 Septiembre | 162 | 9 | 171 |
| 2020 Agosto | 154 | 10 | 164 |
| 2020 Julio | 142 | 9 | 151 |
| 2020 Junio | 123 | 14 | 137 |
| 2020 Mayo | 102 | 11 | 113 |
| 2020 Abril | 86 | 6 | 92 |
| 2020 Marzo | 93 | 10 | 103 |
| 2020 Febrero | 88 | 27 | 115 |
| 2020 Enero | 87 | 20 | 107 |
| 2019 Diciembre | 89 | 10 | 99 |
| 2019 Noviembre | 63 | 10 | 73 |
| 2019 Octubre | 71 | 4 | 75 |
| 2019 Septiembre | 84 | 7 | 91 |
| 2019 Agosto | 56 | 6 | 62 |
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| 2019 Mayo | 216 | 50 | 266 |
| 2019 Abril | 120 | 25 | 145 |
| 2019 Marzo | 37 | 6 | 43 |
| 2019 Febrero | 39 | 10 | 49 |
| 2019 Enero | 30 | 2 | 32 |
| 2018 Diciembre | 37 | 5 | 42 |
| 2018 Noviembre | 34 | 4 | 38 |
| 2018 Octubre | 60 | 9 | 69 |
| 2018 Septiembre | 38 | 2 | 40 |
| 2018 Agosto | 6 | 1 | 7 |
| 2018 Julio | 27 | 3 | 30 |
| 2018 Junio | 30 | 0 | 30 |
| 2018 Mayo | 22 | 1 | 23 |
| 2018 Abril | 15 | 0 | 15 |
| 2018 Marzo | 28 | 0 | 28 |
| 2018 Febrero | 21 | 0 | 21 |
| 2018 Enero | 17 | 1 | 18 |
| 2017 Diciembre | 24 | 0 | 24 |
| 2017 Noviembre | 18 | 1 | 19 |
| 2017 Octubre | 16 | 3 | 19 |
| 2017 Septiembre | 34 | 4 | 38 |
| 2017 Agosto | 27 | 1 | 28 |
| 2017 Julio | 11 | 0 | 11 |
| 2017 Junio | 26 | 0 | 26 |
| 2017 Mayo | 21 | 2 | 23 |
| 2017 Abril | 20 | 0 | 20 |
| 2017 Marzo | 25 | 14 | 39 |
| 2017 Febrero | 15 | 1 | 16 |
| 2017 Enero | 29 | 0 | 29 |
| 2016 Diciembre | 21 | 3 | 24 |
| 2016 Noviembre | 30 | 7 | 37 |
| 2016 Octubre | 30 | 7 | 37 |
| 2016 Septiembre | 40 | 4 | 44 |
| 2016 Agosto | 47 | 2 | 49 |
| 2016 Julio | 18 | 2 | 20 |
| 2016 Junio | 29 | 8 | 37 |
| 2016 Mayo | 25 | 26 | 51 |
| 2016 Abril | 44 | 10 | 54 |
| 2016 Marzo | 39 | 15 | 54 |
| 2016 Febrero | 29 | 11 | 40 |
| 2016 Enero | 22 | 13 | 35 |
| 2015 Diciembre | 22 | 3 | 25 |
| 2015 Noviembre | 18 | 2 | 20 |
| 2015 Octubre | 25 | 7 | 32 |
| 2015 Septiembre | 27 | 4 | 31 |
| 2015 Agosto | 27 | 6 | 33 |
| 2015 Julio | 26 | 5 | 31 |
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| 2015 Mayo | 22 | 5 | 27 |
| 2015 Abril | 36 | 15 | 51 |
| 2015 Marzo | 35 | 13 | 48 |
| 2015 Febrero | 22 | 7 | 29 |
| 2015 Enero | 57 | 4 | 61 |
| 2014 Diciembre | 128 | 14 | 142 |
| 2014 Noviembre | 94 | 3 | 97 |
| 2014 Octubre | 99 | 3 | 102 |
| 2014 Septiembre | 80 | 8 | 88 |
| 2014 Agosto | 83 | 5 | 88 |
| 2014 Julio | 86 | 5 | 91 |
| 2014 Junio | 76 | 8 | 84 |
| 2014 Mayo | 50 | 6 | 56 |
| 2014 Abril | 38 | 6 | 44 |
| 2014 Marzo | 44 | 4 | 48 |
| 2014 Febrero | 41 | 5 | 46 |
| 2014 Enero | 58 | 4 | 62 |
| 2013 Diciembre | 73 | 5 | 78 |
| 2013 Noviembre | 59 | 14 | 73 |
| 2013 Octubre | 55 | 13 | 68 |
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